YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: Agustriati
: 2012.C.04a.0281
: Gardenia (Paru)
: 05 Mei 2015
: 05 Mei 2015 Jam 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Dayak/Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMP
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Sampit
Tgl MRS
: 04 Mei 2015
Diagnosa Medis
: TB Paru
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Beberapa hari yang lalu klien mengeluhkan batuk berdahak dan klien segera
dibawa ke RS daerah sampit. Kemudian klien dirujuk ke RS Doris Sylvanus P.
Raya pada tanggal 04 mei 2015 pukul 19.00 WIB. Di IGD klien diberikan terapi
O2 3 L/mnt, Infus NaCl 0,9% 20 tpm, Inj. Cefotaxim 2x1gr, Inj. Ranitidine 2x1,
levemir SC, P.O: salbutamol 3x2mg, ambroxol 3xcth, nebulizer combivent dan
flixotide/8 jam. Setelah klien di IGD, klien dibawa ke ruangan Gardenia untuk
dirawat inap
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Riwayat sebelumnya klien pernah memiliki penyakit stroke 6 tahun yang lalu
dan klien pernah memiliki riwayat TB Paru.
4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga Tn. H tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita
pasien.

20

GENOGRAM KELUARGA:
Ket:

.......
/

: laki-laki
: perempuan
: klien (Tn. H)
: garis keturunan
: tinggal serumah
: meninggal

Bagan 1.1 Genogram Keluarga

C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak lemah, Tangan bagian kiri terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm, klien
terpasang O2 5 L/mnt
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Compos menthis
b. Ekspresi wajah
: Sedih
c. Bentuk badan
: Kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Telentang
e. Berbicara
: Jelas
f. Suasana hati
: Sedih
g. Penampilan
: Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: pasien mengetahui pagi, siang, dan malam
Orientasi Orang
: pasien mengenal orang lain disekitarnya
Orientasi Tempat
: pasien mengetahui bahwa berada di RS
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya .........
j. Proses berpikir : Blocking
Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya ........................................................................
k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP
4.

:
:
:
:

35,9 0C Axilla Rektal Oral

86 x/mt
26 x/mt
90/60 mm Hg

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Simetris
Kebiasaan merokok
: 1 bungkus/2 hari
Batuk, sejak 2 bulan
Batuk darah, sejak
Sputum, warna kuning
Sianosis
Nyeri dada
21

Dyspnoe nyeri dada

Orthopnoe
Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi
Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya

Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki

Pusing/sinkop
Clubing finger

Sakit Kepala
Palpitasi

Capillary refill
> 2 detik

Oedema :
Wajah

Anasarka

Asites, lingkar perut . Cm

Ictus Cordis
Terlihat

Vena jugularis
Tidak meningkat

Suara jantung
Normal, S1 lup, S2 dup
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada

Pucat
Sianosis
Pingsan
< 2 detik
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
Tidak melihat
Meningkat

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
: 4 (spontan)
V
: 5 (orientasi baik)
M : 6 (dengan perintah)
Total Nilai GCS
:
15
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent
Apatis
Soporus
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Kiri
Positif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo
Gelisah
Aphasia
Bingung
Disarthria
Kejang
22

Delirium
Coma
Negatif
Negatif
Kesemutan
Trernor

Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(olfaktori) pasien dapat mencium aroma

(optik) penglihatan pasien jelas
(okulomotor) bola mata bergerak normal
(troklear) mata dapat melirik ke atas dan ke bawah
(trigeminal) pasien dapat mengunyah dengan baik
(abdusen) pasien dapat menggerakkan badan ke samping
(fasial) pasien dapat menggerakan otot waja
(auditori) pasien dapat mendengar dengan baik
(glosofaringeal) klien dapat menelan makanan & minuman
(vagus) pasien dapat berbicara dengan jelas
(asesori) pasien dapat menggerakkan leher secara bebas
(hipoglosal) pasien dapat menggerakkan lidah dengan baik

Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +/ Kiri +/Skala.
Trisep
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Brakioradialis
:
Kanan
+/ Kiri +/Skala. Patella
:
Kanan +/ Kiri +/Skala.
Akhiles
: Kanan +/- Kiri +/Skala.
Refleks Babinski
Kanan +/ Kiri +/Refleks lainnya
: ..........................................................................................
Uji sensasi
: ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
7.

ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine
: 1100 ml 3 x/hr
Warna
: kuning
Bau
: khas amoniak
Tidak ada masalah/lancer
Oliguri
Poliuri
Dysuri
Kateter
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
23

Menetes
Nyeri
Panas
Nocturi
Cystostomi

Inkotinen
Retensi
Hematuri

8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir
: kering
Gigi
: baik, tidak ada karies
Gusi
: baik, tidak ada kerusakan
Lidah
: baik, tidak ada massa
Mukosa
: lembap
Tonsil
: tidak ada peradangan
Rectum
:
Haemoroid
:
BAB
: 1 x/hr
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar Lavement
Bising usus
: 10x/menit
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi
: tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas
Terbatas
Parese, lokasi tidak ada
Paralise, lokasi tidak ada
Hemiparese, lokasi tidak ada
Krepitasi, lokasi tidak ada
Nyeri, lokasi tidak ada
Bengkak, lokasi tidak ada
Kekakuan, lokasi tidak ada
Flasiditas, lokasi tidak ada
Spastisitas, lokasi tidak ada
Ukuran otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 5 5
Deformitas tulang, lokasi tidak ada
Peradangan, lokasi tidak ada
Perlukaan, lokasi tidak ada
Patah tulang, lokasi tidak ada
Tulang belakang
Normal
Skoliosis
Kifosis
Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi
Obat tidak ada
Makanan tidak ada
Kosmetik tidak ada
24

 Lainnya tidak ada

Suhu kulit
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
Pustula, lokasi tidak ada
Nodula, lokasi tidak ada
Vesikula, lokasi tidak ada
Papula, lokasi tidak ada
Ulcus, lokasi tidak ada
Jaringan parut lokasi Tidak ada
Tekstur rambut
Lembut
Distribusi rambut Merata
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger
Lainnya..................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) : tidak dikaji
Mata kiri (VOS)
: tidak dikaji
Selera
Normal/putih
Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri
: tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang
Berdengung
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Simetris
Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna.. Integritas..
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri
Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
25

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa
Ya
Jaringan Parut
Ya
Kelenjar Limfe
Teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Mobilitas leher
Bebas

Tidak
Tidak
Tidak teraba
Tidak teraba
Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada
Gland Penis baik
Maetus Uretra baik
Discharge, warna tidak ada
Srotum baik
Hernia
baik
Kelainan tidak ada
Keluhan lain tidak ada
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis
....................................................................
Uretra
....................................................................
Kebersihan
: Baik
Cukup
Kurang
Kehamilan
:
Tafsiran partus :
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting : Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola .....................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien mengatakan bahwa penyakitnya bisa disembuhkan dan ingin segera cepat
sembuh dari penyakitnya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 164 Cm
BB sekarang
: 49 Kg
26

BB Sebelum sakit
: 48 Kg
Diet :
Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah kalori
TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin
Lainnya.
Mual
Muntah 1 kali/hari
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus ada setiap saat
Keluhan lainnya
Tidak ada
Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

3 x/hari

3 x/hari

1 porsi tidak dihabiskan

1 porsi

Berkurang

Bertambah

Jenis Makanan

Nasi, lauk pauk

Jenis Minuman

Air putih

Nasi, lauk pauk,

sayuran, buah-buah
Air putih

600 ml/24 jam

1100ml/24 jam

Nafsu makan berkurang

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan

Jumlah minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Pola istirahat dan tidur
Saat sakit: klien tidur siang 1-2 jam, malam hari klien tidur 4-5 jam
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
4. Kognitif :
Klien kurang mengetahui tentang penyakitnya dan cara pencegahan penularan
penyakit yang dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri: pasien menerima keadaannya sekarang
Ideal diri: pasien berharap sakitnya cepat sembuh
Identitas diri: pasien bekerja sebagai tani (swasta)
Harga diri: pasien tidak malu akan penyakitnya
Peran: pasien sangat sedih akan penyakitnya
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit: aktivitas sehari-hari klien adalah bertani
Saat sakit: klien tidak dapat bekerja, hanya beristirahat di tempat tidur
27

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

7. Koping Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan apabila ada masalah/sakit selalu diceritakan dengan istri dan
anak
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga merasa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Tn. H dapat berkomunikasi dengan baik ketika berbicara dengan keluarga dan
perawat maupun dokter.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari Tn. H adalah bahasa dayak
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga terlihat ketika Tn. H sakit, istri dan anak selalu
menemani, menjaga dan memberi dukungan agar pasien cepat sembuh
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan Tn. H dengan tim kesehatan sangat baik
5. Orang berarti/terdekat :
Orang berarti/terdekat bagi Tn. H adalah istri dan anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Saat dirumah Tn. H menggunakan waktu luang dengan bertani, tetapi saat sakit
waktu luang digunakan untuk beristirahat.
7. Kegiatan beribadah :
Pasien dan keluarga selalu mendukung dan berdoa untuk kesembuhan pasien

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal
pemeriksaa
n

Pemeriksaan

Hasil

28

Nilai normal

04 Mei
2015

G.

