ASKEP KARDIOVASKULER HIPERTENSI

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah sebuah kondisi medis saat seseorang
mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan risiko kesakitan
(morbiditas) dan kematian (mortalitas).
Penyakit ini dikategorikan sebagai the silent disease karena penderita tidak mengetahui
dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya. Padahal bila terjadi
hipertensi terus menerus bisa memicu stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan
penyebab utama gagal ginjal kronik. Siapapun bisa menderita hipertensi, dari berbagai kelompok
umur dan kelompok sosial-ekonomi.
Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas,
menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih
dianggap normal adalah bila tekanan darah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari
140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tersebut dikategorikan sebagai
normal-tinggi (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu dewasa di atas 18 tahun).
Hipertensi, menurut penyebabnya, dibagi menjadi 2 golongan yaitu : Hipertensi esensial
atau primer adalah hipertensi yang tidak/belum diketahui penyebabnya, sekitar 90% penderita
hipertensi adalah hipertensi primer.
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain
kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal
(hiperaldosteronisme), dan lain lain. . (Dr. Nico A. Lumenta, K. Nefro, Sinar Harapan).

B. TUJUAN UMUM
Asuhan keperawatan pada klien hipertensi secara komprehensif melalui pendekatan proses
keperawatan.
C. TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mengetahui tentang pengkajian pada pasien dengan gangguan hipertensi
2. Mahasiswa mengetahui tentang analisis data pada pasien dengan gangguan hipertensi
3. Mahasiswa mengetahui tentang intervensi pada pasien dengan gangguan hipertensi
4. Mahasiswa mengetahui tentang implementasi pada pasien dengan gangguan hipertensi
5. Mahasiswa mengetahui tentang evaluasi pada pasien dengan gangguan hipertensi

BAB II
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Hipertensi dapat diartikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sisitoliknya di atas
140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg
(Smeltzer & Bare, 2000)
Hipertensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah sistol dan/ atau diastole yang tidak
normal, dimana tekanan sistolik yang berkisar dari 140-160 mmHg dan diastolic antara 90-95
mmHg dianggap sebagai garis batas hipertensi
(Price, 1995)
Hipertensi merupakan tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan
sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal, tinggi sampai
hipertensi maligna.
(Doenges,2000)
B.

ETIOLOGI

1. Hipertensi essensial/ primer

Penyebabnya belum diketahui dan biasanya berupa perubahan jantung dan pembuluh darah.
Terjadi pada sekitar 90% kasus.
2. Hipertensi sekunder
Kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu, penyempitan arteri renalis atau penyakit
parenkhim ginjal, obat-obatan, disfungsi organ, tumor, dan kehamilan.
Faktor predisposisi
1. Faktor keturunan
2. Ciri perseorangan (seperti: umur, jenis kelamin, ras)
3. Kebiasaan hidup
Seperti: konsumsi natrium, obesitas, stress, konsumsi alcohol berlebihan, konsumsi kopi,
tembakau, dan obat-obatan yang berlebihan.
(Smeltzer & Bare, 2000)

C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol kontraksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat
vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang
berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna spinaslis ke ganglia simpatis di
torax dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor diantar dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini neuron preganglion
melepaskan asetil kolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah,
dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontraksi pembuluh darah.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi efinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korrteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon vasokontriktor
pembuluh darah yang mengakibatka penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan
renin. Rennin merangsang angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu
vasokontriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.
Hormone ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intravaskuler. (Smeltzer & Bare 2000)
Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa car antara lain,
1.
2.

Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.
Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat
mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada
setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan
menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya
telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga
meningkat pada saat terjadi "vasokonstriksi", yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara
waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.

3.

Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini
terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan
air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga
meningkat. (Pramono,20011. www.artikelkesehatan.hipertensi mengancam dunia.diakses pada
tanggal, 20 Januari 2011,jam 15.00)

D. PATHWAY
Merokok

Obesitas

Stress

garam
Penimbunan
Plak

penimbunan
lemak

pelepasan
epinefrin

penahanan
cairan

Konsumsi

penimbunan

cairan
Penciutan

PD/

kontriksi
Elastisitas

PD

Hipertensi
Aliran darah

Otak

Ginjal

Retina

Pembuluh
Darah

Retensi

Tekanan

vasokontriksi
PD otak

respon RAA

spasmus
PD ginjal

diplopia
PD otak

sistemik
arteriola

vasokontriksi

Nyeri

vaso-

rangsangan

afterload
Kepala

G3 rasa

kontriksi

aldosteron

retensi Na

COP

Nyaman nyeri

Gangguan
istirahat
dantidur
Edema

Kelebihan
Volume cairan

resti

Fatique
Curah jantung

Intoleransi
aktivitas

resti injuri

( Corwin, Elizabeth J. 2009 )

E.

MANIFESTASI KLINIS
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang
tinggi, tetapi dapat juga ditemukan beberapa tanda dan gejala sebagai berikut:

1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual dan muntah
4. Gelisah
5. Diplopia
6. Penurunan kesadaran
(Smeltzer & Bare, 2000)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien hipertensi, yaitu:
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh
2. Pemeriksaan retina, fungsinya
3.

Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ tubuh, seperti gagal ginjal dan
jantung, contohnya pemeriksaan EKG dapat menunjukan pembesaran jantung

4.

Urialisa untuk memeriksa protein dan glukosa dalam urin untuk mengidentifikasi disfungsi
ginjal

5. Foto dada dan CT scan yang dapat menunjukan adanya pembesaran jantung
(Smeltzer & Bare, 2000)
G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi nonfarmakologis biasanya ditujukan pada hipertensi ringan berupa:
a.

Restriksi garam secara moderat dari 10 gram per hari menjadi 5 gram per hari

b. Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

c.

Penurunan berat badan jika kegemukan

d. Penurunan asupan etanol

e.

Menghentikan/ menghindari merokok

2. Terapi farmakologis terdiri dari:

a.

Diuretic Thiazid

1) Membuang garam dan air lewat ginjal

2) Vasodilatasi pembuluh darah
3) Menyebabkan kehilangan kalium sehingga diberikan tambahan kalium
b. Penghambat adenergik
1) Terdiri dari alfa, beta bloker
2) Menghambat susunan saraf simpatis (misalnya reserpine, methylpoda, propanolol)
3) Angiotensin converting enzim inhibitor
a) Menghambat angiotensin I menjadi II
b) Melebarkan arteri, contohnya captopril (Smeltzer & Bare,2000)
H. FOKUS INTERVENSI
1. Pengkajian
a.

Aktivitas dan istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

b. Sirkulasi
Gejala

riwayat hipertensi,aterosklerosis,penyakit jantung koroner/ katup dan

penyakit serebrovaskuler
Tanda

Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan

untuk menegakkan diagnosis)

Hipotensi posyural (mungkin berhubungan dengan regimen obat).
Nadi, denyutan jelas dari karotis,jugularis,radialis; perbedaan denyut seperti
femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brakialis; denyut popliteal, tibialis
posterior, pedalis tidak teraba atau lemah
Denyut apaikal: PMI kemungkinan bergeser dan sangat kuat
Frekuensi/irama; takikardi berbagai distritmia
Bunyi jantung ; terdengar S2 pada dasar, S3 ( CHF dini ); S4 ( pengerasan
ventrikel kiri/ hipertrofi ventrikel kiri )

Murmur senosis valvular

Desiran vaskular terdengar diatas karotis,femoralis,atau epigastrium
(stenosis arteri )
DVJ (distensi vena jugularis ) ( Kongesti vena)
Ekstremitas; Perubahan warna kulit, suhu dingin (Vasokonstriksi perifer);
pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda (vasokonstriksi)
Kulit pucat,sianosis dan diaforesis (kongesti hipoksemia) kemerahan
(feokromositoma)
c.
Gejala

