128

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE N AFARA URGENEI

Afeciunile colonului care se ncadreaz n aceast grup sunt boala
Crohn li tumorile benigne i maligne.
I.Boala Crohn (enterita regional)
Boala Crohn este o inflamaie cronic a tractului digestiv, avnd ca
leziune microscopic caracteristic granulomul. Incidena bolii este inegal pe
glob; este mai ridicat n rile cu clim temperat i cu standard de via mai
ridicat, este mai frecvent ntlnit la rasa alb dect la negri sau orientali. n
Europa i America incidena anual este de pn la 9 cazuri/100.000 locuitori
iar prevalena este de 20-90 cazuri/100.000 locuitori.Boala este mai frecvent n
decada a IV-a de via.
Din punct de vedere etiologic nu se cunoate un factor sigur; la muli
bolnavi cu boal Crohn a fost pus n eviden un microorganism Mycobacterium
tuberculosis, dar nu exist suficiente date pentru a arta implicarea lui. Boala
este mai frecvent la pacienii care consum hidrocarbonate n cantitate mare i
la fumtorii de igarete.
Din punct de vedere patogenic exist ipoteza conform creia boala Crohn
este rezultatul interaciunii genetice cu factori de mediu; influena genetic este
sugerat de existena unei istorii familiale de boal inflamatorie a intestinului la
15-20% din pacieni. Factorii de mediu cu rol n interaciunea genetic, care au
fost izolai din specimenele cu boal Crohn sunt chlamidii, micobacterii,
Yersinia i bacterii like-Peudomonas. Ipoteza care este cea mai agreat astzi
este cea conform creia m primele sptmni de via a copilului, atunci cnd
intestinul ncepe s fie colonizat de ctre bacterii, orice leziune a mucoasei
intestinale crete permeabilitatea mucoasei pentru diverse antigene, care pot
induce o reacie de tip Ag-Ac disproporionat n submucoas. Tipul de antigene
precum i o multitudine de ali factori vor influena evoluia ulterior spre cele
dou procese inflamatorii surori, colita ulceroas sau boala Crohn.

129

Anatomopatologic boala poate s afecteze oricare segment a tubului

digestiv, de la buze la orificiul anal, avnd ns predilecie pentru ileonul
terminal, de unde i denumirea iniial de ileit regional dat de ctre Crohn. O
particularitate o reprezint dispoziia discontinu, segmentar a bolii pe tubul
digestiv. Intestinul subire poate fi interesat singur n proporie de pn la 30%,
colonul i intestinul pn la 50% i numai colonul n peste 15% din cazuri.
Leziunea microscopic de nceput a bolii Crohn este o reacie de tip
inflamator dezvoltat n cript; infiltratul inflamator granulomatos este prezent
n peste 50% din cazuri n peretele intestinal i la din pacieni n ganglionii
limfatici ai mezenterului.
Leziunea macroscopic timpurie a bolii Crohn este reprezentat de o
ulceraie aftoas n mucoasa tractului gastrointestinal, cu baza alb i marginile
roiatice ridicate; concomitent se observ pete hemoragice. Urmtorul stadiu
este de confluare a ulceraiilor i de dezvoltare a unor fisuri longitudinale de 1
cm sau mai mult, dispuse pe marginea mezenteric a peretelui intestinal, cu
aspect de fisuri paralel ntre ele.
Ulceraiile cresc i inflamaia se extinde prin mucoas i musculoas la
seroas, formnd fisuri transmurale. Rspunsul inflamator la seroas i la
mezenterul adiacent duce la ngroarea mezenterului i a peretelui intestinal i
aderarea la formarea de stricturi. Vasele limfatice sunt angorjate, iar mezenterul
pare infiltrat cu grsime.
Simptomatologia
Cel mai frecvent simptom al bolii Crohn este durerea, sub form de
cramp, declanat de prnzuri, este localizat n abdomenul inferior i este
calmat de defecaie. Durerea este determinat de obstrucia incomplet a
intestinului, dar n timp se va accentua odat cu obstrucia lumenului.
Diareea este frecvent ntlnit, are caracter episodic, este apoas sau
semiconsistent i adesea conine snge.

