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Hipertensin arterial
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I10.,I11.,I12.,
I13.,I15.
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000468
med/1106
D006973
Sinnimos
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las
cifras de presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre
el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de
139 mm Hg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mm Hg, estn asociadas con un aumento medible
del riesgo de aterosclerosis y por tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.[1]
La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se
considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados,
afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica
y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La
hipertensin crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades
cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal.[2]
La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y
microvascular, causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de
la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico.
Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones
orgnicas especficas.
En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina "hipertensin arterial
esencial", con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente
responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina "hipertensin
arterial secundaria" que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir
tratamiento a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de
las que la HTA es nicamente una manifestacin clnica.[3]
Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin de eventos adversos por hipertensin arterial
relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diurticos son ms eficaces en la reduccin
de eventos relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su
tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin severa o insuficiencia cardaca congestiva.
[4]
En la mayora de los casos, en los ancianos se utilizan dosis bajas de diurticos como terapia inicial
antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia
alternativa un inhibidor de los canales de calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes
ancianos con hipertensin no complicada, an se estn realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo
de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensinaII.[4]
El Da Mundial de la Hipertensin se celebra el 17 de mayo, denominada la plaga silenciosa del s. XXI. El Da
Nacional de la Hipertensin en Espaa se celebra el 10 de octubre.[5]
Contenido
[ocultar]
1 Historia
2 Epidemiologa
3 Clasificacin
o 3.1 Clasificacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa
4 Etiologa
o 4.1 Sodio
o 4.2 Renina
o 4.3 Resistencia a la insulina
o 4.4 Apnea durante el sueo
o 4.5 Gentica
o 4.6 Edad
5 Patogenia
7 Diagnstico
o 7.1 Anamnesis
o 7.2 Procedimientos para la medicin correcta de la presin arterial
o 7.3 Exploracin fsica
o 7.4 Exmenes de laboratorio
o 7.5 Estudio adicionales
8 Tratamiento
9 Prevencin
10 Referencias
11 Vase tambin
12 Enlaces externos
[editar] Historia
Artculo principal: Historia de la hipertensin
[editar] Epidemiologa
Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de
65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos
1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la
prevalencia de insuficiencia renal aument de menos de 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por
milln y la prevalencia de insuficiencia cardaca congestiva se duplic.[9]
[editar] Clasificacin
La presin arterial se clasifica en base a dos tipos de medidas, la presin arterial sistlica y diastlica,
expresadas como un ratio, como por ejemplo '120 sobre 80' (120/80) mmHg. La presin arterial sistlica (la
primera cifra) es la presin sangunea en las arterias durante un latido cardaco. La presin arterial diastlica (el
nmero inferior) es la presin entre dos latidos. Cuando la medida de la presin sistlica o diastlica est por
Clasificacin
Presin sistlica
mmHg
kPa
Presin diastlica
mmHg
kPa
Normal
90119
1215.9
6079
8.010.5
Prehipertensin
120139
16.018.5
8089
10.711.9
Fase 1
140159
18.721.2
9099
12.013.2
Fase 2
160
21.3
100
13.3
Hipertensin sistlica
aislada
140
18.7
<90
<12.0
hipertensin al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar posteriormente hipertensin
en reposo.[15] [16]
La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la diastlica despus de los 50 aos, siendo al revs
previo a esa edad. Antes de los 50 aos de edad la presin arterial diastlica es un potente factor de riesgo de
cardiopata, mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de los 50 aos de edad.[10]
Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la aorta (lnea roja) en dos ciclos cardacos
("latidos del corazn"), que muestra la definicin de presin arterial sistlica y diastlica.
a. Glomerulonefritis aguda
b. Enfermedad renal crnica
c. Poliquistosis renal
d. Tumores productores de renina.
- De causa renovascular.
a. Intrnsecas a la arteria renal
b. Aterosclerosis de la arteria renal
c. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal
- De causa artica (vascular).
a. Coartacin artica
b. Poliarteritis nodosa
c. Aumento del volumen intravascular
d. Aumento del gasto cardaco
e. Rigidez de la aorta.