Integritas Ego
:

Riwayat perubahan kepribadian,ansietas, depresi,eufoeria atau marah kronik

(dapat mengindikasikan kerusakan serebral )

Faktor-faktor stres multiple (hubungan, keuangan dan terkaitan dengan
pekerjaan)
Tanda

letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang

meledak.
Gerakan tangan empati otot muka tegang (Khusus sekitar mata), gerakan
fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala

Gangguan ginjal sekarang atau masa lalu (spt Infeksi/obstruksi atau riwayat

penyakit ginjal masa yang lalu)

e.
Gejala

Makanan dan Cairan

: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam tinggi lemak, tinggi kolesterol
(spt makanan yang digoreng, keju, dan telur) gula-gula yang berwarna hitam; kandungan tinggi
kalori)
Mual, muntah
Perubahan berat badan akhir-akhir ini ( Meningkat/menurun)
Riwayat penggunaan diuretik.

Tanda

Berat badan normal atau obesitas

Adanya

edema

mungkin

umum

vena,DVJ;glikosuria;( hampir 10% pasien HT adalah diabetik)

f.
Gejala

Neurosensori
:

Keluhan pening / pusing

atau

tertentu

);kongesti

Berdenyut, sakit kepala suboksipital ( terjadi saat bangun dan menghilang

secara spontan setelah beberapa jam )
Episode kebas dan/ kelemahan pada satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan ( diplopia,penglihatan kabur)
Episode epitaksis
Tanda

Status mental perubahan keterjagaan,orientasi,pola/isi bicara,afek,proses

pikir atau memori ( ingatan )

Respon motorik ; penurunan genggaman tangan atau reflek tendon dalam
Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis atau penyempitan arteri
ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau papiledema eksudat,dan
hemoragi tergantung pada berat/ lamanya hipertensi
g. Nyeri atau Ketidaknyamanan
Gejala

Angina ( penyakit arteri karoner/keterlibatan jantung)

Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi ( indikasi arteosklerosis pada

arteri ekksremitas bawah)

Sakit kepala okspitral berat seperti yang pernah terjadi sebelumnnya
Nyeri abdomen/massa ( Feokromositoma)
h. Penapasan (secara umum b/d efek kardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi menetap)
Gejala

Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas kerja

Takipnea,ortopnea,dispnea noktural paroksismal
Batuk dengan tanpa pembentukan sputum
Riwayat merokok

Tanda

Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan

Bunyi nafas tambahan (krakles/mengi)
sianosis

i.
Gejala

Keamanan
:

gangguan koordinasi/cara berjalan

Episode parestesia unilateral transien
Hipotensi postural

j.

Pembelajaran atau Penyuluhan

Gejala

Faktor-faktor

resiko

keluarga

hipertensi,aterosklerosis,penyakit

jantung,DM,penyakit serebrovaskuler/ginjal
FAktor resiko etnik sprit orang Afrika Amerika,Asia Tenggara
Penggunaan pil KB atau hormone lain;penggfunaan obat/alkhol
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata dirawat 4,2hari
rencana pemulangan

: Bantuan dengan pemantauan diri TD

Perubahan dalam terapi obat

k. Periksaan Diagnostik
Hemoglobin/hematokrit:Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap
volume

cairan

(viskositas)dan

dapat

mengindikasikan

factor-faktor

resiko

seperti

hiperkoagulabilitas, anemia
BUN/kreanitin:memberikan informasi tentang perfusi/fungsi jaringan
Glukosa:Hiperglikemia(diabetes militus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
peningkatan kadar katekolamin(meningkatkan hipertensi)
Kalium Serum:Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretic
Kalsium Serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi
Kolesterol dan trigeliserida serum:Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus
untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)
Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
Kadar aldosteron urin/serum:untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
Urinalisasi : Darah,protein,glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes
VMA urin (metabolit katekolamin) : Kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma
(penyebab) ; VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi
hilang timbul
Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai resiko terjadinya hipertensi
Streroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma, (penyebab;
VMA urin24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang
timbul
IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyebab parenkim ginjal, batu ginjal
dan ureter

Foto dada : dapat mengidentifikasi obstruksi klasifikasi pada area katup ; deposit pada dan atau
takik aorta perbesaran jantung
CT scan : mengkaji tumor serebral ,CSV, ensefalopati,dan feokromisitoma
EKG : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan , gangguan konduksi catatan :
Luas, peningggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
(Doenges,2000)
2. Intervensi
a.