130

Greaa, vrsturile i distensia abdominal sunt episodice. Bolnavii

adesea sunt anemici, astenici, cu pierdere ponderal i uneori febrili.
Examenul obiectiv pune n eviden o mpstare sau o formaiune fr
limite precise, localizat n fosa iliac dreapt.
Manifestrile extraintestinale ale bolii Crohn sunt prezente la 70% din
pacieni; artnd rspunsul inflamator sistemic al bolii. n cadrul acestor leziuni
se gsete eritemul nodos, fisuri anale, ulcere, fistule perianale i abcese
pararectale. Aceste manifestri pot s apar naintea localizrii intestinale.
Infiltratul granulomatos n submucoasa rectal este gsit prezent atunci cnd
boala are localizare mai nalt i nu poate fi biopsiat. Mai pot fi ntlnite
uveite, iridociclite, ulcere aftoase.
Explorri de laborator
Hipoalbuminemia, anemia, VSH crescut, steatoreea sunt constante.
Explorri imagistice
Pasajul baritat pune n eviden ulceraii longitudinale, fisuri transversale
adnci, spiculi ai peretelui intestinal. Anuscopic pot fi identificate fisurile
perianale, fistulele care comunic cu canalul anal sau cu rectul propriu-zis i
care trebuiesc explorate cu

stiletul butonat. Rectoscopia i colonoscopia

identific coexistena leziunilor rectale i pe colon. C.T. este util pentru a

aprecia grosimea paretelui colonului i a ileonului i existena abceselor
pericolice. Marcarea fagocitelor cu Tc99 sau Indium111 susin diagnosticul de
proces inflamator a intestinului.
Diagnosticul diferenial
a)Colita ulcerativ poate fi dificil de difereniat de boala Crohn;
explorarea imagistic orienteaz diagnosticul.
b)Apendicita acut plastronat preteaz la confuzia diagnostic prin
durerea n fosa iliac dreapt i prezena unei formaiuni palpabile; istoricul
atent gsete debutul acut n urm cu cteva zile i dispariia apetitului.
Leucograma are valori ridicate.

131

c)Tuberculoza ileonului terminal care poate mima boala Crohn, la mai

mult de din pacieni are modificri pe radiografia pulmonar care poate
orienta diagnosticul.
d)Cancerul cecal, adesea este confundat cu boala Crohn.
Tratamentul
Tratamentul iniial este nechirurgical.
Tratamentul medicamentos const n sulfasalazinp, corticoizi, antibiotice
(ampicilin, metronidazol) i ageni imunosupresivi. Acest tratament este
nespecific, necunoscndu-se cu exactitate etiopatogenia bolii. Se vor evita
stress-ul. Strile emoionale, ntreruperea complet a alimentaiei orale i o
nutriie parenteral total pentru cteva zile, va duce la remisia temporar a
simptomelor.
Indicaia pentru intervenia chirurgical este dat de:
-obstrucia intestinal manifestat prin sindrom ocluziv; se ntlnete la
din cazuri;
-perforaia este mai puin frecvent;
-complicaii perianale: fistule, abcese;
-sngerarea de obicei nu este masiv, dar fiind persistent duce la anemie
cronic i impune intervenia chirurgical.
Pregtirea preoperatorie presupune ntreruperea alimentaiei per os,
nutriie parenteral total, corectarea anemiei prin transfuzie de snge,
corectarea hipoproteinemiei, pregtirea mecanic i antibacterian a tubului
digestiv.
Amploarea interveniei chirurgicale. ntruct boala Crohn poate s
afecteze tubul digestiv oriunde pe lungimea lzu se impune ca intervenia
chirurgical s fie ct mai limitat. Astfel se pot efectua rezecii segmentare,
limitate la leziunea stenozant/perforat sau care snger sau se poate efectua
by-pass. Aceast ultim aatitudine nu este agreat n ultimul timp deoarece
leziunea remanent poate continua evoluia bolii i s dea fistule. Pe de alt

132

parte, leziunea by-passat are o inciden mai ridicat la cancer comparativ cu

colonul rmas n circuit.
Stricturoplastia nu se mai practic ntruct poate s dea complicaii
postoperatorii.
Prognostic. Recurena bolii ntereseaz 50% din bolnavi la 15 ani.
II.Tumorile intestinului subire
Tumorile intestinului subire reprezint pn la 5% din tumorile tractului
gastrointestinal; ele se localizeaz mai frecvent la extremitile acestui segment
digestiv, pe prima ans jejunal i ultima ans ileal. Leziunile benigne sunt de
10 ori mai frecvente comparativ cu cele maligne i numai 10% din toate
tumorile sunt simptomatice.
Simptomatologia
Tumorile

