qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb
nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer
PRINCIPIOS DE
tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
GINECOOBSTETRICIA
dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
25/11/2014

AdminGlvez Hernndez Alejandro

CONTENIDO
HISTORIA CLNICA DE LA EMBARAZADA Y SU EXPLORACIN ......................................................................................... 4
EMBRIOLOGA Y ANATOMA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO (ARF). ........................................................... 9
HISTOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO .................................................................................................... 14
FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO ..................................................................................................... 17
ANATOMA DEL PERIN Y SUS ANEXOS. ................................................................................................................................ 21
GAMETOGNESIS Y FECUNDACIN. ........................................................................................................................................ 25
DIAGNSTICO DEL EMBARAZO................................................................................................................................................. 28
CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA GESTANTE. .......................................................................................................................... 29
CONTROL PRENATAL. .................................................................................................................................................................. 32
PARTO EUTCICO.......................................................................................................................................................................... 34
PUERPERIO FISIOLGICO ............................................................................................................................................................ 38
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LAS MAMAS Y LA LACTANCIA MATERNA. .................................................................... 41
HEMORRAGIA OBSTTRICA Y SHOCK HIPOVOLMICO Y TXICO. ................................................................................. 43
ABORTO ........................................................................................................................................................................................... 48
EMBARAZO ECTPICO. ................................................................................................................................................................ 50
TUMORES DEL TROFOBLASTO................................................................................................................................................... 52
sangrado del primer y segundo trimestre ............................................................................................................................................ 57
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO, TORCH, VIH ........................................................................................................... 60
ISOINMUNIZACIONES MATERNO-FETALES ............................................................................................................................ 76
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Y EMBARAZO. ....................................................................................................................... 80
DIABETES Y EMBARAZO. ............................................................................................................................................................ 85
SUFRIMIENTO FETAL. ................................................................................................................................................................... 87
ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO ............................................................................................................................................ 90
RPM ................................................................................................................................................................................................... 93
PARTO PRETRMINO. ................................................................................................................................................................... 95
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA. .................................................................................................................................................. 98
TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL. ................................................................................................................................ 104
INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTOR. ....................................................................................................................... 111
EPI (ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA) .................................................................................................................... 114
ALTERACIONES DE LA ESTTICA PLVICA. ........................................................................................................................ 118
CNCER CRVICO-UTERINO (CaCU) Y ADENOCARCINOMA. ........................................................................................... 127
TUMORES DE LA MAMA ............................................................................................................................................................ 134

SNDROME CLIMATRICO. ........................................................................................................................................................ 139

ANTICONCEPCIN. ...................................................................................................................................................................... 142

HISTORIA CLNICA DE LA EMBARAZADA Y SU EXPLORACIN

HISTORIA CLNICA
Es un documento mediante el cual los mdicos conocen el estado de salud del paciente a travs de los datos de interrogatorio y de
exploracin fsica. Estos deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que sucede al paciente, con traduccin de
las expresiones del mismo lenguaje medico.
Segn la norma oficial del expediente clnico la historia clnica debe contener:
1. Ficha de Identificacin
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patolgicos
4. Antecedentes personales patolgicos
5. Antecedentes Gneco-Obsttricos
6. Padecimiento actual
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas
8. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales)
9. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)
11. Diagnstico(s) o problemas clnicos
12. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
De estos puntos se explicaran los que tienen mayor importancia y su relevancia en gneco-obstetricia.
1.

2.

3.
4.

5.

Ficha de Identificacin: Al confeccionar la historia clnica, los primeros datos que recogeremos sern el nombre completo y
apellidos de la paciente, la edad, su direccin y el estado civil o social (soltera, casada, acompaada, viuda o divorciada). De
los datos de este agregado los ms importantes son:
Edad: por el tipo de riesgos que corre en cada etapa de la vida en la mujer.
Antecedentes heredo familiares: En los casos de antecedentes familiares pueden ser de inters las enfermedades padecidas por
el esposo o compaero sexual y las enfermedades crnicas de los padres, sobre todo diabetes mellitus, hipertensin y cncer
(de mama en la madre, especialmente).
Antecedentes personales no patolgicos
En los antecedentes personales patolgicos: se recogen en la historia clnica las enfermedades padecidas en la infancia, tanto
las trasmisibles como otras enfermedades agudas o crnicas. Cirugas que le han sido realizadas junto a estos las transfusiones
y los porque de cada uno. Y las alergias que presente.
Antecedentes Gneco-Obsttricos: Desde el punto de vista ginecolgico se precisarn la edad de la menarqua o primera
menstruacin con detalles de cantidad, aspecto, coloracin, presencia de cogulos o no, dolor y otros sntomas acompaantes,
as
como
la
secuencia
de
las
menstruaciones
posteriores.
Se establece la frmula menstrual inicial que se representa por un quebrado en el que la cifra superior es el nmero de das que
dura la mestruacin y la inferior el intervalo que va desde el inicio de una menstruacin al inicio de la siguiente. Se precisar si
esta frmula menstrual se mantiene inalterable o ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo.
Se interrogar acerca de las relaciones sexuales, a qu edad ocurri la primera, las caractersticas actuales, si son satisfactorias
o no, la frecuencia y tcnica si son de inters de acuerdo con el problema consultado y la utilizacin de mtodos
anticonceptivos, as como su aceptacin y resultados.
Se recogern en orden cronolgico los antecedentes obsttricos: partos y abortos, y las caractersticas de stos. Si los partos
fueron fisiolgicos, instrumentados o quirrgicos, la edad gestacional en que ocurrieron, el peso y estado del recin nacido y
su evolucin posterior. En los abortos se debe precisar el tiempo de gestacin, si fueron espontneos o provocados y en el
ltimo caso la tcnica, resultados y complicaciones.

6. Padecimiento actual: en este apartado se pregunta a la paciente sobre el motivo de su consulta l por qu vino. La mayora
de veces ser para el inicio de su control prenatal, su seguimiento o el diagnstico de su embarazo.

Debe haber una buena comunicacin con la paciente para que se sienta en confianza.

Otras veces, el motivo de la consulta no estar relacionado al embarazo por lo que debemos interrogar
sobre otros aparatos y sistemas.
Algunos de los principales motivos de consulta son:
Leucorrea
Dolor plvico
Cambios en la mama
8.

Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales): adems
de la exploracin de rutina que se le hace a una persona sin embarazo, se aadir la exploracin obsttrica.

EXPLORACIN OBSTTRICA
CONCEPTOS
Situacin. Es la relacin existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relacin entre continente y
contenido. Puede ser:
1. Longitudinal: ngulo de 0.
2. Transversa: ngulo de 90.
3. Oblcua: ngulo mayor que 0 y menor que 90.
Presentacin. Es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior y es capaz de desencadenar el
mecanismo del parto. Los tipos de presentacin pueden ser:
1. Ceflica o de cabeza.
2. Podlica o de pies.
3. Transversa o de hombros.
La presentacin ceflica puede tener 4 variedades de acuerdo con el grado de flexin, y se denominan por la regin anatmica que
presente el punto declive al estrecho superior:
1. De vrtice: vrtice o fontanela lambdoidea o menor.
2. De sincipucio: sutura sagital.
3. De frente: bregma o sutura metpica.
4. De cara: mentn o cara.
La presentacin podlica, por su denominacin, parece que slo se refiere a los pies, pero no es as, tambin se refiere a las nalgas
y por esto, de acuerdo con las partes que se presente al estrecho superior, sern las distintas variedades de la denominada
presentacin pelviana que pueden ser:
1. Nalgas: nalgas simples.
2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
3. Pie:
a) Incompleta (nalgas y un pie).
b) Completa (ambos pies).
c) Incompleta (un solo pie).
Posicin. Es la relacin existente entre el dorso del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades ms simples son: derecho e
izquierdo. Existen las variedades de posiciones (anterior, transversa y posterior), que junto con los tipos de presentacin hacen ms
compleja la nomenclatura que se utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto.
Este diagnstico se presupone al realizar las maniobras de palpacin del abdomen y se confirma al realizar el tacto vaginal, si es
que existe trabajo de parto y dilatacin del cuello uterino.
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del lquido amnitico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van a determinar por la
palpacin del abdomen.
Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas es la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes muy obesas o
primigrvidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la presentacin, situacin, etc., lo cual har
necesario en ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografa.
Consideramos que la palpacin abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser delicada e identificar al
mximo las caractersticas del tero y de las cubiertas abdominales, as como de las partes fetales, lo que nos permitir llegar con
mayor precisin a la sospecha de gestaciones mltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen de
lquido amnitico, fetos pequeos y toda una gama de posibilidades diagnsticas que debemos valorar con cautela, con un mejor
seguimiento de la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnsticos tardos que repercutan desfavorablemente en
ella o en su feto.

MANIOBRAS DE LEOPOLD:
PRIMERA MANIOBRA: El examinador se sita frente a la paciente, del lado
derecho de sta, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen hasta
delimitar el fondo del tero; esto le sirve para realizar un clculo aproximado
del tiempo de gestacin.
SEGUNDA MANIOBRA: El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo
con las palmas de sus manos a ambos lados del tero, para precisar el dorso del
feto, que lo deber palpar como una superficie firme, continua, sin porciones
pequeas, mientras del lado contrario la mano se le hundir en una depresin,
una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En esa zona podemos
palpar pequeas partes fetales que corresponden a los pies y manos del feto; casi
siempre de ese lado la madre refiere sentir con ms intensidad los movimientos
del feto.
Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se
puede presumir la variedad de posicin, segn el dorso se encuentre con mayor
inclinacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.
TERCERA MANIOBRA: El examinador se mantiene en la misma posicin, y
con la mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la
parte fetal que se presenta al estrecho superior (suprapbico). Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos plantear que se
trata de una presentacin ceflica. Si no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla en el resto del abdomen con nuestras 2
manos, como quien busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro del tero. En ocasiones no la encontramos porque se trata
de una presentacin muy encajada, y entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y auscultando el foco fetal.
CUARTA MANIOBRA: El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y
profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentar apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las
nalgas, y si la presentacin se encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la
parte ms prominente es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems, podemos plantear el grado de flexin en la
presentacin ceflica, porque si la frente est ms alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms o menos al
mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn grado de deflexin.
Auscultacin Fetal: La auscultacin del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard y, actualmente,
mediante fonocardigrafo, electrocardiografa o ultrasonografa, se puede visualizar y registrar por el efecto Doppler.
El foco mximo de auscultacin se localizar en el hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor todos los sonidos a
travs de los slidos que de los lquidos.
La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rtmicos y limpios.
A veces, se debe tomar el pulso materno de forma simultnea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar errores de
interpretacin en la auscultacin.
MEDICIN UTERINA: La tcnica de McDonald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin
superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. La medicin uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciar la
palpacin suprapbica del tero despus de las 14 a 16 semanas; esto depender de la posicin que posea el tero no grvido y de
las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidir con la EG con 2 cm de desviacin.
Despus de este perodo, se plantea que la altura uterina normal para la Edad Gestacional se calcula restando 4 al nmero de
semanas, y esa cifra es la normal, con una desviacin tambin de 2 cm.
PELVIS SEA
El mdico deber evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la arquitectura plvica, porque el progreso del parto est
directamente determinado por la secuencia de las actitudes y posiciones que el feto podr asumir en su paso a travs del canal del
parto. Por esta razn, la valoracin de los dimetros plvicos es una parte importante durante el trabajo del parto.
Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos depelvis: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Basados en los dimetros del
estrecho superior y algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho inferior, casi todas las pelvis son mixtas.
La pelvis femenina est constituida por la unin de 3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que
recoge la presin de todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y stos lo pasan luego a los fmures.
La pelvis femenina es ms amplia que la masculina; el plano del estrecho superior (ES) tiene una inclinacin de 60 a 70 sobre la
horizontal.

ESTRECHO SUPERIOR: La pelvis de entrada o ES est limitada por la rama superior de la

snfisis del pubis en la porcin anterior, lateralmente por la lnea ileopectnea y
posteriormente por la porcin superior del sacro.
Tcnicamente la distancia entre la porcin superior de la snfisis del pubis y el promontorio
del sacro constituye el dimetro anteroposterior o conjugado verdadero del ES que debe
medir 11,5 cm; pero ste no es el ms corto de los dimetros de este estrecho. El punto crtico
del paso del feto estar en el conjugado obsttrico o
dimetro promontorretropbico, que en una pelvis
ginecoide debe medir 11 cm. Y, por ltimo, se mide
el conjugado diagonal (12,5 cm), que es la distancia
entre el promontorio y la parte inferior de la snfisis
del pubis, y nos sirve para realizar la pelvimetra
interna. Los otros dimetros del ES son el
transverso, que se extiende de una a otra lnea
innominada y que es de unos 13 cm, y los dimetros
oblicuos que miden 12 cm y se extienden desde la articulacin sacroiliaca y los tubrculos
iliopubianos de cada lado. Estos 2 dimetros deben cortarse en el punto central del ES, en
la unin del tercio posterior y los dos tercios anteriores.
El feto entrar en la pelvis, en la mayora de los partos, con el polo ceflico ligeramente
flexionado, y su encajamiento debe ocurrir en variedad de posicin transversa. Se dice que el polo ceflico est encajado cuando el
ecuador de la presentacin est por debajo del ES.
EXCAVACIN PLVICA: En este nivel nunca se detiene la presentacin, pues es su porcin ms ancha y est delimitada por la
parte inferior del pubis hasta la parte ms excavada del sacro (aproximadamente S III) y por los lados la cara interna de los
acetbulos. Sus dimetros anteroposteriores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).
ESTRECHO MEDIO: Est delimitado por la parte inferior de la snfisis del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En una
pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.
ESTRECHO INFERIOR: Es el de mayor importancia despus del estrecho superior, y en ste tienen un papel preponderante las
partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociticos junto con las ramas
isquiopubianas por delante y el cccix por detrs, para formar el estrecho inferior.
El dimetro transverso est entre ambas tuberosidades del isquin (11 cm) y el anteroposterior, que va desde el pubis hasta el
cccix y mide 9 cm; pero como ste ltimo retropulsa puede ser de 11 cm. Por lo tanto, el feto entra por el ES con dimetros de 1113 cm, y en la salida los dimetros son de 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso el polo ceflico ha de realizar una
rotacin de 90 y se orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital en el EI.
PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el denominado de Hodge, que es un sistema de coordenadas obsttricas, que nos permite
situar la presentacin durante el trabajo de parto. Estos planos son 4:
I plano. Lnea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la snfisis del pubis.
II plano. Lnea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis.
III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por las espinas citicas.
IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la punta del cccix

Planos de Hodge y su relacin con

los grandes espacios pelvianos. El
espacio de entrada a la pelvis rebasa
algo por encima el I plano de
Hodge, y por debajo sus lmites
coinciden con el II plano de Hodge.
La excavacin est comprendida
entre el II y III planos de Hodge,
mientras que el espacio de salida de
la pelvis empieza en la lnea
tangencial del III plano y termina
en la vulva. La flecha indica el eje
del canal del parto.

EMBRIOLOGA Y ANATOMA DEL APARATO REPRODUCTOR

FEMENINO (ARF).
EMBRIOLOGA DEL ARF
El sistema genital se desarrolla estrechamente asociado al sistema urinario. El sexo cromosmico queda establecido en el
momento de la fecundacin, pero las gnadas no adquieren las caractersticas sexuales especficas hasta la sptima semana.
Las clulas germinales primordiales se forman en la pared de la vescula umbilical durante la cuarta semana y migran hacia las
gnadas en desarrollo, en donde se diferencian hacia clulas germinales (ovogonias/espermatogonias).

Los genitales externos no adquieran sus caractersticas masculinas o femeninas distintivas hasta la semana 12. Los genitales se
desarrollan a partir de primordios que son idnticos en ambos sexos.
El sexo gonadal est determinado por el factor determinante de los testculos (TDF, testesdetermining factor), que se localiza en
el cromosoma Y. El TDF dirige la diferenciacin testicular.

Las clulas intersticiales (clulas de Leydig) producen testosterona, que estimula el desarrollo de los conductos mesonfricos hacia
la formacin de los conductos genitales masculinos. La testosterona tambin estimula el desarrollo de los genitales externos
indiferenciados hacia la formacin del pene y el escroto. La sustancia inhibidora mlleriana (MIS, mllerian-inhibiting substance),
producida por las clulas de Sertoli, inhibe el desarrollo de los conductos paramesonfricos (primordios de los conductos genitales
femeninos).

En ausencia de un cromosoma Y y en presencia de dos cromosomas X se desarrollan los ovarios, los conductos mesonfricos
experimentan una regresin y los conductos paramesonfricos se transforman en el tero y en las trompas uterinas; la vagina se
desarrolla a partir de la placa vaginal derivada del seno urogenital y los genitales externos indiferentes se transforman en el cltoris
y los labios (mayores y menores).
Las personas con trastorno del desarrollo sexual (TDS) ovotesticular (hermafroditismo verdadero) poseen tejidos ovrico y
testicular, as como genitales internos y externos variables. Los errores en la diferenciacin sexual dan lugar al
seudohermafroditismo. En las personas con TDS 46,XY (seudohermafroditismo masculino), los testculos fetales no producen
cantidades suficientes de hormonas masculinizantes o bien las estructuras sexuales muestran una insensibilidad tisular frente a
dichas hormonas. El TDS 46,XX (seudohermafroditismo femenino) se debe habitualmente a hiperplasia suprarrenal congnita
(HSC), un trastorno de las glndulas suprarrenales fetales que cursa con produccin excesiva de andrgenos y masculinizacin de
los genitales externos.
Las malformaciones del tracto genital femenino, como el tero doble, en su mayora se deben a la fusin incompleta de los
conductos paramesonfricos.

10

ANATOMA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

El aparato reproductor se divide para su estudio en 2 partes, que son: los genitales externos, los internos.
GENITALES EXTERNOS
La parte visible en el exterior, por la simple
observacin, conocida como la vulva, se extiende
desde el pubis hasta el perineo y est formada
por: el monte de Venus, los labios mayores y
menores, el cltoris, el vestbulo con el orificio
uretral y el orificio vaginal, que en el caso de las
vrgenes es llamado orificio del himen y termina
en el centro del perineo por delante del ano.
Estn presentes tambin los orificios de las
glndulas de Skene (parauretrales) y de
Bartholin.
GENITALES INTERNOS
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que
constituye la parte inferior de la pelvis, formada
por los huesos coxales y el sacro.
Dentro de la pelvis menor encontramos los
genitales internos: ovarios, trompas y tero.
Excepto los ovarios (nicos rganos no
recubiertos por el peritoneo), tanto los genitales
internos como los dems rganos pelvianos estn
recubiertos por el peritoneo. Los genitales
internos se relacionan con la vejiga por delante, con los urteres lateralmente y con el rectosigmoide por detrs.
OVARIO
rgano par y simtrico situado en la pelvis menor, en la llamada foseta ovrica, limitada por detrs por los vasos ilacos internos;
por delante, por el ligamento infundibulopelviano, y por encima por la lnea innominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del
tero, al cual est unido por el ligamento uterovrico, y lateralmente unido al ligamento ancho por el mesovario, que se contina
con el ligamento infundibulopelviano al llegar a la pared pelviana.
El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un dimetro longitudinal
mayor que 3 a 5 cm, uno transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2
cm. Estos dimetros son menores en la nia, aumentan en la pubertad y
en la edad adulta, y disminuyen en la menopausia.
TROMPAS DE FALOPIO
rgano par que se encuentra en ambos lados del tero, con el que se
comunica al nivel del cuerno uterino y que se extiende lateralmente
hasta el ovario, cerca del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm
y forma de tuba o trompeta. Se divide en 4 porciones: intersticial (a
travs de la pared uterina), stmica (a la salida del tero), ampular
(intermedia y la ms extensa) y fmbrica o pabelln (lengetas del
extremo libre abdominal). El dimetro de la luz tubaria es de 1 mm en la
porcin intersticial, algo ms en la stmica y de 4 mm en la ampular.
El perineo, que constituye el ligamento ancho se divide en 3 aletas: la
anterior, por delante del ligamento redondo, la media, entre ste y la
trompa, y la posterior, entre la trompa y el ovario.
TERO

11

rgano nico, situado en el centro de la pelvis y fijado a la pelvis sea por los ligamentos laterales o de Mackenrodt como
elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros por detrs, y en un menor grado, por fibras que lo
unen a la vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesicopubiano). Los ligamentos redondos que sirven como elemento de
orientacin salen de un punto cercano al cuerno uterino, penetran en el conducto inguinal y llegan a los labios mayores, donde se
fijan.
El tero est separado del pubis por la vejiga y la cavidad abdominal por delante, y de la excavacin sacra por el rectosigmoide, y a
veces por algunas asas iliales, por detrs. Tiene forma de pera invertida, aplanada en sentido anteroposterior y se divide para su
estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello.
La porcin superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad triangular issceles de base superior,
cuyos ngulos coinciden con el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede
aumentar en las mujeres multparas.
SUELO PELVIANO
Para completar el conocimiento bsico de la anatoma relacionada con el aparato genital es importante recordar la constitucin del
llamado suelo pelviano, cerrado por estructuras musculoaponeurticas, que dejan paso a las porciones terminales de los tractos
urogenital y digestivo, constituido por 3 planos: superficial, medio y profundo.
PLANO SUPERFICIAL
Est constituido por 3 pares de msculos que forman un
tringulo a cada lado de la vulva, y son:
1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos
del cltoris hasta el rafe o centro tendinoso del perineo.
2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos cavernosos del cltoris
hasta la tuberosidad isquitica.
3. Transverso superficial del perineo: va desde la tuberosidad
isquitica hasta el rafe tendinoso del perineo.
Existe un cuarto msculo, el esfnter externo del ano, que va
desde el rafe tendinoso del perineo hacia atrs, rodeando el ano,
hasta fijarse en el cccix.
PLANO MEDIO
Est constituido por el msculo transverso profundo del perineo
con disposicin similar al superficial, que se prolonga hacia
delante en forma de un diafragma fibroso que se inserta en las
ramas isquiopubianas, por encima de los msculos
isquiocavernosos. Tambin se llama fascia urogenital o
diafragma urogenital, recubre la uretra, y constituye su esfnter
estriado.
PLANO PROFUNDO
Se encuentra formado por el msculo elevador del ano o
diafragma pelviano principal. Est compuesto por 3 haces musculares a cada lado: el primero y ms externo, que va desde el rafe
anococcgeo y el cccix, se abre en abanico hacia delante y afuera hasta insertarse en la tuberosidad isquitica (haz
isquiococcgeo); el segundo que se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la fascia del msculo obturador (haz
ileococcgeo), y el ltimo, que va hacia delante, hacia el pubis (haz pubococcgeo), cuyos fascculos ms internos son a veces
puborrectales. Presenta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en su parte anterior, en la lnea media, queda una abertura, el
hiato urogenital, atravesado por la vagina y la uretra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.

12

13

HISTOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

El aparato reproductor femenino consiste en los rganos reproductores internos (ovarios oviductos, tero y vagina) y los genitales
externos o vulva (cltoris, vestbulo, glndulas de bartolino, labios mayores y menores).
OVARIOS
Los ovarios se encuentran localizados dentro de la pelvis, son cuerpos con forma de almendra de 3cm de largo x 1.5 a 2 de ancho y
1cm de grosor. Estn suspendidos en el ligamento ancho del tero por una insercin llamada mesoovario un pliegue especial de
peritoneo que lleva vasos sanguneos a los ovarios.
El epitelio superficial que recubre los ovarios, denominado epitelio germinal es una capa de clulas cbicas
Directamente debajo de este epitelio se encuentra la tnica albugnea, una cpsula de tejido conectivo denso irregular. Cada ovario
se subdivide en una corteza muy celular y una mdula que consiste sobre todo en tejido conectivo laxo con vascularizacin
abundante.
Corteza ovrica: La corteza del ovario est compuesta por el estroma de tejido conectivo que contiene los folculos ovricos en
diversas etapas de desarrollo. Los folculos ovricos estn compuestos por un ovocito primario rodeado por clulas foliculares, que
sufren una serie de cambios cada mes que dan paso
a la ovulacin.
Se identifican cuatro etapas del desarrollo folicular
con base en el crecimiento del folculo y el
desarrollo del ovocito estas fases son: primordial,
primaria, secundaria y graafiana.
Folculo primordial: Se compone de un ovocito
primario rodeado por una sola capa de clulas
foliculares planas. El ovocito se encuentra detenido
en su primera divisin meiotica. Las clulas
foliculares escamosas rodean por completo el
ovocito primario y se encuentran bien unidas.
Folculo primario: Hay dos tipos unilaminar y
multilaminar El ovocito primario crece hasta unos
100 a 150 micrmetros de dimetro. Las clulas
foliculares se forman cuboides cuando solo hay una
capa se denomina folculo primario unilaminar, y
cuando posee varios estratos se denomina folculo
primario multilaminar, en este caso las clulas foliculares tambien se les denomina clulas de la granulosa. Las clulas del estroma
ovrico se organizan alrededor de folculo primario y forman la teca externa y la teca interna esta ltima produce androstenediona
una hormona sexual masculina que las clulas de la granulosa convierten en estrgeno. El ovocito se ve rodeado de una sustancia
amorfa que se denomina zona pelcida (protenas de reconocimiento).
Los folculos secundarios son similares a los primarios excepto por la presencia de acumulaciones de licor folicular entre las
clulas de la granulosa. Este lquido es rico en estrgenos. Adems una capa de clulas de la granulosa rodea el ovocito y forma la
corona radiada. La teca interna es invadida por capilares que proporcionan nutrientes. Muchos folculos que llegan a esta etapa
sufren atresia.
Folculo de Graaf (maduro): Estos folculos son los que dan lugar a la ovulacin. La proliferacin continua de las clulas de la
granulosa y la formacin constante de licor folicular resultan en la formacin de un folculo graafiano. Justo antes de la ovulacin
el ovocito primario termina su primera divisin meitica.
Ovulacin: Una vez que el ovocito maduro es expulsado el resto del folculo que queda en el ovario se denomina cuerpo amarillo y
se encarga se secretar progesterona. Si el ovocito secundario es fecundado el cuerpo amarillo sigue vivo gracias a la hCG. Si el
ovocito no es fecundado el cuerpo amarillo empieza a involucionar es fagocitado por macrfagos y el tejido conectivo fibroso que
se forma se denomina cuerpo blanco (corpus albicans).

14

La mdula ovrica es tejido conectivo fibroelstico muy vascularizado que contiene clulas de tejido conectivo, intersticiales e
hiliares. Las clulas intersticiales secretan estrgeno. Las clulas hiliares contienen en su citoplasma las mismas sustancias que las
clulas de Leydig del testculo por lo que secretan andrgenos.
TROMPAS DE FALOPIO
Las paredes de la trompa de Falopio son 3:
1. Mucosa: presenta muchos pliegues, el epitelio cilndrico
simple que es ms alto en el infundbulo se vuelve ms
corto conforme el oviducto se aproxima al tero, el epitelio
est formado por 2 tipos de clulas diferentes:
a. Clulas intercalares o en clavo; carecen de
cilios secretan una sustancia nutritiva y
protectora para los espermatozoides y el
ovocito secundario
b. Clulas ciliadas: Sus cilios se mueven al
unsono hacia el tero por lo que ayuda al
transporte del cigoto hacia el tero. El epitelio
se basa sobre su corion de Tejido conectivo
laxo
2. Muscular: Musculo liso capa interna circular y externa
longitudinal.
3. Serosa: Epitelio cilndrico simple derivado del mesotelio
peritoneal que recubre a una capa de tejido conectivo laxo.
TERO
Es un rgano muscular grueso en forma de pera que se localiza en la lnea media de la pelvis 7cm de largo x 4 de ancho. Dividido
en tres partes:
Cuerpo: la porcin ms ancha en la que desembocan los oviductos.
Fondo: La base redondeada que se sita en la parte superior en los sitios de la desembocadura de los oviductos en el
cuerpo.
Crvix: Porcin circular estrecha que sale a la vagina y se abre en la misma.
Cuerpo y fondo; Su pared se compone por:
Endometrio: es el recubrimiento mucoso del tero consiste en 2
capas, la funcional que es ms superficial y la basal. El epitelio se
compone de clulas cilndricas secretorias no ciliadas y clulas
ciliadas en tanto que la lmina propia contiene glndulas tubulares
simples ramificadas.
Capa funcional: es una capa superficial gruesa que se descama
durante la menstruacin.
Capa basal; es una capa profunda estrecha cuyas glndulas y
elementos de tejido conectivo.
La capa funcional est vascularizada por mltiples arterias
helicoidales espirales que se origina de las arterias arqueadas del
estrato vascular del miometrio. Las arterias rectas irrigan la capa
basal.
Miometrio: Est compuesto por capas longitudinal interna circular media y longitudinal externa de msculo liso. La capa de
msculo liso media posee las arterias arqueadas.
Serosa o adventicia: es la ms externa es adventicia en la parte anterior del tero ya que no est recubierta por peritoneo y serosa en
el fondo y porcin posterior del cuerpo.

15

Crvix: El extremo terminal del tero (el crvix) se extiende al interior de la vagina. El endocervix (la parte interna del cuello
uterino) est recubierto por un epitelio cilndrico simple secretor de moco, sin embargo su superficie externa donde el crvix sale a
la vagina (exocervix) est recubierta por epitelio plano estratificado no queratinizado. La pared del crvix es consiste sobretodo en
tejido conectivo denso.
La mucosa cervical posee glndulas cervicales ramificadas que secretan moco.
VAGINA
Es una estructura tubular fibromuscular de 8 a 9 cm de largo unida al tero proximalmente y al vestbulo de los genitales externos
distalmente.
3 Capas
Mucosa: Epitelio plano estratificado no queratinizado. Flora bacteriana produce Ac lctico.
Muscular: Msculo liso y anillo de msculo estriado en la abertura externa.
Adventicia: Muy vascularizada e inervada
VULVA
Labios mayores: Pliegues de piel que contienen tejido adiposo y una capa delgada de msculo liso.
Labios menores: Localizados adentro de los labios mayores, pliegues pequeos desprovistos de folculos pilosos y grasa.
La hendidura entre los labios menores es el vestbulo, que recibe la secrecin de unas glndulas que se encuentran la parte distal de
la vagina (glndulas de bartolino).
Cltoris: Homlogo al pene de los hombres. Los labios menores se unen sobre el formando el prepucio del cltoris.

16

FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

La fisiologa de la maduracin sexual se comporta como un
proceso gradual, dependiente de la maduracin progresiva
del sistema nervioso central en el trnsito de la niez a la
adultez de la mujer.
La corteza cerebral, el hipotlamo y la adenohipfisis
intervienen en la regulacin neuroendocrina del ciclo sexual
en la mujer.
En el hipotlamo se acumulan progresivamente sustancias
que se comportan como trasmisores adrenrgicos y
colinrgicos que viajan a travs de los trayectos nerviosos
hacia el hipotlamo posterior, en la regin del ncleo
arcuato, relacionado con la produccin de factores u
hormonas de liberacin (GnRH).
Cuando la acumulacin de estas sustancias alcanza un
determinado lmite, variable de una mujer a otra, se produce
la estimulacin sobre la hipfisis, la cual actuar sobre el
ovario a travs de las gonadotropinas, para estimular la
produccin de las hormonas ovricas, las que a su vez
actuarn sobre los distintos efectores que forman parte del
aparato reproductor, todo lo cual dar lugar a los cambios
puberales y a la menarqua.
CICLO MENSTRUAL: EJE HIPOTLAMO- HIPFISIS-OVARIO Y SU INTERACCIN HORMONAL
Partiendo del inicio de la menstruacin y por la accin de los factores de liberacin mencionados que influyen sobre la hipfisis,
esta acta sobre el ovario por medio de la hormona foliculoestimulante (HFE o FSH), que como expresa su nombre, estimula el
crecimiento y desarrollo de varios folculos y la produccin estrognica de stos, que ir en aumento progresivo. Cuando el tenor
de estrgenos y de hormona foliculoestimulante en sangre rebasa determinado lmite, se produce por retroalimentacin la accin
sobre el hipotlamo de estimulacin de la liberacin de hormona luteinizante e inhibicin de la foliculoestimulante.
Estas 2 hormonas participan conjuntamente en el mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular (ovulacin), que ocurre 14 das
antes de la prxima menstruacin (en ciclos de 28 das). En la ruptura folicular influye la disminucin del riego sanguneo en la
zona ms superficial del folculo, junto con la vasoconstriccin producida por las prostaglandinas, para formar el estigma, a travs
del cual se produce la ovulacin.
La hormona luteinizante estimula la transformacin lutenica del folculo, desde antes de romperse y ms intensamente despus de
roto, para convertirlo en cuerpo amarillo, el cual produce progesterona y estrgenos.
Estas 2 hormonas inhibirn por retroalimentacin el hipotlamo posterior para frenar la liberacin de las FSH y LH. En esta
inhibicin participan, por otra va, las propias gonadotropinas, por lo que la accin luteinizante y la funcin del cuerpo amarillo
declinarn hasta llegar por disminucin progresiva hormonal estrgenos-progesterona, que desencadena el mecanismo complejo de
la menstruacin y estimula la secrecin de FSH, que iniciar el crecimiento de los nuevos folculos para el ciclo siguiente o
consecutivo.

17

CICLO OVRICO
La GnRH (factor de liberacin de gonadotropinas) es secretada en forma intermitente y en un rango crtico. El cambio de la
frecuencia de la intermitencia influye en la secrecin
de FSH y LH a la circulacin. La infusin continua de
GnRH suspende su liberacin. Los anlogos de GnRH
pueden ser usados para disminuir la formacin de
gonadotropinas cclicas llegada la madurez sexual.
En el ovario se producen cambios fundamentales que
inician la funcin germinativa (produccin de vulos)
y todos los cambios fisiolgicos que caracterizan el
ciclo bifsico o normal. Por la estimulacin de la
hormona hipofisaria gonadotropa foliculoestimulante,
comenzarn a crecer y desarrollarse varios folculos
en el ovario, y uno de ellos llegar a la etapa de
madurez o folculo de De Graaf, el cual contiene un
vulo listo para ser liberado y posiblemente
fecundado. Al producirse la expulsin del vulo, la
membrana granulosa se pliega y en el interior de la
cavidad folicular tiene lugar una hemorragia.
Comienza en este momento la formacin del cuerpo
amarillo.
El cuerpo amarillo se convierte en una glndula de
secrecin interna tpica, productora de progesterona y
en menor cantidad de estrgenos. Tendr una
actividad funcional de 8 a 10 das, si el vulo no es fecundado, y decrecer paulatinamente en su secrecin hasta desaparecer.
Despus se producir la degeneracin grasosa de las clulas lutenicas y la proliferacin del tejido conjuntivo con transformacin
hialina y como resultado se formar el llamado cuerpo blanco o albicans.
El ciclo ovrico comprende la maduracin de un folculo primordial y la constitucin del cuerpo amarillo. Su duracin es de 4
semanas y la ovulacin marca su divisin en 2 perodos: el primero, fase folicular o estrognica, de 14 das de duracin, y el
segundo, posovulatorio o fase lutenica, de 14 das de duracin en el cliclo de 28 das.
CICLO UTERINO Y MECANISMO NTIMO DE LA MENSTRUACIN
Simultneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovrico, se producen otros en el tero, especialmente en el
endometrio. Este ltimo consta microscpicamente de 2 capas: basal y funcional.
La capa basal, constituida por estroma, glndulas y vasos, est en conexin directa con el miometrio e insinuada entre los haces
musculares, forma los fondos de sacos glandulares, y sus glndulas son cilndricas. El estroma interglandular est constituido por
fibrillas conjuntivas dispuestas en mallas estrechas, clulas fusiformes y vasos. En cada menstruacin se elimina la capa funcional
y no as la basal, que por estmulo estrognico prolifera para reconstruir la capa funcional, que es donde se realizan las
modificaciones peridicas que caracterizan el ciclo.
La capa funcional crece rpidamente al iniciarse la secrecin estrognica en el ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen
la cicatrizacin de la superficie cruenta que qued despus de la descamacin endometrial, y llega a exceder despus en 3 5 veces
el espesor de la capa basal, tiene un estroma ms esponjoso y sus glndulas, de direccin vertical, se van haciendo ms altas,
muestran abundantes mitosis en su epitelio con ncleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa en relacin con el de las glndulas y los vasos, por lo que las glndulas comienzan a plegarse
y adquieren una disposicin en encaje y los vasos una disposicin en espiral. El estroma crece como 1, las glndulas como 2 y los
vasos como 3. Esta etapa, que dura 14 das, coincide con la etapa del crecimiento del folculo ovrico y se denomina fase de
proliferacin o estrognica.
Al producirse la ovulacin en el endometrio se inician transformaciones secretoras, las glndulas se dilatan por el producto de su
secrecin y se hacen tortuosas, el estroma es ms laxo y edematoso, en los ncleos cesan las mitosis y las glndulas se pliegan an
ms; aparecen vacuolas en sus clulas, los ncleos se hacen basales y presentan aspecto de seudoestratificacin del epitelio

18

glandular. En esta fase de secrecin o progesternica se nota la presencia de glucgeno y grasas en las glndulas y se sintetizan
prostaglandinas en el endometrio. Si no ocurre la fecundacin y la implantacin del huevo en el endometrio, que por el estmulo de
la gonadotropina corinica mantendra el cuerpo amarillo cclico y lo transformara en gravdico, se producir al final de este ciclo
la deprivacin hormonal que desencadena el mecanismo complejo de la menstruacin. Primero se encogen las clulas
endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y autlisis celular, con liberacin de prostaglandinas y la
consiguiente vasoconstriccin arteriolar y disminucin de su calibre que producen focos de isquemia, necrosis y descamacin. La
prdida de lquido del estroma aplana o reduce an ms el endometrio, agrava la estasis sangunea y provoca el estallido de los
senos venosos. Posteriormente, ocurre la vasoconstriccin de las arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que cesa
transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, junto con la descamacin endometrial, constituye la prdida cclica
llamada menstruacin. El endometrio secretor puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de mrula desde 2 a 3 das despus
de la fecundacin. ste crece en este ambiente durante unos 6 das por un procedimiento simple de difusin y luego comienza la
placentacin e implantacin en el endometrio aprovechando la rica vascularizacin periglandular.
HORMONAS DEL OVARIO
Los estrgenos, la progesterona, los andrgenos, la relaxina, los sexgenos y la inhibina son las hormonas del ovario conocidas
hasta el momento.
1. Estrgenos (funciones):
a) Estimulan el crecimiento del aparato genital femenino en todas sus partes.
b) Estimulan el crecimiento de la glndula mamaria, en especial el desarrollo de los conductos galactforos.
c) Inhiben la lnea de crecimiento seo lineal y aceleran el cierre epifisario.
d) Producen la retencin moderada de cloruro de sodio y agua.
e) Son responsables del depsito de grasa en las caderas y los glteos, y determinan el contorno femenino.
f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano.
g) Ejercen accin estimulante o supresora del hipotlamo y la liberacin de hormonas gonadotrpicas, segn se
encuentren en pequeas o grandes cantidades en el organismo.
h) Mantienen la acidez del medio vaginal.
i) Favorecen la produccin y la filancia del moco cervical.
j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la accin de la LH.
2. Progesterona (funciones):
a) Acta sobre los tejidos y los rganos previamente influidos en su crecimiento por los estrgenos.
b) Sobre la vagina: disminuye el nmero de clulas superficiales y las agrupa.
c) Sobre el endocrvix: inhibe la accin estrognica, por lo cual el moco se hace ms denso o compacto.
d) Sobre el endometrio: estimula la diferenciacin de las clulas del estroma y es responsable de la tortuosidad de las
glndulas. Favorece la acumulacin de glucgeno en las clulas y luces glandulares; es responsable de la fase secretora del
endometrio. Induce la formacin de la decidua en el embarazo.
e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrgenos; tiene accin relajante de la
musculatura uterina.
f) Sobre el ovario: modifica su funcin al inhibir la ovulacin y restringir el desarrollo folicular.
g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar al actuar sobre los acinis glandulares.
h) Por su accin termorreguladora, es responsable de la elevacin de la temperatura de 0,8 a 1 C despus de la ovulacin
y al inicio del embarazo.
CICLO CERVICAL
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos a los cambios de las caractersticas del moco cervical, el que es ms
abundante, fluido y filante (6 a 10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si lo extendemos en una lmina y lo dejamos
secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas del influjo de los estrgenos. En la segunda fase del
ciclo disminuye rpidamente la filancia, la fluidez, la cristalizacin y la penetrabilidad del moco cervical, al inhibir la progesterona
la accin de los estrgenos sobre dicho moco.
CICLO VAGINAL
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la maduracin y la descamacin del epitelio vaginal y exocervical, por lo que durante
la fase proliferativa aumentan progresivamente la descamacin epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de la

19

capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se evidencia por el estudio cclico del contenido vaginal y puede representarse por las
llamadas curvas de cornificacin o de tanto por ciento de clulas superficiales, cariopicnticas y por el ndice acidfilo.
Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal en la primera fase del ciclo, las clulas se ven dispersas y aisladas, el nmero de
leucocitos es reducido y el extendido vaginal limpio. En la segunda fase del ciclo, las clulas desprendidas se agrupan y
constituyen verdaderos grumos, adoptan formas especiales, plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamacin,
aumentan los leucocitos y predominan las clulas de tipo intermedio; el extendido se ve sucio, sobre todo en la fase premenstrual
y disminuyen el ndice cariopicntico y el acidfilo.

