Anexa 6

GHID DE TRATAMENT POLIMIOZIT, DERMATOMIOZIT

1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINIC INIIAL I FACTORI CARE INFLUENEAZ
TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRI DE TRATAMENT. ALGORTIM TERAPEUTIC
5. METODE TRATAMENT
I.

DECIZIA

PUSEUL INIIAL DE BOAL

5.1. TRATAMENT FARMACOLOGIC
5.1.1. Corticoterapia
5.1.2. Imunosupresoare
5.1.3. Imunoglobuline iv
5.1.4. Plasmafereza
5.1.5. Corticoizi topici. Fotoprotecie
5.1.6. Terapia biologic antiCD20
5.2 TRATAMENT NONFARMACOLOGIC

II. RECDERILE.FORMELE REZISTENTE

6. ASPECTE PARTICULARE
7. MONITORIZAREA ACTIVITTII BOLII
1. INTRODUCERE
DEFINIIE
Dermatomiozita (DM) si Polimiozita (PM) sunt entitai clasificate in grupul miopatiilor
inflamatorii idiopatice (MII).
MII reprezint un grup de entitti patologice inflamatorii non- supurative caracterizate prin
scderea forei musculare, creterea nivelului seric al enzimelor musculare, apariia de anticorpi
specifici si nespecifici, unii cu valoare diagnostic sau prognostic si infiltrat inflamator la examenul
histologic. Sunt considerate boli rare, cu prevalenta de aproximativ 1:100.000 in populatia general si
o predominan a sexului feminin de 2:1; peak-ul de incidena se situeaz intre 40- 50 ani.
DM si PM au aspecte clinice, histologice, serologice si terapeurice variabile printre subiecii
afectai, fapt ce depinde de profilul imunologic si potenialul factorilor trigger.

DIFERENE PM SI DM
Principala trasatur clinic, scaderea forei musculare se insoete de manifestri diferite:
DM se asociaz cu manifestri cutanate de tipul semnului Gottron, semnul salului, rash
heliotrop, eritem generalizat;
DM se asociaz frecvent cu manifestri maligne;
DM se caracterizeaz d.p.d.v. imunohistochimic prin celulele (B, CD) i complexe imune
depuse n vasul sanguin perifascicular, afeciunea fiind o vasculopatie complement - mediat;
PM se definete prin leziune localizat n principal la nivel muscular, pe fibra muscular, fiind
o afeciune mediat celular (CD8+), celulele citotoxice fiind ndreptate spre un antigen de pe
suprafaa fibrei care exprim MCH de clas I.

CRITERII DE CLASIFICARE
Grupul MII este polimorf sub raport etiologic, imunopatologic, serologic ceea ce este dificil de
organizat i clasificat. Descoperirea anticorpilor anti-miozitici specifici, aprofundarea studiilor de
imunohistochimie i MRI mai ales n spectroscopie a permis dezvoltarea i validarea de noi criterii.
Criterii de clasificare
Peter i Bohan (1975) sunt cele mai utilizate; au caracter limitativ, nu includ criteriul
serologic deci permit integrarea i altor entiti;

Criteriile Tanimoto (1995) adaug artrita, semnele de inflamaie sistemic, i durerea

muscular criteriilor Peter i Bohan
ACR (ECSICIT) si EULAR (2004) includ in MI: (i) DM; (ii) PM; (iii) Miozita cu incluziuni ( Inclusion
Body Myositis); (iv) Overlap myositis; (v) Miozita asociat neoplaziilor (ovar, pulmon, pancreas,
stomac); (vi) Miopatiile necrotizante; (vii) Miozita juvenil
2.EVALUAREA CLINIC INIIAL I FACTORI CARE INFLUENEAZ
TERAPEUTICA