- De causa neurognica.
a. Enfermedades bulbares y medulares.
b. Psicognica: Hipertensin de bata blanca[17]
c. Trauma craneoenceflico o de mdula espinal
d. Hipertensin intracraneal
e. Tumores enceflicos
f. Apnea del sueo
Esclerodermia
Enfermedad de Takayasu-Onishi
o Disautonoma
o Sndrome de Guillain-Barr
g. Porfiria aguda
c. Fibrodisplasia
[editar] Etiologa
Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la
obesidad, el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de hacinamiento y las profesiones
estresantes. Se ha notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia
de hipertensin con la edad.
[editar] Sodio
Artculo principal: Sal (condimento)
[editar] Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de
actividades ms amplio en pacientes hipertensos. La hipertensin arterial pero asociada a una baja de renina es
frecuente en afroamericanos, probablemente explicando la razn por la que los medicamentos que inhiben el
sistema renina-angiotensina son ms eficaces en ese grupo de la poblacin.
La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible causa de hipertensin arterial.[19] El tratamiento de este
trastorno por medio de presin area positiva continua u otros manejos, mejora la hipertensin esencial.
[editar] Gentica
La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la
aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la
hipertensin.
[editar] Edad
Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el
rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se
aumenta la presin arterial.
[editar] Patogenia
La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica.[20] Por lo tanto, los factores
determinantes de la presin arterial son factores que afectan al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las
arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo
necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presin
arterial.[21] Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguneos (componentes pulstiles)
afectan la velocidad del flujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial relevancia en lo que respecta a
la regulacin de la presin arterial. Adems, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la
amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexin de ondas
en direccin a la aorta y opuestas al flujo sanguneo, aumentando la presin arterial sistlica. El volumen de
sangre circulante es regulada por la sal renal y el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel
especialmente importante en la hipertensin sensible a las concentraciones de sal sanguneas.
La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente evidentes y se
entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin esencial (primaria) son mucho menos
comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad,
con una resistencia perifrica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles
normales, pero se incrementa la RPT. Tres teoras han sido propuestas para explicar este fenmeno:
1. La incapacidad de los riones para excretar sodio, resultando en la aparicin de factores que excretan
sodio, tales como la secrecin del pptido natriurtico auricular para promover la excrecin de sal con el
efecto secundario de aumento de la resistencia perifrica total.[2]
2. Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la consecuente
retencin de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguneo conduce a la hipertensin arterial.
[22]
3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico, dando lugar a niveles elevados de estrs.[23]
Tambin se sabe que la hipertensin es altamente heredable y polignicas (causadas por ms de un gen) y varios
genes candidatos se han postulado como causa de esta enfermedad.
Recientemente, el trabajo relacionado con la asociacin entre la hipertensin esencial y el dao sostenido al
endotelio ha ganado favor entre los cientficos enfocados en la hipertensin. Sin embargo, no est del todo claro
si los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensin o si tales cambios se deben principalmente
a una persistente presin arterial elevada.
[editar] Ojo
Retinopata hipertensiva: vasoespasmo, aumento del brillo arterial, cruces arterio-venosos patolgicos
(signo de Gunn), hemorragias, exudados, papiledema y trombosis retinianas venosas.
La hipertensin arterial persistente puede causar un accidente cerebrovascular trombtico o emblico, infartos
lacunares o un accidente cerebrovascular hemorrgico con hematoma intracerebral, entre otros. Tanto la presin
sistlica y diastlica elevadas son perjudiciales; una presin diastlica de ms de 100 mm Hg y una presin
sistlica de ms de 160 mm Hg han dado lugar a una incidencia significativa de enfermedades
cerebrovasculares. Otras manifestaciones de la hipertensin incluyen la encefalopata hipertensiva, lesiones
microvasculares cerebral y la demencia de origen vascular como consecuencia de mltiples infartos del sistema
nervioso central.[2]
Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos, en especial de vasos cerebrales, aorta, coronarias y arterias
de los miembros inferiores, generando hipoperfusin crnica subclnica o sintomtica.
[editar] Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda: en inicio hay engrosamiento parietal sin incremento de la masa
ventricular total (remodelado concntrico); luego se desarrolla franca hipertrofia concntrica, que podra
llegar a fase dilatada (hipertrofia excntrica).