20

ANATOMA DEL PERIN Y SUS ANEXOS.

El perin, es la regin anatmica correspondiente al piso de la pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que
cierran hacia abajo el fondo de la pelvis menor, la excavacin plvica.
Lmites
Los lmites del perineo estn dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde el vrtice anterior est dado por el
borde inferior de la snfisis del pubis y las ramas isquiopubianas, el vrtice posterior lo marca la extremidad del cccix y los
ligamentos sacrociticos mayores y las tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales.
Perineo anterior y posterior
La superficie romboidal es dividida en 2 tringulos trazando una lnea transversal entre las tuberosidades isquiticas. Queda as
delimitado un tringulo posterior (o tringulo ano rectal), atravesado por la parte anal del recto, es el perineo posterior o perin
anal; y un tringulo anterior (o tringulo urogenital), atravesado por la uretra en el hombre, y en la mujer por la uretra y la vagina;
es el perineo anterior o perin urogenital.
La regin perineal anterior (diafragma urogenital) posee considerables diferencias entre el hombre y la mujer que en mayor parte
determinan orgnicamente el gnero de un individuo; mientras que el perineo posterior es igual en ambos sexos.
Perineo femenino
Los msculos y las aponeurosis del perineo femenino tienen la misma disposicin general que el perineo masculino. Las
principales diferencias se deben a la separacin del aparato genital (vagina) del urinario (uretra) al momento de traspasar la regin
perineal anterior (diafragma urogenital).
Plano superficial:
Msculo esfnter externo del ano
Msculo transverso superficial
Msculo isquiocavernoso
Msculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo
Msculo constrictor de la vulva (tunica muscularis vaginae): ste msculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la
vagina. El vaginismo se produce por la contraccin espstica de este msculo. El control voluntario sobre la contraccin de
este msculo forma parte de prcticas sexuales tendientes a mejorar la experiencia coital.
Plano medio:
Msculo transverso profundo del perin
Msculo esfnter uretrovaginal: se extiende formando un esfnter abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la
vagina
Msculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiticas.
Cuando se contrae, presiona la uretra contra la vagina
Plano profundo:
Msculo elevador del ano
Msculo isquiococcgeo
Aponeurosis: Cada uno de los planos musculares del perineo tiene un revestimiento aponeurtico propio. Por lo tanto, existen 3
aponeurosis perineales:
1. Aponeurosis perineal superficial; Situada inmediatamente debajo de los tegumentos, ocupa el espacio angular circunscrito por
las ramas isquiopubianas. De formar triangular, ofrece a nuestra consideracin:
- Una cara inferior, con relacin a la piel
- Una cara superior, en relacin con el tringulo isquiobulbar y los tres msculos que lo circunscriben
- Dos bordes laterales, que se adhieren, a derecha e izquierda, al labio anterior de las ramas isquiopubianas.
- La base, finalmente, que se incurva por detrs del msculo transverso, para fusionarse con la aponeurosis perineal media.
Aponeurosis perineal media; esta aponeurosis presenta las siguientes caractersticas:
- Es el mejor medio de fijacin del bulbo del pene y el cuerpo esponjoso a las ramas isquiopubianas.
- Lateralmente est insertado en la cara medial del Isquion y en el borde inferior de las ramas isquiopubianas.

21

- Luego se adhiere al msculo isquiocavernoso y al cuerpo cavernoso, posteriormente se relaciona con el msculo
transverso superficial del perin.
- Se fija en la tnica albugnea del bulbo y el cuerpo esponjoso, que se encuentran encima del msculo bulboesponjoso.
- Llega al centro tendinoso y superiormente se relaciona con la fascia superficial del diafragma plvico e inferiormente
con la fascia de recubrimiento superficial del perin.
- Anteriormente se prolonga entre los cuerpos cavernosos, y en la porcin superior de la uretra forma la lmina o cintilla
suprauretral, luego en la porcin membranosa de la uretra, se ensancha y conforma el ligamento transverso del perin por
delante del msculo transverso profundo del perine, luego se adelgaza y representa la porcin retrouretral en el borde
inferior del msculo ya sealado
2. Aponeurosis perineal profunda o fascia plvica: Los planos aponeurticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la
mujer seran en todo semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados por la ancha hendidura media que da paso a la
uretra y a la vagina.
Irrigacin e inervacin
La inervacin del perin viene dada por el nervio pudendo, un nervio motor y sensitivo, el cual nace del plexo sacro (S2-S4). En su
trayecto es acompaado por la arteria pudenda interna, recorriendo las paredes laterales de la pelvis de cada lado adosado al
msculo piriforme. Cuando llega a la espina citica la arteria abandona al nervio, el cual sale de la pelvis por el agujero citico
mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero citico menor hasta la tuberosidad isquitica, donde comienza a dar
sus ramas:
Ramas perineales profundas y superficiales, las cuales inervan los planos superficiales y profundos del perin. Alcanza los
tejidos subcutneos de la vulva. Inerva a los msculos del plano superficial del perin, la piel y las porciones internas de los
labios mayores, menores y el resto del vestbulo vulvar.
Rama hemorroidal inferior, inerva al msculo esfnter externo del ano y a la piel adyacente.
Nervio dorsal del cltoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el nervio dorsal del pene, su homlogo masculino.
La irrigacin del perin est dada por la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogstrica o ilaca interna, que a su vez nace
de la arteria ilaca primitiva. La arteria desciende por delante del plexo sacro, hasta el agujero citico mayor, por donde alcanza la
regin gltea. Rodea la espina citica, pasa por el agujero citico menor y penetra hasta la tuberosisdad isquitica, hasta terminar
en el perin anterior. A lo largo de su recorrido, de acuerdo a la localizacin, emergen ramas glteas, isquio-rectales y perineales
anteriores. Una vez en la tuberosidad isquitica, produce:
Ramas hemorroidales inferiores, para el esfnter externo del ano, piel perianal y de la regin perineal.
Ramas perineales superficiales y profundas, ramas terminales pasando por debajo de la sinfisis pbica.
Arteria dorsal del cltoris.

EPISIOTOMA
CONCEPTO
Es una operacin ampliadora que se realiza durante la expulsin del feto, mediante la seccin quirrgica de la regin vulvar, tercio
inferior de la vagina y tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la expulsin fetal y preservar la integridad del suelo pelviano.
INDICACIONES
La episiotoma est indicada en las condiciones siguientes:
1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales:
a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
c) Por exceso de volumen fetal.
d) Por afecciones locales predisponentes (edema, condilomas o cicatrices).
e) En primparas.
f) En perineo alto y excesivamente musculoso.
2. Para evitar trauma obsttrico y acelerar el perodo expulsivo:
a) En el parto prematuro.
b) En la presentacin pelviana.
c) En el parto gemelar.
d) En el sufrimiento fetal.

22

e) En el perodo expulsivo demorado.

3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo ceflico.
4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en controversia).
CLASIFICACIN
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser lateral, mediolateral u oblicua y media.
TCNICA
1. Antisepsia de la regin: con agua y jabn y despus una solucin
antisptica.
2. Anestesia: con novocana a 1 2 % o similar. Puede realizarse
infiltracin local de la zona operatoria, bloqueo pudendo o anestesia
regional en "silla de montar", sobre todo si se prev un parto
instrumentado.
3. Seccin con la tijera botonoda: se introduce una de sus ramas en la
vagina entre los dedos ndice y medio de la mano del operador, los cuales
sirven de gua al corte y de proteccin al polo fetal para no herirlo. La
seccin debe ser perpendicular a la superficie de la piel y firme tratando de
realizarla con un solo corte.
4. Sutura de la episiotoma: esta se denomina episiorrafia. Antes de
proceder, se debe esperar a la expulsin de la placenta y su revisin.
Despus se realiza nuevamente la antisepsia de la regin, el cambio de los
paos del campo operatorio y la revisin del canal blando del parto con
sutura de los desgarros del cuello uterino si existieran. Posteriormente se
coloca una compresa o tapn vaginal, con una cinta o gasa larga de control
que salga fuera de la vulva, para evitar que la sangre que fluye procedente
del tero nos impida suturar sin un buen campo de observacin. Se debe
obtener una buena visibilidad del campo operatorio, si fuera necesario,
mediante el uso de valvas vaginales y la asistencia de un ayudante.
La episiorrafia se inicia habitualmente suturando la vagina, comenzando 1
cm detrs del ngulo distal con catgut cromado 00 0 con puntos
continuos o separados; se sigue la reconstruccin perineal de tejido
muscular, conjuntivo y celular subcutneo, con puntos separados, y por
ltimo la piel a puntos separados de Mayo o con sutura subdrmica, que
puede resultar menos dolorosa en el puerperio.
Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los distintos planos msculo aponeurticos, la vagina y la piel, adems de tener en
cuenta la obtencin de una buena hemostasia, evitar los espacios entre tejidos o vacos y la necrosis por traccin excesiva de los
puntos para lograr una evolucin satisfactoria en el puerperio mediato. Si la herida de la episiotoma se prolonga al esfnter anal o
recto, se proceder a su sutura segn se seala posteriormente en la tcnica de la perineorrafia.
Desgarros:
Los desgarros tienen la desventaja de que su direccin y extensin irregular dificultan una sutura anatmica, por lo cual con
frecuencia aparecen complicaciones posteriores.
Los desgarros se clasifican por su extensin en cuatro grados:
Grado I. Slo interesa la piel y el tejido celular subcutneo hasta 2 cm de profundidad.
Grado II. Interesa, adems, la musculatura perineal hasta 3 cm de profundidad.
Grado II. Desgarro extenso que incluye el esfnter anal.
Grado IV. El desgarro se extiende a la pared del conducto anorrectal.
Estos desgarros se suturan con puntos separados de catgut cromado por planos.

23

En los desgarros grado II y IV se realiza, en primer lugar, la sutura del esfnter anal o recto con puntos separados; despus la de los
msculos elevadores del ano y, por ltimo, la de los planos superficiales. En los desgarros de grado IV debe indicarse tratamiento
con neomicina para lograr la asepsia del colon.

24

GAMETOGNESIS Y FECUNDACIN.
GAMETOGNESIS
Proceso de formacin de los gametos:
Espermatognesis
Oognesis
ESPERMATOGNESIS: Proceso por el que se forman los espermatozoides, a partir de unas clulas (espermatogonias) que se
multiplican desde la pubertad dando lugar a nuevas espermatogonias. stas crecen y se transforman en los espermatocitos
primarios (2n). Comienza la meiosis: cada espermatocito primario se divide en dos espermatocitos secundarios (n) con dos
cromtidas, y cada espermatocito secundario en dos espermtidas (n) con una cromtida. Estas espermtidas se transforman en
espermatozoides (espermiognesis). En los hombres este proceso tiene lugar desde la pubertad hasta el final de su vida.
OOGNESIS: Proceso por el que se forman los vulos, a partir de unas clulas (oogonias) que se multiplican dando lugar a
muchas oogonias. stas crecen y dan lugar a los oocitos primarios. Comienza la meiosis: una nia nace con los oocitos primarios
en sus ovarios en esta situacin. El proceso se detiene aqu y continua en la pubertad transformndose un oocito primario en un
oocito secundario cada 28 das (ciclo ovrico o ciclo menstrual); el oocito primario se divide en dos (primera parte de la meiosis)
dando lugar a una clula grande (el oocito secundario) y una clula pequea (el primer corpsculo polar o polocito) que salen del
ovario (ovulacin) el da 14 del ciclo ovrico y son recogidos por el oviducto o trompa de Falopio. Ya en la trompa este oocito se
puede unir a un espermatozoide (fecundacin), en cuyo caso el oocito secundario y el polocito se dividen (segunda parte de la
meiosis) dando lugar el oocito secundario al vulo y a un polocito, y el polocito a otros dos polocitos. El ncleo del
espermatozoide y el del vulo se unen (cariogamia) formndose el cigoto o clula huevo que comienza a dividirse por mitosis, y
los polocitos degeneran. El cuerpo lteo en este caso permanece, no degenera, permitiendo que la pared del tero se mantenga y
por lo tanto pueda implantarse el vulo fecundado. Si no se produce la fecundacin, el oocito secundario degenera y a los 14 das
de la ovulacin (y por tanto el da 28 del ciclo ovrico) las paredes del tero que haban engrosado durante el ciclo para albergar al
vulo fecundado se desprenden, produciendo una hemorragia (menstruacin) que durar unos pocos das, a la vez que se inicia el
desarrollo de un nuevo oocito primario (comienza un nuevo ciclo). El cuerpo lteo (lo que queda del folculo despus de la
ovulacin) en estos 14 das primero crece y termina degenerando, por lo que se desprende la pared del tero.
Este proceso continuar hasta aproximadamente los cincuenta aos (menopausia). La espermatognesis y la oognesis estn
reguladas por hormonas, producidas en la hipfisis y que actan sobre los testculos y ovarios produciendo hormonas sexuales
masculinas (andrgenos) y femeninas (estrgenos), que a su vez actan sobre la hipfisis.
FECUNDACIN
La vida del ser humano comienza en el momento de la fecundacin, o sea, la funcin de los gametos femenino y masculino que
han tenido previamente un proceso de maduracin y ocurre habitualmente en el tercio externo de la trompa.
Durante el proceso de maduracin ambos gametos pierden la mitad del nmero inicial de
cromosomas, de manera que cada uno contiene 23 cromosomas (el nmero haploide).
Cuando el vulo es liberado del ovario (ovulacin) est encerrado en una gruesa capa de
glucoprotenas segregadas por las clulas de la granulosa, llamada cpsula pelcida, la
cual est rodeada por miles de clulas granulosas que forman la corona radiata. Todava
no es un vulo maduro, sino un ovocito secundario o de segundo orden.
Con la eyaculacin durante el coito, son depositados en la vecindad del cuello uterino
aproximadamente entre 200,000,000 a 300,000,000 de espermatozoides. Millones van a
sucumbir en el medio vaginal y muchos miles mueren en el trayecto hacia la trompa. Los
espermatozoides que sobreviven y alcanzan la ampolla tubaria experimentan un cambio
fisiolgico llamado capacitacin, antes de que sean capaces de fecundar el vulo
recientemente liberado y se adosan firmemente a la membrana pelcida. El extremo ceflico de
alguno de los espermatozoides experimenta modificaciones que le permiten a la membrana limitante
del espermatozoide fecundante fusionarse con la membrana limitante del vulo. Cuando la cabeza del
espermatozoide penetra en el citoplasma del vulo, la permeabilidad de la cpsula pelcida cambia
impidiendo la entrada de otros espermatozoides. Es este momento cuando el ovocito secundario

25

termina su segunda divisin de maduracin: la expulsin del corpsculo polar, se convierte en otide y los cromosomas del ncleo
(22 autosomas ms 1 cromosoma X) forman el proncleo femenino.
La cabeza del espermatozoide se acerca al centro de la otide y en su masa cromtica se marcan los cromosomas (22 autosomas y 1
cromosoma sexual X Y); de esta forma se constituye el proncleo masculino.
El cuello del espermatozoide fecundante se divide en 2 centrosomas, que colocados entre los 2 proncleos, van a dirigir en lo
sucesivo la cintica ovular. Los proncleos se fusionan: cada uno de ellos lleva un nmero haploide de cromosomas, con lo que,
sumndose, el cigoto tiene ahora el nmero diploide propio de la especie: 23 cromosomas maternos y 23 cromosomas paternos.
Ahora comienza la divisin blastomrica. Hay que destacar que los centrosomas que dan origen y orientan el huso cromtico
constituyen un aporte masculino. Cada huso cromtico se divide en 2, aparece un tabique en el citoplasma que termina con la
formacin de las 2 primeras blastmeras, despus contina por la trompa hasta el tero.
Las subdivisiones de la clula original nica llevan a la produccin de un nmero progresivamente mayor de clulas cada vez ms
pequeas, por lo que va a permanecer en la trompa alrededor de 4 das, al cabo de los cuales ha aparecido lquido intercelular, lo
cual da lugar al blastocisto, que contiene una cavidad excntrica (blastocele) llena de lquido
intercelular. Las clulas ms internas se agrupan cerca de un lado de la pared y componen el
embrioblasto, del que surgir el blastocisto, el cual se encuentra en este momento en la cavidad
uterina y est compuesto por alrededor de 100 diminutas blastmeras. La pared del blastocisto est
formada por una sola capa de clulas superficiales trofoblsticas, cuyo papel es implantarse en la
mucosa uterina progestacional. Con anterioridad a la implantacin desaparece la cpsula pelcida.
IMPLANTACIN OVULAR
Para facilitar el anidamiento del vulo fecundado en la mucosa del tero, el cuerpo amarillo produce en sta una fase de secrecin.
Las glndulas endometriales presentan una actividad secretora cada vez mayor y vierten hacia los conductos glandulares sus
productos, que incluyen mucina y glucgeno. El estroma est laxo y
edematoso, lo cual facilitar la penetracin del huevo en la mucosa
uterina. En un inicio la capa trofoblstica encargada de la nutricin
aprovecha esta secrecin glandular, pero despus mediante la accin
proteoltica y fagocitaria de las clulas del trofoblasto el blastocisto va a
penetrar en la mucosa uterina. La implantacin es completa cuando el sitio
de penetracin queda cubierto completamente por el endometrio.
Con la implantacin ovular, la mucosa uterina va a experimentar
modificaciones citolgicas, y se transformar en decidua o caduca, la cual
ser eliminada despus del parto. Con el crecimiento del huevo, la decidua
presenta 3 partes diferentes: la parietal o verdadera, que tapiza toda la
pared interna del tero con excepcin del lugar de la insercin del huevo;
la ovular, refleja o capsular que rodea la superficie del huevo en
crecimiento y que hace relieve dentro de la cavidad uterina y la interteroplacentaria basal o serotina, que se encuentra entre la zona de implantacin
del huevo y la pared uterina, que formar la parte materna de la placenta.
PLACENTACIN
A la nidacin sigue el proceso de la placentacin. El trofoblasto del huevo
se transforma en corion primitivo, que ms tarde se vasculariza y se dispone en forma de digitaciones o esbozo de las vellosidades
coriales, y llega a constituir el corion verdadero o definitivo.
El epitelio de las vellosidades, gracias a su propiedad citoltica va horadando la decidua basal, abriendo los capilares maternos y
produciendo extravasaciones hemticas que forman lagos sanguneos maternas donde penetran y se multiplican las vellosidades
coriales.
En un principio todas las elongaciones del corion son iguales y envuelven completamente el huevo, pero ms tarde las vellosidades
que corresponden a la caduca refleja o capsular se atrofian y dan lugar a una membrana lisa: el corion calvo.
Por otra parte, las vellosidades situadas en la zona de implantacin ovular en contacto con la caduca basal, proliferan con
exuberancia y dan lugar al corion frondoso que formar parte de la placenta (parte fetal de la placenta). Las vellosidades del corion

26

frondoso se dividen en 2 tipos: las fijas que se adhieren a la caduca, llamadas grapones, y las libres, que se encuentran en los lagos
sanguneos maternos llamadas flotantes, y a travs de las cuales se realiza el intercambio fetomaterno.
La placenta humana es un rgano materno-fetal y est formado por una parte materna (la parte compacta de la decidua basal) que
forma tabiques que delimitan los cotiledones placentarios, en
cuyo interior se encuentran los lagos sanguneos; y por una
parte fetal, integrada por las vellosidades ya descritas. Pero
ambas partes de la placenta poseen una circulacin
independiente, o sea, que existen 2 circulaciones cerradas
cuyos intercambios se realizan a travs del revestimiento
epitelial de las vellosidades.
El examen microscpico de una vellosidad revela 3 elementos
fundamentales en ellas: el sistema capilar por donde llega
sangre venosa para oxigenarse y regresar como sangre arterial;
el estroma conjuntivo ms laxo o ms compacto de acuerdo
con la edad gestacional, y el epitelio de las vellosidades
formado por 2 capas: la interna o capa celular de Langhans o
citotrofoblasto, y la externa, constituida por un sincitio o
sincitiotrofoblasto. Al avanzar la gestacin, la capa celular de
Langhans tiende a desaparecer.
Entre la sangre fetal que circula por los capilares de las
vellosidades y la sangre materna que llena los lagos
sanguneos, se interponen el endotelio capilar, el mesnquima
y el epitelio de las vellosidades, los cuales van a constituir la
"barrera placentaria". El espesor de esta barrera va
disminuyendo a medida que se acerca el trmino de la
gestacin y la placenta va transformndose parcialmente de
hemocorial en hemoendotelial.

27

DIAGNSTICO DEL EMBARAZO.

El diagnstico clnico de la gestacin en las primeras semanas no siempre resulta fcil: entonces es cuando podemos hacer uso de
la ultrasonografa; pero no se debe hacer de esto un examen de rutina, sin antes haber hecho el intento de diagnstico clnico.
SIGNOS DE PRESUNCIN
Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica.
Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas y olfatorias.
Alteraciones en la miccin y polaquiuria.
Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e hiperpigmentacin de la areola y lnea alba del abdomen.
Signos mamarios: ya descritos en este captulo.
Signo de Jacquemier: coloracin violcea de los labios menores.
Signo de Chadwick: coloracin violcea del introito.
Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccin de las glndulas de Skeene.
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son aportados por el examen fsico y algunas investigaciones complementarias:
Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y con un contorno circular.
Signo de Kunge: vrices alrededor del orificio externo del cuello uterino.
Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial del cuello sobre una base ms dura.
Signo de Hegar I: es el ms importante y aparece muy temprano (4 a 6 semanas). Si el tero est en anteversin, se introducen
1 2 dedos de la mano enguantada en la vagina hasta el fondo del saco anterior y con la otra mano se palpa el abdomen
inferior tratando de contactar con los otros 2 dedos a travs del reblandecimiento del istmo: cuando no existe gestacin la
consistencia del istmo es dura, firme e impide que contacten los dedos de ambas manos. Si el tero est en retroversin, se
introducen los dedos en la vagina por el fondo del saco posterior.
Signo de Hegar II: no se realiza porque es peligroso y puede provocar en la gestante un aborto.
7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del tero hacia delante y atrs, el cuello del tero permanece fijo.
8. Signo de Noble-Budin: en el tero grvido, al palpar los fondos de sacos laterales, stos se encuentran ocupados por el tero,
al tener el ngulo cervicocorporal ms cerrado.
9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de agarrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y ste se suele tomar como un
fruto maduro (higo).
INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD
Pruebas inmunolgicas: se utilizan hemates el fin de obtener los anticuerpos gonadotrpicos que reaccionan aglutinando los
hemates en contacto con la orina de gestantes. Estas pruebas son actualmente mucho ms rpidas y seguras; se utiliza el ltex y su
diagnstico se realiza con slo 4 a 5 das de atraso menstrual, adems la mujer se la puede realizar en su hogar.
4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es un test especfico y sensible para la gestacin temprana. Los laboratorios pueden
detectar niveles tan bajos como 2 a 4 mm/mL; este test requiere 24 a 48 horas de incubacin. A veces es necesaria la dosificacin
cuantitativa de gonadotropinas para determinar la normalidad y viabilidad de una gestacin temprana.
SIGNOS DE CERTEZA
La ultrasonografa ha permitido el diagnstico de certeza a las 5 semanas de gestacin.
En la segunda mitad de la gestacin los signos de certeza son: movimientos fetales activos; auscultacin del foco fetal y radiologa,
actualmente desplazada por la ultrasonografa (US).
Los rayos X estn prohibidos por la OMS durante toda la gestacin.

28

CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA GESTANTE.

Para comprender la fisiologa de la gestacin y los cambios que se producen en los distintos rganos maternos, consideramos que
se debe iniciar su estudio por la placenta, como rgano de intercambio.
PLACENTA
Como unidad la placenta posee capacidad de adaptacin: es un rgano complejo de secrecin interna de liberacin de hormonas y
enzimas dentro de la corriente sangunea materna. Adicionalmente sirve como rgano de transporte para todos los nutrientes fetales
y productos metablicos y tambin para el intercambio de O2 y CO2. Sin embargo, en su origen fetal la placenta depende tambin
por entero de la sangre materna para su nutricin.
La presin arterial de la sangre materna (60 a 70 mm de Hg) causa las pulsaciones hacia la placa corinica dentro del espacio
intervelloso (EIV); este ltimo con una presin baja de 20 mm de Hg.
La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a lo largo de la placa basal, y por fuera a travs de las vnulas, directamente dentro de
las venas maternas. El gradiente de presin en la circulacin fetal cambia en forma lenta con la postura materna, los movimientos
fetales y el estrs psquico.
Funcin circulatoria
1. Circulacin uteroplacentaria. Hay consenso en que el fluido sanguneo total es igual a 500 o 700 ml. No toda esa sangre
atraviesa el EIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al miometrio y al endometrio. Por tanto, el fluido sanguneo en la placenta es
de 400 a 500 mL/mm en una paciente cerca del trmino, acostada de lado y sin realizar esfuerzo.
2. Expansin del volumen plasmtico y cambios en las arterias espirales. Las alteraciones estructurales ocurren en las arterias
espirales uterinas humanas situadas en la parte decidual del lecho placentario, como una consecuencia de la accin del
citotrofoblasto sobre las paredes de las arterias espirales, y el tejido msculo-elstico normal es remplazado por una mixtura de
tejido fibrinoide y fibroso; las arterias espirales largas y tortuosas crean canales de baja resistencia o shunts arteriovenosos. Cuando
un shunt arteriovenoso es abierto, aparece un incremento rpido del volumen plasmtico, del rendimiento cardaco y se produce
retencin de sodio.
3. Circulacin fetal. En una gestacin a trmino existe un volumen que oscila entre 350 a 400 mL/min de flujo umbilical. Por lo
tanto, el fluido materno-placentario son de una magnitud similar.
El sistema velloso ha sido comparado con un rbol invertido cuyas ramas pasan oblicuamente hacia abajo y afuera; en el EIV esta
disposicin probablemente permite corrientes preferenciales o gradientes de flujo, y es la explicacin de los depsitos de fibrina en
los espacios intervellosos comunes en la placenta madura.
4. Circulacin materna. Los valores del volumen de circulacin uterina y perfusin placentaria son directamente proporcionales al
aumento del volumen plasmtico materno. La hipovolemia materna relativa se encuentra en asociacin con las mayores
complicaciones de la gestacin.
Funcin endocrina
1. Secrecin de la unidad feto-materna.
2. Secrecin placentaria.
3. Secreciones fetales.
FISIOLOGA MATERNA DURANTE LA GESTACIN
Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y anatmicos que ocurren durante la gestacin son extensos y pueden ser sistmicos o
locales. Muchos de stos van a regresar a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio.
SISTEMA DIGESTIVO
En los primeros meses del embarazo el apetito disminuye, ya que existen nuseas y vmitos, debido a los cambios en los niveles de
gonadotropinas corinicas. Posteriormente el apetito va incrementndose, as como la cantidad de alimentos ingeridos, que es
mucho mayor.
Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben a la prdida de calcio, ya
que ste es estable en los dientes.
Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse durante la gestacin debido a los niveles elevados de progesterona, la cual acta sobre
la decrecin en la produccin de motiln (pptido hormonal) del cual se conoce que estimula el msculo liso en el intestino.
Estmago, esfago, intestino y vescula. La produccin estomacal del cido clorhdrico es variable y est incrementada en el
primer trimestre. La hormona gastrina puede ser producida por la placenta y reducir el pH estomacal, lo cual aumentar el volumen
del estmago, as como su produccin de mucus. El peristaltismo esofgico decrece y estar asociado con el reflujo gstrico por el
lento vaciado estomacal; la dilatacin o relajacin del cardias conlleva una sensacin de gastritis o acidez. Este reflujo gstrico

29

dura hasta el final de la gestacin por la elevacin del estmago, empujado por el crecimiento uterino que puede simular una
hernia hiatal.
La vescula tambin estar hipotnica por la accin de la progesterona y su vaciado ser lento e incompleto; todo esto facilita la
estasis de la bilis y la formacin de litiasis.
No existen cambios morfolgicos en el hgado, pero sus funciones s estn alteradas. La actividad de la fosfatasa alcalina srica
est duplicada, probablemente, debido al incremento por la placenta de las isoenzimas alcalinas. Existe tambin una disminucin
de las albminas plasmticas; sin embargo, la disminucin del ndice albmina-globulina es normal en la gestacin.
RIN Y TRACTO URINARIO
Los riones aumentan de tamao y peso; la pelvis renal se dilata con un volumen por encima de 60 mL. Los urteres se dilatan
desde el borde de la pelvis sea, se elongan e incurvan; sin embargo, es rara su torsin; esta dilatacin y estasis urinarias produce
una orina residual en su sistema colector de alrededor de 200 mL; estos cambios comienzan desde la semana 10. El urter derecho
est ms dilatado que el izquierdo debido posiblemente a la dextrorrotacin del tero durante la gestacin.
El filtrado glomerular se aumenta en 50 % durante toda la gestacin; su pico es a las 32 semanas y llega a valores de 172 23 mL
y no regresa a cifras normales hasta las 20 semanas del posparto.
El flujo plasmtico renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores mximos en la semana 32 y prximo al parto
disminuye, pero sin llegar a las cifras pregestacionales (valores de 750 a 900 mL/min).
Este incremento del filtrado glomerular y flujo plasmtico determinan un incremento en la excrecin de sodio y glucosa. Esto,
junto con la elevada produccin de aldosterona contribuye a una mayor reabsorcin del sodio tubular para mantener el balance
glomrulotubular; la acumulacin de sodio es de 500 a 900 mg.
Esta retencin no es isosmtica, lo cual explica que sea mayor la retencin de agua y, por supuesto, provoca los frecuentes edemas
en las gestantes (+ 20 a 80 %).
El aumento de glucosa filtrada y su mxima reabsorcin tubular explica las glucosurias maternas con normoglicemias. El aumento
del filtrado glomerular se observa en las pruebas de aclaracin renal:
Disminucin de urea 8,17 15 mg/100 mL
Disminucin de creatinina 0,46 0,13 mg/100 mL
El aumento de las funciones renales se debe al incremento del dbito cardaco, a la volemia y a la necesidad de eliminar catabolitos
y productos de excrecin fetal.
Existe aumento de la diuresis y el ritmo de excrecin invertido con un pH aumentado. La proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 horas;
este valor se debe analizar con cuidado, ya que cifras superiores pueden expresar enfermedad renal o preeclampsia.
SISTEMA HEMATOLGICO
Volumen de sangre. El mayor cambio general de la fisiologa materna es el incremento del volumen sanguneo, y la magnitud de
este incremento variar de acuerdo con la talla materna, el nmero de gestaciones, partos anteriores y si sta es una gestacin nica
o mltiple.
El incremento del volumen sanguneo puede tener las caractersticas siguientes:
1. Es progresivo (de 45 a 50 %).
2. Comienza en el primer trimestre.
3. Es rpido en el segundo trimestre.
4. Es en meseta a partir de las 30 semanas.
5. Presenta un pequeo declive en las ltimas 10 semanas de gestacin.
Las posibles causas estn en el aumento de estrgenos, progesterona y aldosterona, y su necesidad se explica por el flujo sanguneo
extra que exige el tero, las necesidades metablicas del feto y la elevada perfusin de otros rganos, en especial los riones.
La elevacin de los eritrocitos es de unos 450 mL y esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento de hierro.
La mdula sea muestra una hiperplasia normoctica, con aumento del trabajo hemoformador, por posible liberacin de la
eritropoyetina renal que provoca disminucin de la vida media de los hemates en 50 % (120 a 60 das) y, por tanto, se eleva la
actividad de la mdula sea.
Los leucocitos estn aumentados hasta cifras que pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre.
Las plaquetas tienen un aparente acrecentamiento durante la gestacin que est acompaado de un consumo progresivo de
plaquetas. Los niveles de prostaciclina, inhibidores de la agregacin plaquetaria y del tromboxn A2 (un inductor de la agregacin
plaquetaria y un vasoconstrictor) estn aumentados durante la gestacin.
Los factores de la coagulacin, como el fibringeno, han crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el primer trimestre hasta 4 a 6,5 g/L al final
de la gestacin. Este incremento puede deberse a su utilizacin en la circulacin uteroplacentaria, o puede ser el resultado de los
altos niveles de hormonas, especialmente de los estrgenos.
Los otros factores que tambin progresan, pero mucho menos, son los factores VII-IX-X-XII. La protrombina est afectada muy
poco y para algunos investigadores no cambia. El factor XI decrece poco al final de la gestacin, y el factor XIII se reduce
aproximadamente por encima de 50 %.

30

La actividad fibrinoltica est deprimida durante la gestacin y el parto, por mecanismos an no conocidos. La placenta puede ser
la responsable de ese estado fibrinoltico. Los niveles de plasmingeno crecen con los de fibringeno y causan un equilibrio entre
la actividad de coagulacin y de lisis.
Es necesario conocer bien estos cambios fisiolgicos para manejar bien 2 de los ms serios problemas de la gestacin: hemorragias
y enfermedad tromboemblica.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segn el tero aumenta de tamao, el diafragma se eleva y el corazn se desplaza hacia arriba y algo a la izquierda, con rotacin de
su eje longitudinal, as el latido apical se mueve lateralmente. La capacidad cardaca aumenta hasta 70 u 80 ml, porque existe
hipertrofia y aumento de volumen del msculo cardaco (12 %).
El rendimiento cardaco aumenta en 40 % durante la gestacin teniendo su acm en las 20 a 24 semanas de EG. El incremento
puede ser por encima de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La elevacin sensible del rendimiento cardaco segn crece la
gestacin, presumiblemente se deba a la compresin del tero sobre la vena cava inferior y de ah el decrecimiento del retorno
venoso de sangre al corazn. El rendimiento cardaco es el resultado del esfuerzo y el latido cardacos. Los latidos cardacos al
final de la gestacin se incrementan en 15 latidos/min.
La presin arterial declina poco durante la gestacin. El flujo sanguneo aumenta hacia los riones, el tero y las mamas. El
aumento del flujo sanguneo en el tero es alrededor de 500 ml/min. El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min. Y hacia la piel,
sobre todo en la zona de las manos y los pies se nota un flujo aumentado.
SISTEMA RESPIRATORIO
La ingurgitacin capilar que afecta toda la mucosa del rbol respiratorio durante la gestacin va a determinar edema e hiperemia de
la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios.
El tero comprime el diafragma, por lo que los dimetros verticales del trax estn disminuidos en unos 4 cm, pero la capacidad
vital est normal. La circunferencia torcica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia respiratoria est elevada, al igual que el volumen
ventilatorio.
La utilizacin del O2 es mayor, y el metabolismo basal aumenta en 20 %, as como el consumo de oxgeno por la suma del
metabolismo feto-placentario y el materno.
La eliminacin de CO2 se acrecienta porque la concentracin sangunea disminuye y el pH no vara a causa de la eliminacin de
bicarbonato por la orina.
METABOLISMO
Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual provoca alteraciones en su
metabolismo.
La deposicin de grasa y protena y el aumento del agua celular son incrementos en la reserva materna.
Los cambios fsicos ms evidentes son la ganancia de peso y las alteraciones en las formas de su cuerpo.
La deposicin de grasa y protena y el aumento del agua celular son incrementos en la reserva materna.
El ndice de lipoprotenas de baja y alta densidades (LDL y HDL) crece durante la gestacin. Esto ha sugerido que la reserva de
grasa es mayor durante la primera mitad de la gestacin y que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes en los ltimos meses,
lo que hace decrecer las reservas de grasa.

31

CONTROL PRENATAL.
CONCEPTO
Es el conjunto de acciones de salud que reciben las gestantes en nuestro pas a travs del Sistema Nacional de Salud, y tiene la
cobertura ms ancha de esa pirmide en la atencin primaria de salud (mdicos y enfermeras). Su propsito es lograr una ptima
atencin en salud para todas las gestantes, y que permita obtener un recin nacido vivo, sano, de buen peso y sin complicaciones
maternas.
MISIN
1. Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestacin (directa o indirecta).
2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatales incluyendo el bajo peso al nacer y las secuelas de la hipoxia intrauterina.
3. La premisa fundamental de la atencin prenatal (APN) es la captacin precoz, antes de la semana 10 de EG.
Para:
1. Detectar afecciones crnicas asociadas con el embarazo y brindar atencin mdica especializada en equipo, as como mayor
frecuencia en los controles prenatales.
2. Si fuera necesario, valorar con la pareja la conveniencia de una interrupcin de esta gestacin hasta lograr la compensacin de la
afeccin crnica.
3. Detectar o corroborar por el examen bimanual la concordancia del tamao del tero y el tiempo de amenorrea.
4. Conocer las cifras basales de tensin arterial (TA).
5. Realizar la valoracin ponderal y clasificacin del grado nutricional de cada gestante para prevenir el bajo peso y el riesgo de
enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin.
6. Valorar psicosocialmente a la gestante y su familia para conocer el grado de aceptacin de esta gestacin, y as inferir el grado
de cooperacin que tendrn nuestras indicaciones mdicas.
Su cronologa o periodicidad debe abarcar un mnimo de 5 consultas, que se deben desarrollar de la forma siguiente:
1. Consulta de captacin (antes de las 14 semanas).
2. Reconsultas cada 6 semanas hasta la interconsulta de reevaluacin con el especialista a las 30 semanas.
3. Reconsultas mensuales hasta las 40 semanas en que se realizar una nueva reevaluacin con el ginecoobstetra.
NOM-007-SSA2-1993
Tiene como objetivo: Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la
atencin del recin nacido normal.
Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de los sectores pblico, social y privado a
nivel nacional, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas y a los recin nacidos.
Esta norma establece que las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:

Elaboracin de historia clnica;

Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y
vaginales).

Medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin.

Medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin.

Valoracin del riesgo obsttrico.

Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto.

Determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes
dependiendo del riesgo).

Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho
antgeno D y su variante dbil D).

Examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36.

Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas
y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el
derecho a la privacidad y a la confidencialidad.

Prescripcin profilctica de hierro y cido flico.

32


Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del
embarazo).

Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente
con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los
embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales.

Orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la embarazada.

Promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la familia al control de la
embarazada.

Promocin de la lactancia materna exclusiva.

Promocin y orientacin sobre planificacin familiar.

Medidas de autocuidado de la salud.