Glukosa S
Creatinin
WBC
RBC
HGB
PLT
SGOT
SGPT

342 mg/dL
1,4 mg/dL
7,46 x 10^3/uL
4,58 x 10^6/uL
13,9 g/dL
171 x 10^3/uL
141
120

PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal
Terapi
05 Mei
O2
2015
Infus NaCl 0,9%
Inj. Ranitidine
Inj. Cefotaxim
Levemir
Nebulizer: combivent + flixotide
Pemberian obat: Salbutamol
Ambroxol

<200 mg/dL
0,17-1,5 mg/dL
4.00 10.00
3.50 5.50
11.0 16.0
150 400
L: <18 <25 <37
L: <22 <30 <42

Dosis
5L/mnt
20 tpm
2x1 amp
2x1gr
0-0-1
1 amp
3x2mg
3xC1

Palangka Raya, 05 Mei 2015

Mahasiswa

( AGUSTRIATI)
NIM. 2012.C.04a.0281

29

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
S: Pasien mengatakan sesak
nafas
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Terpasang O2 5
L/mnt
- TTV:
TD: 90/60mmHg
N: 86x/menit
R: 26x/menit
S:35,90C
- Suara tambahan
Ronchi (+)

S: Pasien mengatakan batuk

berdahak
O:
- Klien tampak batuk
- Batuk berdahak
- Sputum (+)
berwarna kuning
- Sputum kental
- TTV:
TD: 90/60mmHg
N: 86x/menit
R: 26x/menit
S:35,90C

PENYEBAB
Peningkatan produksi sekret

MASALAH
Pola nafas tidak efektif

Tersumbat saluran nafas

Hipoventilasi
Pola nafas tidak efektif

Myobacterium tuberkulosa di Bersihan jalan nafas tidak

udara
efektif
Terhirup oleh pasien dan
masuk di jalan nafas
Masuk ke alveoli paru
Terjadi reaksi
infeksi/inflamasi yang
merusak parenkim paru
Peningkatan produksi sekret
Batuk-batuk
30

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

S: Pasien mengatakan tidak

nafsu makan
O:
- Klien tampak lemah
- Intake:
Makan 1 porsi
tidak dihabiskan
Minum 600 cc/24
jam
Infus 100 cc
- Output:
BAK: 1100 ml/hr
BAB: 1x/hr
- IMT: 17,8
- Turgor kulit cukup
- Nafsu makan
menurun
- BB menurun:
Sebelum: 49 kg
Saat: 48 kg
- Mual/muntah (+)

S: Pasien mengatakan sering

batuk
O:
- Klien tampak lemah
- Batuk berdahak
- Sputum (+)
berwarna kuning
- Keluarga pasien
tampak menaruh
tempat dahak di atas
ranjang/ditempat
tidur pasien
- Klien saat batuk
tampak tidak
menggunakan
masker/tisu untuk
menutup mulut

Distensi intrapulmonal

Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Penekanan pada abdomen

Penekanan gaster
Anoreksia, mual, muntah
Intake menurun
BB dibawah ideal
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Kurangnya informasi tentang

pencegahan penularan
penyakit

31

Kurang pengetahuan

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang pencegahan
penularan penyakit

32

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. H
Ruang Rawat: Gardenia (Paru)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria hasil)
Pola nafas tidak efektif Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan
dengan keperawatan selama 3x24 jam
penumpukan sekret
diharapkan pola nafas efektif,
dengan kriteria hasil:
- Sesak (-)
- TTV dalam batas normal:
RR: 16-24x/menit
- Tidak menggunakan O2

1.
2.
3.
4.
5.

Intervensi
Kaji pola nafas pasien
Observasi TTV
Atur posisi semifowler
Ajarkan pasien nafas dalam
dan batuk efektif
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat
dan O2

1.
2.
3.
4.

5.

