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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes

Ecografa de la apendicitis aguda: situaciones que generan
dificultades diagnsticas
Mnica del Valle
Profesora Adjunta de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
La apendicitis es la causa ms comn de dolor abdominal agudo que requiere intervencin quirrgica
en el mundo occidental. Su presentacin clnica puede ser variada, y su diagnstico, en algunos
casos, puede confundir an a clnicos experimentados.
Fue descripta por Reginal Fitz en 1886, e intervenida quirrgicamente poco tiempo despus por
Charles McBurney entre otros cirujanos. El criterio clnico-quirrgico de esa poca era la
intervencin temprana, para evitar la perforacin y peritonitis consecuente. El mismo que sigue
mantenindose en la actualidad.
En el 70% de los casos, el diagnstico clnico coincide con los hallazgos quirrgicos. Pero, el
anlisis de grandes series quirrgicas han demostrado un 15% a 30% de apendicectomas negativas.
Por otra parte, la tasa de perforacin apendicular, debido al retardo de su tratamiento, varia entre el
5% y 65%, dependiendo de factores como la edad y la presencia de embarazo, entre otros.
La ecografa con compresin graduada, tcnica descripta por Puylaert en 1986 (1), es de significativo
valor en la examen de los pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho y posible apendicitis.
Permite reducir el nmero de apendicectomas innecesarias y la morbi-mortalidad de esta afeccin al
indicar la necesidad de una pronta ciruga.
En la aplicacin de esta tcnica pueden presentarse situaciones que dificulten su interpretacin,
generando falsos positivos o negativos para el diagnstico de apendicitis aguda.
El propsito del presente trabajo es el de ilustrar un nmero importante de limitaciones que
complican la evaluacin ecogrfica de pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho del
abdomen.

MATERIAL Y METODOS
Entre diciembre de 1992 y mayo de 2001 se estudiaron mediante ecografa 284 pacientes (172
mujeres y 112 varones, con una edad media de 25 aos) con cuadros abdomino-pelvianos agudos, en
los que se confirm o descart apendicitis. Los exmenes se realizaron con equipos Toshiba,
Capasee, y General Electric, Logic 500 Pro, transductores de 3.5 Mhz para una evaluacin general
del abdomen y la pelvis, y de 7.5 Mhz (lineal) para el apndice, utilizando la tcnica de la
compresin graduada.

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RESULTADOS
En el 22% de los casos se presentaron situaciones no habituales, como apndices inflamados situados
profundamente dentro de la pelvis, lateralizados a la izquierda excediendo a la lnea media,
retrocecales altos, asociados a embarazos avanzados, as como situaciones clnicas que sugirieron
apendicitis y que resultaron corresponder a otras etiologas (infeccn urinaria, clico renal, cncer de
ciego, adenitis mesentrica, embarazo ectpico, gastroenteritis, tiflitis aguda, diverticulitis aguda,
divertculo cecal, enfermedad de Crohn, etc.)

DISCUSION
Anatoma y fisiopatologa
El apndice del adulto tiene una longitud promedio de 10 cm. Se origina a aproximadamente 3 cm
por debajo de la vlvula leocecal en la pared psteromedial del ciego. Con excepcin de la base, el
resto de este rgano tiene localizaciones diversas dentro de la cavidad abdominal (retrocecal,
subcecal, retroileal, preileal, o plvica). En general se ubica en la fosa iliaca derecha, por dentro del
ciego (41,5%). En otros casos puede ubicarse por detrs del ciego y el colon ascendente, pudiendo
llegar hasta el rin y el hgado (13%), por fuera del ciego y por dentro de la espina iliaca
anterosuperior (26%), por dentro de este, en direccin de las asas delgadas (17%). Otras probables
localizaciones es en la profundidad de la pelvis, ms frecuente en nios, y en la fosa iliaca izquierda
(ectpico), ms frecuente en ancianos. Esta variedad en la ubicacin de su porcin libre influye en la
presentacin clnica de la apendicitis aguda (2).
La causa de la inflamacin del apndice en la mayora de los casos es la obstruccin por fecalitos
(causa ms comn), hiperplasia linfoide, cuerpos extraos, parsitos o neoplasias primarias
(adenocarcinoma, tumor carcinoide, linfoma) o secundarias (colon y mama) (3).
Contina la secrecin de moco dentro del apndice obstruido a lo que se suma la proliferacin
bacteriana, isquemia e inflamacin parietal, provocando dolor local. Normalmente es un paciente
afebril o con febrcula. Cuando la temperatura excede los 38C se sospecha perforacin. En estos
casos, el bloqueo del leon, ciego y epipln provocan la formacin de un flemn o absceso
periapendicecal. Es infrecuente la perforacin libre intraabdominal (peritonitis).

CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA

La evaluacin de un paciente con sospecha de apendicitis aguda es realizada mediante la tcnica
ecogrfica de la compresin graduada. Para ello se utilizan transductores lineales de alta resolucin
(5 a 7.5 MHz). Se comienza el examen en el punto de mximo dolor, indicado con un dedo por el
paciente. Esto facilita la identificacin en el caso de apndices anormalmente localizados (4).
El examen es predominantemente realizado en el plano transversal, y comienza a nivel del ombligo.
Se aplica una compresin gradual con el transductor para comprimir la luz del intestino y as
exprimir el contenido areo y lquido de su interior. Primero se identificar el colon ascendente como
una estructura aperistltica llena de gas, con apariencia ecogrfica de intestino (anillo ecognico
interno). Este se estudia en sentido caudal hasta el sector ms inferior del ciego. Tanto el ciego como
el leon terminal son fcilmente compresibles ejerciendo presin moderada con el transductor,
presentando el leon peristaltismo. El examen se contina inferiormente con la identificacin del
msculo psoas-ilaco y de los vasos iliacos externos (arteria y vena). La evaluacin es considerada
diagnstica si se identifican dichos reparos anatmicos (5, 6, 7).
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La presencia de una estructura tubular que termina en un fondo de saco ciego, no compresible y
aperistltica, que presenta las capas intestinales normales y asienta en la base del ciego, de 7 ms
mm de dimetro anteroposterior (medido entre los mrgenes externos del rgano) es el criterio
principal para el diagnstico de apendicitis aguda (fig. 1 y 2).
Con un dimetro entre 5 mm y 6 mm, deber tomarse una conducta expectante con estrecha
observacin clnica.
Un apndice de 5 mm menos es considerado normal.
Otro criterio ecogrfico es el encontrar apendicolitos independientemente del dimetro apendicular
(fig. 3).

OTROS HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA

La interrupcin de la continuidad de la ecogenicidad submucosa es evidencia de necrosis mural e
inminente perforacin.
La hiperecogenicidad de una masa periapendicecal indica inflamacin de los tejidos adyacentes
(mesenterio y grasa omental).
Los abscesos periapendicecales pueden ser colecciones localizadas o masas hipoecognicas, debido
al contenido proteico dentro del mismo (fig. 4).
Puede encontrase lquido libre intraabdominal en la peritonitis que complica a la perforacin.

SITUACIONES QUE GENERAN DIFICULTADES DIAGNOSTICAS

En el examen ecogrfico de pacientes que se presentan por dolor en el cuadrante inferior derecho del
abdomen, pueden presentarse situaciones que generen dificultades diagnsticas. En unos casos van a
provocar resultados falsos negativos y en otros falsos positivos. Por otra parte, existen cuadros
clnicos que simulan apendicitis. Es de suma importancia el conocimiento de estas variantes que se
apartan de la presentacin habitual de la apendicitis, para arribar a un diagnstico preciso, que
permita tomar la conducta teraputica apropiada (8).

FALSOS NEGATIVOS
Apendicitis retrocecal
De las situaciones que generan falsos negativos, la apendicitis retrocecal es la que se present en el
mayor porcentaje de la totalidad de los casos evaluados en el presente trabajo.
Un apndice retrocecal puede ser difcil de visualizar desde un examen anterior. Ante la ausencia de
visualizacin del apndice tras la utilizacin de la tcnica de la compresin graduada en forma
sistemtica, y la persistencia de una fuerte sospecha clnica de apendicitis, debe completarse el
examen con una evaluacin coronal de la fosa iliaca derecha, con el transductor paralelo al alern
iliaco, lo que permitir la visualizacin del apndice retrocecal por examen directo de la regin
posterior del ciego en la mayora de los casos. El plano sagital puede complementar al anterior (fig. 5
y 6).
Apendicitis gangrenosa o perforada
Los pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada pueden ser difciles de diagnosticar mediante
ecografa debido a la peritonitis focal. Los hallazgos que orientan a este diagnstico son:
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a) solucin de continuidad de la ecogenicidad correspondiente al anillo submucoso ecognicico del
apndice debido a la necrosis; b) una masa inflamatoria o absceso con una pequea porcin residual
del anillo submucoso del apndice en su interior; c) incremento de la ecogenicidad de la grasa
mesentrica o epiploica causada por el edema; d) la visualizacin de un apendicolito dentro de esta
masa inflamatoria confirma la apendicitis (fig. 7) (9).
Apendicitis confinada a su extremo distal (punta)
En algunos casos de evaluacin en un estado precoz del proceso inflamatorio apendicular, este
compromete solo a su extremo distal (punta del apndice). Su extremo proximal y base pueden ser
normales en su tamao. Si la evaluacin del apndice no fuera completa y exhaustiva podra perderse
la oportunidad de realizar un diagnstico temprano, dilatando la ciruga, con la consecuente
morbilidad para el paciente (fig. 8) (10, 11).
Apndice marcadamente aumentado de tamao
El apndice inflamado generalmente no es demasiado grande (7 a 10 mm). En algunas situaciones
puede encontrarse inusualmente aumentado de tamao (entre 15 y 20 mm de dimetro anteroposterior) pudiendo ser confundido con el intestino delgado. La identificacin de su extremo distal
en forma de saco ciego es a menudo la clave para diferenciar un asa delgada del apndice anormal
(fig. 9) (8).
Apndice localizado profundamente en la pelvis
La situacin ms frecuente del apndice es en la fosa iliaca derecha, prximo al margen interno del
ciego. En un pequeo porcentaje de casos puede localizarse profundamente dentro de la pelvis,
incluso excediendo a la lnea media hacia la izquierda. Cuando el cuadro clnico es es fuertemente
sugestivo de apendicitis, la evaluacin guiada por la localizacin del dolor, ayuda a ubicar la
patologa apendicular.
Apndice de ubicacin alta por embarazo avanzado
El incremento del tamao del tero provoca el desplazamiento de los rganos vecinos. En embarazos
avanzados, de 36 semanas en adelante, en algunos casos, el apndice puede localizarse por encima de
la fosa iliaca derecha, provocando confusin con respecto a sus manifestaciones clnicas cuando se
inflama. Deber examinarse la fosa iliaca derecha, as como la pelvis, el flanco y el hipocondrio
derechos, con la finalidad de evaluar el apndice y descartar otras causas del dolor.
Se presentaron dos casos de apndices retrocecales altos, ubicados en la unin entre el flanco y el
hipocondrio derechos, con sintomatologa que simulaba colecistitis (12).