La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos:
identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta resultados de exmenes de
laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana
del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar
y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional.
Debe de recibir como mnimo 5 consultas prenatales:
1. Consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2. Consulta: entre la 22 - 24 semanas
3. Consulta: entre la 27 - 29 semanas
4. Consulta: entre la 33 - 35 semanas
5. Consulta: entre la 38 - 40 semanas

33

PARTO EUTCICO

Parto: es la culminacin del embarazo humano, hasta el periodo de salida del beb del tero materno.
Trabajo de parto. Se define como la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el
borramiento y la dilatacin del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la expulsin por la vagina del producto
de la concepcin.
QU CAUSAS DESENCADENAN EL PARTO?
1. Musculares. La musculatura lisa uterina est regida por el potencial de membrana en reposo a ambos lados y va a depender de
la concentracin intracelular y extracelular de diversos iones, los cuales a travs de estos electrlitos influyen decisivamente
sobre la motilidad uterina.
En el tero es necesario un umbral de excitacin para llegar al potencial crtico y as lograr una mayor excitabilidad. En
consecuencia, la excitabilidad del tero es menor cuanto ms alto sea el umbral de excitacin, pues est ms alejado del
potencial crtico. La oxitocina es de las sustancias que reducen el potencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabilidad
del tero.
2. Hormonales. La unidad fetoplacentaria es el mecanismo ms importante en el desencadenamiento del trabajo de parto, ya que
al envejecer la placenta se produce menor cantidad de progesterona, que es una hormona inhibidora de la contractilidad de la
musculatura lisa.
Se ha demostrado el aumento en la produccin de la oxitocina poco antes de producirse el parto; sta es una neurohormona de
los ncleos hipotalmicos y es la mayor excitante de la musculatura uterina, adems de ser la sustancia ms utilizada en
nuestro medio para las inducciones del parto.
Las prostaglandinas se producen por la sobredistensin de la musculatura y tambin por la liberacin de fosfolipasas de los
lisosomas, lo cual va a estar favorecido por el ambiente estrognico que predomina en relacin con la progesterona.
3. Nerviosas. Se ha documentado que un estrs, dolor o tensin emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si est
prximo a la fecha del parto y los estrgenos predominan sobre la progesterona.
Tambin se plantea que puede existir una secrecin mayor de oxitocina por una descarga refleja de los ncleos supraptico y
paraventricular por el reflejo de Ferguson-Harris. Esto se explica en la primigrvida por el descenso del polo ceflico en las
semanas anteriores al parto.
4. Placentarias y Fetales. Ya hemos visto que el envejecimiento de la placenta lleva consigo un cambio en la produccin
hormonal que permite una mayor excitabilidad del tero.
En cuanto al feto, es importante la secrecin de oxitocina por su hipotlamo, que es enviada a la placenta por las arterias
umbilicales del feto; de la placenta pasa al miometrio para contribuir con el resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.
El trabajo de parto se divide en tres etapas:
1. Perodo de dilatacin. Este perodo comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatacin completa (10 cm). Es
la fase ms larga del trabajo de parto y tiene una duracin de 8 a 12 horas en las nulparas y de 6 a 8 horas en las multparas.
2. Perodo de expulsin. Es el comprendido desde la dilatacin completa hasta el nacimiento del beb y vara desde pocos
minutos hasta 2 horas, sobre todo en las nulparas.
3. Perodo de alumbramiento. Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta, y se espera que esto
ocurra en un perodo de 30 a 40 min.
Es difcil determinar en muchas ocasiones cundo comenz la labor de parto, pero por regla general esto ocurre cuando las
contracciones tienen una frecuencia cada 2 3 min de aparicin entre ellas y duran de 30 a 45 seg, y como resultado existen
modificaciones del cuello uterino.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
1. La presin hidrosttica de la bolsa de las aguas.
2. La traccin que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo.
3. La dilatacin activa por la disposicin espiral de las fibras musculares del tero.
El saco amnitico, impulsado por la presin hidrosttica, se introduce en el orificio cervical interno al comienzo de la dilatacin, y
al mismo tiempo expulsa el tapn mucoso endocervical.
El saco amnitico puede romperse espontneamente durante el perodo de dilatacin. Cuando esto ocurre antes de iniciarse la labor
de parto, se plantea que ha ocurrido una ruptura prematura de membranas (RPM). Si la ruptura de El saco ocurre al principio de la

34

labor de partos o antes de las 6 horas de comenzar las contracciones, se dice que es ruptura precoz de membranas; pero si ocurre en
el perodo expulsivo, entonces es ruptura tarda. El saco amnitico, mientras est intacto, protege al feto de las compresiones que le
producen las contracciones, ayuda a la dilatacin cervical y evita la penetracin de grmenes en la cavidad ovular.
El perodo de dilatacin consta de dos fases:
1. Fase latente: comienza con las contracciones y se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatacin; es de unas 8 horas de duracin y no
debe pasar de 20 horas en las nulparas y de 14 en las multparas.
2. Fase activa:
a) Fase de aceleracin inicial.
b) Fase de mxima inclinacin.
c) Fase de desaceleracin
En la primera fase existe una pendiente ms pronunciada que dura alrededor de 2 horas y la parturienta completa hasta los 4 cm de
dilatacin.
En la fase mxima de aceleracin, la dilatacin va de 4 a 9 cm, y esto apenas dura 2 horas.
En la fase de desaceleracin se alcanzan los 10 cm y su duracin es de 2 horas en las nulparas y de 1 hora en las multparas. La
pendiente es poco pronunciada. El descenso de la presentacin tambin tendra dos fases que se corresponderan con las
anteriormente descritas. Se plantea que la fase latente de descenso va desde el grado de penetracin inicial en el estrecho superior,
hasta que se entra en la fase de mxima aceleracin.
La fase activa del descenso se correspondera con el comienzo de la fase de mxima aceleracin hasta la fase de desaceleracin y
terminara con la expulsin.
En el tercer perodo, en el de alumbramiento, se expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del cordn umbilical y las
membranas ovulares.
El parto se va a producir por la interaccin de tres elementos que son:
1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal).
2. El canal del parto (el canal seo de la pelvis y el canal blando). El clsicamente llamado canal del parto no es ms que un
conducto formado por el canal seo de la pelvis al cual se le superpone el canal blando.
Canal seo del parto. Est formado por los dos huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un ngulo de 90 y que tiene un
estrecho superior, una excavacin y un estrecho inferior. El estrecho superior mide 13 cm en su dimetro transversal, 11 cm en el
anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excavacin pelviana mide 12,5 cm en todos sus dimetros y el estrecho inferior 11
cm de dimetro transversal por 12,5 cm anteroposterior. Hay que tener en cuenta que las partes blandas reducen estos dimetros.
Canal blando del parto. Est formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas
estructuras se distienden y aplanan contra la superficie sea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al
exterior
3. El objeto del parto (el feto). Debemos considerar sus dimensiones y dimetros cuando est a trmino, as como la actitud y forma
que adopta para facilitar su salida a travs del canal del parto. El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexin de todo
su cuerpo y en el momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal.
La cabeza fetal es la parte ms importante en el momento del parto, no tanto por su tamao como por su consistencia dura. Tiene la
forma de un ovoide constituido por huesos planos unidos entre s por suturas no osificadas, y en los vrtices de unin de stos por
espacios o fontanelas no cubiertas por huesos.
Dimetros fetales. La cabeza fetal tiene tres dimetros anteroposteriores y dos transversales.
Los dimetros anteroposteriores son:
1. Dimetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metpica y mide
12 cm.
2. Dimetro mentooccipital: une el mentn con el occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.
3. Dimetro suboccipitobregmtico: une la regin suboccipital con la bregmtica y es el menor de los tres dimetros ya que slo
mide 9,5 cm. Este es el dimetro que se ofrece en la presentacin de vrtice.
Los dimetros transversales son:
1. Dimetro biparietal: mide 9,5 cm.
2. Dimetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm.

35

Cilindro fetal. En el embarazo a trmino el feto se encuentra en una actitud de flexin y mediante las contracciones adopta una
actitud de flexin exagerada de la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las piernas sobre su cara ventral, de tal manera que cada
una de sus partes llena los espacios que dejan otras, es decir, adopta la forma de un cilindro. Este cilindro as formado es el objeto
del parto, y realiza durante el parto las mismas evoluciones que tendra que realizar un cilindro de sus mismas dimensiones en un
conducto incurvado como la pelvis.
Durante el Trabajo de Parto de analizara que el producto desarrolle un Mecanismo de expulsin o de Trabajo de parto el cual se
anotara en el denominado Partograma y que ha sido tericamente subdividido en:
Encajamiento
Flexin
Descenso
Rotacin Interna
Extensin
Rotacin externa.
As mismo durante la exploracin ginecolgica de la
paciente se deber analizar el tipo de pelvis la cual ser
clasificada en 4 tipos genricos:
1. Ginecoide
2. Antropoide
3. Platipeloide
4. Androide
Los estudios indicados en forma rutinaria en estas pacientes
con la monitorizacin contina y persistente del binomio
madre-hijo en forma clnica por parte del personal mdico
que labora en el rea de Toco ciruga, ayudndose de la
elaboracin del denominado PARTOGRAMA O GRAFICA
DEL TRABAJO DE PARTO.
Con este se evala la Prueba de Trabajo de Parto,
determinndose que cuando la curva de trabajo de parto
cumple en tiempos
previamente
determinados para cada uno de los periodos,
fases y el mecanismo del producto, se deber
dejar continuar el mismo. Cuando estos
mecanismos, fases y periodos no se lleven a
cabo en forma adecuada deber analizarse la
situacin en forma conjunta para determinar
qu tipo de anormalidad o dificultad existe,
conocido esto como DISTOCIA, y si es posible
corregirla y continuar con la evolucin de
trabajo de parto o este se interrumpe por
Operacin Cesrea o como Parto Quirrgico
(Frceps). Sin embargo cuando se presentan
algunas anormalidades debern usarse equipo
biomdico
como
es
el
Registro
Cardiotocogrfico para evaluar la reserva Feto
placentaria, y cuando se detecten trazos
anormales ejemplos: silentes, deceleraciones tardas, taquicardias o bradicardias, se

36

deber interrumpir el trabajo de parto por va Abdominal o Operacin Cesrea.

ATENCIN DEL PERODO
DE ALUMBRAMIENTO
Una vez terminado el perodo de expulsin, debe asistirse con especial atencin al
alumbramiento. Se observarn los signos clnicos del desprendimiento placentario:
1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin hacia la derecha; esto
se puede observar a travs de las cubiertas abdominales.
2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso del cordn umbilical al colocar
nuestra mano por encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero hacia arriba, lo que
significa que la placenta an esta adherida al tero. En caso de que la placenta se haya
desprendido, el cordn no se mover.
3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el cordn al nivel de la vulva.
El desprendimiento placentario por lo general ocurre espontneamente en los 10 min
siguientes a la expulsin del recin nacido, pero se debe esperar hasta 30 min antes de actuar. Una vez desprendida la placenta
puede quedar retenida en la vagina; en este caso se tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente que puje para facilitar
la expulsin. Tambin se puede hacer expresin del fondo uterino con el mismo objetivo, pero siempre que se haya desprendido la
placenta (maniobra de Cred).
Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la
placenta (maniobra de Dublin), de manera que las membranas se hagan ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo
lentamente, pero ntegras.
Despus de extrada la placenta se procede a su revisin. Se observa su cara materna, y si falta algn cotiledn, se har revisin
manual de la cavidad uterina. Tambin se revisa la integridad de las membranas y se da por terminado el alumbramiento. El
mdico nunca dar por concluida la atencin del parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal blando del parto.

37

PUERPERIO FISIOLGICO
Se define como puerperio fisiolgico el perodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado
normal pregravdico del organismo femenino.
El puerperio se divide en:
1. Puerperio inmediato, que est dado en las primeras 24 horas.
2. Puerperio mediato, que transcurre desde 1 hasta los 10 das.
3. Puerperio tardo, desde el onceno hasta los 42 das posteriores al parto.
CAMBIOS LOCALES
Despus del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme
por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la
prdida de sangre. Al prximo da est a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo
da desciende 3 traveses de dedo, y de ah en adelante un travs de dedo diario.
Aproximadamente a los 10 12 das despus del parto, se encuentra por debajo de la snfisis
del pubis. El segmento inferior del tero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible
distinguirlo al tercer da, lo que explica la rpida involucin del tamao del tero los primeros
das. Despus del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con
excepcin de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).
En la decidua se producen cambios, y a partir del dcimo da del puerperio se inicia la
proliferacin del endometrio y el da 25 la cavidad uterina ya est revestida. Antes de
completarse la regeneracin se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel
fundamental impedir el paso de los grmenes, que ya desde el cuarto da posparto han invadido
el tero por la herida placentaria.
Despus del parto, el cuello uterino est descendido (muchas veces hasta el introito), edematoso y se encuentra permeable a 2 3
dedos. A los 3 das se encuentra reconstituido y permeable a los loquios, y al dcimo da est cerrado y con un aspecto normal.
PUERPERIO INMEDIATO; PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO
En este perodo la paciente se trasladar del Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento conjunto) en los lugares que
existan, donde se tomarn las medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones existentes.
CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO
En este aspecto tendremos en cuenta:
1. Cantidad: segn el nmero de compresas o apsitos empapados.
2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de stos, as como se debe observar la presencia de cogulos.

Cualquier variacin en estos parmetros nos hace pensar en complicaciones en este perodo.
CARACTERSTICAS DEL TERO

Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.
OTRAS CARACTERSTICAS

1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y
sospechar complicaciones.
2. En caso que se haya practicado episiotoma debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo
cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirrgica.
3. En este perodo es de suma importancia medir la diuresis espontnea de la paciente (parto fisiolgico o quirrgico),
lo cual nos ayudar a evitar atona uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas.
4. Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes lquidos, para reponer las prdidas ocurridas
durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e instrumentado o uno de estos casos, se le
administrar jugo o leche a la paciente; y si es parto quirrgico (cesrea) la administracin ser por va endovenosa
(dextrosa a 5 % y suero glucofisiolgico, o uno de stos).
5. En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma
mesa de parto), lo cual ayudar a la disminucin del sangramiento.

38

6. Se realizar una valoracin integral de la paciente en este perodo que nos permita, uniendo el examen fsico y los
signos vitales, tener de forma integral su evolucin y pronstico.

PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO

Se deben tomar las medidas siguientes:
1. Segn las caractersticas del parto, se indicar dieta libre o
blanda, con el suministro de abundantes lquidos.
2. Observar las caractersticas del sangramiento (cantidad, color y
olor).
3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin vulvoperineal y de la
regin de la herida quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y
soluciones antispticas.
4. Movilizacin de la paciente despus de las primeras 4 horas,
donde sea posible, as como de cambio de ropa (bata).
5. Aseo general de la paciente.
6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial, y temperatura
cada 4 horas, por el personal ms calificado en ese momento.
7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente de forma integral
por el mdico y el personal de mayor calificacin teniendo en
cuenta los siguientes parmetros en el estado general de la paciente
y del recin nacido:
a) Facies.
b) Coloracin de mucosas.
c) Humedad de mucosas.
d) Estado anmico.
e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y temperatura).
f) Abdomen: inspeccin y palpacin.
g) Caractersticas del tero, loquios y perineo.
h) Diuresis (espontnea o por sonda).
i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin lctea
y palpacin.
j) Debe realizrsele los siguientes complementarios:
Hb, Hto y serologa.
PUERPERIO MEDIATO
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y durante este perodo se tendr
en cuenta:
1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el personal de mayor calificacin.
2. Observacin de enfermera.
3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna.
5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das. Elementos que se deben tener en cuenta:
a) Estado general.
b) Valoracin de los exmenes complementarios.
c) Signos vitales normales.
d) Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.
PUERPERIO TARDO
Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar.
El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor
nivel.
Los aspectos ms importantes son:

39

1. Mantener la lactancia materna exclusiva.

2. Valoracin integral de la madre y el recin nacido.
3. Se orientar sobre la planificacin familiar futura.
4. Se prohibirn las relaciones sexuales.

Rubra

Serosa

Alba

La sangre los
tie de rojo

3-4 da van
palideciendo

7-10 dias los

leucocitos le dan
color blanco o
amarillo

40

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LAS MAMAS Y LA LACTANCIA

MATERNA.
La mama es un rgano par situado en la parte anterior del trax a cada lado del esternn. En la mujer abarca desde la segunda hasta
la sexta costilla y, en ocasiones, se prolonga hacia la axila, siguiendo el borde externo del pectoral mayor.
Est constituido por un nmero variable (segn el
perodo de la vida) de acinos glandulares
secretores de leche, que drenan en finos
conductos que al confluir forman los conductos
galactforos, los cuales en nmero de 15 a 20
drenan por el pezn. El estroma est formado por
tejidos fibrosos y grasa en cantidad variable,
determinando el tamao y consistencia de la
mama.
La vascularizacin est dada por la arteria
mamaria interna (rama de la subclavia) arteria
torcica lateral (de la axilar) y arterias
intercostales (de la aorta torcica).
Las venas siguen igual distribucin que las
arterias.
El tejido linftico se divide en 4 plexos:
1. Plexo superficial con 3 grupos o estaciones:
a) Pectoral anterior.
b) Axilar medio.
c) Subclavia (stos se comunican con el
grupo de Rotter o interpectorales).
2. Plexo profundo constituido por:
a) Ganglios de Rotter.
b) Cadena mamaria interna.
c) Comunicante con la mama opuesta,
subdiafragmticos y hepticos.
Esta compleja trama linftica hace inseguro el
pronstico cuando el tumor excede la etapa 1 o se
localiza en la regin areolar.
1. Plexo drmico superficial o papilar:
inmediatamente por debajo de la epidermis y recibe los pequeos linfticos de las papilas.
2. Plexo drmico intermedio: en la parte central de la dermis.
3. Plexo drmico profundo: sobre el tejido celular subcutneo.
4. Plexo facial profundo: descansa sobre la aponeurosis del pectoral mayor.
Estos plexos se intercomunican con pequeos vasos linfticos y los profundos lo hacen atravesando el tejido adiposo mamario.
Desde el punto de vista fisiolgico la glndula mamaria tiene 2 etapas definidas: desarrollo fisiolgico normal y embarazo y
lactancia.
En la primera etapa, al iniciarse el estmulo estrognico, el conjunto de conductos mamarios prolifera y, al mismo tiempo, prolifera
el tejido fibroso, dando a la mama el aspecto y consistencia propia de la adolescencia. Con el desarrollo de los ciclos bifsicos y
aparicin de la progesterona se estimula el desarrollo y diferenciacin de los lobulillos, que agrupados forman los acinos. La
presencia y cantidad de progesterona acta a la vez como factor regulador del efecto estrognico en los receptores hormonales del
tejido mamario.

41

En el embarazo, bajo la accin hormonal, primero del cuerpo amarillo y ms tarde de la placenta, aumenta el nmero y volumen de
los conductos terminales y las formaciones lobulares que se desarrollaron antes.
Al mismo tiempo los acinis formados se dilatan progresivamente hasta alcanzar el mximo al final del embarazo.
Despus del parto y bajo la accin directa de la prolactina, se produce la secrecin de la leche en el epitelio de los acinos dilatados.
La expulsin de este contenido se realizar bajo la accin de la oxitocina y el estmulo de succin del pezn.
TCNICAS DE LA LACTANCIA
Actualmente se comienza a lactar al nio inmediatamente depus del parto y se contina a libre demanda.
El recin nacido obtiene en los 2 primeros das una cantidad moderada de calostro rico en protenas y minerales, pero con menos
azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una conversin gradual a leche madura. Es importante el contenido de
inmunoglobina A que posee, ya que protege al recin nacido de infecciones entricas. Por lo general, la cantidad de leche va en
aumento a partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por
moxibustin en la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal.
Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodn
estril.
La purpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar, y el pie del lado que lacta
estar colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con una
almohada bajo el trax, para que le levante un poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezn y parte
de la arola; igualmente deber tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos ndice y
medio de la mano contraria.
La duracin de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese
tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vaca; de no ser as, debe completarse con la extraccin manual o mecnica.
Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.

42

HEMORRAGIA OBSTTRICA Y SHOCK HIPOVOLMICO Y TXICO.

Tiene 2 presentaciones fundamentales: la hemorragia preparto causada por placenta previa o desprendimiento prematuro de
placenta, pero, la ms comn es del tipo puerperal por atona uterina o desgarros del aparato genital HEMORRAGIA PREPARTO
La hemorragia vaginal es leve durante el trabajo de parto en fase activa. sta expulsin del tapn mucoso es resultado del
borramiento y dilatacin del cuello uterino, con desgarro de venas de pequeo calibre, sin embargo, la hemorragia procedente de
algn lugar superior al cuello uterino es motivo de preocupacin. No siempre se encuentra la causa de la hemorragia, suele
comenzar con algunos pocos sntomas o ninguno, posteriormente cesa, y, en muchos de los casos, es probable que la hemorragia
sea causada por un desprendimiento de placenta marginal
Debe considerarse el parto en cualquier mujer a trmino como causa de la hemorragia sin razn aparente
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Es importante mencionar si la placenta es normoincerta o no. En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de
placenta se filtra entre las membranas y el tero, para luego escapar por el cuello uterino, ocasionando una hemorragia externa. En
algunas ocasiones, la hemorragia no escapa y queda entre el tero y la placenta, dando pie a una hemorragia oculta.
La hemorragia oculta conlleva un riesgo mayor tanto para el producto, como para la madre, ya que existe la posibilidad de una
coagulopata de consumo y, evidentemente, no se puede observar este tipo de hemorragia. La gravedad del desprendimiento a
menudo es dependiente del tiempo que transcurre desde el inicio de los sntomas y la administracin de atencin mdica; si sta se
retrasa, aumenta el riesgo de muerte fetal.
PLACENTA PREVIA
Se usa para describir aquella que est implantada sobre o muy cerca del cuello uterino. Las relaciones usadas para clasificar
algunos casos dependen de gran medida de la dilatacin al momento del examen. No es recomendable realizar un tacto para
verificar estas relaciones ya que se puede provocar una hemorragia grave.
El fenmeno ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia indolora que aparece cerca del segundo trimestre, pudiendo
llegar a ocasionar un aborto.
Cuando la placenta est localizada sobre el orificio interno, la placenta se desgarra por la dilatacin y formacin del canal de parto,
la hemorragia aumenta por la incapacidad del tero inferior de contraerse y constreir los vasos lesionados y la hemorragia puede
extenderse incluso hasta despus del alumbramiento.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Prdida de 500 ml o ms de sangre despus de que se completa la fase de alumbramiento del trabajo de parto. Sin embargo, hay
autores que prefieren manejar 1 L de sangre para comenzar a hablar de una hemorragia de este tipo, debido a que una mujer que da
a luz por va vaginal suele perder alrededor de 500 ml de sangre y podemos encontrarla en su presentacin inmediata (dentro de las
24 h siguientes al parto) o tarda (despus de las 24 h siguientes al parto).
Tiene como etiologas ms frecuentes a los traumatismos del aparato genital y de estructuras adyacentes (o ambas), placenta
retenida, atona uterina (ya que el miometrio no tiene la fuerza suficiente para contraerse y obliterar los vasos sanguneos) o alguna
coagulopata de la madre.
La mujer embarazada tiene una hipervolemia del 30-60%, de 1500-2000 ml de sangre ms debidos al embarazo. Por tanto, la
prdida de sangre debe ser menor a la hipervolemia ganada en el periodo gestacional. Para verificar lo anterior, el hematocrito
debera permanecer estable (posparto en relacin al que se obtuvo al momento del ingreso). En cualquier momento que el
hematocrito posparto sea ms bajo que el obtenido al momento del ingreso, la prdida de sangre puede estimarse como la suma de
la hipervolemia calculada propia del embarazo + 500 ml por cada unidad de hematocrito disminuida.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Puede comenzar antes o despus del desprendimiento de la placenta. Es un sangrado constante, no abundante y sbito. El pulso y la
tensin arterial no son fiables al comienzo. En algunas ocasiones, la sangre no escapa por va vaginal, sino que se retiene en la
cavidad uterina, por lo cual, se puede distender esta cavidad.
DIAGNSTICO
La mayora de las veces es obvio excepto en el caso de que la sangre no escape por va vaginal.
Se debe ser cuidadoso al examinar a la paciente para determinar la causa de la hemorragia, si es por hipotona o por un
traumatismo.

43

Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse adecuadamente despus del parto. Dentro de los factores de riesgo
podemos encontrar el tero distendido (debido a un producto macrosmico, productos mltiples o hidramnios), partos con
actividad uterina intensa, partos inducidos por oxitcicos y paridad alta.
MANEJO:
-Oxitocina
-Derivados del cornezuelo del centeno: 0.2 mg, IM, administrarlo IV puede ocasionar hipertensin).
Hemorragias por desgarros: aplicar hemostasia por compresin para suturar posteriormente, se debe evitar provocar hematomas.
En caso de que el desfarro sea uterino:
-Colocar cateter venoso y aplicar oxitocina al mismo tiempo que paquetes de sangre.
-Exploracin de cavidad uterina en busca de fragmentos de placenta o desgarros.
-Inspeccionar cuello uterino y canal vaginal.
-Insertar una sonda Foley para vigilar excrecin urinaria y evaluar perfusin renal.
Inversin uterina: casi siempre es dada por traccin sobre un cordn umbilical fijo a una placenta fndica. Se divide en inversin
completa e incompleta. Se diagnostica mediante palpacin abdominal y presencia de un crter en el abdomen, as como palpacin
vaginal de la pared del fondo en el segmento inferior y el cuello uterino.
Existen 4 grados. Para colocar el tero en su lugar, se opne la palma sobre el centro del fondo uterino invertido mientras los dedos
identifican los mrgenes cervicouterinos. La presin ascendente con la palma repone el tero y lo eleva ms all del nivel del
cuello uterino.
Se relaciona con hemorragia inmediata, que pone en riesgo la vida de la madre, ya que es una hemorragia intensa y sbita. El
retraso del tratamiento aumenta considerablemente la mortalidad.
DESGARROS
PERINEALES
Todos los desgarros perineales, salvo los superficiales, se acompaan de grados variables de lesin de la parte inferior de la vagina,
pueden llegar hasta el esfnter anal o extenderse a profundidades variables, a travs de las paredes de la vagina. Vaginales
Se dan en el tercio superior de la vagina, son longitudinales, casi imperceptibles y suelen darse despus de un parto con frceps o
parto espontneo. La hemorragia causada por este tipo de desgarros suele ser manejada con puntos de sutura, tambin pueden darse
en la parte anterior y cercanos a la uretra. stos pueden o no degenerar hemorragia y no est indicado repararlos.
ELEVADORES DEL ANO
Distensin excesiva del canal de parto. Las fibras musculares se disecan y pierden tono hasta que comienza a interferir con el
diafragma plvico; puede haber incontinencia urinaria.
LESIONES DEL CUELLO UTERINO
El cuello se desgarra en ms de la mitad de los partos vaginal, generalmente por < 0.5 cm, aunque pueden llegar hasta el tercio
superior de la vagina. Se manifiestan por hemorragia externa excesiva o hematomas. Los desgarros de hasta 2 cm pueden
considerarse inevitables durante el parto vaginal, cicatrizan con rapidez y no suelen dar complicaciones. Al cicatrizar, amplian el
orificio externo del cuello, como consecuencia puede haber eversin del epitelio endocervical (ectropion).
ROTURA DEL TERO
Puede aparecer como resultado de una lesin anmala preexistente, relacionarse con un traumatismo o complicar el trabajo en un
tero con cicatrices previas.

ROTURA TRAUMTICA
A pesar de la gran resistencia del tero frente a distintos traumatismos, se ha mostrado que las mujeres de paridad alta, como
aquellas cuyos partos han sido inducidos con oxitocina, as como aquellos manejados con PG; tiene mayor propensin a rotura de
tero. Otras causas son el uso de frceps, agrandamiento fetal extremo, como en hidrocefalia o extraccin plvica.
ROTURA ESPONTNEA
Comparte los aspectos de propensin con los de ruptura traumtica, excepto el uso de frceps.

44

El desgarro completo es aquel en el que se separan todas las capas de las paredes uterinas, el incompleto es cuando el msculo se
separa pero el peritoneo visceral queda completo.
DIAGNSTICO ANTES DEL CHOQUE HIPOVOLMICO
Los signos y sntomas pueden ser atpicos, a menos que se tenga en mente la posibilidad, el signo es ms frecuente en un desgarro
uterino es la baja FCF con desaceleraciones variables que pueden evolucionar hasta convertirse en bradicardia y, posteriormente,
defuncin del producto.
Con el desgarro, la nica posibilidad de supervivencia del feto es el parto inmediato, muy amenudo por laparotoma, de lo
contrario, el producto sufre hipoxia por hemorragia e hipovolemia materna.
Para tratarse suele recurrirse a histerectoma, aunque en algunas ocasiones puede repararse la solucin de continuidad y
conservarse el tero Coagulopata de consumo.
Adems de la hemorragia y obstruccin circulatoria, que pueden causar isquemia por riego deficiente, la coagulopata por consumo
deposita fibrina en vasos de pequeo calibre, lo cual daa la membrana de los eritrocitos (hemlisis microangioptica), se producen
grados variables de hemlisis con anemia, hemoglobinuria y cambios morfolgicos en eritrocitos, esto puede causar la hemlisis
del sndome HELLP. Usualmente es causada por desprendimiento prematuro de placenta y puede llegar a muerte fetal y materna.
La restitucin de lquidos y sangre, as como el mantenimiento de la circulacin para retrasar la hipovolemia, son de gran
importancia, el grado de mortalidad se ve aumentado cuando la musculatura de los vasos se ve daada, ya que eso agrava la
hemorragia.
Para diagnosticar se usa la biovaloracin, una baja en la fibrinogenemia que lleva las concentraciones de fibringeno hasta < 150
mg/ml, lo cual hace que el cogulo se forme ms de sangre que de plaquetas, lo cual ocasiona extrusin de eritrocitos y el volumen
del lquido excede con claridad el del cogulo, se van a encontrar derivados de fibrina y fibringeno en niveles exageradamente
altos, va a existir trombocitopenia (se va a agravar con la aparicin de petequias) y esto se evala con un conteo de plaquetas;
podemos encontrar tiempos de coagulacin alargados.
Los frmacos relacionados con la coagulacin y fibrinolisis estn contraindicados.
EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO
Trastorno complejo caracterizado por inicio repentino, hipotensin, hipoxia y coagulopata de consumo. En general, se trata de
mujeres en el periodo final del trabajo o inmediatamente despus del mismo, comienza con disnea, seguido de crisis convulsivaso
paro cardiorespiratorio complicado por coagulopata de consumo, hemorragia intensa y, posteriormente, muerte.
El lquido amnitico entra en la circulacin por una solucin de continuidad de barrera fisiolgica existente entre los
compartimentos materno y fetal. La exposicin posee escamas en la circulacin sangunea (trofoblastos). Puede haber exposicin
materna por el parto, amniocentesis, trauma o desgarros del canal de parto, as como cesrea (casi siempre inocuos).
El diagnstico se realiza en casos letales, ya que los datos histopatolgicos son notorios hasta ese momento, para el diagnstico
debe observarse lquido amnitico teido de meconio.
Tratamiento
Si la mujer sobrevive como para no tener que recibir un tratamiento de reanimacin cardiopulmonar, el manejo debe estar
orientado a la oxigenacin y apoyo para la insuficiencia miocrdica, as como el apoyo circulatorio y restitucin de sangre y sus
componentes. Sin embargo, el grado de tratamiento no modifica el pronstico de la madre. El pronstico fetal es de 70% de
supervivencia, lo cual lo contrasta con que 50% evoluciona con dao neurolgico tanto en el producto como en la madre.
Aborto
Puede existir hemorragia secundaria a un aborto. La hemorragia durante las etapas tempranas del embarazo tiene menos
probabilidades de ser grave, a menos que haya sido inducido o el procedimiento fuese traumtico, cuando el embarazo est
avanzado los mecanismos suelen ser los mismos que el desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa.
Coagulopata
Retencin prolongada de feto muerto
Sndrome septicmico
Induccin de trabajo de parto por una prostaglandina
Legrado instrumental
Instalacin uterina de solucin salina hipertnica o soluciones con urea
Manejo

45

Restitucin de la circulacin y mantenimiento de la misma, control de infeccin y/o evacuacin de productos infectados.
SHOCK HIPOVOLMICO
Evoluciona por etapas. En las primeras etapas podemos observar decrementos en la tensin arterial media, volumen sistlico, gasto
cardaco y la presin venosa central, as como en el consumo general de oxgeno
Se espera una disminucin de perfusin renal, de los lechos esplcnicos, la piel y el tero, sin embargo, se mantiene un flujo casi
constante (aunque reducido) al corazn, cerebro, suprarrenales y rganos que autorregulan su propia perfusin sangunea.
Posterior a una prdida del 25% del volumen sanguneo y dficit mayor en la oxigenacin tisular se obtiene hipoxiaque producir
una acidosis metablica local dando lugar a una vaso constriccin lo que lleva a una isquemia de rgano y en ltima instancia la
necrosis.
La hemorragia produce la activacin de linfocitos y monocitos, as como la activacin de clulas endoteliales, lo que lleva a una
prdida de la membrana capilar y, posteriormente, a la prdida adicional de volumen vascular.
Existe activacin plaquetaria, lo que ocasiona un taponamiento de los vasos ms pequeos y esto deteriora an ms el riego
microcirculatorio.
Estimacin de la prdida de sangre:
La evaluacin del volumen sanguneo perdido es intil si se realiza a simple vista. Uno de todos los mtodos ms eficaces para la
estimacin de sangre es la produccin de orina. Recordemos que los riones son especialmente sensibles a los cambios de
perfusin sangunea; se espera un flujo mnimo de 30 ml/h, preferentemente de 60 ml/h.
En cualquier momento que el hematocrito posparto sea ms bajo que el obtenido al momento del ingreso, la prdida de sangre
puede estimarse como la suma de la hipovolemia calculada propia del embarazo + 500 ml por cada unidad de hematocrito
disminuida.
Reanimacin y tratamiento agudo:
Es importante establecer una o dos vas venosas de gran calibre para administrar soluciones cristaloides y sangre.
Sustitucin de lquido y sangre: debe ser al menos 3 veces la cantidad perdida estimada ya que, despus de una hora, slo
aproximadamente el 20% de la solucin administrada permanece en el espacio extravascular.
Sustitucin de sangre: para la mujer con hemorragia aguda, se debe proceder a la sustitucin de sangre cuando el HCT est por
debajo del 25%. Para un tratamiento seguro, la hemorragia se procede a ingresar a la paciente a quirfano y se procede a realizar
hemostasia definitiva, ya sea ligando la arteria uterina aplicando suturas de compresin o ligando la arteria ilaca interna, de
acuerdo a cual sea la que se encuentre afectada.
SHOCK SPTICO
El trmino infeccin puerperal se utiliza para describir cualquier infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto.

FIEBRE PUERPERAL
Existen diversos factores que ocasionan una infeccin puerperal (> 38C). La mayor parte de las fiebres persistentes despus del
parto se deben a infecciones del aparato genital.
Es importante subrayar que fiebre con elevaciones > 39, que aparece en las primeras 24 h despus del parto es a menudo
ocasionada por una infeccin por Estreptococos del grupo A. Otras causas son ingurgitacin mamaria y pielonefritis, en algunas
ocasiones incluso por complicaciones respiratorias.
La ingurgitacin mamaria ocasiona molestias en el seno materno. La pielonefritis comienza con fiebre, seguida de
hipersensibilidad en el ngulo costovertebral, nusa y vmito.
Las atelectasias son consecutivas a hipoventilacin y la mejor manera de evitarlas es toser y respirar profundo. Se cree que su
fiebre es causada por una infeccin originada por la flora normal que prolifera en los tapones mucosas.
La trombosis venosa de las extremidades ocasiona elevaciones discretas de la temperatura en las puerperas.
INFECCIN UTERINA
sta infeccin ha recibido varios nombres: endometritis, endomiometritis y enfoparametritis, ya que la infeccin no slo abarca la
decidua, sino, tambin el miometrio y el tejido parametrial.
Factores de riesgo

46

-Parto vaginal
-Cesrea
-Nivel socioeconmico
-Anemia o desnutricin
-Embarazo mltiple
-Multiparidad
-Introduccin prolongada del trabajo de parto
-Obesidad
-Lquido amnitico con meconio
Patogenia: la infeccin puerperal casi siempre se da en el sitio de implantacin de la placenta, la decidua y el miometrio
adyacente, laceraciones del cuello uterino y vagina. Las bacterias que colonizan el cuello uterino llegan hasta el lquido amnitico
durante el trabajo de parto y, posteriormente, invaden el tejido vascularizado. A continuacin, aparece celulitis parametrial con
infeccin del tejido conectivo fibroaerolar retroperitoneal plvico. Con el tratamiento oportuno, la infeccin se detiene en los
tejidos paravaginales pero puede extenderse a un plano profundo de la pelvis.
Evolucin clnica: se cree que la fiebre es directamente proporcional al grado de infeccin y del sndrome septicmico. Aparece
dolor abdominal difuso e hipersensibilidad parametrial durante la exploracin abdominal bimanual. La leucocitosis vara de
15,000-30,000 cel/l.
Tratamiento: casi siempre basta con tratamiento ambulatorio y antimicrobianos orales. Sin embargo, en infecciones de moderadas
a graves, suele ser necesario un tratamiento intravenoso con un antimicrobiano de amplio espectro, los cuales rara vez no detienen
la fiebre.
-Profilaxis: se lleva a cabo con DU de ampicilina o cefalosporina de primera generacin.
Complicaciones
-Infeccin de las heridas: causa frecuente de fiebre persistente en mujeres que reciben tratamiento por metritis o infeccin en sitio
de insicin. Debe asearse 2-3 veces al da.
-Dehiscencia de las heridas: separacin de la fascia y requiere un cierre secundario a intervencin quirrgica. La mayor parte
ocurre al 5 da de la intervencin quirrgica. Si se complica, puede ocasionar infeccin de la fascia y necrosis de tejidos.
-Fascitis necrosante: infeccin grave y poco comn con alto ndice de mortalidad. Suele ser multibacteriana aunque, en algunas
ocasiones, puede relacionarse exclusivamente al Estreptococo Beta Hemoltico. El tratamiento consta de un tratamiento de amplio
espectro con desbridamiento aponeurtico amplio y rpido hasta que se encuentre tejido sano y sangrante. Cuando es una reseccin
extensa, en ocasiones, es necesario colocar una malla para cerrar la incisin
-Peritonitis: frecuente pero, generalmente, la preceden la metritis, necrosis y dehiscencia. En mujeres posparto, la rigidez
abdominal no siempre es evidente por la flacidez de la pared abdominal por el embarazo
-Infeccin de anexos
SHOCK TXICO
Enfermedad febril aguda con alteraciones graves de varios aparatos y sistemas posee mortalidad 10-15%.
Fiebre, cefalea, confusin, eritema, edema, nusea, vmito, diarrea lquida y hemoconcentracin.
Acompaada de insuficiencia renal y de insuficiencia heptica, coagulacin intravascular diseminada y colapso circulatorio.
En la mayora de las pacientes se ha aislado toxina del choque txico 1, derivada de S. aureus, lo que ocasiona las manifestaciones
clnicas al producir una lesin endotelial intensa, esta toxina activa hasta 30% de clulas T, lo cual desencadena una tormenta de
citocinas.
El diagnstico y tratamiento tardos se relacionan con muerte fetal y materna. El objetivo del tratamiento es la reversin del dao
endotelial, se incluyen antimicrobianos que cubran estafilococos y estreptococos.

47

ABORTO
Del latn abori- que significa nacimiento prematuro, antes de que sea posible la vida. Segn la OMS es aquella teminacin del
embarazo antes de las 20 semanas o con feto menor a 500g de peso.
Un aborto espontneo es aquel que se lleva a cabo de manera natural, como consecuencia de diversas etiologas, entre las cuales las
anomolas cromosmicas son las causantes de hasta un 50% de estos abortos.
Los abortos durante el primer trimestre pueden ser por feto pequeo, un embarazo anembrinico. Actualmente el 31% de los
embarazos terminan en aborto y de ellos un 66% terminan en abortos silenciosos.
Las gestantes menores de 20 aos o mayores de 40 tienen mayor riesgo de abortar el producto de manera espontnea.
FACTORES FETALES
Anomalas del cigoto, embrin o feto, a veces de la placenta; puede existir un embarazo anembrinico.
Los abortos aneuploides suelen ocurrir en las primeras 8 semanas de gestacin y representan un 95% de los abortos espontaneos;
las trisomas, triploidas, tetraploidas o anomalas estructurales cromosmicas son causas comunes de aborto.
Los abortos euploides suelen ser ms tardas que los aneuploides, se tiene mayor riesgo si la gestante es mayor de 35 aos, y
suelen ocurrir a partir de la semana 13 de gestacin.
FACTORES MATERNOS
Los principales factores son transtornos mdicos, situaciones ambientales, y la edad de la madre.
Infecciones: son una causa rara de aborto en el primer trimestre. Entre los agentes patgenos encontramos a Listeria
monocytogenes como la primer causa de abortos. Insuficiencia cervicouterina: la gestante puede presentar una dilatacin del cuello
uterino, indolora, lo que lleva a un prolapso y abombamiento de las membranas que conduce a una expulsin prematura del feto.
Otra causa es que la madre presente un factor denominado embudo, en el cual el orificio intrauterino se encuentra dilatado mientras
que el externo se encuentra cerrado, sin embargo es sencillo que este se dilate y se induzca una expulsin espontnea. Tambin se
puede dar dilatacin de cuello secundaria a un legrado, una conizacin una cauterizacin u amputacin del cuello.
FACTORES PATERNOS
Destacan la edad del padre as como anomalas cromosmicas en los espermatozoides.
CLASIFICACIN CLNICA DEL ABORTO ESPONTNEO
1. Amenaza de aborto
Sospecha: secrecin sanguinolenta o hemorragia vaginal con orificio cervical cerrado en la primera mitad del embarazo.
Hemorragia de implantacin: fisiolgico.
Clicos abdominales o lumbalgia.
Solicitar hematocrito en caso de sangrado abundante; anemia o hipovolemia considerables, se recomienda interrumpir el
embarazo.
El reposo no modifica la evolucin.
Embarazo ectpico.
2. Aborto inevitable
Ruptura de membranas (salida de lquido amnitico) con dilatacin del cuello uterino.
Aparicin de contracciones o infeccin.
Reduccin de actividad fsica y observacin.
Salida de lquido + dolor + sangre + fiebre = aborto.
3. Aborto incompleto
Desprendimiento total o parcial de la placenta que provoca hemorragia.
Apertura del orificio interno del cuello uterino.
Placenta y feto dentro o parcialmente fuera.
10 semanas.
4. Aborto retenido - Retencin fetal
Producto muerto de la concepcin que se retiene por varios das, semanas o meses.
No siempre hay hemorragia vaginal o sntomas de aborto.
No hay FCF.

48

5. Aborto sptico
Infeccin intrauterina
Endometriosis, peritonitis, septicemia, endocarditis
Aborto recurrente
Presencia de 3 o ms abortos consecutivos a la semana 20 o menos, o con un peso fetal menor a 500 g.
Primario: sin productos vivos.
Secundario: con un nacido vivo previo.
Causas:
-Anomalas cromosmicas de los padres.
-Factores anatmicos.
-Factores inmunitarios.
-Trombofilias hereditarias.
-Factores endcrinos.
6. Aborto inducido
Interrupcin mdica o quirrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.
7. Aborto teraputico
Descompresin cardaca persistente, vasculopata hipertensiva, hipertensin pulmonar fija, DM y cncer.
Violacin o incesto.
Prevenir deformidades anatmicas, metablicas o mental importante.
8. Aborto electivo
Interrupcin del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer.
Aborto quirrgico: es aquella extraccin del producto mediante ciruga a travs del cuello uterino dilatado o por va
transabdominal. Algunas tcnicas son las siguientes:
-Dilatacin y legrado
-Dilatacin y evacuacin
-Dilatacin y extraccin
-Aspiracin menstrual
-Aspirado manual
-Laparotoma
Aborto mdico
-Cuando el embarazo es menor a 49 das:
Antiprogestgeno: mifepristona
Bloquea la inhibicin de las contracciones
Degradacin de la colgena cervical
Antimetabolito: metotrexato
Bloquea la inhibicin de las contracciones
Prostaglandina: misoprostol
Estimulacin del endometrio
-Aborto en el segundo trimestre
Oxitocina: DU y alta. 50-300 U en 500 ml de sol. salina por 3 h. 80-90% de abortos.
Prostaglandina E2: vulo 20 mg. Nuseas, vmito, diarrea. Combinado con antimimtico, antipirtico y antidiarrico.
Prostaglandina E1: 600 g cada 4 h, 3 dosis.