Resti penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokontriksi

Tujuan :

mempertahankan tekanan darah, irama, dan frekuensi jantung agar tetap

stabil
Intervensi:
1) Pantau TTV, catat adanya kualitas denyutan sentral dan perifer
2) Amati warna kulit, perubahan suhu dan pengisian kapiler
3) Catat edema, batasi cairan dan diet natrium sesuai indikasi
4) Lakukan tindakan nyaman, pijatan punggung, leher, dan meninggikan kepala tempat tidur
5) Berikan diuretic dan vasodilatasi
(Doenges, 2000)
b. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
Tujuan :

nyeri berkurang sampai hilang

Intervensi:
1) Pertahankan tirah baring selama fase akut
2) Berikat kompres hangat, pijat punggung dan leher serta teknik relaksasi
3) Meminimalkan aktivitas vasokontriksi, mengejan saat BAB, batuk panjang
4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik dan antiansietas
(Doenges, 2000)
c.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique

Tujuan : pasien mampu untuk beraktivitas

Intervensi:
1) Kaji respon pasien terhadap aktivitas
2) Instruksikan teknik penghematan energy
3) Dorong perawatan diri secara bertahap

4) Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL

(Doenges,2000)
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
Tujuan : volume cairan balance
Intervensi:
1) Kaji tanda-tanda vital
2) Kaji pemasukan dan pengeluaran
3) Kaji turgor kulit
4) Timbang berat badan
Pertahankan pemasukan total cairan (Doenges,2000)

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Kamis, 20 Januari 2011 pada pukul 11.30 WIB di ruang
Bugenvil Rumah Sakit Umum Daerah Kudus dengan auto anamnesa dan allow anamnesa
1. Identitas Klien
Nama

: Tn D

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara

Agama

: Islam

Pekerjaan

: tukang becak

Golongan darah

:B

Tanggal masuk

: 19 Januari 2011

Dx. Masuk

: Hipertensi

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. T

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara

Agama

: Islam

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Hubungan dg. Klien : istri

B.

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keuhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing dan tangan, kakinya yang sebelah kiri tidak bisa
digerakkan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan merasakan pusing selama 3 hari. Disamping itu pasien mengatakan anggota
badannya tidak bisa digerakkan seketika setelah dia duduk lama dan tidak bisa bangun kembali.

Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat sendiri oleh istrinya. Karena pusingnya tidak
kunjung sembuh, dan anggota badannya tetap tidak bisa digerakkan akhirnya pasien dibawa ke
rumah sakit umum daerah kudus dengan keluhan pusing dan mati rasa angota tubuh bagian kiri.
Pasien diterima di IGD pada tanggal 18 januari 2011, dan mendapat terapi, infus RL 20tpm,
vitamin B1, B6, B12, Piracetam 3x 1 gr, kalnex 3 x 500mg. Obat oral ISDN 2 x 5 mg, Aspilet 1 x
100 mg, Amilodipin 10 mg. Dan pasien dibawa ke ruang Bougenville 2 untuk mendapat
perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien pernah beberapa kali mengalami gejala seperti sekarang ini yaitu pusing
tetapi tidak sampai badannya tidak bisa digerakkan seperti ini. Akan tetapi baru kali ini pasien
dirawat di rumah sakit karena sebelumnya pusing yang dirasakan dapat diatasi dengan minum
obat yang dibelikan oleh istrinya seperti panadol atau paramek.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita tekanan darah tinggi (hipertensi),
tetapi tidak ada yang menderita penyakit menular seperti DM dan gagal ginjal .
C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Pasien tinggal bersama keluarganya yang berjumlah 4 orang, kondisi rumah, lantai dari plester,
posisi rumah jauh dari jalan raya ,jauh dari kegaduhan dan keramaian, bersih, dengan jumlah
kamar 4 buah kamar.
D. PENGKAJIAN SISTEM
Keadaan umum pasien : pasien tampak lemah
Kesadaran
GCS
1.