DECIZIA

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se sprijin pe:
a. elementele clinice
scderea forei musculare, proximal, simetric (evaluare prin Testarea
manual muscular ce apreciaz fora izometric maximal- MMT si Indexul funcionalFL2 ce masoar andurana);
mialgia (25- 50% din pacieni);
manifestri cutanate, numai in DM (semn Gottron, rash heliotrop, eritem in
al sau V la nivelul toracelui, eritodermie, mini de masinist, leziuni periunghiale,
calcinoz, sdr Raynaud);
manifestri articulare: artralgii, artrita non- distructiv;
manifestri pulmonare interstiiale (in sd. antisintetazic);
manifestri esofagiene: disfagie, regurgitare;
manifestri cardiace (niveluri crescute de CK- MB, miocardite, rata crescuta
de IM);
semne generale: febr, transpiraii, fatigabilitate;
b. elemente paraclinice

sindrom biologic de inflamatie: VSH, CRP la valor mari;

enzime musculare crescute: CK, LDH, aldolaza, trasaminaze (TGO, TGP);
nivelurile foarte nalte de CK acompaniaz de obicei formele miozitice cu Ac anti Jo-1
pozitiv, iar cele moderate sau normale se gsesc n miozita cu incluziuni si DM;
explorarea imun permite identificarea a dou clase de anticorpi, anticorpi
nespecifici intlnii i n alte stri patologice imune (AAN, Ac anti- Ro, anti- La, anti- Sm,
anti- RNP) i anticorpi specifici miozitei ce se dirijeaz spre ARN sintetaza citoplasmatic,
spre proteinele citoplasmatice, spre ribonucleoproteine i spre antigene nucleare:
Ac anti-ARN sintetaza citoplasmatic / anticorpi antisintetaza
(anti- aminoacil tRNA sintetaza- Jo-1, OJ, EJ, PL- 7, Zo) corelai cu rspuns incomplet la
tratament si prognostic mai prost;
Ac anti Signal Secognition Particle (Ac anti- SRP) corelai cu debut fulminant cu
nivele mari ale CK, cu semne de necroz si regenerare pe preparatele bioptice dar cu minim
infiltrat inflamator; rspund bine la tratamentul cu corticosteroizi dac este iniiat precoce;
Ac anti helicaza nuclear (Mi-2) corelai cu prezena manifestrilor cutanate,
rspuns bun la tratament i prognostic bun pe termen lung.
EMG: triada clasic exprim creterea iritabilitii membranare, creterea
activitii inserionale i fibrilatie spontan, scderea amplitudinii i duratei potenialelor
polifazice, descrcri repetitive;
IRM clasic i, mai ales, n spectroscopie ce evideniaz edemul muscular;
examenul histologic (muchi i piele) difereniaz subclasele de MI. Tabloul
histologic include necroza fibrei musculare, degenerare + regenerare, infiltrat inflamator.
Diferena intre PM si DM o realizeaz tipul infiltratului i localizarea lui, n interiorul fibrei
sau perifascicular, n peretele vascular.
Factori de prognostic negativ:
- iniierea tratamentului la > 6luni de la debutul simptomelor
- afectarea cardiac, boala interstiial pulmonar
- disfagia
- slbiciunea muchilor respiratori
- slbiciune muscular mare la prezentare

- asocierea neoplaziilor
- doar n unele studii vrsta
Nu se coreleaz cu prognosticul: sexul, rasa, rashul, nivelul seric CK.
3.SCOPUL TRATAMENTULUI

MANAGEMENT-UL PM/DM
Tratamentul trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului (bazat pe elemente clinice,
nivelul creatinfosfokinazei serice, electromiografie, biopsie) si reine aspecte farmacologice i nonfarmacologice.
Obiectivele terapeutice sunt:

ameliorarea forei musculare, prevenirea apariiei atrofiei musculare

prevenirea dezvoltrii complicaiilor extra-musculare
ameliorarea/ rezoluia manifestarilor cutanate in DM

4. RECOMANDRI DE TRATAMENT. ALGORITM TERAPEUTIC

In prezent nu exist un consens al societilor internaionale EULAR/ACR asupra stabilirii unui ghid
de tratament al bolilor inflamatorii musculare. Totui in epoca medicinei bazate pe dovezi
recomandrile terapeutice trebuie fcute pe baza nivelelor de eviden, concluzie a studiilor clinice.
Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate,

IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimental

III studii descpriptive (comparative, de corelaie, caz control)

IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor

Pornind de la nivelele de evidena disponibile pentru fiecare abordare terapeutica, au fost

clasificate gradele de recomandare in urmatoarele 4 categorii:

A: studii consistente de nivel 1

B: studii consistente de nivel 2-3

C: studii consistente de nivel 4

D: studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel.