49

EMBARAZO ECTPICO.
La gestacin ectpica es aquella que est implantada fuera de la cavidad endometrial.
ETIOLOGA
El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya que se implanta donde se encuentre en el 6-7 da pos
fecundacin.
Son factores favorecedores los siguientes:
Antecedentes de gestacin ectpica.
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad inflamatoria plvica.
DIU: es controvertido. Disminuye radicalmente los embarazos intrauterinos y levemente los extrauterinos, por lo que los segundos
aumentan relativamente.
Endometriosis.
Ligadura tubrica. Infertilidad(posible obstruccin tubrica, etc.).
Tcnicas de reproduccin asistida (induccin de la ovulacin, etc.).
FRECUENCIA
Entre el 1-2%. Hay un incremento en los ltimos aos, aunque ha descendido su mortalidad. La coexistencia de embarazo ectpico
y eutpico es excepcional (1/30.000) y se llama embarazo heterotpico.
Localizacin
La localizacin ms habitual es en la trompa de Falopio (97%): en la porcin ampular (78%). Le siguen en frecuencia: istmo,
fimbrias, intersticio, ovario, cavidad abdominal.
CLNICA
No hay ningn signo ni sntoma patognomnico y la clnica es muy inespecfica. En general, es dolor en anexo y plvico, junto a
signos de gestacin incipiente: amenorrea de 6-8 semanas, tero aumentado de tamao, pero menor que amenorrea, doloroso a la
movilizacin cervical y anexo discretamente tumoral, doloroso. Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro, intermitente. En
el caso de rotura tubrica, se aade intenso dolor en fosa ilaca, Douglas sensible y signos de peritonismo, as como la clnica
secundaria a la hemorragia (abdomen agudo). Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. Tras la crisis, se alivian los
sntomas, aunque no la gravedad, y en el 10% de los casos hay resolucin espontnea (aborto tubrico).
DIAGNSTICO
La ecografa transvaginal es el primer paso en la exploracin diagnstica. Puede dar un diagnstico de seguridad en caso de
demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrin y latido cardaco, lo que sucede en el 5 % de los casos.
La HCG se duplica cada dos das durante las primeras semanas del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la dcima
semana. En los embarazos ectpicos, la HCG crecer ms despacio de lo habitual (aumenta aproximadamente un 50% en 48 h). La
HCG tambin ayuda en el diagnstico diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo.
El diagnstico se confirma con laparoscopa y anatoma patolgica, por lo que se practicar en caso de duda diagnstica. La
puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis), aunque til, se ha abandonado por disponer de tcnicas mejores. La clsica
demostracin de decidua y de ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomnica, pero s
altamente sospechosa.
EVOLUCIN
En el 10% de los casos, hay resolucin espontnea: aborto tubrico (casi exclusivamente los ampulares).
En el 90% restante, aparece rotura tubrica, por la poca distensibilidad de sus paredes.
Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade vasos arteriales.
Tratamiento
Actualmente se dispone de tres posibilidades en el tratamiento: conducta expectante, tratamiento mdico o tratamiento quirrgico.
Conducta expectante: es posible cuando el embarazo ectpico es diagnosticado con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de
agravamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes criterios antes de admitir esta conducta expectante:
-La cifra de B-HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: < 1000).
-La localizacin del ectpico sea tubrica.
-No hay evidencia de hemorragia intra abdominal o rotura tubrica.

50

-El dimetro del embarazo ectpico es reducido (< 4 cm).

Se debe realizar el seguimiento con p-HCG y con ecografas seriadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa la pHCG puede llegar a 40 das. El porcentaje de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%.
Tratamiento mdico: el tratamiento con metrotexate por va parenteral, oral e incluso inyeccin directa en el saco gestacional es el
ms utilizado. Se debe emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero adems es
posible usar en gestaciones ectpicas no tubricas. No se podr utilizar en caso de haber alguna contraindicacin para el uso de
metotrexate. Se aade cido folnico para prevenir la toxicidad. El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de PHCG y ecografa.
Tratamiento quirrgico: se realizar preferentemente mediante laparoscopia, aunque depender de la paciente, de sus deseos
gensicos y de la localizacin del embarazo ectpico. La tcnica debe ser conservadora y consiste en la salpingostoma lineal que
se realiza en el borde libre y con aspiracin del contenido ovular.
En los casos en los que la trompa est muy daada, haya gestacin ectpica recurrente o los deseos gensicos estn cumplidos, se
extirpa la trompa afectada: salpinguectoma total.
Si hay inestabilidad hemodinmica, se practicar una laparotoma urgente.

51

TUMORES DEL TROFOBLASTO.

Proliferacin anormal del trofoblasto. Neoplasias verdaderas y lesiones pseudotumorales o formaciones placentarias alteradas con
compartimiento potencialmente maligno.
Clasificacin
Mola hidatiforme, parcial o completa
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio placentario
Tumor trofoblstico epiteloide
Lesiones trofoblsticas miscelneas
-Ndulo del sitio placentario
-Sitio placentario exagerado
Lesiones trofoblsticas no clasificadas
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Placenta genticamente anormal, con trofoblasto hiperplsico. Vellosidades coriales individuales macroscpicamente prominentes
(1-2 cm) de 14 o ms semanas. No hay feto o embrin.
Caractersticas clinicopatolgicas
vulo vaco, sin ADN nuclear pero con ADN mitocondrial. Fecundacin disoma Monospermia: 1 esperma 23 X;
duplica su propio ADN46 X, XAndrognesis.
Dispermia: 2 espermas46 X,X o 46 X, Y. Prdida de material gentico materno.
Exceso de ADN paterno: crecimiento y diferenciacin extraembrionario exagerado No retroceso, metstasis o coriocarcinoma.
Mujeres de 12-60 aos; mayor incidencia en < 18 aos y > 40 aos. Asiticas.
Riesgo de padecerlo
-Mola hidatiforme anterior
-Carga familiar: gen en cromosoma 19q13, 3-13, 4
Se repite aunque cambie de pareja.
PATOLOGA
Vellosidades hidrpicas agrandadas, en racimo de uvas, superficies rizadas, 1-2 cm de dimetro. Al disecarlas, se colapsan, dejan
cisternas grandesMezcladas con sangre.
Proliferacin de citotrofoblasto.
1 trimestre: cuando no hay feto viable, se evaca el contenido uterino.
Raramente reconocible macroscpicamente cuando la masa del tejido placentario aumenta pero las vellosidades pueden ser
pequeas.
Mola temprana: vellosidades normales, vellosidades fcilmente visibles o vellosidades agrandadas, > 1-2 mm de dimetro.
-No racimo de uvas.
-No desarrollo normal de tejidos fetales.
-Vellosidades en 1 trimestre: focos mltiples de hiperplasia trofoblstica a lo largo de superficies vellosas.
-Vellosidades en 2 trimestre: hiperplasia se vuelve circunferencial, estratificada y fcilmente reconocible como anormal.
-Conforme se agranda la vellosidad, menos vasos.
-Presencia de rbol vascular, macrfagos del estroma (clulas de Hofbauer), amnios, eritrocitos nucleados y saco vitelino.
-6.5 a 11 semanas: se han encontrado redes de canalculos del estroma velloso, hiperplasia focal del cito y del
sincitiotrofoblasto, y atipia de capa corinica y superficial, as como hipercromatismo del sitio de implantacin
trofoblstico.
SIGNOS Y SNTOMAS
Manifestaciones de embarazo.
Hemorragia vaginal sin caractersticas especficas.

52

Tamao uterino mayor al esperado para edad gestacional.

Quistes tecalutenicos, bilaterales multiloculares, desapareces en 2-3 meses despus del vaciamiento uterino.
Preeclampsia al principio del embarazo.
Hiperemesis gravdica.
Hipertiroidismo: aumenta T3 y T4, debe mejorar antes del vaciamiento uterino.
Aumenta hGCH
DIAGNSTICO
Historia clnica con nfasis en datos anteriores.
hGCH en sangre y orina mayor a 100,000 UI.
Ultrasonido.
Confirmacin histolgica.
Citometra de flujo:
Para cuantificacin de total de material cromosmico en una clula.
Completas: diploides (46) o tetraploides (92).
Parciales: triploides (69), 92% de los casos.
Diagnstico diferencial
Abortos hidrpicos: vellosidades con crecimiento variable, de forma balonoide, edema y cisternas sin proliferacin trofoblstica.
Amnios homocigoto (46 X, X) con feto coexistente carente de ADN nuclear materno.
Placenta gemelar dicigtica: embarazo normal con embarazo molar.
TRATAMIENTO
Contar con radiografa de trax y titulacin de hGCH.
Vaciamiento uterino:
-Legrado de aspiracin.
-Legrado uterino instrumental: no tan recomendado, puede diseminar las clulas.
-Histerotoma.
-Casos radicales, histerectoma total abdominal con mola in situ.
La eleccin depende de varios factores:
a. Si hay o no dilatacin cervical.
b. Tamao uterino.
c. Edad de la paciente.
d. Embarazos molares previos.
e. Paridad.
Control posvaciamiento uterino
Basal: determinacin de hGCH srica y urinaria, tele de trax.
2 semanas despus: revisin ginecolgica, atencin a subinvolucin uterina y quistes tecalutenicos.
Determinacin seriada de hGCH en su fraccin a intervalos de 2 semanas hasta obtener 2 valores negativos.
Fraccin -hGCH cada 2 meses, una vez obtenidos los valores negativos, por un ao.
Exploracin ginecolgica cada 2 semanas hasta que la fraccin se negativice y despus cada 2 meses por un ao.
Anticoncepcin mnimo por un ao.
Repetir la tele de trax si la hGCH se estabiliza o incrementa.
Criterio de remisin: 3 titulaciones de hGCH negativas. 73 das a partir del vaciamiento. Estabilizacin o aumento:
persistencia o transformacin a neoplasia (coriocarcinoma o tumor trofoblstico del sitio placentario).
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
Compuesta por vellosidades tanto pequeas, como grandes, con contornos festoneados inclusiones trofoblsticas estromales,
hiperplasia trofoblstica discreta y tejidos embrionarios o fetales.
Caractersticas clinicopatolgicas
Unin de ovocito (23 X, X) con espermatozoide diploide (46 X, X) Dos espermatozoides (23) 69 cromosomas como
resultado.

53

Placentas triploides con 46 cromosomas maternos y 23 paternosdiginea Anormalidades vellosas discretas, con preservacin
de tejidos fetales y eritrocitos fetales normales en vellosidadesNo mola hidatiforme parcial.
Feto identificable puede acompaar a mola parcial. Tienen anomalas congnitas mltiples, frecuentemente muestran sindactilia
de manos y pies.
PATOLOGA
2 poblaciones de vellosidades, grandes y pequeas, con edema velloso focal.
El edema puede ser confluente y forma una cisterna central.
Trofoblasto focalmente hiperplsico y toma forma de proyecciones digitiformes.
Contornos se festonean (semejante a fiordo) y en secciones tangenciales Inclusiones en estroma en forma de crculos
redondeados o nodos de citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos.
Vellosidades: vasos sanguneos bien formados y eritrocitos fetales intactos.
Invasora o ectpica.
Embrin, amnios y saco vitelino.
NDULO DEL SITIO PLACENTARIO
Ndulos, redondos u ovoides, de trofoblasto intermedio asociado a hialinizacin densa.
Se da entre los 17-49 aos de edad.
Ectpico.
Benigno.
PATOLOGA
Macroscpico: examen minucioso de endometrio o endocrvixpuede ser protuberante.
Lesin: uno o varios ndulos compuestos de trofoblasto intermedio en periferia, intensamente hialinizados. Focos de necrosis.
Pseudpodos a tejido circundante.
Nidos, cordones o columnas de clulas con citoplasma claro, amffilo o cosinoflico, con ncleo no atpico. Escasos linfocitos,
fibroblastos y clulas plasmticas.
Hipercromatismo nuclear con atipia.
Cuerpo de Mallory: vacuolas con cuerpo hialinos eosinfilo.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL SITIO PLACENTARIO
TUMOR MALIGNO DEL TROFOBLASTO INTERMEDIO.
Edad media de presentacin: tercera dcada de la vida, 19-62 aos.
Slo 100 casos presentes.
Mayora de los casos cursan embarazo normal o aborto.
Algunos casos, embarazo precedente es mola hidatiforme completa.
Metstasis como manifestacin inicial es rara.
80% supervivencia a 5 aos para todas las pacientes. 30% si enfermedad es grado 3 o 4 en clasificacin de FIGO.
15-20% se comportan en forma maligna.
Resistente a quimio y radioterapia convencional; quimioterapia agresiva produce resolucin total.
PATOLOGA
Deriva del trofoblasto placentario, compuesto por clulas intermedias.
Se origina del sitio de insercin placentaria.
Deriva de un embarazo a trmino, aunque tambin puede ser de embarazo molar o aborto.
Difcil de identificar al hacer legrado, fcil cuando se realiza histerectoma.
Tumor monomrfico que prolifera en forma endoftica y exofticamente como masa tumoral.
Normalmente, involucra solamente al tero pero puede extenderse a crvix.
Invasin vascular con proliferacin intravascular de fibras o conjuntos trofoblsticos libres y flotantes.
Masas grandes comnmente sufren necrosis.

54

Trofoblasto intermedio variable: va de clulas con patrn discreto y montono, con ncleo ligeramente aumentado de tamao a
clulas de ncleo hipercromtico y atpico. Citoplasma amplio, claro, amffilo o eosinfilo. Clulas fusiformes con actividad
mittica variable, 1-30 por cada 10 campos de alto poder.
Actividad mittica aumentada = Muerte
Inmunohistoqumica: hPL, inhibina-alfa, Mel-CAM, pMGP.
DATOS CLNICOS
Hemorragia, puede ocurrir aos despus de finalizada la gestacin.
Agrandamiento uterino encontrado: nodular, difuso, irregular o presencia de masa polipoide dentro de cavidad.
Ectpicos: sitios primarios en ovario y anexos.
Niveles de -hCGH se eleva ligeramente por escasez de sincitiotrofoblasto en tumor. Lactgeno placentario elevado.
Metstasis: hgado, pulmones, sistema nervioso central, pelvis, retroperitoneo y ganglios linfticos supraclaviculares.
CLASIFICACIN (Surwit y Hammond, 1980)
De evolucin benigna:
-Mola hidatdica.
De evolucin maligna:
-Mola invasora o corioadenoma destruens.
-Moriocarcinoma
No metastsica
Metastsica
De buen pronstico
De mal pronstico
DIAGNSTICO
Tele de trax
Ultrasonido plvico
Tomografa axial computarizada cerebral y heptica
Gammagrama renal
Diagnstico diferencial
Coriocarcinoma: mezcla de sinciotrofoblasto y citotrofoblasto, niveles sricos de -hCG elevados.
Ndulo del sitio placentario: redondo u ovoide bien delimitado.
Reaccin exagerada del sitio placentario: mezcla de trofoblasto intermedio y sinciotrofoblasto, carece de actividad proliferativa
evaluada por actividad mittica o tincin para Ki-67.
Carcinoma epidermoide
Carcinoma indiferenciado
CORIOCARCINOMA
Tumor maligno constituido por proliferacin anmala de citotrofoblasto, trofoblasto intermedio y sinciotrofoblasto.
50% consecuencia de mola hidatiforme completa previa, 25% posterior a embarazo normal, 25% posterior a aborto espontneo.
Casos raros en sitios ectpicos (ovario o trompa de Falopio).
18 aos a edad perimenopusica.
Puede dar metstasis de placenta a neonato.
El que sigue a embarazo molar slo contiene ADN paterno, ms sensible a quimioterapia.
Probable gen supresor presente en cromosoma 7.
PATOLOGA
Gran zona o masa hemorrgica y pequeo cmulo de clulas tumorales, o carente de las ltimas.
Blando, carnoso, blanco amarillento, marcada tendencia a formar reas plidas de necrosis isqumica, focos de reblandecimiento
qustico y hemorragias extensas.
Neoplasia pura epitelial sin produccin de vellosidades.
Anaplasia marcada e innumerables mitosis atpicas.
Invade miometrio y penetra a vasos sanguneos.

55

Metstasis frecuentes: 50% pulmn, 40% vagina, cerebro, mdula sea, hgado.
Metstasis sin tumor primario detectable por necrosis tumoral completa.
DIAGNSTICO
Sinciotrofoblasto: abundante, acidfilo o amffilo citoplasma, ncleo pequeo o mediano con nuclolo eosinoflico. Ncleos
bizarros.
Trofoblasto mononuclear: clulas de tamao variable, citoplasma claro a eosinfilo, ncleos ms grandes y atpicos, nuclolos
grandes, eosinfilos y atpleos con cromatina burda y grumosa.
Invasin vascular: forma temprana en desarrollo del tumor, extensa.

56

SANGRADO DEL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE

SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE
Es una perdida sangunea proveniente de genitales internos y externo. Este pude darse de dos formas tanto de origen fisiolgico y
patolgico. O tambin se pueden dividir en obsttricas y no obsttricas.
Las hemorragias fisiolgicas o no obsttricas pueden estar dada por:
Hemorragia de implantacin (la implantacin del embrin en el endometrio puede producir un pequeo sangrado, que suele ser
confundido con la menstruacin sin que esto tenga ninguna repercusin sobre la madre o el feto).
Lesiones del cuello uterino
Plipos cervicales y las reacciones deciduales
Post-coito
Infecciones (cervicovaginitis, VPH, cervicitis crnica)
Modificaciones propias del cuello uterino, al exponer la mucosa endocervical al ambiente vaginal pueden producir un escaso
sangrado.
Miomas
Trauma genital
Mientras que las hemorragias patolgicas u obsttricas se pueden deber a:
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad del trofoblasto
Sangrado durante el segundo trimestre del embarazo
Durante el segundo trimestre de embarazo, la hemorragia suele aparecer por las siguientes patologas:
Desprendimiento prematuro de placenta (normo inserta) o abruptio placentae: es la separacin parcial o total de la placenta que se
encuentra normalmante implantada, antes de que se inicie el trabajo de parto o durante el mismo.
Se manifiesta por:
-Sangrado transvaginal
-Dolor abdominal
-Hipertona
-Sufrimiento fetal progresivo
-Lquido amnitico hemtico
-Hemoperitoneo
El desprendimiento de placenta puede darse de dos formas:
-Parcial: se desprende uno o varios cotiledones placentarios.
-Total: se desprende la totalidad de la placenta.
Estas diferencias son importantes ya que el cuadro clnico y el pronstico fetal y materno dependen en gran parte de la magnitud
del desprendimiento.
De acuerdo con el sitio en que se inicia el desprendimiento placentario este se divide en 2:
-Desprendimiento total: se desprende uno o varios cotiledones localizados en el centro de la placenta. No ocurre
hemorragia oculta: La periferia de la placenta y las membranas continan adheridas y la sangre permanece dentro del
tero.
-Desprendimiento marginal: se desprende por un borde la placenta y se manifiesta por hemorragia externa: Se filtra entre
las membranas y el tero, escapando por el cuello uterino.
No se conoce con precisin la causa; pero hay muchos factores que pueden producir este desprendimiento:
-Traumatismos abdominales
-Uso inadecuado de ocitcicos
-Maniobra de Kristeller (proscrita)
-Trabajo de parto prolongado
-Hipertensin arterial: toxemia y nefropata.
-Diabetes

57

-Descompresin brusca del tero, como ocurre en: expulsin del primer gemelo y ruptura prematura de membranas con
polihidramnios.
-Versin por maniobras externas.
-Brevedad de cordn
-Carencia de cido flico.
-Infecciones
-Tabaquismo
-Cocana
-Desprendimiento traumtico
-Leiomiomas
-Trombofilias
Diagnstico clnico
-Hemorragia vaginal (78%)
-Sensibilidad uterina o dorsolgia (66%)
-Sufrimiento fetal (60%)
-Contracciones frecuentes del tero
-Trabajo prematuro de parto + Sufrimiento o muerte fetal (22%)
El diagnstico se basa por medio de:
-Cuadro clnico.
-USG
-Electrocardigrama fetal
-Monitorizacin fetal
Tratamiento
-Vara con la edad gestacional y el estado de la madre y el feto
-Retrasar el parto cuando el feto es inmaduro
-Tocolticos contraindicado con DPP
-Cesrea indicada si el feto est vivo pero presenta sufrimiento fetal
Placenta previa: implantacin de la placenta el istmo o segmento del tero en un nivel inferior (previo) al que tiene la
presentacin. Provoca un sangrado ms importante en magnitud, que puede estar asociado o no a contracciones dolorosas.
Por lo general tiene la caracterstica de repetirse en el transcurso del embarazo.
-Las contracciones de Brasthon hicks aumentan lo que ocasiona hemorragia
-La conducta sexual
-Esfuerzos
Causan el aumento de la hemorragia. Se caracteriza por que en la noche aumenta el sangrado.
Hay cuatro variedades de placenta previa:
-Placentas oclusivas:
Placenta previa lateral: se encuentra implantada en la cara lateral del utero en un nivel ms bajo de la insercin normal.
Placenta previa marginal: el borde inferior de la placenta llega el orificio interno del crvix pero no lo ocluyen.
-Placentas oclusivas:
Placenta previa central parcial: la insercin placentaria es ms baja que en el caso anterior de tal manera que la placenta
ocluye parcialmente el orificio interno del crvix.
Placenta previa central total: la placenta se encuentra en el segmento inferior y ocluye en su totalidad el orificio cervical
interno.
Etiologa
-Causas ovulares:
Retardo en la actividad histolitica del trofoblasto.
Desarrollo anormalmente grande de la placenta.
-Causas maternas son los ms frecuentes:

58

Multparas.
Cicatrices uterinas por operaciones anteriores.
Abortos de repeticin o legrado.
Miomas submucosos y plipos endometriales
Antecedentes previos de placenta previa.
Clnica:
-Metrorragia (500ml) a la sptima y octava semana de gestacin.
-Anemia
-Palidez
-Hipotensin
Mtodos de complementarios de diagnstico:
-Ecografa
-RM
Pronstico materno:
-Morbimortalidad
-Hemorragia 60-65 %
-Infeccin 30-35 %
-El pronstico depender de las prdidas hemorrgicas y de la eficacia del tratamiento
Pronstico fetal:
-Prematuridad 60-80 %
-Anoxia, anemia, traumatismos obsttricos y malformaciones
Tratamiento: se comprende tanto por va vaginal como abdominal.

Manejo durante el embrazo

1. Reposo en cama.
2. Mantener hidratada a la paciente.
3. Valoracin de la prdida sangunea.
4. Constatar el estado fetal.
5. No practicar tactos vaginales.
6. Localizar la placenta mediante ecografa.
7. Antes de la 33- 33 SDG suministrar corticoides.
8. Despus de la 37 SDG cualquier hemorragia se impone cesrea.
9. Valoracin el desarrollo fetal (34-37 SDG), placenta para decidir la terminacin del embarazo.
Si no se trata de forma inmediata hay muerte fetal y materna en la primera hora. Si es producto maduro se le pone tocolticos.

59

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO, TORCH, VIH

Las infecciones de vas urinarias durante el embarazo son muy frecuentes. El 20% de las embarazadas presentan una infeccin vas
urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestacin. Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vas
urinarias.
Las causa principales de infeccin es dada por bacterias como:
E. coli en un 80%
Klebsiella ssp.
Proteus mirabilis
Staphylococcus cuagulasa negativo
Enterobacterias ssp
Streptococcus grupo B
Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos que aumentan el riesgo de presentar infecciones del tracto
urinario:
Dilatacin ureteral secundario a la accin de progesterona y a la compresin uterina.
Reflujo vesico-ureteral.
Estasis vesical.
Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevacin del pH urinario.
Menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo.
Otros riesgos:
Mujeres aosas
Multparas
Bajo nivel socioeconmico
Historias previas de IU
EPIDEMIOLOGA:
Del 2-10% de las embarazadas desarrollan IU sin antecedentes de bacteriuria asintomtica y sin tx. El 30-50% evoluciona a
pielonefritis asociada a IR, sepsis y shock sptico. Las IU aumentan el riesgo de parto prematuro y de RN prematuro con bajo peso
al nacer.
La mortalidad fetal es mayor y es cuando las UI aparecen 15 das antes del parto.
Bacteriuria asintomtica (BA):
Presencia de bacterias en la orina mayor a 100000UFC/ml de orina em ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra.
Es detectable en las primeras semanas de embarazo, se recomienda el criado en el 1er trimestre.
DIAGNSTICO
Urocultivo (a las 9-17 semanas) con presencia de bacterias mayor a 100 000UFC/ml. La presencia de ms de una bacteria es
indicativa de contaminacin. En caso de urocultivo negativo, la prueba se debe de realizar mensualmente con un EGO. En caso de
urocultivo positivo se dar antibitico y se realizara control con urocultivo y EGO a las 2 semanas de trmino del Tx. La
persistencia de urocultivo positivo sugiere infeccin del parnquima renal.
TRATAMIENTO
-En el 1er trimestre:
1. Amoxicilina con clavulanato de 850/123mg VO cada 12hrs por 7 das o ampicilina / sulbactan 375mg VO cada 12hras
por 7-10 das o cefalexina 500mg VO cada 6hras por 7-10 das.
2. Alternativa o alergia a betalactmicos: Nitrofurantoina 100mg VO cada 6 hras por 7-10 das. (debe de evitarse el el
ltimo trimestre) o Fenasopiridina de 5-10 das.
-En el 2do trimestre: Se usan los mismos antibiticos y con mismo esquema.
1. Trimetroprima/sulfametoxazol 80mg VO cada 12hras por 7 das.
-En el 3er trimestre:
1. Amoxicilina / sulbactan, amoxicilina/ clavulanato o cefalexina.
Seguimiento: Comprobar curacin con urinocultivo a los 15 das despus de tratamiento. En caso de recidivia, actuar segn
antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro. Repetir urinocultivo cada trimestre de gestacin.

60

CISTITIS
Es un sndrome que presenta disuria, polaquiuria, miccin urgente, acompaada de dolor suprapbico, orina mal oliente y en
ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin el tracto urinario superior solo con asociacin de dolor lumbar, signos y
sntomas de infeccin y fiebre indican infeccin renal.
Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayora de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.
DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica que presente 4 signos como son:
Disuria
Polaquiuria
Hematuria
Dolor lumbar y dolor a la palpacin en el ngulo costo-vertebral.
Anlisis de orina
Sedimentacin: con piuria (>3 leucocitos por campo de 40 aumentos).
Urocultivo con > o = a 100 000 UFC/ml.
TRATAMIENTO
El tratamiento suele ser emprico porque no solemos disponer de antibiograma
Cefuroxima 250 mg/12 h VO por 7 das
Si hay alergia a betalactmicos:
Fosfomicina trometamol 3 g VO (unidosis o pauta corta dos dosis separadas por 3 das)
En el 1er trimestre:
1. Amoxicilina con clavulanato de 850/123mg VO cada 12hrs por 7 das o ampicilina / sulbactan 375mg VO cada 12hras por 7-10
das o cefalexina 500mg VO cada 6hras por 7-10 das.
2. Alternativa o alergia a betalactmicos: Nitrofurantoina 100mg VO cada 6 hras por 7-10 das. (debe de evitarse el ltimo
trimestre) o Fenasopiridina de 5-10 das.
En el 2do trimestre:
Se usan los mismos antibiticos y con mismo esquema.
1. Trimetroprima/sulfametoxazol 80mg VO cada 12hras por 7 das.
En el 3er trimestre:
1. Amoxicilina / sulbactan, amoxicilina/ clavulanato o cefalexina.
Seguimiento:
Comprobar curacin con urinocultivo a los 15 das despus de tratamiento.
En caso de recidiva, actuar segn antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro.
Repetir urinocultivo cada trimestre de gestacin.
PIELONEFRITIS AGUDA
Infeccin del parnquima renal que aparece en 1-2% de las gestaciones y cuya prevalencia aumenta al 6% en gestantes en las que
no se ha realizado cribado de
bacteriria asintomtica durante el embarazo. El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2, 3 trimestre de la gestacin y en
epuerperio. Suele presentarse el ltimo trimestre y casi siempre es secundaria a una BA no diagnosticada o tratada a tiempo
correctamente.
La va de entrada ms frecuente es la ascendente a travs de la va urinaria aunque en pacientes inmunodeprimidos la va de
diseminacin puede ser la hematgena (principalmente en diabticos, tratamiento con corticoides, enfermedades sistmicas...).
La localizacin ms frecuente es la afectacin renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localizacin es izquierda y
en un 25%, bilateral.9
Si la paciente tuvo una bacteriria asintomtica, es posible que el grmen causante de la pielonefritis sea el mismo.

61

CLNICA:
Alteracin del estado general
Fiebre
Nuseas y vomito.
Escalofros
Dolor lumbar intenso y constante.
Dolor costo-vertebral con puo percusin lumbar positiva.
El 3% de las pacientes desarrolla shock sptico.
DIAGNSTICO
La sospecha se sustenta con el cuadro clnico y el anlisis de orina. Confirmndose con el sedimento urinario (presencia de
leucocitos, cilindros leucocitarios, protenas y hemates) y el urocultivo (>100 000 UFC/ml).
Analtica general (incluya hemograma, electrolitos, creatinina) + sedimento urinario.
Hemocultivo (bacteriemia presente en hasta 20 % de los pacientes con pielonefritis)
Rx abdomen si se sospecha coexistencia de litiasis
Ecografa renal: NO es necesario realizarla de rutina. Indicada en las siguientes situaciones de riesgo: episodios recurrentes,
afectacin estado general, cuadro clnico compatible con absceso, hematuria, no respuesta a tratamiento mdico.
TRATAMIENTO
Se puede dividir en 2 grupos de antibiticos:
Sin efectos nocivos asociados sobre el desarrollo del embrin:
-Aminopenicilinas
-Cefalosporinas
-Penicilinas
-Carboxipenicilinas
-Monobactmicos
Con efectos nocivos, por lo tanto estn completamente contraindicados:
-Aminoglucsidos
-Tetraciclinas
-Quinolonas
-cido nalidixico
Trimetroprima / sulfametoxazol (est contraindicada en el 1er trimestre y despus de las 28 SDG).
Nitrofurantoina y sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre).
Cloranfenicol (contraindicado antes de las 12 SDG y despus de las 28 SDG).
Tratamiento Ambulatorio
De eleccin ceftriaxona 1 g /24 h ev o im.
En caso de alergia a betalactmicos, gentamicina 240 mg/24h ev o 80 mg/8h im.
Si mejora clnica del cuadro febril, a las 48-72 h podr pasarse a terapia oral. Si se dispone de antibiograma, pasar al antibitico de
menor espectro: amoxicilina, despus amoxicilinaclavulnico, entre otras.
Si no se dispone de antibiograma, iniciar tratamiento emprico con cefuroxima 250 mg/12 h VO hasta cumplir 14 das de
tratamiento.
Slo se utilizar como antibitico alternativo la cefixima 400 mg /24 h va oral x 14 das en caso de sospecha de resistencias a la
cefuroxima (por antibiogramas de urinocultivos anteriores).
En caso de persistencia de sndrome febril y no respuesta clnica tras 72h (3 das) de tratamiento mdico ambulatorio, indicar
ingreso hospitalario.
Tratamiento Hospitalario
En general el tratamiento de la pielonefritis ser ambulatorio a excepcin de aquellas pacientes que cumplan algunos de los
criterios de ingreso hospitalario:
Criterios de ingreso hospitalario
Fiebre 38C
Sepsis

62

Deshidratacin
Edad gestacional 24 semanas
Cuadro clnico de amenaza de parto prematuro
Pielonefritis recurrente
Comorbilidad
Intolerancia oral
Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3 das)
No posibilidad de tratamiento ambulatorio
Vigilar a la paciente por posibles complicaciones obsttricas:
Valoracin obsttrica
Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.
Hemocultivo y urocultivo previo.
Monitorizacin de signos vitales
Hidratacin venosa
Control de complicaciones
Ecografa renal si la fiebre persiste de 48-72hras.
Tratamiento parenteral antibitico hasta 48 horas afebril:
En gestante:
-Primera eleccin:
Amikacina 1g IV cada 24hrs ms
Ceftriaxona 1 g/24 h ev
-Alergia a betalactmicos:
Gentamicina 80 mg/8 h ev.
-Esquema alternativo:
Claritomicina 500mg IV cada 24hras ms amikacina 1g IV cada 24hras.
Se recomienda usar profilaxis antimicrobiana hasta el parto con cefalexina.
En purpera:
-Primera eleccin:
Ceftriaxona 1 g/24 h ev + ampicilina 1 g/6 h ev (se debe cubrir tambin el Enterococo faecalis)
-Alergia a betalactmicos:
Gentamicina 240 mg/24 h ev.
SNDROME DE TORCH
Es una infeccin materna que afecta al feto. Conjunto de signos y de sntomas que presenta el RN afectado por la infeccin
congnita, producida por varios agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios como micoticos reunidos en la sigla:
Toxoplasmosis gondii
Citomegalovirus
Herpes simple
Otros: hepatitis B,C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, Treponema pallium, tuberculosis, varicela zoster, Epstein barr,
parvovirus B19, VIH, candida, etc.
Las formas de infeccin neonatal (agentes etiolgicos que aceden al feto):
1. Va hematgena
2. Va decanal vaginal
3. Va ascendente
La severidad del cuadro clnico depende de experiencia inmunolgica previa del husped en que claramente la primoinfeccin es
ms grave que la reinfeccin o la reactivacin de una infeccin.
El sndrome se puede expresar por:

63

Reabsorcin embrionaria
Aborto
Infeccin placentaria con infeccin fetal
Retardo del crecimiento intra-uterino con infeccin fetal
Parto prematuro con infeccin fetal
Mortinato
RN infectado sintomtico
RN infectado asintomtico
Teratognesis
TOXOPLASMOSIS
ETIOLOGA.
El agente etiolgico es el toxoplasma gondii que es un parsito protozoario intracelular estricto.
EPIDEMIOLOGA
Las personas se infectan por va oral al consumir carne cruda o mal cocida y al ingerir los oocitos esporulados de las heces de los
gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a travs de la manipulacin de las heces por va mano-boca. El feto se infecta por
va hematgena, cuando la madre hace la primoinfeccin. Se ha descrito la va parenteral que se presenta en accidentes de
laboratorio, transfusiones y en trasplante de rganos.
La toxoplasmosis tiene una distribucin mundial, pero su prevalencia en la poblacin general depende de la edad, nivel
socioeconmico, distribucin geogrfica y hbitos higinicos y culturales.
Cuadro clnico
Periodo de incubacin de 7 das, presencia aguda y otra crnica.
Aguda asintomtica:
Fiebre
Astenia
Adinamia
Adenopatas
Artralgias
Rush maculopapulares (7 das de duracin), se encuentra en ms de un rgano.
Crnica:
Se observa en aquellos pacientes que despus de haber hecho la primoinfeccin mantiene ooqustes intracelulares por largo tiempo
en algn rgano o tejido y por un desbalance inmunitario husped-parsito se produce la reactivacin de los ooqustes con
presentacin de sintomatologa de tipo generalizada, fundamentalmente como encefalitis. Si la infeccin se presenta en la primera
mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto desarrolla
una infeccin generalizada con meningoencefalitis que lleva al recin nacido a presentar signologa neurolgica y oftlmica. Los
recin nacidos infectados pueden nacer asintomticos en un 30 a 80 % de los casos, pero pueden desarrollar posteriormente la
forma neurolgica (en la adolescencia) u ocular con coriorretinitis.
En el feto se presenta:
Meningoencefalitis
Hidrocefalia
Macrocefalia
En el RN se presenta:
Coriorretinitis
Hepatomegalia
Linfodenopatia generalizada
Ictericia
Trombocitopenia
Exsantema maculopapular

64

Convulsiones
Sndrome tembloroso
En la mujer:
Abortos consecutivos
Infertilidad
DIAGNOSTICO
Tcnicas serolgicas
Deteccin de IgG especfica (3-5 das despus de la infeccin)
ELISA (efectiva en 75%)
Inmunofluorescencia indirecta
Determinacin de IgG especfica alcanzando niveles altos alrededor de los 2 meses de la infeccin.
PCR
Cordocentesis
Cultivo del tejido placentario
Deteccin de IgG por IFI o Sabin-Felman
Para complicaciones neurolgicas se realiza pruebas de imagen (TAC,RM, ecografa).
TRATAMIENTO
1er trimestre ms los meses 5, 7, 9
-Espiromicina 1g cada 8 hras V
Meses 4, 6, 8
-Pirometamina carga, 1 y 2 da 25mg cada 6 hras mantenimiento de 3 a 28 das 25mg cada 24gra ms
-Sulfadiozina 3 a 28 das 2g cada 12hras (estos dos medicamentos son txicos para l producto) ms
-cido flico 3 veces por semana 25mg cada 24 horas.
-Ingesta hdrica abundante y control hematolgico semnal.
PRONSTICO.
El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido infectado el pronstico depender en gran medida de un
diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible.
RUBEOLA
ETIOLOGA.
La rubeola es una enfermedad infecciosa originada por el virus rubeola, perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus ARN
con un slo tipo de antgeno.
PATOLOGA
Infeccin postnatal: El virus penetra por el epitelio nasofarngeo, se produce una infeccin local con multiplicacin viral e invasin
del tejido ganglionar regional. Durante los primeros tres a seis das de la infeccin hay replicacin viral en la nasofaringe y en el
tejido ganglionar (sntomas catarrales); posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre seis y veinte das, durante la que
se establece la infeccin en piel, sistema retculo endotelial, hgado, rin, sistema nervioso central.
Infeccin fetal: En la rubola congnita se produce viremia materna que da lugar a infeccin placentaria y a la consiguiente viremia
fetal que afecta los rganos que estn en plena gnesis. Infeccin que se transmite verticalmente provocando necrosis endotelial de
los vasos fetales y placentarios.
Asintomtica en la madre y en el feto efectos desfavorables.
CUADRO CLNICO (periodo de incubacin de 3-18 das)
Rubeola postnatal: El perodo prodrmico se caracteriza por:
-Cuadro febril de 38.5-39C con cefaleas
-Mialgias
-Adenitis posterior al cuello
-Rash acompaada de adenopatas retroarticulares y a veces cervicales
-Linfoadenitis

65

-Rinitis
-Lesiones maculo-papulares
-Odinalgias
En el perodo de estado se presentan adenopatas grandes especialmente suboccipitales, cervicales y retroauriculares, exantema
eritamatoso maculopapular poco confluente que se inicia en el rostro que se generaliza (perodo exantemtico), enantema, faringitis
y conjuntivitis leve. Este perodo dura 3-5 das.
Este cuadro se puede complicar con poliartritis de mano (lo ms frecuente), con encefalitis que es excepcional, trombosis de la
arteria carotdea, neuritis ptica mielitis, sndrome de Guillain- Barr, prpura trombocitopnico, miocarditis y pericarditis todas de
muy baja incidencia.
Rubeola congnita: La infeccin intrauterina puede dar origen a un recin nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con
manifestaciones de infeccin, con malformaciones congnitas, mortinato o aborto espontneo.
El recin nacido infectado presenta RCIU, hepatoesplenomegalia, prpura trombopnico, anemia hemoltica, ictericia, lesiones a
nivel del cartlago y epfisis en el hueso, alteracin del lquido cefalorraqudeo y un cuadro de sepsis grave. En el sistema nervioso
central puede presentar microcefalia y meningoencefalitis crnica con retardo mental. A nivel ocular presenta coriorretinitis
pigmentaria, cataratas y glaucoma, en orden de frecuencia, tambin puede presentar microoftalmia. Se observa cardiopatas
congnitas como DAP, coartacin artica, estenosis de la arteria pulmonar, CIA, CIV y a nivel auditivo sordera sensorioneural. El
sndrome de rubola congnita se asocia a manifestaciones de presentacin tarda como retraso del desarrollo psicomotor, tiroiditis,
diabetes mellitus y panencefalitis subesclerosante subaguda.
COMPLICACIONES
RCIU armnico, erupcin (rush), aborto, feto muerto.
Desarrollo puberal temprano
Diabetes tipo 1, enfermedades tiroideas
Anemia hemoltica, trombocitopenia
Problemas hepticos
Retardo psicomotor
Glaucoma tardo
Linfodenopatia
ENFOQUE DIAGNSTICO
Reaccin de tamizaje
ELISA
Hemoaglutinacin positiva y la aglutinacin de del latex, que detecta resultados positivos en pocos minutos.
Monitorizar con IgG a todo RN de madre portadora rubeola congnita
Cordocentesis RN (detectando IgM)
TRATAMIENTO
Slo sintomtico en el caso de la rubeola postnatal. Para la rubola congnita no hay tratamiento y slo disponemos de medidas de
sostn.
CITOMEGALOVIRUS
Es una de las virotipias congnitas adquiridas de ms alta prevalencia en el mundo.
Puede ser confundida con munonucleosis (enf. del beso) Virus DNA de la familia Herpes viridae subfamilia B, el principal
reservorio de este virus es el hombre. Replicacin lenta. Transmisin por va sexual, sangunea-transfusional, area, vertical y a
travs de la lactancia 40-60%, tracto genital inferior 25-50%. Riesgo de transmisin intrauterino del 30-40%. Tras foemas de
transmisin es por va nasal, lagrimal, salival, orina, dilisis, circulacin extracorprea. 85% de su replicacin deja secuelas que
afectan al producto.
PATOGENIA
La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:
1. Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citoltica, en donde la replicacin viral produce muerte celular. Afecta de preferencia
al pulmn, hgado y rin siendo frecuentemente asintomtico. En pacientes inmunodeprimidos o con sistema inmune