: composmentis
: E = 5 , M = 6 , V = 4 = 15

Sistem Pernafasan

sien mengalami sesak nafas, dan menggunakan alat bantu pernafasan

nul nasal 2 liter/menit

sien merupakan seorang perokok sejak ia muda sampai saat ini.

R : 29 x/mnt , nafas dangkal, irama ; ireguler, dada simetris, terdapat

raksi interkosta, taktil fermitus kanan dan kiri sama.

Paru-paru : I : dada simetris,ada tarikan intercosta

P : traktil fremitus sama antara kanan dan kiri,
P : resonan
A: terdapat ronchi dan wheezing
2.

Sistem Kardiovaskuler

sien mengalami hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, saat ini pasien

engalami matirasa ekstremitas kiri, dan pasien merasa palpitasi.

d : 160/90 mm/Hg

: 88 x/ menit

: 37 0 C

RT : 2 dtk

F jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di intercosta ke 4
P : pekak
A: terdengar S1 dan S2 regular, lup dup cepat, tidak terdengar murmur dan gallop.
3.

Sistem persyarafan dan Muskuluskeletal

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan cidera kepala, terdapat nyeri kepala saat pasien
merasa pusing, dan ekstremitas kiri pasien lumpuh, terdapat nyeri sendi. Pasien tidak mampu
untuk berjalan, dan melakukan koordinasi dengan baik karena pasin mengalami kelumpuhan
pada ekstremitas kirinya, mobilisasi hanya dapat dilakukan di tempat tidur dan hanya bisa miring
ke kiri saja.
Tonus otot ( hemiplegi sinistra )

5
5

0
0

Pengkajian Nervus 12 Kranial

Urutan

Nama Saraf

Sifat Saraf

Respon

saraf
I

Nrevus

Sensorik

Tidak terdapat gangguan

olfaktorius

penciuman,hidung
berfungsi dengan baik,nyeri

II

Nervus optikus

Sensorik

hidung (-)
Bola mata dapat digerakkan
dengan

III

Nervus

Motorik

okulomotoris
IV
V

Nervus troklearis
Nervus

Nervus Abdusen
Nervus fasialis

Motorik
Motorik dan

N. Maksilaris

VI
VII

VIII

IX

Motorik

N. Mandibularis

N. Oftalmikus

Nervus auditorius

Nervus
Glosofaringeus

Nervus vagus

XI

Nervus assesorios

tidak

ada

gangguan penglihatan
Penggerakan bola mata dan
mengangkat kelopak mata

Motorik dan
sensorik
Motorik dan
sensorik
Sensorik
Motorik dan
sensorik

trigeminus

baik,

(+)
Penggerakan bola mata dan
memutar mata ( +)
Nyeri kepala (+)
Tidak terdapat nyeri gigi
Tidak terdapat nyeri telan
Bisa membuka mulut dan
menutup mulut

Mimik

muka

tidak

ada

sensorik

kelainan,

Sensorik

meringis (+)
Rangsang

mendengar

positif,dapat

menengar

Sensorik dan
motorik

sedih,senyum,

dengan baik
Rangsang cita rasa baik
dapat

membedakan

rasa

Sensorik dan

asin, asam manis dan pahit.

Kemempuan menelan baik

motorik
Motorik

tidak ada gangguan

Kemampuan menggerakkan
leher

baik(fleksi,ekstensi,aduksi,a
XII

Nervus

Motorik

hipoglosus
4.

bduksi)
Kemampuan menelan dan
dan merasakan baik

Sistem Integumen
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit, tidak ditemukan adanya lesi, edema, kuku normal,
penyebaran rambut merata, kulit halus, mukosa bibir kering.