Intrucat poli/dermatomiozitele sunt boli rare, in literatur lipsesc studii clinice control-randomizate
pe un numr mare de pacieni; ca atare, majoritatea recomandrilor terapeutice vor avea nivel de
evident IIB sau IIC.
RECOMANDRI Terapia iniial
Corticoterapia
Se recomand corticoterapie (CS) pt MII asociat cu scdere semnificativ a forei musculare
(Grad 1B).
Se ncepe cu prednison 1 mg/kg/zi, fr a depi 80 mg/zi timp de 4-6sptmni.
In formele severe de boal, se ncepe cu pulse-terapie cu metilprednisolon: 1000 mg/zi, 3 zile
consecutiv (Grad 2C).
Este recomandat scderea CS la doza minim eficace pe un interval de 9-12 luni (Grad 2C).
Terapia imunusupresoare
Este sugerat iniierea terapiei imunosupresoare concomitent cu CS (Grade 2C).
Imunosupresoarele de prim intentie sunt MTX si AZT.

Alegerea intre AZT si MTX este conditionat de o serie factori ce includ istoric de afectare
hepatic sau afectare pulmonar, preferina pacientului, consumul de alcool.
Este recomandat AZT la pacienii cu afectare pulmonar interstiial asociat miozitei, boal
hepatic pre-existent (Grad 2C).
Doza uzual de nceput a AZT este de 50 mg/zi, putnd fi crescut n interval de cteva
sptmni, fr a depi doza de 200 mg/zi. Doza uzual de nceput pentru MTX este de 15
mg/sptmn, cu posibilitatea de a crete n interval de 2 sptmni la 25 mg/sptmn.
Monitorizarea rspunsului terapeutic este realizat n principal de evaluarea n dinamic a
forei musculare i secundar de creatinkinaza seric.
Este recomandat ntreruperea terapiei imunosupresoare dup prima etap de tratament, cu
monitorizare strict a recderii (Grad 2C).
Este recomandat scderea, posibil ntreruperea CS nainte de scderea dozei de IS (Grad
2C).
In condiiile unei forme de boal aparent rezistente la tratament, sunt de luat n atenie
urmtoarele:
- diagnostic incorect de PM/DM
- miopatie CS-indus
- neoplazie nediagnosticat asociat miozitei

5.METODE DE TRATAMENT
I. PUSEUL INIIAL DE BOAL
5.1.TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
5.1.1CORTICOTERAPIA
Corticosteriozii (CS) in doze mari sunt indicaia terapeutic de prim intenie, dei nu
exist studii placebo-controlate care s le demonstreze eficacitatea in PM/DM. Dei nu a fost
raportat creterea ratei de supravieuire prin adminstrarea de CS, consensul general atenioneaz
asupra ameliorarii forei si prezervrii funciei musculare.
Nu exist un regim standard pentru CS in MI, dar sunt valabile dou principii generale: (i)
iniierea terapiei cu doze nalte pentru cteva luni pn la controlul bolii; (ii) scderea lent la doza
minima eficient, durata total a terapiei fiind ntre 9 i 12 luni.
Tratamentul obinuit ncepe cu prednison n doza de 1mg/kg/zi p.o. (maximum 80-100 mg/zi),
doz care se menine timp de 4-6 sptmni sub monitorizare continu att a rspunsului terapeutic
(clinic i biologic) ct i a eventualelor efecte adverse. Meninerea dozei de 1 mg/kg/ zi peste aceast
etap poate induce miopatie cortizonic. Ameliorarea clinico-bilogic apare de regul la cteva
sptmni maxim 3 luni. Dup 4-6 sptmni doza de CS se scade; dac nu a fost inregistrat
ameliorare clinic i biologic n acest interval este necesar asocierea unui agent imunosupresor. Nu
exist un regim standard de scdere a dozei CS in MI.Se prefer urmtoarea schem: scdere cu
10mg/ sptmn pn la doza de 40mg/zi care se menine o sptmn apoi se scade cu 5mg/
sptmn pn la 20mg/zi, doz care se menine o sptmn apoi se scade cu 2,5mg/sptmn
pn la doza de 10mg/zi care se menine o sptmn apoi se scade cu 1mg/sptmn pn la
doza de 5mg/zi. Dac se tenteaz ntreruperea, doza se scade cu 1mg la fiecare 2 sptmni.
Monitorizarea n dinamic a nivelului creatinfosfokinazei i forei musculare (testing
obligatoriu pentru quadriceps, flexorii coapsei , deltoid i flexorii gtului), a complicaiilor extramusculare i toxicitii la CS este absolut necesar. Recurena fenomenelor inflamatorii musculare
ridic probleme de diagnostic legate de activitatea bolii versus toxicitate CS sau eroare de diagnostic.
In anumite situaii, debut acut/ sever, se prefer iniial pulse-terapie cu metil-prednisolon,
1000 mg/zi i.v., 3 zile consecutiv pentru inducerea remisiunii i apoi corticoterapie oral.
Aspectele predictive pentru un rspus favorabil la corticoterapie sunt urmtoarele:

pattern muscular proximal, difuz, brahio-cefalic, de scderea forei;

asocierea cu mialgia;
DM;
valorile mari ale CK serice;
prezena anticorpilor anti Jo-1.

Aspectele predictive pentru un rspuns nefavorabil la administrarea corticoizilor sunt:

pattern asimetric, focal de scdere a forei musculare;

etapa cronic a evoluiei bolii;
valoare normal sau moderat scazut a CK serice;
prezena anticorpilor anti- SRP.

In consecina acestei atitudini circa 80-90% din pacieni sunt responderi i doar 50- 75 % intr
in remisiune; meninerea remisiunii se realizeaz prin administrare de corticoterapie continu n doze
joase.
Profilaxia osteoporozei trebuie instituit de la debutul corticoterapiei.
5.1.2.MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE
50% dintre PM/DM necesit asocierea medicaiei imunosupresoare datorit efectelor adverse
(miopatie CS)/ eecului terapeutic la CS/ rezistenei ala CS. Unii autori recomand asocierea de la
debut a imunosupresoarelor fie pentru a permite scderea mai rapid a dozelor de corticosteroizi
prevenind apariia efectelor secundare fie in cazul formelor severe de boal (cu afectare pulmonar,
cu disfagie etc)
Principalele medicamente imunosupresoare (IS) utilizate in PM/DM sunt metotrexat-ul
(MTX), azatioprina (AZT), ciclofosfamida (CFM), ciclosporina (Cs).
MTX este utilizat de prim intenie, cu doze de 5-25 mg sptmnal, n doz unic, de
preferat injectabil (n anumite condiii sunt necesare doze de pn la 30-50 mg/sptmn); profilaxia
cu acid folic 5 mg/sptmn, oral, de preferat nu n ziua de adminstrare a MTX, este absolut
necesar. innd cont de toxicitatea hepatic, de riscul de supresie medular se recomand
monitorizare lunar a HG, TGO, TGP in primele 6 luni, apoi la 3 luni . Datorit riscului de inducere a
unei pneumonii interstiiale nu e terapie de prim intenie la cei cu afectare pulmonar. Are indicaie
mai ales n managementul manifestrilor cutanate refractare din DM la corticoterapie.
AZT n doz de 1.5-3 mg/kg oral (100-200 mg/zi). Se prefer la pacienii cu afectare
pulmonar de tip interstiial/ sindromul anti-ARNt sintetaza, dat fiind profilul de toxicitate pulmonar a
MTX. Rspunsul terapeutic se instaleaz tardiv, in 4-6 luni. Dintre reaciile adverse cele mai frecvente
menionm: intolerana digestiv, hepatoxicitatea, supresia medular, de aceea se recomand
monitorizare lunar a HG, TGO, TGP n primele 6 luni, apoi la 3 luni.
CFM este mai rar utilizat, neexistnd date concludente asupra eficacitii sale; se prefer
adminstrarea in pulse-terapie lunar, dat fiind profilul de efecte adverse, mai ales pentru formele cu
afectare pulmonar i manifestri vasculitice.
Durata optim a terapiei imunosupresoare nu este bine statuat. Se accept ntreruperea intro prim etap a CS, nainte de MTX sau AZT. In condiii de instalare a remisiunii clinice, se scade
lunar doza de imunosupresor pe un interval de 6 luni.