Bersihan jalan nafas tidak Setelah

dilakukan
tindakan
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam,
akumulasi sekret
diharapkan nutrisi terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
- Batuk (-)
- Sputum (-)

1. Kaji fungsi pernapasan seperti

bunyi, kecepatan dan irama
pernafasan
2. Observasi TTV
3. Atur posisi semifowler
4. Anjurkan teknik nafas dalam
32

Rasional
Mengetahui aktivitas dan
perkembangan pola nafas
pasien
Penyimpangan normal TTV
menunjukkan
perubahan
status pasien
Membantu ekspansi paru dan
menurunkan
upaya
pernafasan
Memaksimalkan ventilasi dan
meningkatkan gerakan sekret
ke dalam jalan nafas besar
sebagai mudah dikeluarkan
Memberikan obat dengan
teratur mempercepat proses
penyembuhan

1. Penurunan fungsi nafas dapat

menunjukkan
ketidakmampuan
untuk
membersihkan jalan nafas
2. Penyimpangan normal TTV
menunjukkan
perubahan

TTV dalam batas normal:

RR: 16-24x/mnt
Jalan nafas lancar
Tidak ada sesak
Tidak menggunakan O2
Suara nafas vesikuler
Tidak ada suara tambahan

Gangguan pemenuhan nutrisi Setelah

dilakukan
tindakan
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan dengan anoreksia diharapkan kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
- BB normal/ideal
- Menunjukkan
kenaikan
BB
- Pasien
tampak
bersemangat
- Intake dan output adekuat
- Turgor kulit baik
- Nafsu
makan
meningkat/normal

dan batuk efektif

5. Kolaborasi dalam pemberian
obat sesuai intruksi dokter

status pasien
3. Membantu ekspansi paru dan
menurunkan
upaya
pernafasan
4. Memaksimalkan ventilasi dan
meningkatkan gerakan sekret
ke dalam jalan nafas besar
sebagai mudah dikeluarkan
5. Memberikan obat dengan
teratur mempercepat proses
penyembuhan

1. Catat nutrisi klien: turgor kulit,

timbang BB, integritas mukosa
mulut, kemampuan menelan,
riwayat mual/muntah
2. Monitor intake dan output
secara periodik
3. Lakukan perawatan mulut
sebelum dan sesudah tindakan
pernafasan
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan komposisi
diet

1. Berguna
dalam
mendefinisikan
derajat
masalah dan intervensi yang
tepat
2. Mengukur keefektifan nutrisi
dan cairan
3. Mengurangi rasa tidak enak
dari sputum/obat-obatan yang
digunakan
yang
dapat
merangsang muntah
4. Memaksimalkan
intake
nutrisi dan menurunkan iritasi
gaster
5. Memberikan bantuan dalam
perencanaan diet dengan
nutrisi
adekuat
untuk
kebutuhan metabolisme dan
diet

33

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya informasi tentang
pencegahan
penularan
penyakit

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan keluarga dan pasien
dapat
melakukan
perubahan
perilaku dan pola hidup, dengan
kriteria hasil:
- Klien tampak bersemangat
- Batuk (-)
- Sputum (-)
- Menaruh tempat dahak
pada tempatnya

1. Kaji tingkat pengetahuan klien

2. Anjurkan
pasien
untuk
menaruh tempat dahak pada
tempat yang benar
3. Berikan pendidikan kesehatan
tentang batuk efektif dan cara
menaruh dahak/tempat dahak
pada tempat yang benar

34

1. Mengetahui
tingkat
pengetahuan klien
2. Mencegah
terjadinya
penularan/penyebaran infeksi
3. Meningkatkan
tingkat
pengetahuan
klien
dan
mencegah penyebaran infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Selasa/05 Mei 2015, jam

12.00 WIB

1.
2.
3.
4.