66

inmaduro (feto o recin nacido) puede ser sintomtico. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusin de clulas
vecinas en clulas gigantes; aparecen inclusiones basfilas que deforman el ncleo, ricas en ADN viral (clulas en ojo de
bho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberndose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se
puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervicouterina, semen, lgrima, leche materna y deposiciones. Esta
excrecin puede durar meses. En 2 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG especficas que no tienen carcter protectivo
contra reinfecciones ni reactivacin. La infeccin fetal, por inmadurez inmunolgica, es crnica persistente.
2. Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas como linfocitos T helper y
supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un perodo asintomtico.
3. Reactivacin: En perodos de inmunosupresin o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica
con excrecin en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomtica o asintomtica.
El 10% de los neonatos desarrolla manifestaciones clnicas graves
20-30% alta mortalidad
0.15-2% escasa repercucion fetal durante la reinfeccin aunque ocasiona prdida congnita de la audicin.
90% de los RN ser asintomtico
10% de los RN presentan manifestaciones clnicas
20% morirn
CLNICA
El 90% de los infectados no presentan cuadro clnico
El <5% presenta cuadro clnico
De 3-6 semanas presenta
Fiebre de 37.8
Astenia
Adinamia
Tos
Cefalea
Artralgias
Mialgias
Adenopatas
Rash
Que derivan en una: faringitis, laringitis, hepato-esplenomegalia y complicaciones necrticas en rganos nobles, sindrome de
mononucleosis y Guillain Barr.
Clnica De Manifestaciones Congnitas (CMV) Sintomtica 10%
Ictericia
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia conjugada
Aumento de las transaminasas
Hepatoesplenomegalia
Prematurez
Letargo o hipotona muscular
Neumonitis o neumona
Lesiones seculares 90%
Sordera neurosensorial
Coriorretinitis
Cataratas
Dficit de expresin
Coeficiente intelectual
Microcefalia con calcificaciones periventriculares
Hidrocefalia
Hidropesa fetal

67

Muerte
Asintomtica 90%
Coriorretinitis
Hipoacusia neurosensorial
Infeccin persistente
Bajo peso al nacer
Alteraciones dentales
Hepatitis e ictericia
Ceguera
Microcefalia, convulsiones y muerte
Enfoque diagnstico
Deteccin plasmtica viral. Por hibridacin molecular de DNA, incluso puede darse en lquido amnitico y PCR en tiempo real
(ms factible).
Deteccin de anticuerpos por antgeno pp65 demuestra alta sensibilidad
Serologa para IgG
Serologa para IgM (positiva en 2-3 meses)
Reacciones de uso habitual: RIA (radioinmunoanlisis), IFI (Inmunofluorescensia indirecta) y ELISA.
TRATAMIENTO
El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresin e
infeccin pulmonar. La experiencia mdica es limitada en recin nacidos y se ha visto mejora clnica en las manifestaciones
auditivas y oculares. Se ha observado una disminucin de la excrecin del virus durante su administracin.
La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos txicos en el recien nacido con
neutropenia, trombocitopenia y alteracin de la funcin renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que slo debe usarse en
aquellos neonatos gravemente enfermos.
SFILIS CONGNITA
ETIOLOGA
Es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria llamada Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae. Es de forma
helicoidal y de gran adherencia a los epitelios del husped.
PATOGENIA
La sfilis adquirida se inicia por la entrada de la bacteria a travs de piel o mucosa del husped, habitualmente en la zona genital,
pero puede eventualmente presentarse en cualquier zona del cuerpo. All la bacteria se multiplica y se disemina por el sistema
linftico y circulatorio produciendo un estado de bacteremia que dura entre dos a cuatro semanas, luego del cual aparece una lesin
inflamatoria en la zona de entrada bacteriana que es caracterstica y es conocida con el nombre de chancro sifiltico.
Luego se entra en un perodo de latencia de carcter asintomtico y posteriormente se desarrolla una etapa secundaria con
compromiso de los tejidos ectodrmicos, tales como, piel, mucosas y sistema nervioso central. Estas lesiones secundarias se
caracterizan por un proceso inflamatorio anecrtico con pigmentacin residual.
Estas lesiones se pueden presentar en cualquier rgano o tejido, dentro de los cuales, los ms afectados son piel, huesos, mdula
espinal y aorta. La sfilis congnita afecta al feto al ser infectado por la bacteriemia que atraviesa la barrera transplacentaria en un
perodo de bacteriemia materna, tanto, durante la etapa primaria (75-90 %), secundaria (90 100 %) y en la etapa terciaria (30 %).
Se presenta con ms frecuencia despus de las 16 a 18 semanas de embarazo, pero puede presentarse durante todo el perodo
gestacional. Ya en el feto, se produce una bacteriemia con compromiso generalizado de todos los rganos del nio y de la placenta.
En ellos se produce una inflamacin necrtica perivascular e intersticial que compromete fundamentalmente al sistema nervioso
central, intestino, hgado, bazo, pncreas, riones y huesos.
El recin nacido, tambin, se puede infectar durante el momento del parto al tomar contacto con el chancro sifiltico en la zona
genital materna.
CUADRO CLNICO

68

La sfilis adquirida, presenta en su etapa primaria una lesin de piel y mucosas ulcerativa llamada chancro, que se ubica en la
puerta de entrada de la enfermedad.
Esta zona es habitualmente genital pero puede presentarse en cualquier rea del cuerpo y se caracteriza por ser indolora, de bordes
netos y superficie limpia y lisa.
Se presentan sntomas sistmicos como fiebre, compromiso del estado general, cefalea, odinofagia y adenopatas. Se agrega un
exantema maculopapular con compromiso palmoplantar y enantemas blanquecinos.
Se puede complicar de meningitis, hepatitis, glomerulonefritis, bursitis y periostitis.
Posteriormente estas lesiones pueden remitir espontneamente y se entra a un estado de latencia, cuyo primer ao corresponde a la
latencia temprana y los aos siguientes constituyen la latencia tarda.
En la sfilis congnita: se presenta una bacteremia fetal que puede provocar:
-Mortinatos (25%) y mortineonatos (20 a 30 %)
-La placenta es de gran tamao, puede haber polihidroamnios y retardo del crecimiento intrauterino.
-El RN puede nacer asintomtico y en un perodo que va de dos a ocho semanas presentar el cuadro clnico caracterstico o nacer
inmediatamente enfermo con la infeccin activa y presentar una variada sintomatologa con exantema maculopapular, neumona
alba hepatoesplenomegalia, hepatitis, anemia hemoltica, ictericia de predominio directo, prpura trombopnico, rinitis
mucosanguinolenta, lesiones osteocondrales, condilomas, bulas y linfoadenopatas generalizadas. Este cuadro clnico se ha llamado
sfilis congnita precoz. La causa de muerte neonatal, en este cuadro, est mediada por insuficiencia heptica, neumonitis y
hemorragias mltiples y asciende a un 20 a 50 % de los casos.
DIAGNOSTICO
Microscopia de campo oscuro
Inmunofluorescencia
Ambas pruebas de alta especialidad pero baja especificidad
Mtodos indirectos a travs de la serologa test no treponmicos VDRL, RPR, ART, reaccin de Kahn. Test treponmicos FTAABS, MHA-TP, ELISA IgG/IgM.
Amniocentesis
Estudio histolgico de la placenta
LCR y VDRL (RN)
Anlisis cito qumico (RN)
TRATAMIENTO
La sfilis adquirida sea tanto primaria, secundaria o latente temprana, se trata con:
Penicilina benzatina 2.400.000 UI i. m. por una vez.
La sfilis en latencia tarda y terciaria sin neurosfilis se trata con:
Penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez por semana por tres semanas.
En neurosfilis se utiliza:
Penicilina G 2 a 4 millones c/ 4 h e. v. por diez das y luego penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez a la semana por tres
semanas.
La sfilis congnita debe tratarse como neurosfilis con:
Penicilina procana G 50.000 U.I./ k / da cada 12 horas e. v. por diez das.
En el menor de un mes de vida se puede utilizar penicilina cristalina acuosa G 100.000 a 150.000 UI / k / da im o ev cada 12 h por
10 a 14 das. En el mayor de un mes de vida se utiliza penicilina cristalina acuosa G 200.000 a 300.000 UI /K/da cada 6 h por 10 a
14 das.
Uso de cefalosporinas en pacientes alrgicas.
Eritromicina, no provoca resistencia, se aplica en la etapa terciaria
500mg cada 6 hras por 10 das (sfilis primaria y secundaria)
500mg por un mes o 21 das cosecutivas.
PREVENCIN
No existe vacuna conocida por lo que el control adecuado de las conductas sexuales y de la mujer embarazada es de suma
importancia.
La leche materna no transmite la enfermedad por lo que no corresponde suspender la lactancia en aquellas madres enfermas.

69

PRONSTICO
Si se realiza tratamiento a tiempo, el pronstico es bueno a excepcin de la sfilis terciaria y la sfilis congnita tarda que puede
dejar secuelas importantes de por vida.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
ETIOLOGA
El virus herpes simplex es un virus con ADN como material gentico es de accin latente.
Existen dos variedades antignicas del virus, los tipos 1 y 2. Su periodo de incubacin es de 2-12 das.
EPIDEMIOLOGA
El hombre es el nico husped natural. La infeccin se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso
del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a travs
de contacto sexual.
En el recin nacido
ste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por va transplacentaria
(5%) a lo que se le ha llamado infeccin congnita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por va ascendente con rotura de
membranas o por el paso del nio por en canal del parto a lo que se le llama infeccin perinatal.
Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan
infeccin en el transcurso de la gestacin, y de stas la mayora son reactivaciones y la mayora son asintomticas.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son:
La promiscuidad sexual
Antecedentes de otras infecciones venreas
Pareja con herpes genital
Bajo nivel socioeconmico.
La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la
recurrencia como:
La exposicin a luz ultravioleta
Fiebre
Traumatismo local
Menstruacin
PATOGENIA
El virus herpes se introduce directamente en el ncleo de la clula husped, multiplicndose y llevndola a la lisis celular. Puede
permanecer en forma latente en el interior de la clula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta
inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminacin de la infeccin. Una vez cursada la infeccin primaria, el virus herpes
simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del husped se produce
reactivacin viral con propagacin por continuidad de clula a clula.
CUADRO CLNICO
Es asintomtica en la mayora de los casos, sin embargo, en el RN suele ser siempre sintomtica. Puede presentarse como:
Gingivoestomatitis herptica fundamentalmente en los menores de 5 aos
Queratitis herptica
Panadizo herptico o comprometer cualquier zona de la piel con las caractersticas vesculas.
Las lesiones en el RN se pude presentar desde infeccin moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales.
Las formas ms severas se relacionan con primoinfeccin genital materna durante el perodo de parto y las formas ms leves con
recurrencia de la infeccin en la madre.
La infeccin congnita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos nios se presenta la enfermedad
caracterizada por:
Ictericia
Hepatoesplenomegalia

70

Trastornos de la coagulacin
Bajo peso de nacimiento,
Microcefalia
Hidrocefalia
Convulsiones
Fiebre o hipotermia
Coriorretinitis
Vesculas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad.
Lesines drmicas cicatrizales.
El pronstico es malo con alta mortalidad
La infeccin perinatal se presenta entre los 7 y 20 das de vida con un cuadro clnico que puede ser variable como:
Una enfermedad diseminada similar a la congnita ( 30 %)
Encefalitis (35%)
Una infeccin localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronstico.
El compromiso ocular localizado
Puede conducir a cataratas y corioretinitis.
En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa
sensibles en vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompaar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar
general y adenopatas inguinales.
El virus est presente en la secrecin genital por 10 -14 das en la primoinfeccin y por 5-7 das en la recurrencia.
DIAGNSTICO
Se basa en la aparicin de lesiones vesiculares en piel y mucosas.
Cultivo celular
Inmunofluorescencia
En el RN se hace estudio:
Se realiza diagnstico por aislamiento viral, lquido cefalorraqudeo y orina.
Inmunofluorescencia directa
Serologa determinando factores de IgG e IgM especfica.
TRATAMIENTO
El tratamiento especfico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpticas graves como la infeccin neonatal,
encefalitis y en inmunocomprometidos.
Aciclovir 30mg/kg/da cada 8hrs. IV por 14 (localizadas) a 21 (diseminadas) das.
En el compromiso ocular neonatal, adems, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%.
VARICELA ZOSTER
ETIOLOGA
Infeccin producida por el virus ADN llamado Varicela- zoster (VZ) de la familia de los herpes virus.
EPIDEMIOLOGA
Infeccin preferentemente de la infancia que se contagia por va area y por contacto de las lesiones cutneas tanto de la varicela
como del herpes zoster. En la edad adulta.
El riesgo de una mujer embarazada de adquirir varicela es de 1-3 por 1.000 embarazos.
PATOGENIA
Es un virus que produce infeccin crnica latente. En la primoinfeccin se presenta el cuadro de varicela clsico y posteriormente
el virus puede permanecer latente en los ganglios sensitivos de los nervios craneanos y raqudeos hasta reactivarse aos despus
produciendo el cuadro clnico de herpes zoster.
Tiene un perodo de incubacin de 14 das en promedio.

71

Contagio: La puerta de entrada es la faringe donde se replica el virus con diseminacin hematgena y localizacin en el sistema
reticuloendotelial desde donde hace viremias sucesivas secundarias para localizarse en piel y vsceras. Posteriormente hace
aparicin el exantema maculopapular.
Las lesiones de piel y mucosas son infectantes y al finalizar una semana el proceso es controlado por el sistema inmune, dejando
memoria inmunolgica de por vida.
La varicela durante el embarazo puede afectar al feto por diseminacin hematgena y paso transplacentario del virus.
Antes de las 20 semanas de gestacin la posibilidad de tener un feto infectado es de 1-2%.
Despus de las 20 semanas y hasta las 37 semanas de gestacin la infeccin fetal es rara.
En las ltimas 3 semanas del embarazo, la infeccin fetal es de un 3040 %.
Durante la ltima semana y los 5 das postparto, la infeccin del recin nacido es de
25-50 %.
CUADRO CLNICO
La madre embarazada con primoinfeccin por el virus VZ presentar el cuadro de varicela clsico con exantema maculopapular
pruriginoso generalizado y fiebre inicial. Puede llegar a complicarse con neumona.
El feto afecto de esta infeccin durante el primer o segundo trimestre del embarazo puede desarrollar el cuadro de infeccin
congnita en el que se presenta:
Atrofia de las extremidades
Ausencia de dedos y grandes cicatrices en la piel.
Retardo del crecimiento intrauterino
Alteraciones del sistema nervioso central como atrofia cortical, calcificaciones, encefalitis y retardo mental.
El compromiso ocular se caracteriza por microoftalmia, cataratas, coriorretinitis, sndrome de Horner y atrofia muscular.
El nio que nace de una mujer con varicela durante las ltimas 3 semanas antes del parto presenta un cuadro de varicela similar al
de un lactante, de evolucin benigna.
El hijo de madre que ha presentado varicela en la ltima semana de gestacin o en los primeros 5 das postparto, presenta un
cuadro de infeccin neonatal en el 50% de los casos.
Diagnstico
Buena clnica
Medicin de IgM especfica
Aislamiento del virus desde el contenido lquido de las lesiones drmicas.
TRATAMIENTO
En la mujer embarazada susceptible expuesta debe usarse gamaglobulina hiperinmune dentro de las primeras 96 h desde el
contacto.
El hijo de madre enferma durante la ltima semana del embarazo o que presenta la enfermedad en los primeros 5 das despus del
parto debe ser tratado inmediatamente con:
Gamaglobulina hiperinmune anti virus VZ con 125 unidades IM. en una sola dosis.
En RN debe de tratarse tambin con:
Aciclovir 30 mg / k / da cada 8hras durante 7-10 das
VIH, Sndrome De La Inmunodeficiencia Adquirida
ETIOLOGA
El agente etiolgico de VIH, un retrovirus del que se reconocen dos tipos:
VIH-1
VIH-2 (evolucin ms lenta y ala ttransmision materna fetal es ms baja).
Se considera infeccin por VIH, a toda persona que posee el virus y no padece clnica alguna.
Cuando aparecen signos y sntomas definidos de la enfermedad se le denomina SIDA.
Ambos casos son portadores y transmisores. Tras penetrar el virus en el organismo, generalmente a travs de una erosin se fija a
la superficie celular, especialmente a los linfocitos CD4 y los macrfagos en los que se multiplica y destruye.

72

Las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH son debidas al dficit inmunitario que desarrollan.
Mecanismos de transmisin
El VIH se asla en numerosos fluidos como son: saliva, lgrimas, LCR, secreciones vaginales, sangre, semen, etc. Pero solo se ha
demostrado la transmisin a travs de la sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna.
Las mujeres son ms vulnerables a la infeccin que los varones.
Los mecanismos de contagio de una persona a otra son:
Transmisin horizontal:
-Relaciones sexuales: el riesgo por cada relacin sexual vaginal se estima entre el 0.05 al 0.8%. La infectividad de la
fuente de infeccin est relacionada con:
ETS, principalmente las ulcerosas.
Situacin clnica del infectado (primoinfeccin y estado final, amabas con carga viral importante).
Relacin sexual con menstruacin.
-La susceptibilidad de la pareja, ser mayor cuando ocurra:
ETS, principalmente ulcerativas.
factores asociados a ectopia cervical, anticonceptivos hormonales.
-Factores asociados a la conducta sexual:
tipo de relacin sexual
nmero de exposiciones sexuales
erosiones, heridas durante la relacin sexual
-Contacto con sangre: factores favorecedores,
la cantidad transmitida
el nmero de veces expuesta al riesgo
el estado clnico del infectado
Transmisin vertical: madre hijo
Se puede transmitir por 3 vas:
-Intrauterina
-Intraparto
-Postparto
Clasificacin De La Infeccin Por VIH
La actual clasificacin corresponde a la publicada por CDC en 1993.la clsificacion utiliza 2 criterios:
Criterio clnico y recuento de los linfocitos CD4, los cuales se subdividen en 3 categorias.
Categora A: se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfodenopata generalizada persistentes.
Categora B: pacientes que presentan, o hayan presentado, sntomas relacionados con la infeccin de VIH que no se parezcan a la
categora C.
-Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes
-Displasia cervical
-Prpura trombocitopnico idioptico
-Polineuropata perifrica
-Proceso inflamatorio pelviano
-Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma
-Leucoplaquia oral vellosa
-Baja de peso >10 Kgs.
-Sndrome febril prolongado >1 mes
-Sndrome diarreico crnico >1 mes
-Angiomatosis bacilar
-Fiebre de >38.5 o diarrea ms de 1 mes

73

Categora C: se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas de SIDA de 1987,
ms otras 3 nuevas que han aadido por la OMS para Europa (carcinoma de crvix invasivo, tuberculosis pulmonar y neumona
recurrente):
-Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
-Neumona por Pneumocystis carinii
-Criptococosis menngea o extrapulmonar
-Toxoplasmosis cerebral
-Enfermedad por micobacterias atpicas
-Retinitis por CMV
-Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
-Encefalopata VIH
-Leucoencefalopata multifocal progresiva
-Isosporosis crnica >1 mes
-Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes
-Neumona recurrente*
-Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
-Sarcoma de Kaposi
-Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central
-Cncer cervicouterino invasor *
-Sndrome consuntivo
ACTUACIN GINECOLGICA EN LAS PORTADORAS
Si la paciente es portadora del VIH, se llevara a cabo una evaluacin inicial de:
Vaginitis: la candidiasis presenta el signo ms precoz, al ser ms frecuente en las portadoras de VIH, por la prdida de inmunidad
como la frecuente coinfeccin de ets.
Trastornos menstruales: el aumento del sangrado menstrual aumenta el riesgo de contagio de contagio en los contactos sexuales
no protegidos.
Alteraciones citolgicas cervicales: las portadoras presentan mayor porcentaje de citologas alteradas, siendo el Ca. De crvix el
ms frecuente y agresivo. Se recomienda hacer Papanicolaou semestral.
DIAGNSTICO
Exploracin clnica completa
Anlisis que incluya recuento de lcd4 y carga viral (pcr)
Se realiza una prueba de ELISA
Si sale positiva se realiza nuevamente
Se realiza prueba confirmatoria de Western-BLot
TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento debe ser discutido en ms de una entrevista con la paciente.
Riesgos:
Menor calidad de vida por efectos secundarios.
Complejidad de terapia.
Aparicin temprana de resistencias virales.
Alteraciones metablicas a plazos
Riesgos para el Feto:
Teratogenicidad
Toxicidad Fetal

74

Efectos posteriores en el nio.

INTR: Inhibidor Nuclesido de transcriptasa reversa.

INNRV: Inhibidor no nuclesido de transcriptasa reversa.
IP: Inhibidor de proteasa.
QRV:
1) Base en (ZVD) a partir del 3er trimestre durente el parto y al recin nacido durante 6 semanas.
2) Se puede retrasar tratamiento a la 10 -12 semanas dependiendo de niveles de conteo de CD4, carga viral y resistencia al
tratamiento.
TDP
1) Cesrea con RPM <2 HRS
2) Carga viral es el Factor # 1 para (TV)
3) Iniciar Tx con ZVD 3 hrs antes de ciruga

75

ISOINMUNIZACIONES MATERNO-FETALES
Es el proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos (principalmente IgG) en respuesta al contacto con el antgeno que expresa
los eritrocitos del producto. Esto puede ocurrir por dos mecanismos principales. El tipo ms comn se produce cuando una mujer
embarazada con el grupo sanguneo Rh negativo se expone a los glbulos rojos Rh positivo de la sangre fetal secundaria a una
hemorragia maternofetal en el curso de un aborto espontneo o inducido, ciertos traumas y procedimientos obsttricos invasivos o
un parto normal. La incompatibilidad Rh puede ocurrir tambin cuando una mujer Rh negativo recibe una transfusin de sangre de
un donante Rh positivo.
Un grupo sanguneo es una clasificacin de la sangre de acuerdo con las caractersticas presentes o no en la superficie de los
glbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos clasificaciones ms importantes para describir grupos sanguneos en humanos son
los antgenos (el sistema ABO) y el factor Rh.
Respuesta Materna Primaria
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio
materno en aproximadamente el 5% de los casos.
La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1 ml, sin embargo, cantidades menores pueden
reforzar una inmunidad secundaria o adquirida. La respuesta primaria es dbil y tarda, mediada por IgM que no atraviesan la
placenta por su peso molecular. Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%).
Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso
transplacentario de cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).
Respuesta Materna Secundaria
Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria, cantidades pequeas de sangre fetal (0.1 ml) pueden
desencadenar la formacin de IgG que producir hemlisis ms precoz y grave.
Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antgeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glbulo rojo
fetal, formando un complejo antgenoanticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.
FACTOR Rh
El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la mayora de la poblacin (85%).
En el sistema Rh (> 50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e.
El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un
gen Rh negativo, el positivo prevalece.
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIN
0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando anticuerpos anti-D por exposicin a sangre fetal.
8-17% se isoinmunizan en el momento del parto.
3-6% despus de abortos electivos o espontneos.
2.5% despus de amniocentesis.
1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al
tercero.
EPIDEMIOLOGIA
Para Mxico se estima que aproximadamente 1% de la poblacin indgena y cerca de 3% de la poblacin mestiza es RhD
negativo.
En Mxico entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarn isoinmunizadas en la etapa prenatal; aproximadamente 5-15% al momento
del nacimiento de su beb, y de 3 a 6% lo harn despus de un aborto, entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarn despus de
una amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas.
El impacto de la Isoinmunizacin se refleja en estimaciones de que aproximadamente 25% de los hijos de las mujeres afectadas
fallecen en la etapa perinatal.
La informacin sobre la enfermedad hemoltica por anti-D es escasa en Mxico; aunque se sabe que la isoinmunizacin apenas
representa 0.33% de las tasas de mortalidad perinatal, se desconoce su prevalencia.
A pesar de los serios problemas de subregistro que existe en los informes hospitalarios, se sabe que la prevalencia de
isoinmunizacin al RhD ha declinado significativamente, a partir de la introduccin de nuevas modalidades de tratamiento en la
dcada de los setenta.

76

DIAGNSTICO
En las pacientes Rh negativo, que no est sensibilizada se debe solicitar:
Hemoclasificacin del padre y si es Rh positivo.
Repetir deteccin de anticuerpos a las 28 y 35 semanas.
Administrar RhIgG profilctica.
En pacientes que s estn sensibilizadas:
Realizar un rastreo de anticuerpos Irregulares (RAI) o un Coombs indirecto (dilucin 1:8, analizar por lquido amnitico;
pruebas positivas con diluciones < repetir estudio en 2 semanas).
Es posible el conocimiento directo del factor Rh del feto mediante tcnicas:
1. Tcnicas invasivas: aumentan el riesgo de sensibilizacin.
Amniocentesis: determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis.
-La valoracin del lquido amnitico en la aloinmunizacin se basa en las observaciones en las cuales las
determinaciones espectrofotomtricas de la concentracin de bilirrubina en el lquido amnitico se correlacionaban
con la gravedad de la hemlisis fetal. La grfica de Liley es vlida de las semanas 27 a 42 y est dividida en 3 zonas.
Zona 1: indica un feto D-negativo o con enfermedad leve.
Zona 2: indica que hay anemia presente. En la parte inferior la hemoglobina anticipada es de 11-13.9 g/dl y en la parte
superior los rangos van de 8-9 g/dl.
Zona 3: indica una anemia severa con valores de hemoglobina menores a 8 g/dl.
Cordocentesis: Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal.
Utilidad Diagnostica En El Tratamiento Transfusional
-Prueba de Coombs: es una prueba que busca anticuerpos que puedan fijarse a los glbulos rojos y causar su destruccin
prematura. Ambas pruebas de Coombs emplean un antisuero llamado reactivo de Coombs, que contiene anticuerpos de
animales inmunizados dirigidos contra IgG, IgM y/o complemento. Estos anticuerpos se unen a los antgenos que estn en la
superficie de los glbulos rojos, causando aglutinacin de las clulas. Esta aglutinacin observada corresponde a un resultado
positivo, y la ausencia de aglutinacin es un resultado negativo. En la prueba de Coombs indirecta se detectan anticuerpos
especficos de ciertos antgenos que no necesariamente estn presentados en los glbulos rojos del paciente, pero puede estar
en glbulos rojos de otras personas. Si se mezcla suero tomado de un paciente que contiene estos anticuerpos con glbulos
rojos que s muestran estos antgenos especficos, los glbulos rojos se van a cubrir con anticuerpo. Una vez cubiertas, las
clulas se van a aglutinar despus de una exposicin al reactivo de Coombs.
2. No invasivas
Determinacin de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede realizar <28 semanas y despus cada
semana.
Ecografa fetal: Permite detectar el agrandamiento de rganos o la acumulacin de lquido en el feto.
-Dimetro de la vena umbilical: Slo aumenta en hidropesa avanzada.
-Grosor placentario: Mayor de 3 cm, signo precoz de hidropesa.
-Hepatoesplenomegalia: La medicin del hgado constituye un dato tardo para el diagnstico de anemia fetal.
-Metra cardiaca fetal: Dimetro del tracto de salida de los vasos cardacos e ndice cardiotorcico como indicadores
de cardiomegalia.
Estudio Doppler: los cambios hemodinmicos para compensar la anemia producen redistribucin hacia ciertos rganos
(corazn, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo.
Velocidad sistlica mxima de la arteria cerebral media (MCA): la anemia hemoltica fetal produce desviacin de la sangre,
resulta en un aumento de la velocidad sistlica mxima de la MCA debido al incremento del gasto cardiaco y a una
disminucin de la viscosidad sangunea.
Se puede determinar por medio de ultrasonografa Doppler. La correlacin entre el flujo sanguneo en la MCA y la anemia fetal es
mucho ms robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl. 100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados
con esta tcnica.
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Las manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales causada por hemlisis extravascular que evoluciona a anemia
e hiperbilirrubinemia, adems de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria.

77

ANEMIA HEMOLTICA
Involucra un grupo de patologas, como manifestacin comn la destruccin y/o remocin de los glbulos rojos de la circulacin
antes de que cumplan su vida media de 120 das.
Cuadro clnico ms frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.
Diagnstico con tcnicas invasivas: Amniocentesis y cordocentesis.
Diagnstico con tcnicas no invasivas: Ultrasonido y Doppler.
Grado I: afectacin fetal mnima que permite llegar con el embarazo a trmino (anemia leve). Buen pronstico con tratamiento
mnimo neonatal-fetal.
Grado II: afectacin fetal severa que indica la necesidad de interrumpir el embarazo, con madurez pulmonar fetal (anemia
moderada a grave). Puede resultar satisfactorio si el parto y tratamiento se llevan a cabo en el momento adecuado.
Grado III: afectacin fetal muy severa, sin madurez pulmonar fetal, que implica la correccin de la anemia in-tero para evitar el
hdrops y la muerte fetal (anemia grave-extrema).
ICTERICIA FISIOLGICA
Constituye aproximadamente el 15% de los lactantes
En el lactante maduro la bilirrubina srica incrementa durante 3-4 das a concentraciones de hasta 10 mg/dl y desciende con
rapidez; los lactantes con diagnstico de ictericia de 35 semanas o ms tienen concentraciones sricas de bilirrubina > 20mg/dl.
Los principales factores que explican la ictericia fisiolgica del recin nacido son:
Aumento de la produccin de la bilirrubina.
Limitaciones en la captacin y conjugacin de la bilirrubina.
Aumento de la reabsorcin intestinal de la bilirrubina no conjugada.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Si los recin nacidos tienen determinados factores de riesgo y se deshidratan, podran no ser capaces de excretar la bilirrubina. Esto
puede provocar un aumento anormal en los niveles de la bilirrubina sin cambios en la sangre. Puede producir kernicterus por
fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales.
Kerncterus, Ictericia nuclear
Puede deberse a una hiperbilirrubinemia no conjugada en el recin nacido. El depsito de bilirrubina en los ganglios basales y el
hipocampo produce degeneracin neuronal intensa. Presentan espasticidad, incoordinacin muscular y grados variables de retraso
mental.
HIDROPESIA INMUNITARIA
Hidropesa: Edema subcutneo generalizado con cmulo de lquido en cavidades.
Incidencia: 1/2500-1/3500 recin nacidos vivos.
La hemlisis excesiva y prolongada causa anemia, la cual, a su vez, estimula una hiperplasia eritroide de la mdula. Tambin
estimula la hematopoyesis extramedular en el bazo y el hgado con disfuncin heptica final. En algunos casos hay cardiomegalia y
hemorragia pulmonar. Presentan aspecto plido, edematoso y con claudicacin al nacer y, por lo general, necesita reanimacin.
HEPATOESPLENOMEGALIA
Es el crecimiento anormal del bazo y el hgado mayor al tamao normal esperado para la edad. Palidez extrema, prpura,
equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa.
TRATAMIENTO
La aloinmunizacin por Rh es prevenida con la administracin de una alta titulacin de anticuerpos anti-D.
Una dosis estndar intramuscular provee 300 g de anti-D. Es administrada a madres Dnegativas no sensibilizadas para evitar la
sensibilizacin tras los eventos relacionados al embarazo.
Una dosis de inmunoglobulina anti-D es administrada profilcticamente a todas las mujeres D-negativas a las 28 semanas y una
segunda dosis es administrada despus del nacimiento si el infante es D-positivo. La segunda dosis tiene que administrarse porque
la vida media de la inmunoglobulina es de 24 das y sus niveles protectivos persiste por aproximadamente 6 semanas.
La administracin de inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 hrs despus del parto reducen la alonmunizacin a menos del
1.5% en mujeres D-negativas. La aplicacin de la inmunoglobulina anti-D en la semana 28 reduce la incidencia de

78

aloinmunizacin desde un 1.8% hasta un 0.1% Cada dosis de 300 g puede proteger a la madre hasta de 15 ml de eritrocitos Dpositivos o 30 ml de sangre fetal.
Con una hemorragia feto-materna grande una dosis de 300 g no es suficiente. La dosis de inmunoglobulina anti-D es calculada
con el volumen estimado de hemorragia feto materna, y por cada 30 ml de sangre fetal se aplica una mpula de 300 g de
inmunoglobulina anti-D, o 10 g de inmunoglobulina anti-D por cada mililitro adicional de sangre fetal.
Para calcular la hemorragia feto-materna se emplea la prueba de la roseta, y si sta es positiva se puede calcular el volumen de
eritrocitos fetales en la circulacin con la prueba de Kleihauer-Betke.
FBV= (MBV*MHct*%fetal cells in KB)/ NHct
Durante el embarazo, el 1% al 2% de las mujeres D-negativas se sensibilizan a pesar de la profilaxis, y la mayora de estos casos
podra explicarse por una hemorragia fetomaterna anteparto. En las complicaciones e intervenciones de la gestacin, la
administracin de 50 g de inmunoglobulina anti-D resulta protectora. Despus de la semana 12 est indicada una dosis de 300 g
aunque no se detecte hemorragia.
Aloinmunizacin Por Plaquetas
Una situacin anloga a la incompatibilidad Rh es la trombocitopenia aloinmunitaria neonatal o fetal (TAIN). Se debe a la
produccin por parte de la madre, de anticuerpos frente a las plaquetas del producto. La mayora de los casos de aloinmunizacin
plaquetaria es por HPA-1a. Esta incompatibilidad es bastante frecuente pero slo uno de cada 1000 a 2000 partos se complica por
TAIN. 90% de los recin nacidos afectados desarrollan petequias difusas y un 9% a 12% sufren hemorragia intracraneal con una
mortalidad neonatal del 5% al 13%. La aloinmunizacin por plaquetas se suele producir en el primer embarazo y se diagnostica
tras el parto de un primer hijo con afectacin grave.
Los ttulos de anticuerpos frente a las plaquetas no resultan tiles para predecir la gravedad de la TAIN. La nica forma de predecir
la gravedad del cuadro es con la toma de muestras de sangre del cordn umbilical y la medida directa de las plaquetas del feto.
La cordocentesis y las transfusiones de plaquetas no estn recomendadas, porque existe un alto riesgo de prdida del producto con
estos procedimientos. De acuerdo a la eficacia del tratamiento se han desarrollado esquemas que involucran IGIV y prednisona.
El mecanismo del tratamiento del IGIV probablemente implica la saturacin del receptor Fc en la placenta y el bloqueo del paso de
anticuerpos al feto. Se han descrito casos aislados de hepatitis C aguda por la administracin de IGIV.
Berkowitz y Cols. Recomiendan estratificar a las pacientes en grupos segn el riesgo de desarrollar TAIN.
Riesgo convencional (sin hijos con hemorragia intracraneal anteriores): 2 g/kg semana de IGIV sola o 1 g/kg de IGIV semanal
ms 0.5 mg/kg diarios de prednisona a partir de la semana 20 de embarazo. La cordocentesis se puede realizar en la semana 32 del
embarazo, si el recuento plaquetario es < 50,000 se puede iniciar tratamiento de rescate con dosis mas altas.
Alto riesgo (hijos previos con hemorragia intracraneal ex-tero o < 20,000 plaquetas): 1 g/kg semanal de IGIV y 1 mg/kg diario
de prednisona.
Muy alto riesgo (hijos previos con hemorragia intracraneal in tero): 1-2 g/kg semanales de IGIV desde la semana 12, se pueden
adicionar corticoesteroides cuando existe una trombocitopenia grave en la semana 20.
Se recomienda el parto mediante cesrea en los casos de TAIN con un recuento <50,000 plaquetas en el embarazo a trmino o
cuando se desconozca el recuento.
Con un recuento de plaquetas >100,000 en la semana 32 de gestacin se considera que se puede intentar el parto.

79

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Y EMBARAZO.

Presin arterial 140 mmHg sistlica o 90 mmHg diastlica.
Se vuelve a tomar a las 4 horas, mximo 6 horas, con la paciente en total reposo.
En parto, una sola valoracin es suficiente para el diagnstico.
Incremento total 30 mmHg sistlica o 15 mmHg diastlica durante control gestacional.
Hipertensin severa: 160 mmHg sistlica o 110 mmHg diastlica.
CLASIFICACIN
Hipertensin inducida por el embarazo: mujer anteriormente normotensa, se detecta a partir de las 20 semanas de gestacin.
Tambin la que aparece las 24 horas siguientes al parto. Desaparece despus de 12 semanas.
-Preeclampsia: estado hipertensivo asociado a proteinuria de mnimo 300 mg/ 24 horas (leve). > 500 mg/24 horas o hipertensin >
160/110 mmHg se considera grave.
-Eclampsia: aparicin de convulsiones tonicoclnicas en gestante con preeclampsia y en ausencia de enfermedades neurolgicas.
Hipertensin crnica: estado hipertensivo que rene las condiciones pero se inicia antes de la gestacin o en las primeras 20
semanas de gestacin.
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: estado de hipertensin crnica que se le aade una situacin de hipertensin
inducida por el embarazo, con aumento de tensin arterial a partir de las 20 semanas de gestacin y posibilidad de preeclampsia y
eclampsia.
Hipertensin transitoria: elevaciones de la tensin arterial despus de las 20 semanas de gestacin y hasta las 24 horas despus del
parto en pacientes antes normotensas y que cursaron el embarazo sin proteinuria, tampoco se mantienen los niveles elevados de
tensin arterial.
Frecuencia 5% de todas las gestantes: 50-70% desarrollan hipertensin inducida por el embarazo, 15-20% pasan de hipertensin
inducida por el embarazo sobre-aadida a hipertensin crnica.
La prevalencia de preeclampsia en nulparas es de 2-7%; mltiples: 14% en gemelares, 20% trigemelares.
Riesgo de recidiva: 14% en gesta nica, 6-8% en gestacin gemelar.
ETIOPATOGENIA
Desconocida.
Factores de riesgo:
-Raza negra: 2 veces ms riesgo que en raza blanca para presentar hipertensin y preeclampsia
Nuliparidad, embarazo mltiple, enfermedad trofoblstica y antecedentes de embarazo con preeclampsia.
-Factor marital: semen como factor protector para hipertensin; cambio de compaero aumenta el riesgo en nuevo
embarazo.
-Aumento de peso en gestacin: IMC > 25 kg/m2 se asocia a mayor frecuencia de trastornos tensionales durante
gestacin.
aumento de niveles de leptina en suero materno al inicio de la gestacin: marcador.
-Diabetes existente: nefropata diabtica, 66% de riesgo de presentar estado hipertensivo.
-Enfermedad trofoblstica en ausencia de feto: diagnstico antes de semana 20; aumento de nmero, nivel y volumen de
vellosidades coriales.
-Factores relacionados con dieta: disminucin de Ca, Zn, vitaminas C y E, cidos grasos esenciales. Disminucin de
selenio antes de semana 32 es factor de riesgo elevado. Aumento de complejo B y cido flico disminuye el riesgo.
-Sexo del recin nacido: aumento de niveles de testosterona.
-Presencia de anticuerpos antifosfolpidos (antifosfatidilserina).
-Formas anmalas de hemates: viejos.
-Tabaco: disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia.
Transtorno en la vascularizacin placentaria, polimorfismos genticos anmalos, intolerancia inmunolgica, activacin de clulas
del endotelio vascular y exageracin de proceso inflamatorio sistmico.
Vasoespasmo: constriccin vascular resistencia al flujo sanguneo hipertensin lesiona endotelio uniones celulares
se depositan plaquetas y fibringeno.
Dao de endotelio glomerular renal: proteinuria.