Fibrosis miocrdica, como parte del proceso de hipertrofia, con deterioro de la distensibilidad parietal y
de las propiedades viscoelsticas del miocardio contrctil.
Sndrome coronario agudo: angina inestable o infarto sin onda Q (tambin conocido como infarto sin
elevacin de segmento S-T).
Disfuncin sistlica ventricular izquierda, con cada de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda
(FE, el porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrculo en distole, es bombeada de
manera efectiva fuera de la cavidad).
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay
adems compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatacin de cmaras e hipertensin
arterial pulmonar secundaria.
Ecocardiograma de paciente con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (Eje largo paraesternal).
[editar] Riones
Reduccin de la tasa de filtrado glomerular, por la prdida de masa de nefronas funcionales, proceso
progresivo que se ve acelerado en hipertensos y ms an en presencia de diabetes mellitus.
[editar] Diagnstico
[editar] Anamnesis
La historia clnica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin
provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado,
si aplica. La hipertensin es una enfermedad asintomtica por excelencia, tanto as que se le ha llamado "el
asesino silencioso", por lo que no resultara extrao que no se recolecten muchos sntomas en la historia, o que
estos sntomas sean poco especficos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien
definido el motivo de consulta y habindose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe
hacerse nfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos:
Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de
educacin, factores ambientales o situacionales causantes de estrs;
Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si la persona tiene Diabetes)
Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre
otras);
Alergias e intolerancias;
o Sntomas, cardiovasculares (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, precordialgia,
palpitaciones, sncope, edema, claudicacin intermitente) o inespecficos (cefalea, mareo,
acfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de nimo,
disfuncin erctil, por ejemplo);
Esta informacin es vital para la valoracin global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada
elemento de riesgo o diagnstico clnico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada sntoma, cada antecedente
debera ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudar a planear el tratamiento global sin olvidar puntos
importantes.
El individuo debe estar, de preferencia sentado, con la espalda recostada contra el respaldo y el miembro
superior deber reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronacin, a la altura del
corazn; las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas.
Despus de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos, quizs durante o al final del
interrogatorio) se coloca un manguito de tamao apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en
buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente; no debe haber ropa entre la piel y el
manguito, que deber estar bien ajustado, pero no tanto que impida la introduccin del dedo meique
entre el mismo y la piel. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela comprime el miembro, deber
mejor retirarse la ropa y pedir al paciente que se vista con una bata para examen fsico. Precaucin: en
algunos pacientes no puede emplearse alguno de los brazos para la toma de presin: amputacin, historia
de ciruga radical en axila, o presencia de una fstula arteriovenosa, por ejemplo).
De preferencia emplear un tensimetro de columna de mercurio, que deber ser revisado y calibrado
peridicamente. La base del tensimetro y el centro del manguito debern estar a la altura del corazn
del paciente para evitar errores de la medicin. Si se dispone solo de esfigmomanmetro debe de
verificarse que est bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos,
incluyendo uno para pacientes obesos y otro peditrico, que podra ser til en personas muy ancianas
con gran atrofia muscular o escaso panculo adiposo.
Al desinflar el manguito es de crtica importancia que el miembro del paciente se encuentre inmvil.
En la primera consulta sera ideal tomar la presin en ambos brazos y dejar definido en cul de ellos se
encuentra ms elevada, hacindolo constar en el expediente, pues las mediciones deberan seguirse
realizando en ese mismo brazo. La medicin de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el
adulto mayor, deber dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1 minuto antes de hacer la
medicin.
Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se puede hacer una medicin final, antes que
el paciente abandone el consultorio), deber dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre
medida y medida.
Las cifras de presin no debern redondearse. Con buena tcnica puede registrarse la presin con un
nivel de exactitud de 2 mmHg.
Todos los conceptos arriba explicados aplican tambin para los tensimetros electrnicos disponibles en
el mercado. Se buscarn marcas certificadas, por Food and Drugs Administration (FDA) de los Estados
Unidos de Amrica, u otras instituciones nacionales, de preferencia con manguito braquial. El mdico
debe ensear personalmente a sus pacientes el uso de estos aparatos y la secuencia correcta de
procedimientos para que las mediciones domiciliarias sean confiables. Se estima que las cifras de
presin en el hogar son en promedio 5 mmHg menores que en el consultorio, tanto para la presin
sistlica como para la diastlica.
