Formato de Estudio Socioeconmico

1. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)

____________________________________________________________________________________________

2. No. de control

________________________

3. Nivel escolar que cursa, indicando semestre y carrera: (Marcar solo una)
( ) Ingeniera en: ____________________________________ _____; _______________________
( ) Licenciatura en: ___________________________________________________, _______________________

4. Edad: ______ Estado civil:

Soltero(a) (

Viudo(a) ( )

Divorciado(a) (

Separado(a) (

5. Nmero de hijos (___ ) Edad de cada uno: ______________________ (Anexar actas de nacimiento)
6. Direccin: Calle_____________________________________________________________ Nm. ________
Colonia ______________________________ Delegacin / Mpio.____________________________________
Cdigo Postal ____________ Entidad Federativa_________________________________________________

7. Telfono para localizacin lada (______)____________ Correo electrnico ______________________

8. Actualmente vives

A) Con padres o tutores ( )

B) Con algn familiar ( )

C) Solo ( )

9. Datos de Familiares que habitan en la misma casa: Edad; grado acadmico; ocupacin; lugar de
trabajo (nombre, direccin y telfono) de:
Padre:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Madre:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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10. Ingreso familiar mensual (anexar comprobantes):_____________________________________________

11. La casa donde vives es:

A) Propia ( )

B) Rentada (

Nmero de habitaciones (

C) Prestada

12. El material de la casa es:

Paredes y techo de concreto ( )

Paredes concreto y techo de lmina/asbesto ( )

Paredes de madera o adobe y techo de lmina ( ) Otros materiales ( ) (especifique)____________________

13. Trabajas Actualmente?

( )

No ( )

14. En dnde?____________________________________________________________________________
15. Con qu sueldo mensual? (anexar comprobante) ___________________________________________
16. Con qu horario? _____________________________________________________________________
17. A cunto ascienden tus gastos personales mensuales?______________________________
18. Quin cubre tus colegiaturas? _________________________________________________________
20. Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo econmico? (Institucin, Monto y
Periodicidad):_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Lugar y Fecha: _________________________________________________________________________________

* Nombre y Firma:

_____________________________________________________________________________

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin proporcionada en este formato es verdadera y estoy de acuerdo a
que se compruebe la veracidad de esta informacin.

*Llenar todos los campos, no se evaluaran solicitudes incompletas o sin firma.

El C.E.S.A. podr realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para verificar
la veracidad de los datos.

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