80

Incremento plasmtico de protena antiangiognica circulante 1): se adhiere factor de crecimiento placentario y de crecimiento
vascular endotelial disfuncin endotelial, aumento previo a hipertensin Sensibilidad a angiotensina II.
Estrs oxidativo: aumenta marcadores bioqumicos del proceso oxidativo, disminuye componentes antioxidantes en plasma de la
madre. Aumenta perxidos.
Alteraciones placentarias:
-Arteriopata decidual.
-Hipermadurez de las vellosidades.
-Trombosis vellositaria.
-Infartos centrales.
-Trombos en circulacin fetal.
CLNICA
Preeclampsia: hipertensin y proteinuria.
Disminuye perfusin glomerular: aumento de peso en forma sbita, edema en extremidades inferiores en manos y cara,
retencin hdrica.
oliguria, proteinuriaprobable necrosis renal.
Pequeos trombos en vasos de sistema nervioso central, pequeas hemorragias cefalea (frontales y occipitales) poco sensibles a
tratamiento intensa de tipo pulstilsntoma prodrmico de eclampsia.
Trastornos visuales: visin borrosa diplopia o miodesopsia (moscas volantes) vasoespasmo retiniano + trombosis de
pequeos vasos + edema = desprendimiento de retina.
Epigastralgias (sntoma tardo), trastornos digestivos (nuseas y vmitos) consecuencia de disminucin de sangre oxigenada en
territorio irrigado por plexo solar.
Dao hepatocelular: trastornos en tests de funciones hepticas, dolor en hipocondrio derecho.
hemlisis: anemia y trombocitopenia (> 100,000, idioptica).
Eclampsia
Crisis eclmpsica:cefalalgias intensas, nuseas, vmitos, epigastralgias, trastornos de estabilidad, visin borrosa y prdidas
transitorias de la visin, oliguria y taquicardia.
-Sigue periodo de tonicidad muscular con crisis entre 30-40 segundos, pueden producir apneas. Durante crisis,
convulsiones semejantes a epilpticas con espasmos generalizados y relajacin muscular, hasta de esfnteres
tonicoclnicas.
-ltimas crisis con duracin superior, 3-4 minutos, paciente totalmente descontrolada.
-Puede quedar en coma, hipertensin, oliguria, taquicardia y taquipnea inicial ms grave hipotensin, anuria,
bradicardia e insuficiencia respiratoria por edema pulmonar MUERTE DE LA PACIENTE.
CONDUCTA OBSTTRICA
Consulta prenatal.
Conducta condicionada por:
1. Posibilidad de estabilizar cifras tensionales y sus consecuencias en mujer gestante.
2. Valoracin del estado del bienestar fetal.
3. Semanas de gestacin en el momento de tomar decisiones.
CONTROL MATERNO
Control de tensin arterial: casos leves, 2-3 veces por semana; graves, varias veces al da. 10% de hipertensas detectadas en
semana 36preeclampsia. 40-50% se diagnostica en semana 30.
Control de proteinuria: en todas las gestantes hipertensas.
Valoracin de parmetros analticos, funcionalismo renal, afectacin heptica y coagulacin sangunea, slo para fijar gravedad.
Valoracin Del Estado Del Feto
Frecuencia cardaca fetal: test estresante y patolgico indicar feto hipxico.
Test de Manning: muchos falsos positivos y negativos.
Estudios con tcnica de Doppler de ondas del flujo vascular en arteria umbilical: para distinguir entre hipertensin crnica y
preeclampsia. Patrn de flujo umbilical con ausencia de onda diastlica se asocia a mayor mortalidad perinatal.

81

Vasodilatacin de arteria cerebral media.

Tiempo de gestacin
Preeclampsias precoces: mayor morbilidad fetal en forma de restriccin del peso fetal intrauterino grave: insuficiencia vascular
placentaria, desprendimiento de placenta normoinserta.
Procedimientos Teraputicos
Hospitalizacin y reposo
-Reposo domiciliario y hospitalario (ideal y con mayor mejora)
Dieta
-No hay evidencia de que la dieta hiposdica tenga efecto beneficioso.
-Restriccin de sodio + diurtico = cuadro clnico similar a insuficiencia renal.
Hipotensores: en casos de hipertensin grave y preeclampsia. En hipertensin leve, hipotensores vasodilatadores.
-Hidralazina: vasodilatador principalmente de arteriolas, reduce resistencias perifricasaumenta flujo sanguneo uterino,
renal, cerebral y cardaco.
100-200 mg en 3-4 tomas al da para hipertensiones leves o situaciones de estabilidad.
5-10 mg va IV en bolo, repitindola cada 10 minutos si no se controla, para usos graves.
cuando se controla, seguir con perfusin continua a dosis de 5-10 mg/h, durante 48 horas.
Hidralazina + metildopa o -bloqueador = reduce frecuencia y gasto (aumentados por hidralazina)
Puede ocasionar hipersensibilidad: exantemas cutneos, diarreas y vmitos.
No usarse con inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO).
Indometacina disminuye su efectividad.
-Labetalol: bloqueador de receptores alfa y beta-adrenrgicos, reduce resistencias perifricasprotege corazn.
Casos leves o mantenimiento: 100-200 mg/h, mximo 2,400 mg/da.
Casos graves: va IV con administracin lenta de 50 mg, repitiendo a los 5 minutos si no ha habido control, con
un mximo de 200 mg (4 inyecciones).
Efectos secundarios: hipotensin ortosttica brusca, epigastralgias, vmitos, sensacin de parestesias en
extremidades y cara (se asemeja a cuadro de isquemia coronaria).
-Metildopa: bloqueador adrenrgico central que inhibe la produccin de ciertas aminas (noradrenalina) en terminaciones
nerviosas simpticas
100-300 mg/da sin superar los 1,000 mg/da; efectividad semejante en va IV y VO.
Efectos secundarios: hipotensin postural, somnolencia, retencin hdrica.
-Nifedipino: bloqueador de canales de calcio, tiene una accin protectora al evitar el vasoespasmo cerebral.
10 mg/6 h VO, mximo 120 mg/da.
Efectos secundarios: inhibicin de dinmica uterina.
- Otros (segunda lnea): propanolol, atenolol, reserpina, diazxido, protoverina, nitroprusiato.
Anticonvulsivos: en caso de eclampsia.
-Diazepxido: potente, especialmente VI, vida media prolongada, paso a la circulacin fetal lento.
Efecto secundario: depresin respiratoria en madre y feto, hipotona generalizada en feto.
-Sulfato de magnesio: disminuye la sensibilidad de la placa motora a los impulsos nerviosos por disminucin de
acetilcolina en uniones neuromusculares.
Dosis inicial: 4 mg IV, perfusin lenta con suero glucosado. Mantenimiento: 5-10 minutos despus, 2 g cada
hora.
Dosis inicial: 5 g IM en cada nalga. 5 g/4 h IM.
Vigilar: reflejos corneales, rotulianos y frecuencia respiratoria cada 4 h. Determinar magnesio en sangre.
Suprimir en caso de bradipnea o disminucin de sensibilidad neurolgica, tratar con solucin de gluconato
clcico al 10% IV hasta revertir efectos.
Evitar su administracin con nifedipino. Consecuencias: hipotensin y bloqueo neuromuscular.

82

Contraindicaciones: bloqueo cardaco, enfermedad de Addison, lesin isqumica coronaria y hepatitis activa.
Efectos secundarios: depresin respiratoria en recin nacido.
Diurticos: para preeclampsia, potencian accin de hipotensores.
-Producen hipoxia fetal.
-Indicaciones: oliguria muy marcada, insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn.
-Furosemida: 40 mg IV, repetida cada 4 horas hasta alcanzar el efecto deseado.
SNDROME DE HELLP
Descrito en 1982 por Weinstein como una complicacin de la preeclampsia y eclampsia.
Significa: H de hemlisis, EL de enzimas hepticas elevadas (elevated liver enzymes) y LP de trombocitopenia (low platelets).
EPIDEMIOLOGA
15% de los casos en ausencia de preeclampsia. 3/1000 gestantes lo padecen. 1-2% de mortalidad materna. 10-35% de mortalidad
fetal. 70% de los casos se diagnostica anteparto:
FISIOPATOLOGA
Desconocida, difcil de diferenciar de la preeclampsia. Asociada con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin
orgnica con deposicin de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con
liberacin de sustancias vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A2, que llevan a mayor dao endotelial. Otra teora menos
aceptada plantea que la entidad comienza con una activacin plaquetaria, la cual produce dao endotelial.
Se ha sugerido que el inicio de la preeclampsia es una reaccin inflamatoria aguda ante el embarazo, donde intervienen diversos
factores como los endocrinos, inmunolgicos, efectos oxidantes y antioxidantes, as como desregulacin del metabolismo de los
lpidos.
Los factores genticos tambin desempean un papel fundamental; parece que ciertos genotipos maternos y fetales confieren un
riesgo aumentado de presentacin y desarrollo del HELLP. Se ha indicado que ciertos polimorfismos del gen del TNF- y ciertos
genes fetales, como se ha observado en la deficiencia de 3-hidroacil coenzima A deshidrogenasa fetal, se relacionan con un
aumento en la incidencia de complicaciones hepticas severas como las observadas en HELLP y la necrosis grasa heptica del
embarazo (AFLP, del ingls acute fatty liver in pregnancy). La fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, los obstruye,
produce dao hepatocelular y dolor intenso. En la preeclampsia, tempranamente en el embarazo, se observa una invasin
trofoblstica incompleta de los vasos sanguneos maternos.
DATOS CLNICOS
Iguales que en preeclampsia:
Vasoespasmo sobre el hgado
-Ictericia
-Nuseas (con o sin vmito)
-Dolor epigstrico
-Hemorragia periportal
-Necrosis focal parenquimatosa con deposicin hialina, fibrina, microtrombos y esteatosis
Dolor en hombro derecho
Malestar general
Cefalea
Disturbios visuales
Sangrado mucocutneo
Edema
Hipertensin
Proteinuria
DIAGNSTICO
Signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia
Trada de anormalidades de laboratorio
-Anemia hemoltica por destruccin de glbulos rojos

83

-Dao y disfuncin heptica

-Trombocitopenia
Laboratorio
-Anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos y reticulocitos en extendido de sangre perifrica.
-Bilirrubina srica total > 1.2 mg/100 ml.
-Lactodeshidrogenasa srica (LDH) > 600 U/L.
-Haptoglobina < 1g/L - < 0.4 g/L marcador de hemlisis.
-Plaquetas < 500,000/ml
-Aspartato aminotransferasa (AST) de 70 U/L.
Clasificacin

84

DIABETES Y EMBARAZO.
Intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que
puede o no resolverse despus.
EPIDEMIOLOGA
2-14% prevalencia en el mundo.
3-19.6% prevalencia en Mxico.
97.31 mujeres por cada 100 mil mujeres de 15-49 aos.
FACTORES DE RIESGO
Edad materna > 30 aos.
Historia obsttrica (pasado con DG, EHIE, abortos, macrosoma fetal, malformaciones fetales).
Uso de medicamentos con accin hiperglucemiante (corticoides y otros).
Obesidad Central IMC > 30 kg/m2.
Antecedentes de DM.
CLASIFICACIN (DE PRISCILLA WHITE)
Clase A: patologa diabtica asintomtica de cualquier duracin o edad de inicio; se controla solo con dieta.
Clase A1: diabetes gestacional con glicemia en ayunas < 105 mg/dL y glicemia posprandial < 120 mg/dL; se controla solo con
dieta.
Clase A2: diabetes gestacional con glicemia en ayunas > 105 mg/dL y glicemia posprandial > 120 mg/dL; es necesaria la terapia
con insulina.
Clase B: inicia a la edad de 20 aos o ms con una duracin inferior a los diez aos; ausencia de compromiso vascular; se controla
con terapia insulnica.
Clase C: aparicin entre los 10 y 19 aos de edad o bien duracin entre 10 y 19 aos; ausencia de compromiso vascular; se
controla con terapia insulnica.
Clase D: inicio antes de los 10 aos de edad o de duracin mayor a los 20 aos; presencia de retinopata benigna; se controla con
terapia insulnica.
Clase F: evidencia clnica de nefropata diabtica independientemente de la edad de inicio o de la duracin.
Clase H: evidencia clnica de enfermedad ateroesclertica cardaca independientemente de la edad de inicio o de la duracin.
Clase R: evidencia clnica de retinopata proliferante independientemente de la edad de inicio o de la duracin.
Clase RF: presencia de ambos criterios de la clase R y F.
FISIOPATOGENIA
Semana 7: elevacin de HPL y cortisol materno (diabetognicos), aumento de resistencia insulnica que llega a su mxima
expresin en el 3 trimestre.
Factores para aumento de resistencia insulnica: elevacin de cidos grasos libres provenientes de liplisis, ineficiente
acoplamiento entre activacin del receptor de insulina y traslocacin de GLUT 4 a superficie celular.
Semana 26: mayor efecto de HPL y cortisol.
Semana 32: mayor efecto de progesterona (hormona antiinsulnica).
Hiptesis de Pedersen: aumento de resistencia de insulina provoca hiperglicemia materna, que produce hiperglicemia e
hiperinsulinemia fetales, incrementando lipognesis en adipocitos fetales, dando lugar al aumento de adipocitocinas.
COMPLICACIONES
Maternas:
Lesiones del sistema capilar: principalmente, retinitis y nefritis diabticas.
Alteraciones en la tasa de las beta-lipoproteinas y las alfa-2-glucoproteinas.
Alteraciones en el equilibrio hdrico y mineral: edema.
Fetales:
Placenta normal o de gran tamao y aspecto suculento o edematoso. En forma grave, placenta reducida de tamao con
abundantes calcificaciones o zonas de infarto.
Hiperplasia de la media e ntima llegan a obliterar vasos, reduciendo rea de intercambio.
Edema de la vellosidad.

85

Maduracin disociada de la vellosidad.

Aborto.
Parto prematuro.
Embriopata diabtica:
Macrosoma.
Facie cushingoide.
Hipertrofia e hiperplasia de islotes de Langerhans.
Membrana hialina y atelectasia en el pulmn: relacionada con sndrome de diestrs respiratorio.
Desequilibrio electroltico: hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.
Malformaciones.
Hidramnios: relacionado con situaciones y presentaciones anmalas, prolapso de cordn y extremidades, rotura
extempornea de membranas y parto prematuro, mala dinmica uterina y parto prolongado.
Retraso del crecimiento intrauterino: debido a intercambio fetomaterno comprometido, insuficiencia placentaria crnica.
Muerte sbita intrauterina: en las ltimas semanas de gestacin.
DIAGNSTICO
Deteccin tarda: similitud con sntomas propios del embarazo (poliuria y polifagia).
Realizar el estudio en primer trimestre en mujeres de alto riesgo (obesidad, fuerte historia familiar de DM, historia personal de
DG, intolerancia a la glucosa y glucosuria). Realizar estudios en primer consulta de control prenatal, si resultan normales se
recomienda tener un seguimiento de los niveles de glucosa en semanas 24 y 28.
Para su diagnstico se deben tener:
Glucemia en ayunos 126 mg/dl en 2 ocasiones.
Glucemia casual > 200 mg/dl.
Prueba de tamiz de 50g con resultado 180mg/dl. En mujeres > 30 aos con un resultado de tamiz 170mg/dl.
Curva de tolerancia a la glucosa con alteraciones en todos los valores.
Diagnstico Diferencial
Sndrome de resistencia a la glucosa: si en CTGO hay uno o dos valores alterados.
TRATAMIENTO
No farmacolgico: Dieta y ejercicio (90% de xito para lograr la meta teraputica).
Farmacolgico: cuando la dieta y ejercicio no logran cifras (menor de 95 mg/dl en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el
control de la glucosa en 2 semanas.
-Insulina: 0.3-1.5 U/kg segn peso actual y nivel de glucemia, 2 aplicaciones diarias, divididas en 2/3 dosis predesayuno
1/3 dosis precena.
-NPH/rpida: predesayuno 2/1, precena 1/1.
Evaluaciones clnicas cada 1-2 semanas, a la 34 sern cada semana.

86

SUFRIMIENTO FETAL.
El trmino expresa un concepto de orden clnico que comprende algunas alteraciones funcionales del feto, asequibles a diversos
recursos propeduticos durante el embarazo y que son interpretadas habitualmente como traductoras de un estado en el cual hay
peligro ms o menos prximo de muerte para el feto.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Alteracin de los latidos del corazn fetal: taquicardia > 160 latidos, hallazgo frecuente en las exploraciones durante el parto
normal, slo incidentalmente coincide con anoxia fetal, a menos que alterne con bradicardia o se acompae de disminucin en la
intensidad de los tonos cardacos. Por s sola, la taquicardia nunca debe indicar la extraccin del producto pero si constituye un
elemento clnico que obliga a vigilar estrechamente las dems alteraciones de frecuencia y ritmo cardiacos.
La bradicardia (< 120 latidos por minuto), siempre traduce anoxia o hemorragia cerebral, con o sin anoxia. Principia siendo
perceptible slo durante la contraccin uterina y pronto se hace evidente en forma constante. La bradicardia por anoxia cede
habitualmente a la administracin de oxgeno a la madre en un lapso de 5-10 minutos y cuando esto no ocurre puede sospecharse la
existencia de hemorragia intracraneana. El hallazgo de bradicardia persistente si indica la extraccin inmediata del feto an en
ausencia de otra manifestacin de sufrimiento fetal. Lo mismo puede afirmarse de la arritmia cardiaca que traduce casi siempre un
estado ms grave del feto.
Expulsin de meconio en presentaciones ceflicas: es debida a la hiperactividad intestinal y al relajamiento del esfnter anal.
Frecuentemente antecede a las modificaciones de los tonos cardacos y no es raro observar el lquido amnitico mezclado con
meconio en partos que se desarrollan normalmente y de los cuales se obtienen recin nacidos que no dieron manifestaciones de
anoxia antes ni despus de nacer. La expulsin de meconio debe constituir slo un signo de alarma que obliga a estrechar la
vigilancia sobre los latidos fetales, pero no indica por s sola la extraccin inmediata del feto.
La percepcin de inspiraciones enrgicas del feto cuando la cabeza fetal no ha salido (en presentaciones plvicas y, en ocasiones,
en presentaciones ceflicas) representa un compromiso serio para la vida del feto.
En ocasiones se perciben pulsaciones arteriales del feto a travs del cordn umbilical o un miembro prolapsado. Puede apreciarse
su frecuencia, ritmo y energa, teniendo las alteraciones de estos caracteres un significado semejante a las percibidas por
auscultacin del corazn fetal a travs de la pared abdominal.
Algunos autores aceptan que los movimientos extremadamente activos del feto traducen anoxia intrauterina. Esta sobreactividad
precedera inmediatamente a laprdida de tono muscular.
Causas
Durante el trabajo de parto la anoxia fetal puede estar originada por:
Perturbaciones maternas u ovulares que impidan la correcta oxigenacin del feto:
-Anoxia anxica (mala ventilacin materna): empleo de mezclas anestsicas con bajas concentraciones de oxgeno,
relajacin de la musculatura farngea y lingual durante la anestesia.
-Insuficiencia circulatoria de la madre: puede observarse en pacientes cardipatas o cuando hay una tensin arterial muy
baja, por enfermedad circulatoria o empleo de agentes depresores.
-Anoxia por anemia: hemorragia materna de consideracin y estado de choque producen prdida o inactivacin de grandes
cantidades de hemoglobina. El aporte de oxgeno a los vasos placentarios se reduce proporcionalmente.
-Anoxia histotxica: se produce por presencia de substancias que incapacitan a los tejidos, sobre todo al nervioso, para
utilizar el oxgeno que les llega en cantidades normales.
-Elevacin de temperatura: aumenta el requerimiento de oxgeno por parte del feto.
-Contraccin uterina: produce estasis en la sangre de los vasos sanguneos placentarios. La cantidad mayor de oxgeno
aportada al feto durante los intervalos y la pequea cantidad aportada durante la contraccin son suficientes para mantener
niveles normales en el curso del trabajo de parto normal.
-La retraccin excesiva del tero sobre el feto reduce el rea de insercin placentaria disminuyendo as el aporte de
oxgeno.
-Insercin baja de placenta: que produce anoxia anmica, da lugar tambin a que la presentacin comprima una zona ms
o menos grande de ella entorpeciendo su circulacin a ese nivel.

87

-Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: suprime zonas amplias de intercambio sanguneo determinando
casi siempre grados severos de anoxia que llevan rpidamente a la muerte fetal. -Compresin del cordn umbilical: por
prolapso, circulares, nudos verdaderos o brevedad real impide el libre trnsito sanguneo feto-placentario.
Traumatismo enceflico:
-Compresin externa: puede derivar de la pelvis materna o del frceps
-Compresin interna: causada habitualmente por hemorragia intracraneana.
-Anoxia cerebral: el aumento de presin intracraneana, sin hemorragia, determina anoxia intrauterina, entorpece la
circulacin del encfalo, deprimiendo con ello los centros vulvares, por inhibicin del centro circulatorio, una depresin
en la circulacin feto-placentaria y un aporte menor de oxgeno al producto.
-Hemorragia intracraneana: posibilidad de compresin directa de los centros vulvares por el hematoma. No tiene
manifestaciones clnicas ni consecuencias nocivas intraparto pero la accin depresora sobre el centro circulatorio es capaz
de causar anoxemia y muerte antes del nacimiento.
CONDUCTA OBSTTRICA
Durante el embarazo: mantener a la madre con una buena concentracin de hemoglobina y buenas condiciones generales,
combatir correctamente las causas potenciales de desprendimiento prematuro de placenta.
En el curso del parto:
-Vigilancia de frecuencia cardaca fetal cada 30 minutos hasta que la dilatacin sea completa y cada 5-10 minutos
despus.
-Evitar las causas que impidan la correcta oxigenacin de la madre: mezclas anestsicas con baja concentracin de
oxgeno, obstruccin de las vas respiratorias por moco, contenido gstrico o relajacin de la musculatura faringolingual.
-Prevenir y corregir rpidamente las insuficiencias circulatorias de la madre: hipotensin constitucional, insuficiencia
cardaca. Deben respetarse al mximo las contraindicaciones de la anestesia raqudea para no producir hipotensin severa
y, cuando ocurra, debe combatrsele rpidamente.
-Prevenir y combatir las hemorragias, restituyendo rpidamente la sangre.
-Evitar los factores que puedan dar anoxia histotxica en la madre o en el producto.
-Combatir intensamente los sntomas y padecimientos febriles maternos.
-Conducir la dinmica uterina dentro de lmites no peligrosos, en cuanto a frecuencia, intensidad y duracin de las
contracciones, estado de tono uterino y duracin del trabajo de parto.
-Mantener una conducta obsttrica adecuada en casos de placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta.
-Mantener una conducta obsttrica adecuada en casos de prolapso de cordn y parto plvico.
Se deben resolver estas situaciones antes de que las manifestaciones de anoxia aparezcan, teniendo como criterio para
solucionarlas:
-Las posibilidades de restitucin a la normalidad de todos los factores qu intervienen en la fisiologa del parto.
-Las posibilidades de correccin de las anormalidades por maniobras obsttricas o quirrgicas que no puedan ser
reducidas por medios mdicos, despus de una espera que nos lleve a la conviccin de que no sern corregidas por las
fuerzas naturales de calidad normal o la sern en un tiempo peligrosamente largo.
-La eleccin de la va abdominal para extraer el producto no slo en los casos de compatibilidad dimensional
cefaloplvica dudosa con prueba de trabajo
negativa, sino tambin en aquellos en los que se observa durante la prueba de trabajo que la cabeza, mediante una
deformacin plstica ms o menos acentuada, empleara en recorrer el canal genital un tiempo prolongado con
probabilidad fuerte de terminar extrayndola con frceps.
-El convencimiento de que la anoxia intrauterina no es un evento que anuncie el riesgo fetal sino que entraa en s misma
un peligro grave.
Conducta en presencia del sufrimiento fetal:
-Interrumpir el trabajo de parto y extraer tan rpidamente al feto como lo permitan las condiciones mdico-obsttricas del
caso.
-Administrar oxgeno a la madre en forma permanente: con mucha frecuencia, esta medida es capaz de hacer desaparecer
los signos de anoxia y permite procedimientos menos precipitados para que el parto se efecte.
TRATAMIENTO

88

Decidir procedimiento de extraccin que menos riegos represente para el feto y la madre, de acuerdo con el estado general de
ambos y con las condiciones obsttricas que existen.
-Presentacin alta: cesrea a menos que las condiciones sean muy favorables para efectuar una versin interna con
extraccin podlica
-Presentaciones de pelvis: condiciones favorables, puede hacerse extraccin pelviana. Con dilatacin completa, cesrea.
-Presentaciones encajadas: con descenso discreto, cesrea. Descenso mayor, con cuello no borrado cesrea; con cuello
borrado, incisiones de Dhrssen y frceps; y con dilatacin completa, frceps.
-Muerte antes de la operacin: no operar o decidirse por una intervencin que represente el mnimo riesgo para la madre.
Eleccin de anestesia: compatible con el estado general de la madre, que represente el mnimo de riesgo para el producto.
Preferencia en orden decreciente:
-Anestesia local con inhalacin de oxgeno.
-Anestesia regional (bloqueos raqudeos, trompulares, etc.) con inhalacin de oxgeno.
-Anestesia general con mezclas ricas en oxgeno (cicloprano-oxgeno).
-Anestesia general con mezclas pobres en oxgeno (xido nitroso-oxgeno).
Toclisis: dosis nica, subcutnea o intravenosa, de sulfato de terbutalina en dosis de 0.25 mg, administrada para relajar el tero.
Se ha descrito como una maniobra conservadora en el tratamiento de las caractersticas no alentadoras de la frecuencia cardiaca
fetal durante el trabajo de parto. La inhibicin de las contracciones uterinas puede mejorar la oxigenacin del feto, lo que permite
la reanimacin in utero.
Tambin se han comunicado como beneficiosas las pequeas dosis intravenosas denitroglicerina (60 a 180 microgramos).

89

ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO
Las indicaciones en obstetricia son mltiples. Durante el primer trimestre de la gestacin el objetivo sera:
1. Diagnstico de la gestacin.
2. Amenaza de aborto.
3. Enfermedad trofoblstica.
4. Tumoraciones asociadas con la gestacin.
5. Diagnstico de gestacin mltiple.
6. Complemento del diagnstico prenatal citogentico.
7. Diagnstico precoz de malformaciones congnitas.
8. Reduccin del nmero de embriones en gestaciones mltiples.
9. Ayuda en el diagnstico de embarazo ectpico.
La ultrasonografa en este perodo del embarazo puede ser transabdominal y transvaginal. Los inconvenientes de la tcnica
transabdominal estn dados por la necesidad de que la vejiga est llena para lograr una buena observacin, y la dificultad del
diagnstico en las obesas por el grosor del panculo adiposo. Los inconvenientes de la tcnica transvaginal son las limitaciones en
profundidad y las molestias de la tcnica.
Diagnstico de gestacin. Es una de las indicaciones ms frecuentes de la US y para la que se emplea ms innecesariamente. Slo
se debe indicar cuando existan dudas de la existencia de la gestacin por tacto bimanual; si hubiera discordancia entre el tamao
del tero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de la ltima menstruacin es desconocida o dudosa, o cuando existe dificultad para
realizar el tacto bimanual.
La US transvaginal permite visualizar el saco gestacional mucho ms precozmente, y definir las estructuras embrionarias con ms
nitidez. Se puede observar la vescula vitelina a las 5 semanas; el embrin y el latido cardaco a las 6 semanas; el polo ceflico y el
tubo neural a las 7; los miembros a las 8 semanas; los ventrculos laterales, plexos coroides y el haz del cerebro entre las 8 y 9
semanas; el estmago a las 10 semanas, y el cerebelo y rin entre las 11 y 12 se manas.
Existe correlacin entre la visualizacin del saco gestacional por US y los valores de beta hCG. Antes de las 12 semanas de
amenorrea se puede estimar la edad gestacional mediante la medicin del saco gestacional, y la medicin de la longitud del
embrin, con un error de ms o menos 1 semana.
El saco gestacional debe observarse entre las 5 y 6 semanas, con un error de estimado de menos de 10 das por US abdominal, y
cuando abarca la longitud cefalocaudal, el error en el estimado es de menos de 7 das.
Amenaza de aborto. Se ha comprobado que si existe latido cardaco las posibilidades de que el embarazo contine se incrementan
a medida que se acerca a las 10 semanas de gestacin. La implantacin baja del saco gestacional constituye un elemento
desfavorable, al igual que las hemorragias coriodeciduales.
Existe una serie de criterios de Nyberg acerca de la anormalidad del saco gestacional:
1. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrin.
2. Forma distorsionada del saco.
3. Reaccin coriodecidual fina menor que 2 mm.
4. reas coriodeciduales de baja amplitud.
5. Contorno irregular.
6. El tpico doble saco no existe.
7. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.
Enfermedad trofoblstica. La US tiene gran valor para la configuracin de este diagnstico y muestra la imagen tpica en copos
de nieve, con ausencia de estructuras fetales si la mola no es embrionaria. Permite determinar la presencia de quistes
tecalutenicos (30 %), y mediante US transvaginal se han descrito las imgenes caractersticas de la mola invasiva en forma de
ndulos dentro de la pared uterina, as como observar la evolucin de esta enfermedad durante el tratamiento con
quimioteraputicos.
Tumoraciones concomitantes con la gestacin. Se pueden diagnosticar los tumores ovricos, as como los quistes propios de la
gestacin: el del cuerpo lteo, los quistes tecalutenicos y tambin los tumores no dependientes de la gestacin, tanto malignos
como benignos.
En los tumores de ovario la US podr informar sobre el tamao, crecimiento evolutivo, las caractersticas y el patrn ecognico.

90

Gestacin mltiple. En el primer trimestre es posible el diagnstico de la gestacin mltiple y, adems, se puede establecer si se
visualizan las placentas y el diagnstico de gemelar bicorial. Actualmente se utiliza la US para lo que se ha llamado seleccin de
embriones, que consiste en la reduccin del nmero de stos con la finalidad de mejorar los resultados perinatales en la
fertilizacin asistida.
Complemento de otras tcnicas de diagnstico prenatal citogentico. La US transvaginal permite el diagnstico de malformaciones
fetales desde el primer trimestre y tambin la puncin para obtener lquido amnitico y realizar estudio citogentico.
Embarazo ectpico. Los hallazgos por US facilitan el diagnstico de esta entidad, cuando se combinan con las determinaciones de
beta hCG. Las imgenes asociadas con el embarazo ectpico son las siguientes:
1. Ausencia del saco gestacional intratero.
2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y embrin vivo.
3. Sangre libre en cavidad.
4. Imagen de pseudosaco gestacional intratero central y de bordes finos.
5. Material amorfo en una trompa dilatada.
La US transvaginal tiene actualmente mayor aceptacin en el diagnstico de embarazo ectpico, pues permite una mejor
visualizacin de la estructura tumoral, aunque siempre deben asociarse estos resultados con la determinacin de
betagonadotropinas corinicas.
Durante el segundo y tercer trimestre de la gestacin las indicaciones son las siguientes:
1. Diagnstico de malformaciones fetales.
2. Discordancia en crecimiento de los gemelos.
3. Caractersticas de la placenta.
4. Caractersticas del crvix.
5. Caractersticas del lquido amnitico.
6. Evaluacin del crecimiento fetal.
7. Evaluacin de tumores concomitantes con la gestacin.
8. Pruebas de bienestar fetal.
9. Como un mtodo complementario de algunos procederes obsttricos.
Diagnstico de malformaciones fetales. Mediante la US se podrn diagnosticar malformaciones del sistema nervioso central, as
como de los sistemas digestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular; algunas de estas malformaciones fetales son ms
difciles de diagnosticar que otras.
Diagnstico de la discordancia intergemelar. La discordancia se puede establecer desde el segundo trimestre de la gestacin,
sobre todo si se trata de un gemelar monoamnitico, aunque es precisamente en el tercer trimestre donde la US tiene una mayor
utilidad para detectar este problema. Los criterios empleados son:
1. Diferencia entre los dimetros biparietales (DBP) de 6 mm o ms.
2. Diferencia de ms de 5 % entre circunferencia ceflica (CC).
3. Diferencia de ms de 5 mm entre la longitud del fmur (LF).
4. Diferencia de 20 mm o ms de circunferencia abdominal (CA).
5. Diferencia de ms de 15 % entre el peso de ambos gemelos.
De las variables antes mencionadas, las de mayor utilidad son las diferencias entre la CA y el peso de los gemelos; mientras mayor
sea la diferencia de los pesos mayor ser la morbilidad de stos. Estas medidas van a estar afectadas en su precisin por la situacin
de cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientras mayor sea la edad gestacional en que se estn realizando las mediciones.
Caractersticas de la placenta. Debemos tener en cuenta que no todas las gestaciones llegan al trmino con placentas maduras;
pero todas las gestaciones postrmino tienen placenta grado II III. La presencia de una placenta inmadura al trmino de la
gestacin no debe colocar en duda la edad gestacional (EG), si la US realizada antes de las 24 semanas corresponde con la EG por
la fecha de ltima menstruacin. Una placenta madura con DBP mayor que 90 mm nos indica una gestacin madura.
Si existe una madurez precoz de la placenta debemos tener en consideracin lo siguiente:
1. Si existe o no error de cuenta en la edad gestacional.
2. Si existen enfermedades previas a la gestacin o durante sta que produzcan alteraciones vasculares.
3. Crecimiento fetal adecuado o no.
4. Lquido amnitico (LA) normal o no.

91

Si hay madurez placentaria precoz sin alteracin del crecimiento fetal con LA normal y no existe la presencia de enfermedad
vascular materna, se continuar la atencin de la gestante de acuerdo con la evolucin clnica. Si existe una enfermedad vascular
materna sin otra alteracin ultrasonogrfica, se continuar la evaluacin por US cada 3 4 semanas.
Caractersticas del crvix. Mediante la US transvaginal se pueden realizar las mediciones del crvix, aunque algunos autores han
planteado que es un mtodo que puede contribuir al parto pretrmino.
Los valores normales de largo y ancho, as como el grado de dilatacin del orificio cervical interno y del canal cervical varan
segn la paridad y la tcnica empleada.
No existen criterios unnimes en relacin con el valor que puedan tener estas mediciones cervicales para prueba de pesquisa. Esta
tcnica es mucho ms til en el diagnstico de la incompetencia cervical.
Caractersticas del lquido amnitico. La US nos permite evaluar la cantidad de lquido amnitico, lo que resulta de gran utilidad
en determinadas enfermedades.
Para esta medicin se han empleado distintas tcnicas, y la ms utilizada es la de un "solo bolsillo".
Los valores para un "solo bolsillo" se reportan de la forma siguiente:
1. Normal si est entre 4 a 8 cm.
2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos autores, menores que 1 cm).
3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm.
Los valores del ndice del LA se toman por la suma de las mediciones de los bolsillos de los 4 cuadrantes del abdomen y se estiman
los diagnsticos siguientes:
1. Normal si se halla entre 8 y 20 cm.
2. Oligoamnios si es menor que 5 cm.
3. LA disminuido si est entre 5 y 8 cm.
4. LA aumentado si est entre 20 y 25 cm.
5. Polihidramnios si es mayor que 25 cm.
La presencia de oligoamnios se asocia con malformaciones renales, CIUR severo y asfixia, mientras que el polihidramnios se
vincula con la macrosoma fetal, Rh sensibilizado, malformaciones del SNC y atresia esofgica.
Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para el diagnstico de las alteraciones del crecimiento fetal y este examen est
encaminado a mejorar la deteccin del CIUR; determinar de ser posible la causa de este trastorno; evaluar la severidad y la
evolucin del CIUR, y proporcionar ayuda en la atencin clnica de la gestante.

92

RPM
Definida como prdida de la integridad de las membranas coriamniticas antes del inicio del trabajo de parto. Cuando esta se
presenta antes de las 37 semanas de gestacin se denomina pretrmino (RPMP).
Frecuencia 9% (3.4%-18.8%) (6.2%-24.4%) es mayor en multparas y embarazos > 36 semanas de gestacin
Trmino 9.8%-22.1%
Pretrmino 1.4%-2.3%
EPIDEMIOLOGA
RPM en embarazos pretrmino < 37 semanas de gestacinproduce de 30-40% de nacimientos prematuros.
Mortalidad fetal1% en RMP > 24 semanas de gestacin,15% en RPM menores edades gestacionales.
Mortalidad materna (0-3%):
Complicacin RPM corioamnioitis 11% casos (0.7%-29.5%).
2-8% Retencin fragmentos placentarios.
Endomiometritis
FACTORES DE RIESGO
Bajo nivel socio-econmico
Bajo peso materno
4 partos prematuros previos
Consumo de cigarrillo
Metrorragia de segundo y tercer trimestre
Infecciones cervicovaginales y vaginosis
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Malformaciones uterinas o tumores uterinos
Conizacin previa
Embarazo con DIU
PATOGENIA
Factores que debilitan las membranas amniticas
-Infecciones: Mycoplasma, Chlamydia
-Otras
Actividad enzimtica
Defectos de la colgena
Desnutricin
Tabaquismo
-Traumas
Factores que incrementas la presin intrauterina
DIAGNSTICO
Historia clnica y revisin vaginal con salida de lquido amnitico a travs del canal cervical. Valsalva (+), Ternier (+).
Presencia de oligohidramnios por USG
Aumento en la prominencia del feto a la palpacin
Reduccin del tamao del tero
Amniocentsis
-Coleccin de lquido amnitico de saco posterior: hidrorrea gravdica
-Prueba de nitrazina (fenaftaxina), cambio de color (azul verdoso, pH 6.5; azul, pH 7.0): presencia de pH alcalino por
infecciones vaginales, presencia de sangre o lquido seminal en la muestra.
-Formacin de patrn de hojas en helecho: moco cervical puede formar patrn de hojas en helecho pero irregular y
menos extendido.
CUADRO CLNICO

93

Salida de forma involuntaria de lquido amnitico por genitales, evidente al toser o hacer maniobra de Valsalva sin evidencia de
TDP.
COMPLICACIONES
Inicia TDP en gestantes a trmino en 24 hrs,TDP en 50% de pretrmino en 48 h.
Prematuridaden gestantes pretrmino < 37 semanas de gestacin.
Complicaciones asociadas a prematuridad: Sndrome de dificultad respiratoria, enteritis necrosante, hemorragia cerebral, infeccin
fetal y neonatal, prolapso de cordn, desprendimiento de placenta.
Morbilidad neonatalparlisis cerebral infantil, trastornos del desarrollo psicomotor, alteraciones pulmonares crnicas
Muerte fetal porinfeccin neonatal, desprendimiento de placenta, prolapso del cordn
Maternasmenos habituales, Repercusiones para embarazos siguientes, Infeccin,
Tratamiento
1. Hospitalizacin y reposo
2. Farmacolgicos:
Tocolticos: Nifeditina, Indometacina, Sulfato de Magnesio carga de 4-6 g y de 1-2 g/h durante 12-24 h y Atosiban.
Esteroides: Dexametasona: 4 dosis de 6 mg administradas intramuscular cada 12 h, o Betametasona: 12 mg administradas
intramuscular separadas por 24 h.
Antibiticos: Eritromicina 250 mg cada 6 h, ampicilina 2 g cada 6 h, amoxicilina 333 mg cada 8 h.
INFECCIN AMNITICA
Todas las infecciones inespecficas de cavidad amnitica, anejos fetales y feto.
Corioamnionitis, trmino anatomopatolgico: sndrome clnico que acompaa a la invasin microbiana de la cavidad uterina.
EPIDEMIOLOGA
Mayor incidencia en RPMP 38-47.9%, incrementada en gestantes con APZ.
ETIOPATOGENIA
Va ascendenteascenso a travs de vagina y crvix de grmenes patgenos.
Va hematgenagestantes con membranas ntegras, segn va de infeccin amnitica.
FACTORES DE RIESGO
Ruptura prematura de membranas: factor ms frecuente
APP
Parto pretrmino
Nmero de tactos vaginales en trabajo de parto
Uso de equipos de monitorizacin interna
DIAGNSTICO
Corioamnionitis clnicatemperatura superior a los 37.8C, dolor uterino, secrecin vaginal maloliente, leucocitosis materna (>
15.000 leucocitos/ml), taquicardia fetal, contracciones uterinas (Signos clnicos inespecficos y tardos).
Pruebas diagnsticas en infeccin subclnicarecuento y formula leucocitaria > 15.000 leucocitos/ml, Protena C reactiva > 20
mg/l, Pruebas sobre LATincin de Gram, Glucosa, Leucocitos en LA, Interleucinas elevacin de IL-1, IL-6, IL-8, TNF, Cultivo
de LA, Estudio de secreciones cervicales.
COMPLICACIONES
Gravedad de complicaciones ligada al diagnstico precoz, riesgo de lesiones spticas en el feto y recin nacido, posible sepsis
neonatal, incremento de riesgo de lesiones neurolgicas.
TRATAMIENTO
Finalizacin de la gestacin por cesrea. Tratamiento antibitico.