5.

Sistem Perkemihan
Sejak pasien masuk rumah sakit, pasien belum bisa BAK

6.

Sistem Gastrointestinal
Pasie mengatakan tidak memiliki makanan pantangan, pasien juga tidak memiliki kebiasaan
makan, apabila lapar, pasien akan segera makan. Setelah sakit pasien tidak nafsu makan karena
kelemahan yang dialaminya, pasien tidak mengalami gangguan dalam mengunyah ataupn
menelan, dan sejak sakit sampai masuk rumah sakit pasien hanya dapat BAB 1x di rumah.
Terdapat bau mulut yang dikarenakan kondisi mulut yang kotor.
PF Abdomen
I : tidak terdapat lesi atau bekas luka
A : peristaltic usus 23x/mnt
P : tidak terdapat nyeri tekan,
P : tympani

7.

Sistem Pengindraan
Pasien tidak mengalami gangguan sistem pengindraan mata , telinga, hidung berfungsi dengan
baik.

meriksaan Fisik
Mata

:
1)

Kanan : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.

2)

Kiri : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.

Hidung

: bentuk hidung simetris, tidak terdapat pembesaran polip, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan,patensi nares kanan dan kiri dan sama.

Telinga

: bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak terdapat penumpukan serumen, dapat
mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Peraba

: masih bisa membedakan mana yang halus dan yang kasar untuk extremitas kanan, untuk
extremitas kiri mati rasa atau tgdak dapat merasakan lagi.

Perasa

: indra perasa masih bisa marsakan dengan baik,bisa membedakan rasa asin, asam, pedas, dan
manis, tidak terdapat gangguan.

8.

Sistem Endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan, bentuk dan proporsi
tubuh normal, tidak ada abnormalitas struktur , bentuk dan ekspresi wajah.
9.

Sistem Imunitas
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem imunitas seperti alergi atau sensitivitas terhadap
makanan dan obat-obatan.
E. DATA TAMBAHAN
1. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengalami gangguan istirahat dan tidur karena pusing yang dialaminya. Pasien tidur 1
jam saat siang hari dan 4-5 jam selama malam hari.
2. Integritas ego
Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga yang menjenguknya, dan kadang-kadang ngobrol
dengan pasien dan keluarga pasien di sebelahnya.
3. Activity Daily Live (ADL)
Aktifitas pasien selama sakit dibantu oleh keluarga. Karena kelemahan yang dialaminya.
Tabel Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dengan bantuan orang lain
3 : dengan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung total
4. Ketidaknyamanan
Pasien merasa aman karena dirawat di rumah sakit oleh perawat dan didampingi oleh keluarga,
namun tidak nyaman dengan keadaan di rumah sakit yang ramai oleh pemgunjung dan keluarga
pasien lain karena pasien dirawat di ruang kelas II yang dihuni oleh enam orang pasien tiap
ruangnya.
Pengkajian Nyeri
P : nyeri dirasakan karena pusing
Q: nyeri seperti di timpa benda berat
R: kepala
S:6
T: sering dirasakan

0
3
Tidak ada
nyeri

Nyeri Ringan
Nyerisedang

10

5. Pembelajaran
Pasien biasanya menanyakan kenapa sakit yang dideritanya tidak sembuh-sembuh (pusing dan
kelumpuhannya) kepada dokter atau perawat yang memeriksanya.

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19 januari 2011
a.