5.1.3.TERAPIA CU IMUNOGLOBULINE IV (IGIV)

IGIV (i) reprezint terapia de linia a doua n asociere cu CS pentru formele refractare de DM,
cu rspuns sub-optimal la CS (grad de recomandare B); (ii) se recomand n asociere cu medicaia

imunosupresoare ca metod de scdere a CS in DM (grad C); (iii) nu se recomand ca monoterapie

in DM (good clinical practice point); (iv) n forme severe de DM, cu prognostic vital, este considerat
terapie de prima linie, alturi de alte imunosupresoare (good clinical practice point).
IVIG reprezint una din opiunile terapeutice n PM non-responsiv la terapia imunosupresiv
de prim linie (grad C).
5.1.4. PLASMAFEREZA
Se poate aplica n condiiile unui rspuns inadecvat la terapia CS, IS, IGIC.
5.1.5. TOPICE PE BAZ DE CORTIZON, CREME FOTOPROTECTOARE sunt utilizate in DM.
5.1.6. TERAPIA BIOLOGIC CU ANTICORPI ANTI-CD20
Eficacitatea rituximab-ului n MI este demonstrat ntr-o serie de trialuri clinice, fiind necesare
ns studii suplimentare pentru validarea sa n schema de tratament a PM/DM.
II. TRATAMENTUL
CONVENIONALE

RECURENELOR I FORMELOR REZISTENTE LA TERAPII

RECURENA este definit ca puseu nou de boal dup obinerea remisiunii terapeutice.
A. Recurena n contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de
Prednison>10mg/zi (grad de recomandare 2C)
- asocierea unui imunosupresor de tipul MTX sau AZT dac acesta nu a fost folosit iniial
- dac un imunosupresor de tipul MTX sau AZT a fost folosit iniial recderea va fi tratat ca
rezistena la tratament; concomitent se crete doza zilnic de Prednison la 1mg/kg
B. Recurena n contextul unui tratament de fond cu corticoterapie cu doze echivalente de
Prednison10mg/zi (grad de recomandare 2C)
- creterea dozei de Prednison la cea mai mic doz care realizeaz controlul adecvat al bolii;
doza va fi stabilit n funcie de severitatea recderii, dac puseul este detectat precoce de regul
doza uzual este de ~20mg/zi
- creterea dozei imunosupresorului de tipul MTX sau AZT la doza maximal
Doza de cortizon se va scdea mai lent ca n puseul iniial al bolii.
C. Recurena in contextul unui tratament de fond cu imunosupresie dar far corticoterapie
(grad de recomandare 2C)
- reinstituirea corticoterapiei la cea mai mic doz care realizeaz controlul adecvat al bolii;
doza va fi stabilit n functie de severitatea recderii, dac puseul este detectat precoce de regul
doza uzual este de ~20mg Prednison /zi
- switch intre imunosupresoare
Acest tip de recdere va fi privit ca rezistena la tratament.
D. Recurena in absena unui tratament de fond (grad de recomandare 2C)
- reinstituirea corticoterapiei la cea mai mic doz care realizeaz controlul adecvat al bolii;
doza va fi stabilit in funcie de severitatea recderii, dac puseul este detectat precoce de regul
doza uzual este de ~20mg Prednison /zi
- de regul este recomandat i asocierea unui imunosupresor.
REZISTENA LA TRATAMENT
(corticoterapie, MTX sau AZT).

este definit ca rspunsul insuficient la terapiile convenionale

Rituximab grad de recomandare 2B

- exist studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale
tratamentului antiCD20 ce permit recomandarea acestuia ca terapie de
linia inti pentru formele rezistente, totui numrul mic de studii i de
pacieni impun studii controlate prospective; de asemenea, nu exist
consens asupra schemei terapeutice
Imunoglobuline iv grad de recomandare 2B

exista studii clinice care dovedesc beneficii semnificative ale

tratamentului cu Igiv ce permit recomndarea acestuia ca terapie de linia
a doua pentru formele rezistente, totui numrul mic de studii i de
pacieni impun studii controlate prospective; de asemenea, nu exist
consens asupra schemei terapeutice
Dei dintre toate terapiile folosite pentru tratamentul formelor refractare de PM/DM imunoglobulinele
iv beneficiaz de studii clinice randomizate, ele sunt considerate totui de linia a doua datorit preului
prohibitiv i a faptului c durata remisiunii este mai mic dect cea indus de Rituximab.
-