FALSOS POSITIVOS
Agrandamiento apendicular relacionado a estimulacin ovrica
Se present un caso de una paciente con dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis, sugiriendo un
cuadro clnico de apendicitis aguda, durante el tratamiento de estimulacin ovrica. El anexo derecho
mostraba mltiples folculos de 20 a 30 mm de dimetro junto a un apndice aumentado de tamao,
sin apendicolito ni signos de perforacin. Por razones personales demor su internacin para la

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ciruga apendicular, evolucionando a una resolucin espontnea en veinticuatro horas. No pudo
determinarse relacin con el tratamiento al que estaba sometida la paciente (13, 14).
Diverticulitis cecal
La presencia de un divertculo del ciego con un fecalito impactado, asociado a inflamacin de sus
paredes y de la grasa adyacente, simul una apendicitis clnica y ecogrficamente. Debido al plastrn
adyacente, y a la baja frecuencia de este tipo de alteracin cecal, no pudo realizarse el diagnstico
previo a la ciruga. Un hallazgo ecogrfico diferencial con el apndice inflamado, aunque poco
sensible, es la menor ecogenicidad del anillo submucoso del divertculo (15).
Trompa de Fallopio dilatada que simula apendicitis
La ecografa abdomino-pelviana en una paciente que consult por dolor en la fosa iliaca derecha, con
fiebre y leucocitosis, demostr una estructura tubular con pliegues ondulantes y sin el tpico anillo
ecognico submucoso del apndice. La ecografa transvaginal permiti realizar el diagnstico de
patologa tubaria, en este caso pioslpinx, descartando la apendicitis aguda (fig. 10).
Periapendicitis originada en inflamacin de los tejidos adyacentes
La inflamacin extrnseca puede causar edema de la serosa y engrosamiento del apndice
(periapendicitis). Esta situacin se encontr en un caso con enfermedad de Crohn y otro con absceso
tubo-ovrico. Si el absceso es visualizado adyacente al apndice, pero la capa submucosa
apendicular est intacta, debera considerarse fuertemente la posibilidad de un proceso inflamatorio
extrnseco. La presencia de un apendicolito o la proximidad del absceso a un rea de necrosis del
apndice, sugiere su origen en un proceso inflamatorio de este rgano (8).

CUADROS CLNICOS QUE SIMULAN APENDICITIS AGUDA

Existen diversas situaciones que pueden conducir a un diagnstico clnico errneo, simulando una
apendicitis aguda. La ecografa es de gran valor para establecer un diagnstico alternativo en estos
pacientes (16).
Las neoplasias del ciego (5 adenocarcinomas, 1 tumor carcinoide) pueden provocar la obstruccin de
la base del apndice, con la consecuente inflamacin de este rgano. La ecografa detectar la
apendicitis asociada a una lesin infiltrante adyacente, generalmente de gran tamao (17).
La patologa anexial (quiste de ovario complicado, patologa inflamatoria pelviana, embarazo
ectpico) ser fcilmente diferenciada con ecografa, de un proceso apendicular.
Los procesos inflamatorios del intestino distal como la ileitis terminal con adenitis
mesentrica, pueden confundirse clnicamente con apendicitis aguda, no encontrndose en estos
casos apndices patolgicos (18, 19).
Algunas enfermedades urolgicas (litiasis ureteral distal, infeccin urinaria baja) pueden
superponer sus manifestaciones clnicas, detectndose en algunos casos la litiasis, uronefrosis, y
ausencia de alteraciones del apndice.

CONCLUSIONES
La ecografa es un excelente mtodo para la evaluacin de los cuadros abdomino-pelvianos
de comienzo agudo, especialmente en los que se debe confirmar o descartar la presencia de
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apendicitis, para poder instaurar rpidamente la terapia adecuada, siendo de gran valor el
conocimiento de las situaciones, no infrecuentes, que pueden generar confusin y consecuentes
errores diagnsticos.

BIBLIOGRAFIA
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