Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan manifestasi menumpuknya cairan di

rongga paru, tepatnya di antara lapisan luar dan lapisan dalam paru. Pada orang normal, cairan di
rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di dalam rongga pleura jumlahnya tetap karena ada
keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan
ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis
sebesar 9 cmH2O dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis sebesar 10 cmH 2O. Efusi pleura
terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura.
Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura.
Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post
primer (reaktivasi). Pleuritis TB dianggap sebagai manifestasi TB primer yang banyak terjadi
pada anak-anak. Pada tahun-tahun terakhir ini, umur rata-rata pasien dengan pleuritis TB primer
telah meningkat. Hipotesis terbaru mengenai pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12
minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura.
Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang
sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas
tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan
menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara
umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit
basil TB.
Umumnya, efusi yang terjadi pada pleuritis TB primer berlangsung tanpa diketahui dan
proses penyembuhan spontan terjadi pada 90% kasus. Pleuritis TB dapat berasal dari reaktivasi
atau TB post primer. Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien turun. Pada kasus
Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksi TB parenkim paru secara radiografi dengan CT scan pada
kebanyakan pasien. Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus
inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB
reaktivasi.
Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya
TB parenkim yang aktif. Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi sebagai akibat penyebaran
basil TB secara langsung dari lesi kavitas paru, dari aliran darah dan sistem limfatik pada TB
post primer (reaktivasi). Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier. Efusi pleura terjadi 10-

30% dari kasus TB miler. Pada TB miler, efusi yang terjadi dapat masif dan bilateral. PPD test
dapat negatif dan hasil pemerikasaan sputum biasanya jadi negatif.
Manifestasi Klinis
Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk
nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat
badan dan malaise bisa dijumpai, demikian juga menggigil. Sebagian besar efusi pleura TB
bersifat unilateral (95%), lebih sering di sisi kanan. Jumlah cairan efusi bervariasi dari sedikit
hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. Jumlah maupun lokasi terjadinya efusi tidak
mempengaruhi prognosis.
Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru
terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila
kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan
reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan
parenkim parunya.
Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan
pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas
pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya
suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik : posterior anterior (PA)
terdapat kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui
efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat
gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal.1
Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan jaringan pleura.
Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus, dan dari biopsi positif sekitar 54%.
Beberapa uji khusus seperti kadar adenosine deaminase (ADA) dalam cairan pleura, interferon ,
dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik efusi pleura TB namun belum digunakan
secara rutin.
Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru. Bila respons terhadap terapi baik, suhu
turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Namun pada beberapa
pasien demam dapat berlangsung hingga 2 bulan, dan penyerapan cairan memerlukan waktu

hingga 4 bulan. Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan
serta mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan risiko penggunaannnya belum diketahui
pasti. Drainase cairan pleura secara rutin tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir jangka
panjang. Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.
Diagnosis
Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru. Gejala utama pasien
TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik.
a. Gejala respiratorik
-

Batuk.
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling
seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak
bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

Batuk darah.
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa
garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam
jumlah sangat banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah.
Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar kecilnya pembuluh darah
yang pecah.

Sesak napas.
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau ditemukan
pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah
bagian paru-paru.

Nyeri dada.
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.

b. Gejala sistemik
-

Keringat malam

Demam

Penurunan berat badan

Nafsu makan menurun

Pasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar dada atau yang
sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan pada akhir inspirasi dan bertambah berat
dengan adanya pergerakan nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha
menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar
sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai sesak napas ringan. Pada efusi pleura,
penderita umumnya mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan
nyeri dada.
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien pasien TB mungkin
ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, subfebris, badan kurus
(berat badan turun). Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada
perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura. Bila tuberkulosis
mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, maka paru-paru yang sakit agak terlihat
tertinggal saat pernafasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan
suara nafas yang lemah sampai menghilang.
B. Pemeriksaan Penunjang
Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada
pasien usia muda, sehingga besar efusi pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis
TB terlihat sebagi efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah sebagai
berikut :
-

Foto Thoraks (X-Ray)

Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura dan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada
medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap
aatau terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang
berbatasan dengan permukaan atas diafragma.

Analisa Cairan Pleura

a. Warna Cairan

Biasanya

cairan

pleura

berwarna

agak

kekuning-kuningan

(serous-

santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi efusi yang sero-santokrom. Bila

kemerah-merahan bisa terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya
kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, maka
menunjukkan empiema. Bila merah coklat, makan menunjukkan adanya abses
karena amoeba.
b. Biokimia
-Transudat-eksudat
Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

Keterangan

Transudat

Eksudat

Kadar protein dalam efusi (g/dl)

<3

>3

<0,5

>0,5

<200

>200

Rasio LDH dalam efusi dengan <0,6

>0,6

Rasio protein dalam efusi dengan

protein serum

Kadar LDH dalam efusi (I.U)

LDH serum
Berat jenis cairan

<1,016

>1,016

Rivalta

-/+

-Glukosa
Kadar glukosa < 30mg/100cc

: pleuritis reumatoid

<60mg/100cc : tuberculosis, keganasan,

atau empiema.
-Enzim
Kadar ADA (adenosin diaminase) > 50 IU, oleh karena tuberkulosis.

-pH
Jika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO 2 tinggi biasanya
disebabkan tuberculosis.
c. Sitologi
Pemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi selsel tertentu.
1. Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut
2. Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis
tuberkulosa atau limfoma maligna
3. Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka menunjuukan adanya
infark paru dan biasanya juga banyak ditemukan eritrosit
4. Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis rematoid

5. Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik

6. Sel maligna, pada paru atau metastase
d. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen (menunjukkan empeima).
Efusi purulen bisa mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab. Jenis
kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokkus,
E.Colli, Klebseilla, pseudomonas, dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis,
biakan cairan terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan positip
20-30%.

e. Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat
menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor
pleura. Bila ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa
biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks,
penyebaran infeksi atau pada tu,or pada dinding dada.
Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya kuman tuberkulosis
dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi dan terutama pada pasien usia muda,
sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya
granuloma pada biopsy jaringan pleura.
Terapi
Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari :
1. Obat

Pengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES) memakan waktu 6-12

bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru.
Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk
menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan torasentesis. Umumnya
cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan
kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian
dosis diturunkan secara pelan)
2. Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diaognostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi
duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abocath nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc setiap kali aspirasi. Aspirasi
sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali sekaligus yang dapat
menimbulkan pleura syok (hipotensi) atau edema paru akut. Komplikasi lain
torakosentesis adalah pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik),
hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara
yang agak jarang terjadi.