cu

localizare

nalt,

jejunal

au

simptomatologie

asemntoare stenozelor duodenale subvateriene iar cele cu localizare ileal au

o simptomatologie care mimeaz apendicita.
Simptomatologia n timp este dependent i de dezvoltarea tumorii, n
raport cu lumenul intestinal. Astfel tumora proemin n lumen, are tendina s-l
obstrueze sau s duc la invaginaii intermitente. Atunci cnd tumora infiltreaz
peretele ansei, realizeaz stenoz progresiv. Dezvoltarea subseroas realizeaz
n timp formaiuni pediculate care pot determina volvulus; interesarea mucoasei
li a submucoasei duce la sngerare exteriorizat prin melen, iar cnd are debit
mic determin anemie hipocrom.
Diagnosticul de tumor a intestinului subire este sugerat de:
a)fenomene subocluzive, intermitente, cu caracter de ocluzie joas
incomplet (durere abdominal cu caracter de cramp, nsoit de distensie
abdominal n mezogastru i de zgomote hidroaerice intense i n final de un
debaclu diareic i emisie de gaze, moment n care pacientul este aparent
normal);

133

b)hemoragii digestive exteriorizate prin melen la un pacient care

xplorarea imagistic nu gsete leziuni gastroduodenale i nici ale cadrului
colic;
c)tulburri

dispeptice,

reprezentate

de

dureri

vagi

abdominale,

intermitente, asociate cu perioade de constipaie i diaree.

Examenul local poate depista, la persoanbele cu perete abdominal subire
o formaiune tumoral, mobil sau fix; prezena ascitei, la un pacient cu stare
general influeneat, semne instalate de dat recent, sugereaz un proces
tumoral malign.
Complicaiile evolutive ale tumorilor intestinale sunt: ocluzia, perforaia
i hemoragia.
Ocluzia intestinal este complicaia cea mai frecvent i se poate realiza
prin obstrucie, invaginaie sau prin volvulus.
Perforaia poate s intereseza tumora ulcerat sau ansa dilatat de
deasupra tumorii sau tumora cu abces perineoplazic fistulizeaz ntr-un organ
cavitar vecin.
Hemoragia este produs cel mai frecvent din ulcerarea tumorii, foarte rar
se necrozeaz, pediculul tumorii dezvoltat intraluminal se rupe, tumora se
elimin i sngereaz baza de implantare.
Explorarea imagistic
Radiografia abdominal pe gol poate s pun n eviden nivelele
hidroaerice etajate, n tuburi de org, cu diametrul mic din micul bazin pn
n epigastru, ceea ce sugereaz ocluzia joas a intestinului subire. n ocluzia
nalt radiografia abdominal pe gol ar putea s arate staza gastric; pasajul cu
gastrografin ar putea arta existena unui obstacol nalt, sub unghiul
duodenojejunal.
Radiografia abdominal pe gol poate pune n eviden pneumoperitoneul
n cazul perforaiei.

134

Angiografia selectiv este de un real folos n tumorile de intestin subire

care sngereaz, cu condiia ca debitul sngerrii s fie de minimum 0,5-1
ml/minut.
1.Tumorile benigne
Polipii au structur adenomatoas sau adenoviloas sunt rareori ntlnii
pe intestinul subire; ei sunt mici i determin sngerare sau obstrucie. Polipii
pot avea structur de hamartom, rareori sunt unici, n 50% din cazuzri sunt
multipli i n 10% din cazuri mbrac caracterul de sindrom Peutz-Jeghers, care
este o polipoz gastrointestinal difuz familial, asociat cu pigmentare
cutaneo-mucoas periorifacial. Polipii din acest sindrom nu se malignizeaz,
dar pot determina hemoragii, ocluzii atunci cnd sunt mai mari de 1 cm,
impunnd ablaia endoscopic sau chirurgical a polipilor care s-au complicat.
Polipoza adenomnatoas familial este caracterizat prin polipoz
multipl a intestinului subire,a colonului, osteoame, chisturi submucoase sau
fibroame, fiind cunoscut sub numele de sindrom Gardner. Malignizarea
polipilor colonici, n cadrul acestui sindrom este frecvent; de asemenea
pacienii au predilecie pentru cancer periampular.
Polipii juvenili, mai frecvent localizai n colon, au structur de
hamartom.
Alte tumori:
-Leiomiomul, deseori sub form de tumori multiple, se ulcereaz i
determin hemoragii.
-Fibromul rar ntlnit, ajunge la dimensiuni mari, se necrozeaz i
fistulizeaz n lumenul intestinal.
-Lipomul, rar ntlnit, situat pe ileonul terminal duce la invaginaie.
-Angiomul, unic sau sub form de angiomatoz, snger, se identific
numai prin angiografie selectiv.
-Schwanomul se ulcereaz n partea central, uneori snger i determin
fenomene subocluzive.