Darah Lengkap
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

9.3
5.06
14.2
42.7
195
142
84
28.1
33.3
13.5
7.3
11.5

103/m
106/m
g/dl
%
103/m
%
Pm3
Pg
g/dl
%
Pm3
%

DIFF:
%LYM
%MON
%GRA
*LYM
*MON
*GRA

14.3
4.7
81.0
1.3
0.4
7.6

%
%
%
103/m
103/m
103/m

Pemeriksaan CT scan

: perdarahan cerebra parietal sinistra

Pemeriksaan foto thoraks

: cardiomegali
bronchopneumonia

Hasil USG
Hepar

:
Tidak membesar
Permukaan rata
Densitas gemahomogen
Massa (-), VP tidak melebar

KE

Dinding

Pankreas :

besar dan batuk N

Ren dx

besar dan bentuk N

Celyces tak melebar

Batu (-).
Rensin

besar dan bentuk N

Perenkrim baik
Calyces tak melebar
Batu

: (-)

Lien

: besar dan bentuk N

Batu

: (-)

Dinding tipis
Blas : batu (-)
Prostat

: besar dan bentuk N

Massa

: (-)

Kesan

: Tidak tampak Kelainan.

2. Terapi
Tanggal 19 dan 20 Januari 2011
a. Injeksi
RL
Piracetam

20 tpm
3 x 1 gr

Vit B1, B6, B12

Kalnex
Citicholin
b. Oral
ISDN 2 x 5 mg
Aspilet

1 x 100 mg

Amlopidin 3 x 10 mg

1 x 1 amp
3 x 500 mg
2 x 250 mg

ANALISA DATA
Nama : Tn. D
Ruang : bugenville 2

: Hipertensi

Hari/tgl
Jam

No
1.

Dx. Medis

Kamis

Data Fokus
DS: pasien mengatakan kepalanya pusing

20

P : nyeri dirasakan

11.30

Q: nyeri seperti di timpa benda berat

/01-11

karena pusing

R: kepala
S:6
T: sering dirasakan
DO:
a.

pasien meringis

b. Pasien mengerutkan kening

c.

2.

Kamis

DS: pasien mengatakan badannya terasa lemas, anggota badan yang

20

/01-11

11.30

Pasien memegang kepala

bagian kiri lumpuh.

DO:
a.

Pasien tampak lemah

b. Hanya terbaring di tempat tidur

c.

Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak

3.

Kamis

DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur

20

DO:

/01-11

11.30

a.

Wajah pasien tampak pucat

b. Mata tampak kemerahan

c.

Tidur hanya 4-5 jam per hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

3.

Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri kepala akibat
peningkatan tekanan vaskuler cerebral

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2
Hari/tgl jam
Kamis

Dx. Medis
No. Dx
I.

: Hipertensi

Tujuan
Nyeri kepala berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan ke

20

/01-11

selama 2x24 jam denga criteria hasil

11.30

a.

Pasien mengatakan tidak pusing lagi

b. Pasien tidak meringis

c.
Kamis

II.

Pasien tidak memegang kepalanya

Pasien tidak lemah stetelah dilakukan tindakan keperawatan selama

20

/01-11

dengan criteria hasil

11.30

a.

Pasien tidak lemah lagi

b. Pasien mampu beraktivitas secara mandiri

c.
Kamis

III

20

/01-11

11.30

Pasien tidak memerlukan bantuan saat beraktivitas

Pola tidur pasien tidak terganggu setelah dilakukan tindakan ke
selama 2x24 jam dengan criteria hasil

a.

Wajah tidak pucat

b. Mata tidak kemerahan

c.

Pasien dapat tidur sesuai kebutuhan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2
Hari/tgl jam
Kamis

Dx. Medis

: Hipertensi

No. Dx
I.

Implementasi
a. Observasi nyeri pasien

II.

b. Observasi respon pasien terhadap aktivitas

20

/01-11

12.00

12.15

c.
12.30

III.

Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien

d. Memeriksa TTV
12.45
Kamis

I.
II.

a.

14.30

b. Memberikan posisi sim

14.40

c.

Mengganti infus RL 20 tpm

20

/01-11

14.15

Mengajarkan teknik nafas dalam

d. Memberikan injeksi
14.50

Piracetam 1 gr, Vit B1, B6, B12 1 amp, Kalnex 500 mg

e.

Memberikan obat oral

ISDN 1 tbl, Amlodipin 10 mg

15.25

I
f.