Mengkaji pola nafas pasien

S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
Mengobservasi TTV
O:
Mengatur posisi semifowler
- Pasien tampak lemah
Mengajarkan pasien nafas dalam dan
- Pasien tampak sesak
batuk efektif
- Terpasang O2 5 L/mnt
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
- TTV:
pemberian terapi obat dan O2
TD: 80/60 mmHg
Ambroxol 3xC1
N: 80x/menit
Salbutamol 3x2mg
RR: 24x/menit
Nebulizer: combivent + flixotide
S: 36,10C
- Suara nafas tambahan
Ronchi (+)
A: Pola nafas tidak efektif
P:
1. Observasi TTV
2. Atur posisi semifowler
3. Ajarkan pasien nafas dalam dan batuk
efektif
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat dan O2

Selasa/05 Mei 2015, jam

12.00 WIB

1. Mengkaji fungsi pernapasan seperti S: Pasien mengatakan masih batuk berdahak

bunyi, kecepatan dan irama pernafasan O:
2. Mengobservasi TTV
- Batuk berdahak
3. Mengatur posisi semifowler
- Sputum (-)
4. Menganjurkan teknik nafas dalam dan
- TTV:
batuk efektif
TD: 80/60 mmHg
35

Tanda tangan dan

Nama Perawat
Agustriati

Agustriati

5. Berkolaborasi dalam pemberian obat

N: 80x/menit
sesuai intruksi dokter
RR: 24x/menit
Ambroxol 3xC1
S: 36,10C
Salbutamol 3x2mg
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
Cefotaxime 2x1gr
P:
Ranitidine 2x1
1. Observasi TTV
Nebulizer: combivent + flixotide
2. Anjurkan teknik nafas dalam dan
batuk efektif
3. Anjurkan untuk minum air hangat
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
Selasa/05 Mei 2015, jam
12.00 WIB

1. Mencatat nutrisi klien: turgor kulit, S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu
timbang BB, integritas mukosa mulut, makan
kemampuan
menelan,
riwayat O:
mual/muntah
- Klien tampak lemah
2. Memonitor intake dan output secara
- Intake: minum: 600cc/24 jam
periodik
Makan: 1 porsi tidak
3. Melakukan perawatan mulut sebelum
dihabiskan
dan sesudah tindakan pernafasan
- Output: BAK: 1100ml/hr
4. Menganjurkan makan sedikit tapi
BAB: 1x/hr
sering
- Infus: 100 cc
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
- IMT: 17,8
menentukan komposisi diet
- Turgor kulit cukup
- Nafsu makan berkurang
- BB: 48 kg
A: Kebutuhan nutrisi kurang optimal
P:
1. Monitor intake dan output
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien untuk kebersihan
36

Agustriati

mulut agar menambah nafsu makan

Selasa/05 Mei 2015, jam
12.00 WIB

1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien

S: Pasien mengatakan sering batuk
2. Menganjurkan pasien untuk menaruh O:
tempat dahak pada tempat yang benar
- Klien tampak lemah
3. Memberikan pendidikan kesehatan
- Batuk (+)
tentang batuk efektif dan cara menaruh
- Sputum (+)
dahak/tempat dahak pada tempat yang
- Keluarga pasien sudah menaruh
benar
tempat dahak pada tempatnya
- Keluarga pasien sudah mengerti
tentang batuk efektif
- Klien tampak memperagakan teknik
batuk efektif
A: Pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi
P: Hentikan intervensi

37

Agustriati

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
Rabu, 06 Mei
2015
Jam 10.00
WIB

No.
Dx
1

EVALUASI (SOAP)
S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Terpasang O2 4 L/mnt
- TTV:
TD: 90/60 mmHg
N: 84x/menit
RR: 24x/menit
S: 36,70C
- Suara nafas tambahan
Ronchi (+)
A: Pola nafas tidak efektif
P:
1. Observasi TTV
2. Atur posisi semifowler
3. Ajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
obat dan O2

Rabu, 06 Mei
2015
Jam 10.00
WIB

S: Pasien mengatakan masih batuk berdahak

O:
- Batuk berdahak
- Sputum (-) berwarna kuning
- TTV:
TD: 90/60 mmHg
N: 84x/menit
RR: 24x/menit
S: 36,70C
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P:
1. Observasi TTV
2. Anjurkan teknik nafas dalam dan batuk efektif
3. Anjurkan untuk minum air hangat
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Rabu, 06 Mei
2015
Jam 11.00
WIB

S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan

O:
- Klien tampak lemah
- Intake: minum: 1 gelas teh dan 1 gelas air putih
Makan: bubur 1 porsi tidak dihabiskan
- Output: BAK: 1000ml/hr
BAB: 1x/hr
- Infus: 200 cc
- IMT: 17,8
- Turgor kulit cukup
- Nafsu makan berkurang
- BB: 48 kg
A: Kebutuhan nutrisi kurang optimal
P:
1. Monitor intake dan output
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien untuk kebersihan mulut agar
menambah nafsu makan

38

Tanda
Tangan