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Cantidad
Fecha
Millas disponibles
Millas canjeadas
Seores
PacifiCard S.A.
Ciudad
De mi consideracin:
_______________
Destino:
_______________
Retorno:
_______________
Clase: Econmica
Ejecutiva (Business)
Nacionalidad
Fecha de
Nacimiento
Para el efecto autorizo el uso de las millas acumuladas en mi tarjeta personal y/o corporativa:
MasterCard
Visa
Atentamente,
_____________________
CI: __________________
Nota 1: Se adjunta copia de cdula de pasajeros menores de 12 aos y de tercera edad, copia de carnet del
Conadis de pasajeros discapacitados.
Versin 6.0
REGNEGSA020