94

PARTO PRETRMINO.
Es aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, como consecuencia de contracciones uterinas regulares que provocan
modificaciones cervicales.
Amenaza De Parto Pretrmino
Presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales desde las 22 hasta las 36,6 semanas de gestacin de 6-7
contracciones en una hora.
EPIDEMIOLOGA
Ocurre en el 12% de los embarazos
Primera causa de morbimortalidad perinatal
Principal causa de muerte en el primer mes de vida
Segunda causa de morbilidad fetal o neonatal tras las malformaciones congnitas.
ETIOLOGA
40% de los partos prematuros preceden de una dinmica uterina,
40 % por RPM
Y un 20% por indicaciones mdicas u obsttricas
20-25% de mortalidad fetal global
FACTORES DE RIESGO
1. Establecidos
Raza negra
Pareja no estable
Bajo nivel socioeconmico
Parto pretrmino: permite identificar 15 % de la poblacin en riesgo
Bajo peso previo
Aborto de repeticin del 2 trimestre
Anomalas uterinas o cervicales
Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol
Gestacin mltiple
Tabaquismo
2. Probables
Infecciones urogenitales
Cocana
Contaminacin ambiental
Estrs psicosocial
3. Dbil o no asociados
Edad materna: > prematuridad en menores de 20 aos (estrs psicosocial) y > de 34 aos (estado hormonal, TDRA), primparas
Sexo del RN: > varn prematuro
Condiciones laborales: esfuerzo fsico, bipedestacin prolongada, turnos nocturnos.
Ganancia de peso en la gestacin
Dieta
Intervalo intergestacional reducido
Aborto primer trimestre
Alcoholismo
Actividad sexual
Consumo de cafena
4. Fetales
Polihidramnios
Macrosoma fetal
Malformaciones congnitas

95

Isoinmunizacin materno- fetal

CAUSAS DE PARTO PRETRMINO
1. Induccin al TDP o csarea por indicaciones maternas o fetales (30-35%)
2. Trabajo de parto prematuro espontneo inexplicable con membranas intactas (40-45%)
3. RPM a pretrmino
4. Partos gemelares o mltiples
DIAGNSTICO
1. Anamnesis dirigida
2. Exploracin fsica ( origen del dolor, fiebre, peritonismo, puo percusin)
3. Exploracin obsttrica contracciones cada 2 o tres minutos
a. FCF
b. FU, P, S, P
4. Cultivo vaginal
5. Ecografa transvaginal
6. Fibronectina fetal
MANEJO
Despus de la semana 35, conducta poco agresiva y despus de la semana 36 se suspende todo tratamiento tocoltico.
1. Paciente bajo riesgo con dinmica uterina (DU)
1.1. Reposo y observacin 2-3 h, valorar cambios cervicales
1.2. Considerar DU 20 mg de nifedipina
1.2.1. Si cede la DU alta y reposo 24 h
1.2.2. No cede DU, no modificaciones cervicales, observacin 12-24 h
2. Paciente alto riesgo con dinmica uterina
2.1. Ingreso, reposo absoluto 24 h, RCTG/8-12 h, CTS/6 h
2.2. Corticoides: 24-33.6 semanas de gestacin, betametasona 12 mg, IM, 24 h, 2 das (24-31 semanas de gestacin, una tanda)
2.3. Tocolticos:
2.3.1. Atosiban ev (antagonista de oxitocina): mejor perfil de seguridad, multigestas, cardipatas, diabticas, y con
contraindicaciones a tocolticos. (TREASURE, no tp en 24 h ni 7 das)
2.3.2. Ritodrine ev (mimticos): efectos secundarios considerables (palpitaciones, temblor, cefalea, nauseas), no indicado en
patologa cardiovascular, pulmonar, tiroidea, diabetes, migraas o gestacin mltiple.
2.3.2.1. Realizar ECG, balance hdrico, controles glicmicos.
2.3.2.2. Objetivo: inhibicin de la dinmica uterina, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir a las 24-48 h
2.3.2.3. Cambiar en caso de taquicardia, sensacin de ahogo o efectos secundarios de beta-mimticos
2.3.3. Nifedipino (bloqueador de calcio):
2.3.3. 1.20 mg, VO de entrada seguido de pauta de 20 mg/6 h durante 48-72 h (20 mg VO dosis rescate 30 min primera dosis y 20
mg + si no hay respuesta)
2.3.4. Indometacina (inhibidor de la sntesis de prostaglandinas) 1.50 mg/6 h VO
2.3.4.2. Alternativas: va vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100 mg/12 h de mantenimiento.
2.3.4.3. De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestacin.
FINALIZACIN DE GESTACIN
Criterios:
Corioamnionitis clnica,
> 35 SDG, madurez comprobada
Signo de infeccin intraamnitica
-Preeclampsia
-Sufrimiento fetal
-Pequeo tamao
-DPP
-Placenta previa

96

-DM
-Nefropata
Podra se til el tratamiento profilctico de progesterona si hay crvix corto (200g/ da VV)
Supervivencia
Los principales factores pronsticos determinantes del resultado perinatal son: edad gestacional y peso al nacer
Edad Gestacional
Talla
Peso
23-24 semanas como lmite inferior de viabilidad; 23 semanas de gestacinsupervivencia 10-30%; 25 semanas de gestacin
50%.
Riesgos neonatal de los extremadamente bajos en peso: edad materna, malposicin fetal, atencin en nivel I y II, DPP y
malformaciones congnitas.
Mejor pronstico si el peso del producto es adecuado a la edad gestacional.

97

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA.
CRECIMIENTO Y PUBERTAD
El crecimiento humano es el resultado de tres factores: el programa gentico, el medio ambiente, y la interaccin entre ambos.
Podemos concebir el crecimiento como el resultado de un programa gentico que se va expresando a lo largo del eje del tiempo, y
que est inmerso en un medio ambiente.
FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
DEFINICIN:
- Etapa de la vida que transcurre entre la niez y la adolescencia.
- Etapa de cambios endocrinos, psicolgicos y sociales.
- Estado de maduracin fsica en el cual un individuo deviene fisiolgicamente capaz de reproduccin sexual
- Persona sana en crisis evolutiva
INTRODUCCIN
Los cambios biolgicos incluyen: Modificacin de la actividad de factores neurosecretorios y/u hormonales; modulacin del
crecimiento somtico; comienzo de la desarrollo y maduracin de las glndulas sexuales (gnadas).
CAMBIOS HORMONALES EN LA PUBERTAD

Activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal:

induce y acrecienta la progresiva secrecin hormonal ovrica y testicular
Responsable de los profundos cambios biolgicos, morfolgicos y psicolgicos a los cuales est sujeto el adolescente
Produccin de esteroides sexuales:
Aparicin y mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios
Capacidad de reproduccin
GnRH
En nios prepuberales no se observa una respuesta significativa de hormona luteinizante (LH) u hormona folculo-estimulante
(FSH) a la administracin intravenosa o subcutnea de GnRH. Durante la pubertad, la respuesta de LH al GnRH aumenta
progresivamente en ambos sexos. El aumento de FSH es mucho menos marcado que la de LH.
Uno de los mecanismos neuroendocrinos importantes que controla el comienzo de la pubertad es probablemente un aumento en la
frecuencia de pulsos de GnRH estimuladores de la hipfisis. Cualquiera sea el mecanismo, el proceso no es abrupto sino que se
desarrolla durante varios aos, como se evidencia por el lento aumento de las concentraciones plasmticas de las gonadotrofinas y
estrgenos o testosterona.
1. Uno de los factores involucrados en activar la secrecin de GnRH es el gen GPR54, que codifica una protena G acoplada al
receptor.
2. Mutaciones humanas halladas en el hipogonadismo hipogonadotrfico.
3- Defectos en la migracin y/o diferenciacin final de las neuronas en el hipotlamo.

98

4- Modulacin de actividad GnRH

5. GPR54 regula la liberacin de GnRH a nivel hipotalmico.
Gonadotrofinas
Primer cambio biolgico demostrable en la pubertad es la aparicin de liberacin pulstil de LH durante el sueo. Con el progreso
de la pubertad la frecuencia y amplitud de los picos secretorios de LH aumentan, aunque se observan tambin picos durante el
perodo de vigilia. Al final de la pubertad la diferencia entre los patrones secretorios de sueo y vigilia desaparecen.
En nias, los niveles circulantes de FSH aumentan progresivamente entre los 10 y 11 aos de edad (estadio G2), aproximadamente
un ao antes de la de LH. Posteriormente, las gonadotrofinas continan aumentando durante la pubertad, pero se observan
importantes fluctuaciones en relacin con el ciclo menstrual.
En nios, un aumento significativo de FSH y LH plasmticas se observa desde el comienzo de la pubertad (estadio G2) relacionado
con el aumento rpido del tamao testicular caracterstico de este estadio puberal. Un ulterior aumento significativo de las
gonadotrofinas circulantes se observa en la pubertad tarda (estadios G4 y G5).
Esteroides Adrenales
Los Andrgenos adrenales varan desde la infancia hasta la adolescencia. Este fenmeno es llamado adrenarca.
En nias, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) aumentan a partir de los 6 a 7 aos de
edad; y dentro de los dos aos siguientes se observa un aumento concomitante de androstenediona.
En varones DHEA y DHEA- S aumentan entre los 8 y 9 aos de edad, seguido por androstenediona 1 a 2 aos ms tarde.
La adrenarca comienza antes del aumento de la secrecin de gonadotrofinas.
Los andrgenos adrenales son responsables de la aparicin del pelo axilar y, en parte, de la aparicin del pelo pubiano en la
pubertad y adolescencia; sin embargo no parecen jugar un rol decisivo en determinar el inicio de la pubertad.
GH, IGF-I e INSULINA Y LEPTINA
Hay evidencia acumulada que la GH juega un rol en el desarrollo puberal. En animales de experimentacin GH parece estimular
directamente la diferenciacin de las clulas de la granulosa inducida por FSH, aumenta los niveles ovricos de IGF-I, y amplifica
la respuesta ovrica a las gonadotrofinas.
IGF-I a su vez aumenta el efecto de las gonadotrofinas sobre la clula de la granulosa, y la GH parece actuar sinrgicamente con el
patrn de secrecin de gonadotrofinas en desarrollo para facilitar la maduracin ovrica post menarca. Tambin parece que la
produccin local o acumulacin de GH e IGF-I ejerce un control intraovrico parcrino sobre la esteroideognesis.
La pubertad en pacientes con deficiencia aislada de GH est frecuentemente retrasada, y la respuesta a la gonadotrofina corinica
est disminuda. La administracin de GH restaura la respuesta gonadal a la LH y la esteroideognesis.
Los niveles del factor liberador de GH (GRF) y la secrecin de GH aumentan considerablemente durante la pubertad,
principalmente a la noche. La amplitud de los picos de GH aumentan precozmente en la pubertad.
IGF-I es un modulador importante del crecimiento durante la niez y adolescencia. Los andrgenos adrenales no tendran un rol
fisiolgico en el crecimiento normal.
El caracterstico pico de crecimiento puberal resulta principalmente de efectos sinrgicos de los esteroides sexuales gonadales,
hormona de crecimiento, y produccin de IGF-I; mostrando todos ellos un aumento significativo en el momento de la aceleracin
del crecimiento puberal.
La insulina es tambin importante para el crecimiento normal. Los niveles plasmticos de insulina aumentan en el transcurso de la
niez, pero el aumento es particularmente pronunciado durante la pubertad con una fuerte correlacin positiva con IGF-I.
LEPTINA: Hormona peptidica que regula la ingesta y el gasto energtico a nivel hipotalmico (factor de saciedad), se expresa
predominantemente en adipocitos regulada por el peso corporal y nutricin, involucrada en la regulacin de la secrecin de GnRH.
Factor permisivo para la pubertad
(40 - 48 kg); interacta con insulina, IGF-I, GH y glucocorticoides.
PUBERTAD Y CEREBRO (ENCFALO): Neuronas GABA inhiben la liberacin prepuberal de GnRH, la pubertad se adelanta
por el bloqueo farmacolgico de receptores A GABA (monos). GABA inhibe sistemas neuronales excitatorios sinapticamente
conectados con neuronas GnRH.

99

CAMBIOS FSICOS DE LA PUBERTAD

Los caracteres sexuales secundarios: la pubertad contina a travs de cinco estadios desde la niez hasta la madurez (G1 a G5;
Tanner). En ambos sexos, estos estadios reflejan las modificaciones progresivas de los genitales externos y del pelo sexual. Los
caracteres sexuales secundarios aparecen en una edad media de 12 aos en mujeres y 13 a 15 aos en varones.
Caracteres sexuales secundarios femeninos:
GRADOS DE DESARROLLO DE MAMAS MUJER
G1 Prepuberal: solamente elevacin del pezn
G2 Mamas en etapa de botn; elevacin de la mama y pezn en forma de pequeo montculo
G3 Mayor agrandamiento de la mama y la areola, sin separacin de sus contornos
G4 Proyeccin de la areola y pezn para formar un montculo secundario por encima del nivel de la mama
G5 Etapa de madurez: proyeccin del pezn solamente; debido a la recesin de la areola al nivel de la piel de la mama
GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO MUJER
G1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir no hay vello pubiano.
G2 Crecimiento de vellos largos suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a la largo de los
labios mayores.
G3 El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
G4 Vello de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor que en el adulto
G5 Vello adulto en calidad y cantidad, con lmite superior horizontal
GRADOS DE DESARROLLO PUBERAL (MUJER)
G1 Prepuberal
G2 Desarrollo temprano de tejido retroareolar +/- pequeas cantidades de pelo pubiano y axilar
G3 Aumento de tamao del tejido mamario palpable, aumento de la cantidad de pelo pubiano y axilar oscuro
G4 Aumento de tamao mamario y retroareolar que produce sobre el nivel de la mama, pelo pubiano adulto
G5 Estadio adulto, pelo pubiano arriba del muslo.
DESARROLLO DEL TERO
El tero prepuberal presenta forma de gota; el cuello y el istmo representan las dos terceras partes del volumen uterino; luego, con
la produccin de estrgenos, adquiere la forma piriforme con el cuerpo aumentado de longitud y espesor, proporcionalmente ms
que el cuello.
DESARROLLO OVRICO: Los niveles crecientes de gonadotrofinas plasmticas estimulan al ovario para producir cantidades
crecientes de estradiol. El estradiol es responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como crecimiento y
desarrollo de las mamas y los rganos reproductivos, distribucin de la grasa corporal (caderas, mamas), y la maduracin sea. La
maduracin del ovario en la pubertad se correlaciona bien con la secrecin de estradiol y los estadios de la pubertad.
En la prepubertad el tamao ovrico vara desde 0,3 a 0,9 cm3. Ms de 1.0 cm3 indica que se ha iniciado la pubertad. Durante la
pubertad el tamao ovrico aumenta rpidamente hasta alcanzar el volumen post puberal medio de 4,0cm3 (1,8 a 5,3 cm3).
MENARCA
Durante la pubertad los niveles plasmticos de estradiol fluctan ampliamente reflejando probablemente ondas sucesivas de
desarrollo folicular que fallan para alcanzar el estadio ovulatorio. El endometrio es afectado por esos cambios y experimenta ciclos
de proliferacin y regresin hasta que se alcanza un crecimiento sustancial, y la cada de los estrgenos resulta en la primera
menstruacin (menarca).
OVULACIN
Los niveles plasmticos de testosterona tambin aumentan en la pubertad aunque no tan marcados como en el varn. La
progesterona plasmtica permanece en niveles bajos aun cuando hayan aparecido los caracteres sexuales secundarios. Un aumento

100

de progesterona despus de la menarca es indicativo de que ha ocurrido ovulacin. La primera ovulacin no tiene lugar, en
general, hasta 6-9 meses despus de la menarca porque no se ha desarrollado el mecanismo de feedback positivo de los estrgenos.
Aunque se han observado embarazos inmediatamente despus de la menarca y an en la pre-menarca.

TRASTORNOS DE LA PUBERTAD:
Adrenarquia prematura
Concepto: se caracteriza por la aparicin de vello pubiano antes de los 8 aos en la nia y de los 9 aos en el nio, debido al
incremento de la produccin de andrgenos suprarrenales. La aparicin de vello pubiano puede ser un hecho aislado o puede ir
acompaado de vello axilar, piel grasa, acn leve y aumento del olor corporal. Es ms frecuente en nias que en nios, siendo
infrecuente por debajo de los 5 aos de edad. La mayora de las veces es una situacin benigna y autolimitada, seguida de una
pubertad normal.
Etiologa: suele ser secundaria a la maduracin aislada de la secrecin andrognica suprarrenal. Los andrgenos suprarrenales,
particularmente la DHEA, la DHEA-S, la delta-4 androstendiona y la testosterona se encuentran moderadamente elevados para la
edad cronolgica; pero en la mayora de los casos, sus niveles son adecuados para el estadio de desarrollo del vello pubiano. En
algunas ocasiones, el desarrollo del vello pubiano se asocia a niveles normales de andrgenos suprarrenales, este hecho podra ser
debido a un aumento de la sensibilidad de los tejidos perifricos a la accin andrognica. El origen del incremento de los
andrgenos suprarrenales coincide con un desarrollo de la zona reticular de la corteza suprarrenal y con un aumento de la actividad
17,20 liasa del citocromo P-450c17. La fosforilacin en serinas hormonalmente regulada por este citocromo podra ser el
mecanismo
determinante
del
proceso
fisiolgico.
Clnica: existencia de vello pubiano de tipo sexual, localizado en la cara in interna de los labios en las mujeres y en el escroto en
los varones, pudiendo invadir ligeramente el pubis. Puede acompaarse de vello axilar, acn, y aumento del olor corporal. Puede
observarse una aceleracin del ritmo de crecimiento, as como un incremento ligero de la maduracin sea, sin efectos negativos
sobre el inicio de la pubertad ni sobre la talla final. Sin embargo, el seguimiento pospuberal de estos pacientes demuestra una
incidencia elevada de hiperandrogenismo ovrico funcional (el 45 frente a un 3% de la poblacin normal), que suele ser detectable
despus de un intervalo libre de tres o ms aos postmenarquia. El hiperandrogenismo se acompaa en la mayora de los casos de
hiperinsulinismo en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa y de un perfil lipdico aterognico. Por tanto, es necesario un
seguimiento de estas pacientes desde el perodo prepuberal hasta la adolescencia para detectar y tratar posibles manifestaciones
hiperandrognicas. Los signos de virilizacin, como hipertrofia de cltoris o exagerada aceleracin de la maduracin sea, deben
hacer pensar en un aumento patolgico de andrgenos.
Diagnstico: en la evaluacin del paciente debe constar la historia clnica detallada, examen fsico y valoracin del crecimiento y
de la edad sea. Si la edad sea es adecuada a la edad cronolgica, los niveles de DHEAS son adecuados para el estadio de vello
pubiano y la prediccin de talla adulta se corresponde con la talla gentica, lo ms probable es una adrenarquia prematura. Debe
realizarse el diagnstico diferencial con una pubertad precoz central, un tumor virilizante suprarrenal o gonadal, o bien la
exposicin a tratamiento con corticoides tpicos o gonadotropinas exgenas. En un porcentaje variable de pacientes, la pubarquia

101

prematura puede ser la primera manifestacin clnica de una forma no clsica de hiperplasia suprarrenal congnita. Esta
enfermedad, de herencia autosmica recesiva, afecta al 0,3% de la poblacin de raza blanca y es debida en el 90% de los casos al
dficit parcial de la 21-hidroxilasa (P-450c21), y en el resto al dficit de 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa o de 11 hidroxilasa
(P450c11B), enzimas necesarios para la sntesis de cortisol a partir del colesterol. El diagnstico se realiza mediante la prueba de
estimulacin con ACTH, que slo se realizar en aquellos pacientes que presentan una edad sea avanzada (superior a 3 DE para la
edad cronolgica) o signos clnicos de adrenarquia prematura atpica o niveles basales de andrgenos suprarrenales elevados, o
cualquier combinacin de los tres criterios. En la deficiencia de 21-hidroxilasa, niveles basales superiores a 200 ng/dL en fase
folicular en pacientes pospuberales indicaran la necesidad de realizar un test de estimulacin con ACTH. En nios prepuberales,
cifras basales de 17OH progesterona superiores a 100 ng/dL estara indicada la realizacin de un test de ACTH (Algoritmo 1).
Tratamiento: la pubarquia prematura es una variante de la normalidad y por lo tanto no precisa tratamiento. Se deben realizar
controles peridicos cada 6 meses hasta el final de la pubertad; ya que, un porcentaje de estas nias pueden presentar
posteriormente un hiperandrogenismo ovrico funcional, un hiperinsulinismo prepuberal y una obesidad en la adolescencia.
Telarquia prematura
Concepto: fue descrita por primera vez por Wilkins como la aparicin de desarrollo mamario en nias antes de los 8 aos de edad,
sin ir acompaado de otros signos de maduracin sexual. En la mayora de los casos, el tamao mamario es fluctuante. En la recin
nacida, puede existir desarrollo mamario como consecuencia del aumento de los niveles de estradiol fetales de origen placentario.
La incidencia de telarquia prematura es de aproximadamente 20/100.000 pacientes/ao, apareciendo en el 60% de los casos antes
de los 2 aos de edad. Estudios de seguimiento en varias series de estas pacientes demuestran que aproximadamente el 30% tiende
a la regresin espontnea, el 10% sufre un incremento progresivo del tamao de la glndula mamaria, y en el 60% restante el
desarrollo mamario no vara.
Etiologa: el mecanismo involucrado en el desarrollo de la telarquia prematura es desconocido. Se han propuesto: aumento de la
sensibilidad de la mama a los estrgenos, secrecin transitoria de 433 estradiol por quistes foliculares ovricos, aumento de
produccin de estradiol desde precursores suprarrenales, aumento de estradiol de la dieta por contaminacin de alimentos con
anabolizantes hormonales (carne de pollo, vsceras) y activacin parcial del eje hipotlamo-hipfisoovrico, con excesiva
produccin de FSH. Como hiptesis patognica, se baraja un desequilibrio en la relacin FSH/LH, con secrecin pulstil
predominante de FSH, que inducira en las nias el desarrollo de uno o varios quistes foliculares en cada ovario.
Clnica: telarquia unilateral o bilateral, benigna, fluctuante y autolimitada. Sin alteraciones en el ritmo de crecimiento ni en la
maduracin sea. La telarquia exagerada fue definida por Garibaldi et al, como una telarquia prematura con mamas bien
desarrolladas, junto con una edad sea acelerada e incremento en el ritmo de crecimiento, aunque sin progresin a pubertad
completa.
Diagnstico: se debe realizar una historia clnica detallada, recogiendo principalmente la edad de aparicin de la telarquia y la
posible exposicin de la nia a la accin de los estrgenos externos, y valorar la edad sea. El test de estimulacin con GnRH
demuestra una respuesta predominante de FSH sobre LH en los casos de telarquia prematura; por el contrario, en la pubertad
precoz central, los valores de LH predominan sobre los de FSH. En caso dudoso, es necesario un seguimiento clnico y repetir el
test de GnRH para realizar el diagnstico correcto. Utilizando tcnicas convencionales, los niveles de estradiol suelen ser normales,
aunque con la utilizacin de tcnicas ultrasensibles se observan valores superiores en las nias prepberes con telarquia prematura,
que no llegan a alcanzar los rangos puberales. La ecografa ovrica nos ayuda en el diagnstico diferencial de telarquia prematura y
pubertad precoz inicial, destacando el aumento de volumen del tero y de los ovarios en los casos de pubertad precoz central. En la
telarquia prematura, se puede observar una mayor incidencia de microquistes ovricos. La ecografa, adems, nos permite descartar
la posibilidad de un quiste ovrico productor de estrgenos (Algoritmo 2).
Tratamiento: se debe tranquilizar a los padres sobre la benignidad y autolimitacin del cuadro clnico, compatible con un futuro
desarrollo puberal normal. Se deben realizar controles clnicos peridicos hasta el inicio del desarrollo puberal. El tratamiento con
anlogos de GnRH en pacientes con telarquia exagerada no produce efectos significativos sobre el tamao de la glndula mamaria,
la VC o la maduracin sea, cuando stas se encuentran discretamente aceleradas.
Menarca prematura
Concepto: sangrado vaginal peridico en nias entre 1 y 9 aos de edad, sin otros signos de desarrollo sexual secundario.
Posteriormente, presentan una pubertad normal con menstruaciones normales.

102

Etiologa: la causa todava es desconocida, pero diferentes estudios han demostrado una activacin parcial y transitoria del eje
hipotlamo-hipofisario con aumento de la pulsatilidad durante el sueo de la FSH y la LH, siendo los pulsos de LH de baja
amplitud, pero con un patrn de frecuencia puberal. Puede existir un incremento transitorio de los niveles de estradiol.
Diagnstico: deben excluirse otras causas de menarca prematura, como el sndrome de McCune Albright, antes de que aparezcan
otras manifestaciones de precocidad sexual. Deben descartarse los sangrados vaginales independientes de alteraciones hormonales,
como la exposicin a estrgenos exgenos, alteraciones hemorrgicas, traumatismos o abusos sexuales. Asimismo, deben
descartarse los cuerpos extraos vaginales (acompaados de leucorrea ftida), vulvovaginitis y lesiones vulvares. Las infecciones
del cuello uterino y los tumores vaginales o cervicales, como el sarcoma botroide deben excluirse. Independientemente de las
causas orgnicas referidas, se han descrito nias con menarca prematura de origen funcional, en las que es posible detectar
pulsatilidad de la LH de baja amplitud durante el sueo; sin embargo, tras estmulo con GnRH, la respuesta de las gonadotrofinas
es de tipo prepuberal, es decir, con predominio de la FSH.
Tratamiento: ante una menarquia prematura aislada no debe realizarse ningn tipo de tratamiento, debindose realizar controles
peridicos clnicos.
Pubertad adelantada
Concepto: cuando el proceso puberal fisiolgico se inicia slo unos meses antes de la edad cronolgica de 8 aos en las nias y de
9 aos en los nios. Corresponde a nios que estn comenzando su desarrollo puberal en uno de los extremos de la curva de
distribucin normal del inicio puberal. La evolucin de la pubertad en estos nios tiene la misma secuencia normal de progresin
de los signos puberales en ambos sexos.
Diagnstico: los estudios hormonales demuestran una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, por lo que los niveles de
esteroides sexuales aumentan de forma progresiva, tal como ocurre durante la pubertad normal. La edad sea de estos nios puede
estar ligeramente acelerada y, en general, est ms de acuerdo con el desarrollo puberal que con la edad cronolgica.
Tratamiento: no precisan tratamiento especfico. Los criterios fundamentales para decidir si algunos de estos pacientes deben ser
tratados con anlogos de GnRH son: su pronstico de talla y su funcin psicosocial en relacin con su desarrollo sexual algo
prematuro. No obstante, no se debe recomendar el tratamiento con anlogos de GnRH en la mayora de los pacientes con pubertad
adelantada, hasta que no exista ms informacin sobre las potenciales ventajas e inconvenientes de este tipo de tratamiento.

103

TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL.

Menstruacin normal: es la prdida mensual
de sangre aproximada entre 30 y 80 mL, con
una duracin de 3 a 8 das y que aparece con
una regularidad de 21 a 35 das. Se define en
la menstruacin una hemorragia peridica del
endometrio, o sea, que sus variaciones estarn
fundamentalmente definidas en 4 tiempos: el
ritmo, la duracin de la menstruacin, la
cantidad y la alteracin que sta determina en
el rea. As podremos clasificar las
alteraciones de la menstruacin como sigue:
1. Alteraciones por exceso en cantidad:
a) Metrorragia: sangramiento irregular en el
ciclo.
b) Hipermenorrea: aumento de la cantidad de
sangre.
c) Polimenorrea: aumento de la cantidad de
das menstruales.
2. Alteraciones por defecto en cantidad:
a) Amenorrea: falta por 3 o ms meses.
b) Oligomenorrea: menstruacin de menos de
3 das.
c) Hipomenorrea: disminucin de la cantidad
de sangre.
d) Criptomenorrea: menstruacin escondida
por obstculo.
3. Alteraciones del ritmo o periodicidad:
a) Proiomenorrea: ciclos de 21 das o menos.
b) Opsomenorrea: ciclos de 35 das o ms.
4. Alteraciones de la sensibilidad:
a) Algomenorrea: menstruacin dolorosa.
b) Dismenorrea: sndrome menstrual con
predominio doloroso.
Ms all del primero al segundo ao que siguen a la menarqua, los ciclos menstruales se ajustan por lo general entre 21 y 40 das,
con una duracin de menos de 7 das. En la medida que la mujer se aproxima a la menopausia la duracin del ciclo se hace ms
irregular, puesto que cierta cantidad se hace anovulatoria, aunque ms a menudo la causa de la hemorragia es hormonal.
Por hbito se pensar que la hemorragia est relacionada con el embarazo (aborto espontneo o embarazo ectpico), y como parte
de la valoracin de la hemorragia anormal se tratara de obtener una prueba del embarazo. Al inicio de este captulo se definieron
los trminos para describir la menstruacin anormal y por ende definir la normal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa especfica. Implica ms a
menudo un mecanismo de anovulacin, aunque no todas las hemorragias que estn fuera de los lmites normales son anovulatorias.
La mayor parte de los casos de hemorragia anovulatoria son consecuencia de un sndrome conocido como "supresin de

104

estrgenos". Al no ocurrir la ovulacin y la produccin de progesterona, el endometrio reacciona proliferando. Al crecer sin
descamacin peridica se ocasiona una necrosis distal del frgil tejido endrometrial y ste cicatrizar de forma irregular,
disincrnica. La estimulacin mediante concentraciones relativamente bajas de estrgenos dar como resultado una hemorragia
irregular y prolongada, y a su vez las concentraciones ms elevadas de estrgenos sostenidas generan crisis de amenorrea seguidas
de hemorragia intensa aguda.
Hormonas exgenas. El sangramiento irregular que ocurre mientras la mujer est empleando hormonas anticonceptivas debe
considerarse desde un punto de vista distinto al que se produce en ausencia del empleo de hormonas exgenas. Durante el primer y
tercer meses del empleo de anticonceptivos orales en 30 a 40 % de las usuarias se produce sangramiento por supresin o
intermenstrual. La mujer debe comprender este hecho y tranquilizarse, porque la frecuencia de este tipo de sangramiento disminuye
con cada mes subsecuente de empleo. Tambin puede ocurrir sangramiento irregular por la ingestin no mantenida de las pldoras.
No todos los sangramientos que ocurren mientras la mujer est tomando anticonceptivos orales son consecuencia de factores
hormonales. En un estudio, realizado por Krettek y colaboradores en 1993 se demostr que las mujeres que experimentaron
sangramiento irregular mientras tomaban anticonceptivos orales tuvieron una frecuencia ms elevada de infeccin por Chlamydia.
Generalmente este trastorno aparece durante el primer mes de uso de implantes subdrmicos de DMPA y levonorgestrel
(Norplant). Como el sangramiento es tan frecuente en los 2 mtodos, es imprescindible explicar esta situacin con claridad antes de
iniciar su uso. No se ha podido aclarar con precisin el mecanismo del sangramiento irregular cuando se utilizan mtodos que
consisten en progestgenos solos, quizs se relacione con supresin incompleta de la actividad folicular y elevaciones peridicas de
estradiol. Se ha reportado que al aadir estrgenos orales mejora el problema hemorrgico en las mujeres que usan DMPA,
levonorgestrel subdrmico. En ocasiones se han empleado con ste anticonceptivos orales combinados, lo que ha permitido al
mdico y a la paciente la valoracin de la tolerancia a esta hormona y su obediencia al tratamiento con anticonceptivos orales. Se
ha demostrado que el empleo de frmacos antinflamatorios no esteroideos provoca disminucin en el sangramiento menstrual.
ETIOLOGA
CAUSAS ENDOCRINAS
Tanto el hiper como el hipotiroidismo se acompaan de sangramiento anormal. Con el hipotiroidismo son frecuentes las anomalas
menstruales, entre ellas la hiperpolimenorrea. La causa ms frecuente de hiperfuncionamiento tiroideo en las mujeres
premenopusicas es la enfermedad de Graves, que aparece con una frecuencia 4 a 5 veces ms en las mujeres que en los varones.
El hipotiroidismo es capaz de generar oligomenorrea o amenorrea, y tambin elevacin de la concentracin de estrgenos
plasmticos.
La diabetes sacarina se puede acompaar de anovulacin, obesidad, resistencia a la insulina y exceso de andrgenos. Los trastornos
andrognicos son frecuentes entre las mujeres en edad reproductiva, por lo que deben valorarse y tratarse. Como estos se
acompaan de enfermedad cardiovascular importante, es imprescindible diagnosticar tempranamente el trastorno. ste se vuelve
una preocupacin ms inmediata en las mujeres mayores que an pueden reproducirse. El tratamiento de los trastornos
hemorrgicos que se asocian al exceso de andrgenos consiste en la valoracin diagnstica apropiada, seguida por administracin
de anticonceptivos orales en ausencia de contraindicaciones importantes, acoplada con modificaciones dietticas y ejercicios.
CAUSAS ANATMICAS
Las causas anatmicas de hemorragia anormal en mujeres en edad reproductiva son ms frecuentes que en mujeres de los otros
grupos de edad. Hasta en la mitad del total de todas las mujeres mayores de 35 aos de edad ocurren leiomiomas uterinos, aunque
en muchas, o incluso en la mayora de ellas, son asintomticos. No ha podido identificarse con claridad el mecanismo de
hemorragia anormal relacionado con los leiomiomas.
Para explicar esto se han enunciado diversas teoras:
1. Ulceracin sobre tumor submucoso.
2. Anovulacin.
3. Aumento del rea de superficie endometrial.
4. Interferencia de los leiomiomas con la contractilidad uterina normal.
5. Compresin de los plexos venosos del miometrio y el endometrio adyacentes.
El diagnstico se basa en los datos caractersticos de un tero aumentado de tamao irregularmente. El tamao y la localizacin de
los casi siempre mltiples leiomiomas se pueden confirmar mediante la ultrasonografa plvica en caso de duda.
Otra causa comn de hemorragia son los plipos endometriales que originan indistintamente metrorragias e hiperpolimenorrea. El
diagnstico se basa en la visualizacin con histeroscopio o mediante muestra de biopsia de un legrado diagnstico o legrado por

105

aspiracin en consulta. Las lesiones del cuello uterino pueden ocasionar sangramiento anormal, ya sea intermenstrual como
poscoital. Los plipos endocervicales pueden provocar sangramientos, as como tambin las lesiones cervicales, infecciones tales
como condilomas, ulceraciones por virus del herpes simple, cervicitis por Chlamydia u otros grmenes. Quizs en la exploracin se
descubran lesiones generalmente asintomticas como erosin del epitelio endocervical, huevos de Naboth, etc.
COAGULOPATAS Y OTRAS CAUSAS
La presencia de menstruacin excesivamente abundante implica inmediatamente un estudio del estado hematolgico completo el
cual evidenciar la presencia de anemia, enfermedades ms graves como leucemia y los trastornos que se acompaan de
trombocitopenia. La produccin insuficiente de factores de la coagulacin que aparecen asociados con la funcin heptica anormal
provocada por alcoholismo u otras enfermedades hepticas crnicas, causa hemorragia menstrual excesiva.
Las anomalas de la coagulacin como la enfermedad de Von Willebrand pueden escapar al diagnstico porque presenta un cuadro
clnico variable hasta que la paciente llega a los aos de vida reproductiva. En este caso los anticonceptivos orales que incrementan
la concentracin del factor VIII pueden ser de utilidad, y quizs se requiera como terapia otra progesterona como el acetato de
desmopresina, sobre todo antes de los procedimientos quirrgicos.
CAUSAS INFECCIOSAS
Las pacientes con cervicitis, sobre todo causada por Chlamydia, pueden presentar, como hemos expuesto antes, hemorragia
irregular y sangramiento poscoital, por lo que siempre que sea posible debe tratarse de aislar dicho germen, en particular en el
tercer decenio de la vida y en aquellas mujeres que no tienen una relacin mongama.
La endometritis puede originar flujo menstrual excesivo, y la paciente referir hiperpolimenorrea y aumento del dolor menstrual,
con antecedente de flujo menstrual previo, ligero o moderado, muchas veces asociado con la utilizacin de anticonceptivos
intrauterinos y una infeccin de las vas genitales superiores o enfermedad inflamatoria plvica (endometritis, salpingitis, etc.). A
veces se diagnostica la endometritis crnica al estudiar una hemorragia anormal mediante una biopsia de endometrio.
NEOPLASIAS
La hemorragia anormal es el sntoma ms frecuente de las pacientes con cncer cervicouterino invasivo, sobre todo cuando esto se
asocia con una lesin cervical. En este caso se hacen imprescindibles el legrado uterino, primero de canal cervical y despus de
cavidad uterina, puesto que los resultados de la prueba de Papanicolaou puede en ocasiones darnos resultados falsos negativos, en
caso de lesiones invasivas como resultado de necrosis tumoral. Se ha relacionado la actividad estrognica sin oposicin con
diversas anomalas del endometrio desde las hiperplasias simples, glanduloqusticas, adenomatosas, con atipias y citolgicas, as
como carcinoma invasivo. Todas pueden diagnosticarse mediante biopsia endometrial o curetaje de la cavidad uterina, sobre todo
en pacientes de 35 a 40 aos de edad, obesas y con antecedentes de anovulacin. En esta exploracin se incluye el examen
cuidadoso de la vagina, ya que, aunque raras, pueden quedar lesiones ocultas por el espculo vaginal al explorar a la paciente.
DIAGNSTICO
Toda mujer con alteracin, sobre todo de exceso,
de menstruacin, requiere una concienzuda
historia mdica y ginecolgica, exclusin de la
gestacin
y
exploracin
ginecolgica
cuidadosa.Estudios
de
laboratorio.
Es
imprescindible desde el inicio del estudio de las
alteraciones del sangramiento menstrual realizar
un estudio hematolgico completo para descartar
la anemia y las alteraciones de la coagulacin;
esta ltima debe incluir el tiempo de protrombina
y el tiempo parcial de tromboplastina.
Estudio imagenolgico. La ultrasonografa puede
ser de utilidad cuando la exploracin no es ptima
o si se sospecha una tumoracin ovrica de la que
se definir si es qustica o slida. El uso de una
sonda trasductora vaginal mejora la precisin en
los trastornos endometriales ovricos, el contorno
del tero y el espesor del endometrio. Una nueva

106

tcnica de sonohisterografa consiste en administrar solucin salina fisiolgica en la cavidad uterina durante la ultrasonografa
vaginal y se ha reportado su gran utilidad para distinguir entre los plipos benignos y las lesiones malignas. La tomografa axial
computadorizada y la resonancia magntica nuclear deben ser reservadas para explorar la posibilidad de otros trastornos o de
adenopatas dentro del abdomen.
Muestras endometriales. Aunque algunos pases prefieren la biopsia de cnula, sta puede pasar cerca de una lesin maligna sin
tocarla (adenocarcinomas focales, degeneracin maligna de formacin polipoidea, etctera), por lo que consideramos como ms
completa la dilatacin y curetaje de la cavidad uterina y, si es posible, la toma de muestras bajo visin histeroscpica para biopsia y
utilizacin de la citologa por hisopaje endometrial.
La histeroscopia es un mtodo ms moderno, que permite visualizar a travs del cuello uterino las lesiones benignas o malignas del
endometrio. Esta tcnica nos posibilita tomar muestras endometriales y realizar extraccin de plipos, entre otros procederes.
Histerosalpingografa. Est indicada en los casos que recidiven a pesar del tratamiento, siempre que estemos seguros de que la
paciente no presenta una enfermedad maligna y algunos autores la prescriben en la fase posmenstrual o en la fase de remisin
despus del tratamiento hormonal, luego de ms de 7 das sin sangramiento; actualmente est en vas de desuso.
TRATAMIENTO
No quirrgico. La mayor parte de las hemorragias anormales pueden tratarse sin intervencin quirrgica. El tratamiento puede
realizarse con frmacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el cido mefenmico los que disminuyen el
flujo menstrual en una proporcin de 30 a 50 %.
La hemorragia anormal puede ser tratada y controlada a menudo con tratamiento hormonal cuando es excesiva e irregular, ya que
desde hace mucho se sabe que los anticonceptivos orales generan disminucin del flujo menstrual y, por lo tanto, menor riesgo de
anemia por dficit de hierro, aunque este efecto se demostr al principio con anticonceptivos orales que contenan dosis ms
elevadas tanto de estrgenos como de progestgenos, en comparacin con los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas.
Estos ltimos se pueden emplear durante los aos perimenopusicos en pacientes no fumadoras, sanas, que no tienen otros factores
cardiovasculares de riesgo importantes. Los beneficios de la regulacin menstrual en estas mujeres suelen superar los riesgos
potenciales.
En aquellas pacientes que tienen contraindicados los estrgenos se pueden usar progestgenos, tanto orales como parenterales, para
controlar la hemorragia excesiva. El acetato de medroxiprogesterona oral cclico, administrado en dosis de 10 mg al da durante 10
das a partir del 15to da del ciclo, frenar la hemorragia intermenstrual y prevendr el desarrollo de la hiperplasia endometrial con
anovulacin y amenorrea resultante, as como la hemorragia profusa impredecible.
Para provocar la amenorrea a mujeres con peligro de hemorragia excesiva se ha empleado tambin la teraputica con
medicamentos de depsito de acetato de medroxiprogesterona.
Los anlogos de la GnRH provocan atrofia endometrial al bloquear los receptores GnRH en la hipfisis y cesar la secrecin de
FSH y LH. Los problemas con la droga son el costo de la medicacin y el efecto de la osteoporosis. En este momento se estudia su
posible combinacin con tabletas y agentes progestacionales.
Tratamiento quirrgico. Este tipo de tratamiento debe reservarse para cuando el tratamiento mdico ha fracasado o est
contraindicada la conducta mdica.
La dilatacin o el curetaje puede ser usado no slo como tcnica diagnstica, sino como actividad teraputica, ya que varios
estudios sealan que causa disminucin de la prdida menstrual, sobre todo en el prximo perodo menstrual y otros autores han
indicado un beneficio ms duradero. Las posibilidades quirrgicas van desde la histeroscopia con reseccin del leiomioma
submucoso, hasta tcnicas laparoscpicas de miomectoma, reseccin endometrial e histerectoma. Son discutibles las ventajas de
otras tcnicas diferentes de la histerectoma, que incluyen un tiempo de recuperacin menor, as como movilidad temprana, pues
los sntomas a veces pueden recurrir. Mucho se han valorado las secuelas psicolgicas de la histerectoma, pero estudios ms
recientes sealan que en ausencia de psicopatologa previa son pocas las secuelas psicolgicas, sobre todo depresin.
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina, con
ciertas caractersticas que lo hacen funcionalmente similar al tejido endometrial presente dentro del tero.

