FORMULAR DE PARTICIPARE

Erasmus Plus pentru Moldova

Pentru a participa n cadrul seminarului v rugm s ne expediai formularul completat pn la 13.05.2015 pe
urmtoarea adres de e-mail: ana.dabija@centruinfo.org
, , 13.05.2015
. : ana.dabija@centruinfo.org

Nume /
Prenume /
Organizaia /
Departamentul /
Funcia ocupat /
Vrst /
Raion /

Adresa /

Cod potal/ __________________________

ora/comun/sat / /
______________________________________
str./ _______________________________________________,
Nr./_______

Tel./fax / . /
E-mail /
Adres Web /
Limbi vorbite

Domeniul de activitate /

Avei deja experien de participare
n cadrul proiectelor locale /
internaionale (bilaterale sau
multilaterale) ?

/
(

www.

English

Romna

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________.

Da /

Nu /

)?

Dac ai rspuns Da, indicai:

, :

Ce organizaie/instituie din
localitatea / raionul Dvs ar fi cel mai
potrivit partener de proiect
(descriei) ?,
/
/


()?
Avei deja o idee de proiect?
?
Dac ai rspuns Da, descriei
ideea Dvs de proiect
"",

Doresc s particip la atelierul de
instruire din oraul:

:
Avei nevoie de cazare n perioada
desfurrii seminarului?

?
Data completrii

Titlul proiectului /
_______________________________
______________________________________________________________
_____________
Perioada implementrii /
________________________
Partenerul /
_______________________________________
Donatorul /
_____________________________________________________
Descrierea proiectului /
________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________.

Da /

Nu /

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________.

Bli 19-20.05.2015

Da /

Cahul 21-22.05.2015

Nu /

________________2015

ATENIE! Numrul participanilor este limitat! Dup expedierea formularului de nregistrare

vei primi un mesaj de confirmare. n cazul n care, nu ai primit mesajul de confirmare pn la
15.05.2015, v rugm s ne contactai la numrul de telefon: 0268 93 408, sau la adresa de email: ana.dabija@centruinfo.org

! !
.
15.05.2015, , : 026893408,
: ana.dabija@centruinfo.org