Analogi de calcineurin ( Ciclosporina.Tacrolimus) grad de recomandare 2C

- studii mici arat posibile beneficii, mai ales pentru formele cu afectare
pulmonar
Mycophenolat de mofetil
- a se lua n considerare riscul crescut de infecii oportuniste
Ciclofosfamida grad de recomandare 1C
- in absena vasculitei i a afectrii pulmonare este o optiune terapeutic
pentru formele refractare la alte terapii de linia a doua
- doze ntre 600-800mg/m PEV lunar minim 6luni
Inhibitori de TNFalpha grad de recomandare 2C
- nu exist dovezi convingtoare care s ateste vreun beneficiu; vor fi
folosii doar dac toate celelalte opiuni terapeutice au euat
Terapii combinate grad de recomandare 2C
- MTX max 25mg/sptmn + AZT 100-200mg/zi
- MTX + Leucovorin la 2sptmni 6 luni
- Opiune terapeutic de ultim linie
- Risc crescut de sumare a efectelor secundare
Rash refractar : tacrolimus topic, Hidroxiclorochina, asociere de Hidroxiclorochina i clochina sau
Hidroxiclorochina si quinacrina, Mycophenolat 1,5g/zi sau Rituximab 375mg/ m PEV sptmnal 4
doze
5. 2.TRATAMENUL NON-FARMACOLOGIC
5.2.1. PROGRAM DE REEDUCARE MUSCULAR adaptat valorilor testului muscular,
contribuie la refacerea performanelor (studii observaionale).
Secvenialitatea si intensitatea programelor este dependent de etapa evolutiv i severitatea
suferinei musculare: n perioadele acute se impune repausul muscular i exerciii fizice pasive pentru
prevenirea contracturilor; ulterior activitatea fizic se realizeaz la niveluri progresive, iar exerciiile
sunt puin viguroase i urmresc meninerea flexibilitii i mobilitii musculare. Treptat programul se
adapteaz cu exerciii care urmresc performanele musculare, fora si andurana.
Programele de fizioterapie si recuperare cu aplicabilitate precoce sunt eseniale pentru
prevenirea dezvoltrii contracturilor musculare; n stadiile avansate se adreseaz ameliorrii funciei
musculare.
5.2.2. Educaia pacientului privind boala, medicaia i rspunsul la tratament

6. ASPECTE PARTICULARE
6.1.TERAPIA INFECIILOR OPORTUNISTICE
PM/DM prezint risc crecut de dezvoltare a infeciilor oportunistice dat fiind medicatia CS si
IS, cea mai frecvent si cu potential letal fiind infectia cu Pneumocystis. La pacienii tratai cu doze
nalte de CS i alt IS se recomand profilaxia acestor infecii cu 160 mg de trimethoprim si 800 mg de
sulfamethoxazol (atenie la potenialul de antifolat!).
6.2. SARCINA SI PM/DM

Exist puine date referitoare la consecinele bilaterale ale sarcinii in PM/DM: nu au fost
demonstrate efecte consistente ale sarcinii asupra activitii PM/DM i nici particulariti legate de
consecinele ftului. CS si AZT sunt relativ sigure n sarcin.

7. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII i a rspunsului la tratament este obligatorie i

const din evaluarea periodic a forei musculare, fenomenelor cutanate, determinarea enzimelor
musculare serice i efectuarea EMG-ului, la nevoie repetarea biopsiei musculare, eventual RMN.
Tratamentul cortizonic n doz mare mai ales poate induce miopatia cortizonic, ce se
recunoate clinic (lipsa de rspuns pozitiv a forei musculare sau chiar agravarea deficitului), biologic
(nivel crescut al CK), EMG i bioptic (atrofia fibrelor de tip II) fapt ce impune n primul rnd
suprimarea administrrii i continuarea terapiei doar cu imunosupresoare sau imunoglobuline iv.

BIBILOGRAFIE SELECTIV
Alexanderson, H, Lundberg, IE. The role of exercise in the rehabilitation of idiopathic
inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:164.
Amato AA, Barohn, Evaluation and treatment of inflammatory myopathies,
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1060-1068
Bronner, IM, van der, Meulen MF, de Visser, M, et al. Long-term outcome in polymyositis and
dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1456.
Dimitri D, Inflammatory myopathies: diagnosis and classification, Press Med 2009, 38 (7-8):
1141-63
Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN,
Scolding N, Soelberg Sorensen P, Udd B, EFNS. EFNS guidelines for the use of intravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of
intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008
Sep;15(9):893-908.

Miller ML, Rudnicki SA, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults,
www.uptodate.com/online
Oddis (2000) Curr Opin Rheumatol 12(6):492
Wiendl h, Idiopathic Inflammatory myopathies: current and future therapeutic options,
Neurotherapeutica 2008, 5(4): 548-57