Inspeccin del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hbito corporal, estado
anmico, nivel de conciencia y orientacin;
Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro de cintura (PC, medir a la altura de
las crestas ilacas) y relacin cintura/cadera (RCC);
Medicin del pulso y de la presin arterial, en posicin sentada y despus de 5 minutos de reposo, por lo
menos en tres ocasiones en la primera consulta. Se considera a la media aritmtica o a la mediana de
dichas cifras como el valor representativo para la visita. Es necesario medir la presin en ambos brazos,
registrar el valor ms elevado y anotar en el expediente a qu brazo corresponde, para medirla en ese
miembro a futuro. Los procedimientos para la medicin correcta se discutieron previamente. Se
recomienda la toma de presin en posicin de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar
ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonoma (diabticos crnicos, por ejemplo).
Exploracin de los pulsos perifricos (amplitud, onda de pulso, simetra), del llenado capilar,
temperatura de zonas acrales, redes venosas perifricas;
Exploracin neurolgica bsica, que debera ser exhaustiva en caso de lesin previa o actual del sistema
nervioso central o perifrico): pupilas, movimientos oculares, simetra facial, audicin, equilibrio,
coordinacin, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y
msculocutneos, normales o patolgicos.
Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia
cardaca aguda).
Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la
clnica la sugiere).
Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial. Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podra ser
necesario
Perfil lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede
calcularse por la frmula de Friedewald si los triglicridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL)
TG/5].
Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", segn un viejo aforismo).
Microalbmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal
por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).
Radiografa posteroanterior del trax; podrn indicarse radiografas laterales en caso necesario. Se
valoran silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, trax seo y el parnquima pulmonar.
Otros procedimientos (doppler de arterias renales, monitoreo de Holter, estudios de funcin autonmica,
pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografa axial
computarizada, resonancia magntica nuclear) podran ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran
mandatarios para los niveles bsicos de atencin. Se deber valorar, al indicarlos, la relacin costo/beneficio
para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.
[editar] Tratamiento
Artculo principal: Tratamiento de la hipertensin arterial
El tratamiento de la hipertensin arterial est asociado con una reduccin de la incidencia de derrame cerebral
de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardaca en ms de un 50%.[10] Se
indica tratamiento para la hipertensin a:
Pacientes con cifras tensionales diastlicas mayores de 90 mmHg o sistlica mayores de 140 mmHg en
mediciones repetidas;
Pacientes con una tensin diastlica <89 mmHg con una tensin sistlica mayor de 160 mmHg;
Pacientes con una tensin diastlica de 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o con
arteroesclerosis vascular demostrada.
En pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento especfico deben ajustar sus hbitos
modificables, entre ellos:
Prdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y una dieta rica
en frutas, vegetales y productos lcteos libres de grasa;[24] [25]
Reduccin de la ingesta de sal a no ms de 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio;[26] [27]
Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafena y reducir la ingesta de grasas
saturadas y colesterol.[29]
El sptimo comit sugiere como lnea inicial medicamentosa para la hipertensin las siguientes estipulaciones:
1. Pacientes pre-hipertensos, es decir, con una presin arterial de 120-139/80-89: no se indican
medicamentos.
2. Hipertensin arterial estadio 1 (140-159/90-99): diurticos tipo tiazida se recomiendan para la mayora
de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una
combinacin de stos puede que sea considerada.
3. Hipertensin arterial estadio 2, con una presin arterial mayor de 160/100: combinacin de dos
frmacos, usualmente un diurtico tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC.
Adems del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio), se procurar
ajustar los hbitos modificables anteriormente sealados.
[editar] Prevencin
Dentro de las acciones preventivas para disminuir la hipertensin encontramos:
Consumir no ms de 30 ml de etanol que equivale a 720 ml de cerveza (2 latas); 300 ml de vino (dos
copas); 60 ml de whisky (un quinto del vaso), por da en los hombres y en las mujeres la mitad.
Consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lcteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa
saturada y total.