135

-Incluziunile pancreatice, pot forma tumori, foarte rar ntlnite i pot

realiza mai multe sindroame:
Verner-Morrison (tranzit intestinal accelerat, hipokaliemie i alcaloz);
Zollinger-Ellison (frecvent prin hemoragii digestive sau ulcere
recidivante, determinate de un gastrinom);
hipoglicemiant (determinat de un insulinom).
-Endometrioza cu localizare intestinal, este rar; localizarea este pe
ileonul terminal; elementul revelator este concomitena hemoragiei digestive cu
ciclul menstrual.
Cnd aceste tumori devin simptomatice impun intervenia chirurgical.
2.Tumorile maligne
1.Sarcomul este cea mai frecvent tumor malign a intestinului subire,
mai frecvent la tineri, localizat cu predilecie pe ileonul terminal atunci cnd
structura este de tip limfosarcom i pe jejun atunci cnd este leiomiosarcom.
Mai frecvent se manifest prin diaree rebel, dureri abdominale, alterarea strii
generale.
Tratamentul const n rezecia ansei de intestin i chimioterapie
postoperatorie.
2.Adenocarcinomul mai frecvent la brbaii peste 50 ani, avnd localizare
cu predilecie pe ileonul terminal. Metastazele ganglionare sunt prezente n 80%
din cazuri la data diagnosticului. Diagnosticul adesea este stabilit intraoperator
de urgen, n cadrul unei complicaii.
Tratamentul const n rezecia segmentar a ansei i a mezenterului. Rata
de supravieuire la 5 ani este de 25%.
3.Metastazele jejuno-ileale sunt gsite n 50% din pacienii cu
melanoame; apar frecvent cu punct de plecare tumorile ovariene (n special n
chistadenocarcinoame), tumori gastrice, de rinichi, de plmn. Intervenia
chirurgical poate fi impus de sindromul ocluziv sau de hemoragie i are
caracter paliativ. Ea const n rezecia ansei sau n by-pass.

136

4.Tumorile carcinoide
Sunt tumori apudoame, derivate din celulele enterocromafine ale
glandelor Lieberkhn din submucoasa peretelui intestinal. Tumorile carcinoide
pot fi asociate cu neoplazia endocrin multipl (MEN) tip I i tip II; se citeaz
asocierea cu tumorile colonului, stomacului, snului.
Tumorile apar ntre 25 i 45 ani; ca localizare pe tubul digestiv, pe primul
loc se situeaz apendicele, iar pe locul doi intestinul subire, mai frecvent pe
ileon.
Carcinoidul intestinului subire este o tumor unic sau multipl, de
dimensiuni mici i care astzi este considerat ca o tumor malign cu o
capacitate redus de deplasare. De fapt este vorba de o agresivitate biologic
mai redus comparativ cu adenocarcinomul, deoarece la diametru de peste 2
cm, tumora a determinat metastaze n 80% din cazuri.
Simptomatologia
Tumorile mici sunt asimptomatice; aproape 50% din carcinoidul
intestinului subire determin semne de obstrucie intestinal, sngerare, durere
intermitent sau sindrom carcinoid. Semnele de obstrucie intestinal sunt
manifestate sub forma sindromului Knig.
Sindromul carcinoid este un sindrom vasomotor, congestie facial i
toracic, diaree, senzaie de cldur i astenie fizic cu dispnee astmatiform i
lipotimie datorat hipotensiunii arteriale, criza dureaz cteva minute i se poate
repeta de mai multe ori n aceeai zi. De multe ori se asociaz i un sindrom
cardiac determinat de stenoza valvelor pulmonare i tricuspide.
Sindromul biologic const n creterea serotoninei sanguine (normal 0,20,3 n/ml ) i a catabolitului ei acid 5-hidroxi-indol-acetic eliminat prin urin.
Injectarea de pentagastrin poate fi util pentru a determina apariia simptomelor
i a crete nivelele serotoninei n snge.