Observasi pasien terhadap aktivitas

16.05
g. Memberikan dorongan untuk menggerakkan jari-jari tangan

16.15

h. Menginstruksikan pasien sering istirahat

i.

Memberikan bantuan membersihkan badan

j.

Memeriksa TTV

a.

Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien

16.40

16.55

17.10

Kamis

III.

20

/01-11

20.20

b. Observasi KU dan TTV

20.30

c.
20.45

II

Memberikan posisi supinasi

d. Membatasi pengunjung
21.55

III

e.
22.05

22.20

II

Jumat

Memberikan terapi injeksi

Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg

f.

Mengganti infus RL

a.

mengobservasi KU dan Memeriksa TTV

21

/01-11

b. Memberikan infus RL
05.00

I
c.

07.20

Membersihkan tempat tidur

d. Memberikan terapi injeksi

Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg, Vit B1, B6, B12 1
07.55

I
e.

Mengkaji nyeri pasien

08.15

f.

Mengajarkan teknik nafas dalam

g. Memberikan posisi supinasi

09.10

II
h. Memeriksa TTV

09.20

09.45

i.

Memberikan obat oral

ISDN 5 mg tab
Amlodipin 10 mg tab
Aspilet 100 mg tab

j.
10.05

Membatasi pengunjung

I
k. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas

11.05

III
l.

11.15

II

12.00

III

Mengkaji pola/ kebiasaan tidur pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2
Hari/tgl jam
Kamis

Dx. Medis

: Hipertensi

No. Dx
I.

20

/01-11

S : pasien mengatakan pusing sedikit berkurang

O:

23.00

Pasien mengatakan masih merasa pusing

Pasien masih terlihat meringis
Pasien masih memegang kepalanya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Pantau TTV
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

Kamis

II

20

/01-11

5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik

S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah
O : - pasien tampak lemah

23.00

Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak

Pasien belum mampu beraktivitas secara mandiri
Pasien masih memerlukan bantuan saat beraktivitas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji respon pasien terhadap aktiitas
2. Dorong untuk beraktivitas
3. Ajarkan tehnik ROM pasif dan Aktif

Kamis
20

/01-11

23.00

III.

4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

S : pasien mengatakan masih belum bisa tidur dengan baik
O : - wajah pasien masih pucat
Pasien tidur 4-5 jam tiap hari
Mata ppasien masih kemerahan

Pasien tidak dapat tidur sesuai kebutuhan

A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Anjurkan kepada keluarga untuk membatasi pengunjung
3. Kaji pola tidur pasien
4. Kaji kebiasaan pasien sebelum tidur

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2
Hari/tgl jam
Jumat

Dx. Medis
No. Dx
I.

21

/01-11

: Hipertensi

S : pasien mengatakan pusing masih dirasakan

O : - pasien mengatakan masih merasa pusing

13.00

- Pasien masih memegangi kepalanya

- Pasien tidak terlihat meringis lagi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Pantau TTV
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Jumat

II

20

/01-11

5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik

S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah
O : - pasien tampak lemah

13.00

- Gerak pasien sangat terbatas

- Pasien memerlukan bantuan saat beraktivitas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji respon pasien terhadap aktiitas
2. Berikan latihan Rom aktif dan pasif

Jumat
21

/01-11

13.00

III.

3. berikan bantuan sesuai kebutuhan

S : pasien mengatakan waktu istirahatnya sudah bertambah
O : - wajah pasien tidak pucat
- Pasien tidur 6-8 jam tiap hari
- Mata pasien tidak merah lagi
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

CT SCAN

PHOTO TORAX

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elisabeth J. 2009 Patofisiologi Ed.3 Jakarta : EGC
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan keperawatan. Edisi. 3. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis - Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Brunner & Suddarth. Edisi. 8. Vol
2. Jakarta: EGC
Pramono,20011. hipertensi mengancam dunia. www.artikelkesehatan . diakses pada tanggal, 20
Januari 2011,jam 15.00