137

Serotonina este rspunztoare mai mult de diaree. Celelalte manifestri

sunt determinate de: peptide vasoactive, substana P, neuropeptide, histamina,m
catecolamine i altele.
Substanele active biologic secretate de carcinoid sunt obinuit inactivate
n ficat dar metastazele hepatice sau carcinoidul ovarian sau bronhic primar,
elibereaz aceste componente direct n circulaia sistemic i astfel determin
simptomatologia.
Tratamentul
Tratamentul chirurgical are drept scop de a ndeprta toate determinrile
carcinoide intraperitoneale i totodat tumora sau tumorile primare intestinale.
Rezecia intestinal pentru leziuni extinse poate impune uneori enterectomii
ntinse, bolnavul necesitnd n postoperator o nutriie parenteral total. Aceast
atitudine este motivat de faptul c secvena chirurgical agresiv, cu rezidiu
tumoral minim, crete eficiena chimioterapiei. Metastazele hepatice impun
rezecii reglate sau atipice; leziunile nerezecabile necesit chemo-embolizare
cu derivate de adriamicin.
Prognostic
Rata de supravieuire la 5 ani este de 70% pentru cei cu rezecie i
intenie de cur, 20% din cei cu metastaze hepatice inextirpabile.
Bibliografie
Boala Crohn
1. Allan R.N.:Medical management: its accomplishments in Crohn disease
and indications for surgery. World J.Surg.,1988; 42: 174
2. Belli D.C. et al.: Chronic intermittent elemental diet improves growth failure
in children with Crohns disease. Gastroenterology, 1988; 94: 603
3. Gitnick G. et al.: Preliminating report on insolation of mycobacteria from
patients with Crohns disease. Dig.Dis.Sci.,1989; 34: 925
4. Stanciu C.: Boala Crohn. Ed.Junimea, Iai, 1976

138

5. Greenberg G.R. et al.: Controlled trial of bowel rest and nutritional support
in the management of Crohns disease. Gut, 1988; 29: 1309
6. Lee E.F.G., Papaioannou M.: Minimal surgery for chronic obstruction in
patients

with

extensive

or

universal

Crohns

disease.

Ann.R.Coll.Surg.Engl.,1982; 64: 229

7. Lock M.R.,Farmen R.G., Fazio V.W. et al.: Recurrence and reoperation for
Crohns disease. N.Engl.J.Med., 1981; 304: 1586
8. Machjian H.S.,Switz D.M., Melnyk C.S. et al.: Clinical features and natural
history of Crohns disease. Gastroenterology, 1979; 77: 898
9. Wolff B.G., Bear T.R.W., Frydenberg H.B. et al.: The importance of disease
free margins in resections for Crohns disease. Dis.Colon Ratum., 1983; 26:
239
Tumorile intestinului subire
1. Dal Cin P., Boghosian L., Sandberg A.A,: Cytogenetic findings in
leiomyoma of the small bowell. Cancer Genet.Cytogenet., 1988;30: 285
2. 2.Filimon C., Van M.: Schwanom degenerat de ileon. Chirurgia (Buc),
1974; 21; 1: 37
3. Lazr C., Chifan M., Strat V.:Tumorile intestinului subire. Chirurga (Buc).
1979; 28; 6:407
4. Dudiak K.M.,Johnson C.D.,Stephen S.: Primary tumors of the small
intestine> CT evaluation. A.J.R., 1989; 152: 995
5. Lien G.S., Mori M.,Enjoji M.: Primary carcinoma of the small intestine. A
clinicopathologic and immuohistological study. Cancer, 1988; 61: 316
6. Matuchansky C. et al.: Nonsecretory-chain disease with immunoprofilerative
small-intestinal disease. N.Engl.J.Med., 1989; 320: 1534
7. Taggaer D.P. et al.: A new pattern of histologic predominance and
distribution

of

malignant

diseases

Surg.Gynecol.Obstet. 1987; 165: 515

of

the

small

intestine.

139

8. Godwin J.D.: Carcinoid tumors. An analysis of 2837 cases. Cancer, 1975;

36: 560
9. Moertel C.G., Rubin J., Kvals L.K.: Therapy of metastatic carcinoid tumor
and the malignant carcinoid syndrome with recombinant leukocyte and
interferon. J.Clin.Oncol., 1989; 7: 865
10.Popovici A. i colab.: Angiodisplaziile tubului digestiv subdiafragmatic.
Chirurgia (Buc),1999; 94; 3:159