107

INCIDENCIA EN MXICO: Un estudio retrospectivo transversal, descriptivo no controlado en el servicio de Biologa de la

Reproduccin Humana de un Hospital de Ginecologa y Obstetricia del Seguro Social se encontr una incidencia de endometriosis
del 34.5% en mujeres con diagnstico de infertilidad primaria y secundaria, en el periodo de un ao, en una muestra de 197
pacientes. Las conclusiones del estudio sobre la incidencia de la endometriosis en pacientes infrtiles y la edad de manifestacin
coincidieron con lo reportado en la bibliografa, encontrndose endometriosis leve en el 50% de los casos y siendo el sitio ms
afectado el fondo de saco de Douglas.
En el Instituto Nacional de Perinatologa de acuerdo a los resultados de los anuarios estadsticos consultados ente el 2001 y 2005 se
realizaron 2,636 laparoscopas de las cuales 2129 fueron diagnosticas y tan slo 507 de tipo quirrgicas. En este mismo periodo de
tiempo se reportan 1,172 casos de endometriosis.
ETIOLOGA
La etiologa de la endometriosis no est bien definida aun.
Se reporta una predisposicin gentica con un Riesgo Relativo para hermanas de 5.2 (p<0.001), toxinas del ambiente, factores
hormonales y alteraciones inmunolgicos entre otros se consideran como factores que contribuye en la patognesis de la
enfermedad.
Se han desarrollado varias teoras que intentan explicar la patogenia de la endometriosis, algunas de las cuales slo tiene un valor
histrico.
1.- Menstruacin retrograda (teora de la implantacin): En el ao de 1927 el doctor John Sampson propuso la teora de la
implantacin. El propona que el tejido endometrial era refluido a travs de las trompas de Falopio durante la menstruacin
ocasionando una implantacin en la superficie peritoneal y rganos plvicos. Su teora se basa en tres aseveraciones. Primero,
existe una menstruacin retrograda a travs de las trompas de Falopio. Segundo, las clulas endometriales refluidas se encuentran
viables en la cavidad peritoneal. Tercero, el reflujo de clulas endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al
peritoneo con la subsecuente invasin, implantacin y proliferacin.
2.- Teora de la metaplasia celmica: Inicialmente fue descrita por Iwanoff y Meyer. De acuerdo con esta teora, la endometriosis
surge como resultado de la metaplasia de la serosa peritoneal. Estos cambios metaplsicos se producen como respuesta a procesos
inflamatorios o a influencias hormonales. La embriologa demuestra que el peritoneo plvico, el epitelio germinal del ovario y los
conductos mullerianos son derivados de la pared celmica.
Esta teora apoyara la presencia de endometriosis en hombres, mujeres prepberes y adolescentes, as como mujeres que nunca
han menstruado, o sitios de implantacin poco habituales (extremidades, cavidad pleural etc.).
3.- Teora de la metstasis linftica y hematgena
En 1920, Halban y Sampson sugirieron que la endometriosis podra ser resultado de una diseminacin linftica o hematgena de
las clulas endometriales. Existen evidencias que podran sugerir este mecanismo de diseminacin va linftica en sitios distantes
como pleura, ombligo, espacio retroperitoneal, extremidades inferiores, vagina y crvix, por la comunicacin linftica entre estas
estructuras.
Sampson demostr adems la presencia de tejido endometrial en venas uterinas en mujeres con adenomiosis. Hobbs y Borthnick
lograron inducir endometriosis pulmonar en conejos inyectando tejido endometrial va intravenosa. Esta teora tambin podra
explicar los casos raros de endometriosis sea, muscular, en cerebro, parnquima pulmonar, espacio vertebral y extremidades.
4.- Teora de la induccin: La teora de la induccin es una extensin de la teora de la metaplasia celmica, en donde se propone
que alteraciones bioqumicas y factores inmunolgicos pueden inducir la diferenciacin a clulas endometriales a partir de clulas
no diferenciadas.
5.- Teora de los restos embrionarios: En 1890 Von Recklinhausen y Russell introdujeron esta teora. Se propone que puede
activarse la diferenciacin celular de restos de clulas de origen Mlleriano en clulas endometriales, en presencia de estmulos
especficos, pudiendo esto tambin explicar la presencia de endometriosis reportada en hombres.
Ninguna de estas teoras por si solas podran explicar todos los tipos de endometriosis, sin embargo la teora de la menstruacin
retrograda es la ms aceptada a nivel mundial, adems de que est apoyada por la distribucin de las lesiones en la cavidad
abdominal. Es importante recalcar que la menstruacin retrograda ocurre en el 76% y el 90% de las mujeres y por la baja
prevalencia de endometriosis seria improbable que la sola presencia de sangre menstrual o de clulas endometriales puedan
contribuir a una respuesta antignica o al desarrollo de endometriosis. Se ha postulado que las pacientes con endometriosis tienen
mecanismos inmunolgicos alterados contra las clulas ectpicas de endometrio.

108

FISIOPATOLOGIA
Debido a que la endometriosis es una enfermedad estrgeno dependiente, factores que reduzcan los estrgenos como los trastornos
menstruales inducidos por el ejercicio, disminucin de la grasa corporal, y el tabaquismo, se asocian con un riesgo reducido para
desarrollar la endometriosis.
DIAGNSTICO
El estndar de oro para el diagnstico de endometriosis es la visualizacin directa por laparoscopa o laparotoma, con toma de
biopsia y confirmacin por examinacin histolgica, ya que el diagnstico puede ser errado hasta en una de cada cinco pacientes.
Sobre todo se recomienda la toma de biopsia en las lesiones atpicas para confirmar el diagnstico.
Lesiones en Endometriosis
Las lesiones observadas en la laparoscopia se dividen en 2 tipos: lesiones tpicas y lesiones atpicas.
Lesiones Tpicas: El signo ms temprano seria una tincin de hemosiderina en la superficie peritoneal que demostrara estas
lesiones. La evolucin de estas lesiones, es que se vuelvan hemorrgicas, sin embargo el flujo menstrual de estos implantes inician
la reaccin inflamatoria que provoca la escarificacin del peritoneo. La presencia de residuos menstruales atrapados en el peritoneo
son los responsables de las lesiones tpicas de la endometriosis descrita como quemadura de plvora, o lesiones azulosas. Si el
proceso inflamatorio oblitera o desvasculariza las clulas endometriales, estas lesiones desaparecen sustituidas por una placa de
colgena como remanente del implante ectpico de endometrio.
Marcadores para Endometriosis:
Expresin de Aromatasas; la Aromatasa P450 es la enzima que cataliza la conversin de C19 esteroide (androstenediona y
testosterona) al cambio hacia estrona (E1) es expresada en endometrio ectpico de mujeres con endometriosis, pero no as en
endometrio de mujeres sin la enfermedad. La expresin de ARNm de la aromatasa P450 parece ser independiente de la fase del
ciclo lo que lo vuelve potencialmente el marcador ideal, marcador que no requiere cuantificacin o toma de biopsia para su
obtencin.
Marcadores sricos: El CA-125 es una glucoprotena con membrana de alto peso molecular, clnicamente el marcador srico ms
utilizado para endometriosis. Esta glucoprotena es expresada en todos los tejidos derivados del epitelio celmico embrionario,
incluyendo el endometrio, endocrvix, trompas de
Fallopio, peritoneo, pleura, y pericardio. En
pacientes
con
estadios
avanzados
de
endometriosis,
CA-125
se
encuentra
predominantemente aumentado durante los
primeros das del ciclo menstrual. Las
concentraciones sricas elevadas no son
especficas para endometriosis sin embargo,
tienen una asociacin con muchos cnceres y
trastornos ginecolgicos benignos as como otras
enfermedades no ginecolgicas.
Reportes recientes sugieres que la elevacin en
niveles de IL-6, con un punto de corte de 2pg/mL
puede discriminar entre pacientes con o sin
endometriosis.
TRATAMIENTO:
La teraputica mdica sola o combinada con
ciruga representa una opcin para la endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la resolucin de dos principales
problemas, el dolor y la infertilidad.
El manejo mdico est diseado para suprimir la sntesis de estrgenos, inducir la atrofia de tejido endometrial ectpico o
interrumpir el ciclo de estimulacin y el sangrado. El tratamiento mdico se basa en la alteracin hormonal del ciclo menstrual por
medio de anticonceptivos orales, generar un estado de pseudos menopausia con la utilizacin de agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH) o causando anovulacin crnica por medio de danazol o progestgenos.

109

El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la posologa habitualmente utilizados:

Tratamiento quirrgico: Se puede considerar dos formas de manejo quirrgico, una conservadora y otra radical.
El tratamiento conservador busca preservar la integridad del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad posible de
focos, ndulos y placas endometrisicas, liberar las adherencias que comprometen su funcin y resecar los endometriomas
ovricos dejando la cavidad plvica libre de enfermedad. Por otro lado el tratamiento radical que implica adems provocar una
castracin al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una histerectoma con salpingooforectoma bilateral, si se estima
conveniente y est indicada en los casos de que la sintomatologa dolorosa no ceda a ningn tipo de tratamiento.
Infertilidad y endometriosis: Las mujeres con endometriosis presentan menor capacidad de implantacin y una disminucin en la
tasa de embarazo. La infertilidad por lo tanto podra estar relacionada con el folculo que resulta menor calidad en los embriones y
menor capacidad para la implantacin.
FACTORES DE RIESGO:

110

INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTOR.

Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatologa que puede ser comn, como disuria, polaquiuria,
prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Resulta muy difcil distinguir dichas infecciones entre s solo sobre la base de la
sintomatologa, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploracin y el estudio microbiolgico para establecer el
diagnstico.
Ante una mujer con sintomatologa de infeccin del tracto urogenital inferior se debe intentar:
1. Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cer-vicitis.
2. Conocer la etiologa precisa para establecer una teraputica adecuada.
3. Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis, enfermedad plvica inflamatoria).
4. En caso de no observarse infeccin, establecer si las molestias son funcionales o psicosomticas.
La leucorrea puede deberse a una infeccin vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP).
Para establecer el diagnstico se requiere una exploracin cuidadosa de la paciente y un estudio del exudado vaginal y cervical que
comprende: pH, examen microscpico en fresco y prueba de las aminas; Gram del exudado; cultivos de crvix para Chlamydia y
N. gonorrhoeae y citologa.
La infeccin vaginal se caracteriza habitualmente por la existencia de exudado vaginal, picor vulvar e irritacin; tambin puede
detectarse olor vaginal. Las tres causas ms frecuentes de infeccin vulvovaginal son la vaginitis por Trichomonas vaginalis, la
vaginitis candidisica y la vaginosis bacteriana (VB). Estas dos ltimas infecciones no suelen tener el carcter de enfermedad de
transmisin sexual (ETS).
Vaginosis bacteriana:
Es la causa ms frecuente de exudado vaginal y de mal
olor de vagina. La VB es una alteracin de la flora
vaginal, en la que la flora bacteriana normal, constituida
por bacilos grampositivos (Lactobacillus spp.), se halla
sustituida por cocobacilos gramnegativos (Gardnerella
vaginalis) y una flora variada que comprende diversas
especies anaerobias. En su patognesis intervienen
sinrgicamente G. vaginalis y los anaerobios que
producen el mal olor. La causa de esta disbacteriosis es
desconocida, y se asocia con la existencia de mltiples
parejas sexuales, duchas vaginales y prdida de
Lactobacillus, lo que provoca una elevacin del pH
vaginal. En realidad no est establecido de una forma
clara que la VB se produzca por la adquisicin de un
patgeno de transmisin sexual. El tratamiento de las
parejas no resulta eficaz para prevenir las recidivas.
Tratamiento:
Se recomienda en la mujer embarazada, pues reduce el riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro y endometritis
puerperal. En la no embarazada tambin se recomienda, pues elimina los sntomas y signos de VB y reduce las complicaciones en
caso de aborto o histerectoma. El tratamiento se realiza con metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas por va oral, durante 7
das. Existen tratamientos alternativos por va vaginal como clindamicina al 2% en crema vaginal o metronidazol al 0,75% en gel,
ambos se administran con un aplicador, antes de acostarse, durante 7 das. No se recomienda el tratamiento de las parejas.
Vulvovaginitis por Candida:
La colonizacin vaginal por Candida es relativamente frecuente entre las mujeres atendidas en clnicas de ETS. Muchas de ellas
tambin presentan colonizacin en la zona anorrectal. Sin embargo, solo la mitad tienen sintomatologa de vulvovaginitis
candidisica, que incluye inflamacin vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un exudado adherente a la mucosa, blanquecino y

111

amarillento, con grumos (cottage cheese). El pH vaginal se mantiene en 4,5. No siempre tiene la candidiasis el carcter de ETS,
pudiendo ser una infeccin endgena.
En la patogenia de esta infeccin actan como factores predisponentes la diabetes, el embarazo, el uso de contraceptivos orales, la
obesidad, el empleo reciente de antimicrobianos y la utilizacin de corticoides. La forma de presentacin se clasifica en
complicada o no complicada. La primera es recurrente, grave, puede estar producida por otras especies de Candida diferentes a C.
albicans y se produce en diabticas no controladas, inmunodeprimidas y embarazadas.
Tratamiento:
Tratamiento tpico: Existen numerosos tratamientos tpicos mediante aplicacin intravaginal. Referimos solo algunos:
1. Butoconazol 3% en crema, 5 g durante 3 das.
2. Clotrimazol 100 mg en vulos vaginales, 2 vulos durante tres das.
3. Clotrimazol 500 mg en vulos, una sola aplicacin.
4. Miconazol 100 mg un supositorio vaginal al da durante 7 das.
5. Nistatina 100.000 unidades en tableta vaginal, una tableta durante 14 das.
Tratamiento oral
Fluconazol 150 mg, dos dosis separadas 72 horas.
Tratamiento de las parejas
No est recomendado, pero puede ser considerado en aquellas mujeres que padecen de candidiasis vulvogaginal (CVV)
recidivante. Una pequea proporcin de varones pueden padecer balanitis, en este caso debe ser tratado con cualquier antifngico
hasta que desaparezcan los sntomas.
Se recomienda la visita de control solo si recurren los sntomas en los dos meses siguientes. Las formas recurrentes son las que se
producen cuatro o ms veces al ao, y pueden estar causadas por otras especies como C. glabrata, que es resistente a los azoles.
Estas formas y las graves se tratan tpicamente durante siete das o con fluconazol por va oral (150 mg) dos dosis separadas por 72
horas.
Vaginitis por Trichomonas
La infeccin por T. vaginalis constituye una de las ETS ms frecuentes en el mundo, en la embarazada se ha asociado a parto
prematuro y recin nacido de bajo peso.
Produce leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcali-no y prurito
vaginal. En la exploracin, la vagina est inflamada y el crvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa. En el varn, la
infeccin por T. vaginalis es menos frecuente. La sintomatologa que produce es de uretritis y, con frecuencia, la infeccin es
asintomtica.
El diagnstico por microscopia en fresco es un mtodo especfico en caso de vaginitis purulenta, pero poco sensible para detectar a
las pacientes asintomticas. El cultivo es un mtodo especfico y sensible, superado por los mtodos moleculares, especialmente
por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La citologa, especialmente el Papanicolau, se considera un mtodo inadecuado
por su baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo.
Tratamiento
Un tratamiento eficaz es el metronidazol que, en dosis nica de 2 g o dosis mltiples de 500 mg cada 12 horas durante 7 das, se ha
mostrado eficaz en ms del 90% de las pacientes, al igual que los nuevos compuestos tinidazol y ornidazol. Este tratamiento se
recomienda tambin en las mujeres embarazadas, en las que no se ha mostrado teratognico.
Cervicitis
La CMP es en la mujer el equivalente a la uretritis en el varn. Es muy importante su diagnstico para prevenir complicaciones
como la endometritis y la salpingitis y, en la mujer embarazada, el parto prematuro, la infeccin puerperal y la iniciacin o
promocin de una neoplasia cervical.
Para afirmar que existe una CMP, el exudado del crvix obtenido con una torunda de algodn blanco, tras una primera limpieza de
la mucosidad, debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso extendido sobre el portaobjetos, visto al microscopio (x
1.000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva.
C. trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP, seguido de N. gonorrhoeae, herpes simple y T.
vaginalis, estos dos ltimos producen una exocervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocrvix. El diagnstico etiolgico se

112

establece mediante cultivos del exudado endocervical, que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del crvix. La
teraputica debe ser etiolgica segn las pautas de tratamiento recomendadas para las uretritis de las diferentes etiologas.
Tratamiento:
Est indicada la azitromicina 1 g en dosis nica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por va oral durante 7 das.
Como rgimen alternativo podemos emplear levofloxacino 500 mg al da durante 7 das.
Tanto la doxiciclina como el levofloxacino estn contraindicados en la infeccin en mujeres embarazadas, la azitromicina es eficaz
y segura. Por los riesgos de infeccin del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de finalizado el tratamiento.

113

EPI (ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA)

DEFINICIN
La enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.) comprende las alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los rganos
genitales situados en la pelvis menor. Incluye combinaciones de cervicitis, endometritis, salpingitis, anexitis y pelviperitonitis, as
como abscesos tuboovricos.
IMPORTANCIA DEL CUADRO
Es ms frecuente en mujeres de 1525 aos. Su importancia radica no slo en la morbilidad aguda, sino en su capacidad de
producir secuelas como esterilidad, gestacin ectpica, recidivas y dolor abdominal crnico.
ETIOLOGA
La EIP es la complicacin ms frecuente de las enfermedades de transmisin sexual bacterianas.
Suele ser polimicrobiana. Los patgenos ms frecuentes son:
Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, Aerobios (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardenella vaginalis,
Mycoplasma hominis), anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides), y un 5% de los casos patgenos respiratorios (Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes).
Las bacterias pueden acceder a la porcin superior del aparato genital por diseminacin de rganos adyacentes infectados
(apendicitis, diverticulitis), por diseminacin hematgena de focos distantes (tuberculosis) y fundamentalmente por diseminacin
ascendente transuterina.
Los factores de riesgo principales son:
Edad inferior a 25 aos.
Mltiples compaeros sexuales.
ETS.
No utilizacin de mtodos de barrera.
Historia previa de EIP.
Historia de vaginosis cervicitis.
Dispositivos intrauterinos, solo tiene relacin con la EIP en los 3 meses posteriores a la insercin por la manipulacin.
Abortos.
Instrumentacin uterina, ciruga cervical.
Trmino de embarazo.
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatologa y en los datos
recogidos en la exploracin. Podemos diferenciar cuatro estadios:
Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis.
Estadio III: Salpingitis con formacin de abscesos tuboovricos.
Estadio IV: Rotura de absceso.
CLNICA
La EIP puede cursar con los siguientes sntomas:
Dolor abdominal bajo (95%), y su intensidad vara de totalmente ausente (EIP silente) a muy intenso en cuadros con un
componente peritoneal importante.
Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales (74%).
Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%).
Sntomas urinarios (35%), como disuria y polaquiuria.
Sntomas digestivos (14%), como nauseas, vmitos, diarrea,...
Es posible la ausencia de sntomas.
Y en ella podemos encontrar estos signos:

114

Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual (99%).
En el examen con espculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%).
Fiebre (> 38 C) (< 47%).
Masa plvica: sugiere absceso tuboovrico (ATO).
Signos de peritonitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es con frecuencia dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad de la historia clnica y los estuios de
laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes.
Ante la sospecha de EIP debemos realizar: Hemograma y bioqumica general, con determinacin de VSG y PCR. Test de
embarazo en orina o HCG srica. Tomas vaginales y endocervicales para deteccin de gonococo y clamidias.
Ecografa, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendr informacin sobre la existencia o no de abscesos tuboovricos.
La laparoscopia es el nico mtodo fiable para el diagnstico, que permite una visin directa y la toma de cultivos. Se reserva en
casos seleccionados (diagnstico dudoso o fracaso del tratamiento).
Biopsia endometrial con cnula de aspiracin para cultivo microbiolgico y diagnstico anatomopatolgico.
Serologa completa.
El diagnstico clnico se basa en los criterios de Hager modificados por la SEGO. Se requiere la presencia de todos los criterios
mayores y de al menos uno menor.
CRITERIOS MAYORES
Dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin del cervix.
Dolor anexial a la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa no sugestiva de otra patologa.
CRITERIOS MENORES
Temperatura > 38C
Leucocitosis >10500 /l.
VSG elevada.
GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.
CRITERIOS DE INGRESO
Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes
circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h. Sospecha de incumplimiento teraputico.
Temperatura > 38C.
Diagnstico incierto. Riesgo quirrgico.
Nauseas y/o vmitos. Intolerancia oral.
Embarazo.
Signos de reaccin peritoneal alta.
Sospecha de pioslpinx, absceso ovrico o tuboovrico.
Prepber o adolescente.
Gran inters en mantener la fertilidad.

TRATAMIENTO
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico. Debe realizarse precozmente para prevenir las
secuelas que pueden producirse incluso en casos de infeccin leve.

115

Tratamiento domiciliario
En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario se prescribir tratamiento ambulatorio con: Rgimen A:
Ceftriazona 250 mg IM (dosis nica) o Cefixima 400 mg via oral dosis nica + Doxiciclina 100 mg/12 h. durante 14 das.
Rgimen B: Levofloxacino 500mg/24 h. va oral + Metronidazol 500 mg/12h. Va oral durante 14 das. Rgimen C: Moxifloxacino
400 mg/24 h. via oral durante 14 dias Las pacientes que no respondan al tratamiento antibitico ambulatorio en 48 h. deben ser
hospitalizadas para confirmar el diagnstico y realizar terapia parenteral.
Tratamiento hospitalario
Rgimen A: Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100 mg/12 h. iv. o via oral
Rgimen B: Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta defervescencia y mejoria clinica, despues
continuar con doxiciclina 100 mg/12 h via oral o Clindamicina 450 mg/8 h via oral hasta completar 14 dias. Este rgimen debe
administrarse hasta 48 horas despus de que la paciente muestra mejora clnica evidente.
En caso de presencia de DIU es preciso la extraccin y cultivo del mismo.
Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se proceder al drenaje quirrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectoma y
la anexectoma. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2
meses previo a la aparicin de sntomas de EIP con 2 gr. de Azitromicina en dosis nica vo. Ceftriaxona 250mg im. en dosis
nica y Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7 das.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse un diagnstico diferencial con:
Enfermedades urolgicas: ITU, clico renoureteral.
Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto, embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario,
endometriosis, plipos neoplasias ginecolgicas, sndrome adherencial por ciruga previa.
Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.

116

117

ALTERACIONES DE LA ESTTICA PLVICA.

Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y combinaciones variables de prolapso
de la uretra (uretrocele); vejiga, (cistocele); recto (rectocele); Utero (decenso o prolapso uterino); y hernia de la pared posterior de
la vagina (enterocele).
EPIDEMIOLOGA.
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un prolapso de rganos plvicos. Ms de
1 billn de mujeres se encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso no se ha catalogado como una
enfermedad sino como una alteracin propia del tejido de sostn de los rganos.
FACTORES DE RIESGO
Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin muscular y nerviosa as como por
ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o uso de frceps, periodo expulsivo prolongado, productos
macrosmicos, etc.) aumentan considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores como el estreimiento y el pujo
excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la realizacin de procedimientos
quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en totales con tcnicas extrafasciales y radicales), radiacin plvica,
enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento.
Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y funcionales:
a).- Reduccin del ndice de colgeno
b).- Involucin de fascias y ligamentos
c).- Involucin de msculos estriados plvicos
d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.
SINTOMATOLOGA.
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuente de peso o la
exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor con la marcha y exigen la
reintegracin de la masa cuando la paciente debe sentarse.
Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas.
El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de hiperpresin plvica agravada con al bipedestacin.
La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en caso hipermovilidad uretral.
En caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo
del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de disuria, y polarquuria diurna o nocturna. El rectocele
sobre todo cuando es voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias slidas, proporcional al volumen
del saco herniario.
CLASIFICACIN.
Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La clasificacin ms usada hasta el momento data de
1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como punto de medicin estndar al
introito vaginal quedando como sigue:
Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.
Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.
Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por muchos clnicos, ha probado no ser del todo
eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma paciente por diversos observadores. Se
ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la FIGO) el sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos.

118

Sistema CPOP:
Emplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de trminos imprecisos. El himen
se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas
las mediciones son en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores son consideradas negativas. Las
mediciones distales (por abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo,
semi-sentada en mesa de exploracin
ginecolgica (45) y realizando
traccin de rganos (crvix).
Debe otorgarse una Etapa Ordinal al
prolapso de acuerdo con la gua del
prolapso (punto de mximo descenso)
como sigue:
Etapa 0: No se demuestra prolapso, los
puntos A y B anteriores (a) y
posteriores (p) estn a -3 cm.
Etapa I: La porcin ms distal
del prolapso o gua del prolapso est a
1 cm por arriba del himen
(-1).
Etapa II: La porcin ms distal
del prolapso se encuentra a no ms de 1
cm. por afuera o debajo del himen (+1).
Etapa III: La porcin ms
distal del prolapso es mayor de +1 cm
pero no mayor a + (LTV-2) cm.
Etapa IV: La porcin ms
distal del prolapso est a + (LTV-2cm).
TRATAMIENTO:
El cistocele amerita tratamiento cuando
es sintomtico y si se asocia con
incontinencia urinaria se realiza
tratamiento conjunto. Se puede realizar
con colpoperineoplasta anterior en
casos de defecto central o mediante
reparacin paravaginal a la lnea
iliopectnea en casos de defectos laterales con la operacin de Richardson (va vaginal o abdominal). La operacin de Burch
resuelve parcialmente cistoceles I y II.
En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o Histerectoma vaginal. En los grados mayores se
realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico, pacientes de edad avanzada, o
sin deseo de funcin copuladota como la histerocolpectoma o colpoclisis.
En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operacin de Nichols es la eleccin. Si se corrige el
defecto va abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o material sinttico. En pacientes con edad avanzada
sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectoma son la opcin.
En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va vaginal, la tcnica depende de otros trastornos de la
esttica pelvi genital encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz o la obliteracin total del fondo de
saco de Douglas.
En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados debe adems realizarse plasta de la cua perineal
con miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin.

119

TUMORES BENIGNOS DE TERO Y OVARIO.

Entre los cnceres del tracto genital femenino, el de ovario es el tercero en frecuencia por detrs del cncer de crvix y de
endometrio, pero es responsable de casi la mitad de las muertes por cncer genital, debido a la dificultad para el diagnostico
precoz. El ovario puede originar tumores histolgicamente muy diferentes y siempre ha sido un problema su clasificacin porque la
patogenia est menos clara que en otros tumores.
Adquieren cada vez ms importancia los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias como las del BRCA1 y BRCA2,
igualmente se ha descrito concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu y mutaciones en el p53.
La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los tumores ovricos de acuerdo con el tejido de origen. Es necesario puntualizar
que los tumores borderline o tumores en el lmite de malignidad histolgica, son formas tumorales con entidad propia, no un
estadio evolutivo. Histolgicamente se diferencian de los benignos por: estratificacin epitelial, aumento de la actividad mittica,
atpia nuclear con ausencia de invasin estromal, y porque pueden metastatizar.
TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE
Tumores Serosos
Histognesis: En conjunto los tipo benigno,
borderline y maligno representan el 30% de todos
los tumores ovricos, De todos ellos son benignos el
60 %, bordeline el 15 % y malignos el 25 %.
Derivan del epitelio celmico superficial, la mayora
de los casos por transformacin neoplsica de
quistes de inclusin.
Formas benignas
Terminologa: Quiste seroso, endosalpingioma,
adenoma qustico, cistadenoma cilioepitelial,
cistadenoma papilar, tumor benigno seropapilar de
tipo mulleriano.
Anatoma Patolgica
Macroscpicamente son tumores de contenido
qustico, superficie lisa con vascularizacin
prominente ocupados por un lquido similar al suero.
El tamao es variable, desde pocos centmetros hasta grandes masas, en ocasiones se aprecian varias cmaras separadas por
tabiques finos, un 25 % son bilaterales.
Microscpicamentes, estn formados por epitelio cilndrico o cbico, las clulas pueden ser ciliadas. Los quistes estn recubiertos
por una sola hilera de clulas y pueden presenta papilas microscpicas. En una tercera parte de los casos se observan pequeas
microcalcificaciones (cuerpos de psamona).
TUMORES MUCINOSOS
Histognesis: Derivan del epitelio celmico ovrico que reproduce
al epitelio mulleriano endocervical, se asemejan a los homlogos
serosos y son menos frecuentes. El pseudomixoma peritoneal es
una afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica, formado por
un tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes epiteliles
qusticos en la superficie peritoneal y adherencias que puede
originar obstruccin intestinal y muerte. Se ha constatado
recientemente la presencia en estos casos de un tumor mucinoso
primario extraovrico (generalmente apendicular) con diseminacin
secundaria a ovario y peritoneo.

120

Formas benignas
Terminologa: Quiste coloide, pseudomixoma ovrico, adenoma pseudomucinoso
Anatoma Patolgica
Macroscpicamente son masas qusticas multiloculares rellenas de un lquido gelatinoso rico en glicoproteinas, unilaterales en el
95 % de los casos, que pueden llegar a alcanzar gran tamao,(hasta 30 kg.).
Microscpicamente las paredes de los quistes est revestidas de clulas epiteliales cilndricas con mucina en el vrtice y ncleos de
disposicin basal uniforme similares a las del endocervix o intestinal.
Neoplasia Endometroide
Histognesis: Tienen idntico origen que la mucosa endometrial, y representan el 20 % de todos los cnceres ovricos, excepto el
endometrioma que se estudia en otro tema, la mayora de los tumores son carcinomas. Se diferencian de los serosos y mucinosos
por la presencia de glndulas tubulares que tienen un gran
parecido con el endometrio. El 15 % coexisten con la
endometriosis.
Anatoma Patolgica
Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son
neoplasias qusticas cuyo tamao oscila entre 10-12 cm y que
contienen un lquido de aspecto achocolatado o mucoso, con
zonas slidas de color blanco grisceo, la superficie del tumor es
inicialmente liso, pero en estadios ms avanzados se aprecian
masas neoplsicas que perforan la cpsula.
Microscpicamente se aprecian patrones glandulares similares a
las de origen endometrial.
Tumores Mesodermales Mixtos (Mulleriano)
Terminologa: Carcinosarcoma, Muleroblastoma
Histognesis: Son tumores endometrioides que contienen elementos epiteliales y mesenquimales, son bifsicos. El epitelio puede
adoptar todas las apariencias de los epitelios mullerianos y el estroma puede diferenciarse hacia elementos que no son propios del
estroma ovrico.
- Adenosarcoma: Macroscopicamente son tumores slidos que presentan un crecimiento papilomatoso.
Microscpicamente se aprecia un componente epitelial benigno y un componente estromal maligno con abundantes mitosis y
copiosa vascularizacin.
- Tumores mesodermales mixtos: Tanto el componente epitelial como el mesenquimal son malignos.
El componente epitelial puede ser cualquier tipo de carcinoma endometrioide, el componente estromal varia segn el tumor. En las
formas heterlogas pueden encontrarse elementos mesenquimales como cartlago y hueso. Es importante hacer el diagnstico
diferencial con los teratomas inmaduros.
Tumores De Clulas Claras
Terminologa: Mesonefroma, carcinoma mesonefrico, tumor de Grawitz del ovario.
Histogenesis: Schiller pens que se originaban en restos del mesonefro, posteriormente distintos autores han puesto en duda esta
teora.
La OMS los incluye dentro de los tumores derivados del epitelio celomico y aconseja agruparlos dentro del nombre de clulas
claras, representan el 6 % de los tumores ovricos y es tumor ms frecuentemente asociado a endometriosis.
Anatoma Patolgica:
Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son tumoraciones qusticas frecuentemente unilobuladas, ocasionalmente
pueden tener un componente slido.
Microscpicamente est formado por tbulos revestido por un epitelio cbico aplanado que se dispone en forma de clavo, son
clulas con un ncleo prominente que protuye hacia la luz de los conductos. Estas formas tubulares pueden adoptar una forma
glomerular. En otras reas hay clulas grandes con abundante citoplasma claro que pueden contener glucgeno.

121

Tumor De Brenner
Histognesis: Los tumores de Brenner son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de
clulas transicionales similares a las que revisten la vejiga.
Tambin pueden contener microquistes o espacios glandulares revestidos por clulas cilndricas revestidas de moco.
Ocasionalmente pueden asociarse a cistoadenomas mucinosos.
Terminologa: Ooforoma folicular, fibroepitelioma mucinoso benigno ovrico, fibroma papilar superificial carcinomatoso.
Anatoma Patolgica
Macroscpicamente, pueden ser slidas o qusticas, unilaterales en el 90 % de los casos y tamao variable desde 1 a 30 cm.
Microscpicamente se caracteriza por la presencia de nidos epiteliales que se agrupan formando ndulos rodeados de tejido
conjuntivo denso. Las clulas son poligonales y recuerdan el epitelio transicional, los ncleos tienen una hendidura por lo que
asemejan a grnulos de caf, pero rara vez muestran signos de hiperactividad. Las formas bordeline presentan un componente
epitelial proliferante. Para el diagnostico de formas malignas hay que constatar la coexistencia de zonas benignas y proliferantes en
el mismo tumor.
TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA (MESENQUIMA SEXUALMENTE DIFERENCIADO)
Tumores Derivados De Las Clulas De Sertoli-Leydig
Terminologa: Arrenoblastoma, adenoma tubular carcinomatoso, adenoma tubular testicular ovrico, androblastoma.
Histognesis: Su origen es desconocido, la teora ms aceptada apunta a que proceden directamente del estroma ovrico, es decir
son tumores mesodermales mixtos que contienen derivados del epitelio celmico mulleriano y elementos testiculares. El 80 %
producen virilizacin, hay casos no funcionantes y otros con manifestaciones estrognicas.
La incidencia de recurrencia o metstasis es menos de 5 %.
Anatoma Patolgica:
Macroscopicamente son masas slidas similares a los tumores de la
granulosa, la superficie del corte suele ser slida y su color varia del gris al
pardo amarillento.
Microscpicamente, puede haber una variedad tubular en el que predominan
las clulas de Sertoli, que son clulas cbicas o cilndricas dispuestas en
tbulos que recuerdan al testculo fetal y otra variedad en la que predominan
las clulas de Leydig en las que pueden verse los cristales de Reinke.

TUMORES DE CLULAS GERMINALES

Constituyen el 15-20 % de los tumores ovricos,
la mayora son teratomas qusticos benignos,
pero el resto que se encuentran principalmente en
nias y en jvenes, tiene una mayor incidencia de
conducta maligna y plantean problemas en el
diagnostico histolgico y en el tratamiento.
Teratoma
Histognesis: La teora partenogentica actual
sugiere un origen en una clula germinal
meitica. El cariotipo de todos los teratomas ovricos benignos es 46 XX. De los resultados de las tcnicas de bandeo
cromosmico y de la distribucin de las variantes electroforticas de encimas en las clulas normales y el teratoma, Linder sugiere
que los tumores se originan de un cigoto despus de la primera divisin meitica. Con frecuencia presentan tejido de las 3 hojas
embrionarias.
Teratoma Qustico Benigno. Teratoma Qustico o Quiste dermoide.

122

Estas neoplasias derivan de la diferenciacin ectodrmica de las

clulas tutipotenciales, suelen encontrarse en mujeres jvenes
durante los aos reproductivos.
Son bilaterales en el 10-15 % de los casos. Suelen ser quistes
uniloculares que contienen pelos y material sebceo, al corte
ponen de manifiesto una pared fina revestida de una epidermis
opaca de color gris o blanco. Desde esta epidermis sobresalen
tallos de pelos, y en el interior de la pared pueden encontrase
estructuras dentarias y reas de calcificacin. En raras
ocasiones el teratoma es slido.
Microscpicamente, la pared est compuesta de epitelio
escamoso estratificado con glndulas sebceas subyacentes,
tallos de pelos y otras estructuras de los anejos cutneos.
Algunos quistes dermoides han incorporado en su pared un
cistoadenoma mucinoso.
En un 1% de los casos pueden sufrir una transformacin maligna de cualquiera de los elementos componentes (lo ms frecuente es
el carcinoma espinocelular).
Teratoma inmaduro
Son tumores raros, que difieren de los teratomas
benignos por que el tejido componente se asemeja
al observado en el feto o embrin ms que al
adulto. Ocurre en adolescentes prepberes o
mujeres jvenes (la edad media es 18 aos) Crecen
rpidamente y perforan la cpsula con
diseminacin local o metastsica.
Macroscopicamente son tumores voluminosos y
presentan una superficie externa lisa, a la seccin
tienen una estructura slida con reas de necrosis y
hemorragia, puede haber pelos, material grumoso,
cartlagos
huesos
y
calcificaciones.
Microscpicamente hay tejido inmaduro. Un riesgo
importante para la posterior diseminacin
extraovrica es el grado histolgico del tumor que
se basa en la proporcin de tejido que contiene
neuroepitelio inmaduro.
Diagnstico. Los sntomas de los teratomas qusticos maduros son similares a los de otros quistes ovricos.
Diagnstico:
Presentan varias caractersticas ecogrficas singulares:
Punta del iceberg. Signo creado por las interfaces ecgenas amorfas de la grasa, pelo y tejido en el primer plano y que
atenan las estructuras ubicadas detrs.
Niveles grasa-lquido o pelo-lquido.
Pelo
Protuberancia de Rokitansky. Su tamao vara de 1 a 4 cm, es principalmente hiperecoico y forma un ngulo recto con la
pared del quiste.
QUISTES SIMPLES DE OVARIO

123

Son quistes lquidos recubiertos por una capa de clulas epiteliales que no han experimentado procesos de malignizacion. Podran
corresponder al primitivo quiste de inclusin supuestamente por posterior estimulo de factores de crecimiento. FSH, LH, EGH o
estrgenos se malignizara.

MIOMA UTERINO
Es una neoplasia benigna del tero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y desde el punto de vista
anatomopatolgico como leiomioma, liomioma y fibromioma, de acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la
cantidad de tejido fibroso.
Su frecuencia hace que sea uno de los diagnsticos ms comunes en las pacientes intervenidas quirrgicamente en los servicios de
ginecologa y de ciruga general. Aparece, sobre todo, entre los 30 y 50 aos, aunque en la actualidad se diagnostica ms temprano
por el uso tan difundido de la ultrasonografa, lo que permite el diagnstico de tumores muy pequeos, antes de que sean capaces
de producir sntomas. Se seala una mayor frecuencia en mujeres negras, mestizas y nulparas.
Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse en cualquier lugar del tero.
ETIOLOGA:
Algunos autores consideran que la causa es desconocida otros le dan valor al estmulo estrognico mantenido o aumentado que
activa los genitoblastos (elementos musculares inmaduros), mesodrmicos y clulas embrionarias que responden a este estmulo.
ANATOMA PATOLGICA
De acuerdo con la ubicacin se conocen:

124

1. Por debajo del endometrio: submucoso-sesil,

pedunculado, abortado.
2. Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o
pedunculado.
3. En el espesor del miometrio: intramural, nico o
mltiple.
4. Entre las 2 hojas del ligamento ancho:
intraligamentario, variedad subseroso, y en el cuello
(cervical).
De acuerdo con la medicina tradicional oriental esta
afeccin es debida a la estasis de sangre y energa en
la pelvis, con manifestaciones de congestin, edema y
fibrosis en estadios ms avanzados, y en la prctica
hemos comprobado una alta correspondencia con este
diagnstico etiolgico.
CUADRO CLNICO
Depender del nmero, tamao y la localizacin de
los miomas.
Sangramiento. Hipermenorrea, polimenorrea o
menorragias que son ms frecuentes en los miomas
intramurales. La metrorragia cclica o acclica es ms
frecuente en el mioma submucoso. No se debe
olvidar que la existencia de mltiples miomas puede
hacer que estas expresiones del sangramiento no sean
tan esquemticas.
Dolor. Este se puede producir por compresin de
rganos vecinos o traccin de los plexos y debidos a
complicaciones tales como torsin, degeneracin o
necrosis, aumento de la contractilidad y espasmo
uterino.
Tumor. Puede ser palpable por la paciente o un familiar o ser un hallazgo en el examen fsico en un examen preventivo
ginecolgico o por otro motivo de consulta.
Actualmente en nuestro medio son cada da ms raros los tumores de gran tamao que aparecen en los textos de algunas dcadas
atrs, por lo que los sntomas de compresin uretral, retencin urinaria, polaquiuria y disuria, estreimiento y dolor a la defecacin
son poco frecuente.
EVOLUCIN
Se seala la incidencia de torsin (en los tumores subserosos con pedculo largo), necrosis, hialinizacin, transformacin qustica,
calcificacin, hemorragias, infeccin y abscedacin.
En el embarazo se observa una degeneracin roja o carnosa. En los submucosos pediculados ocurre el parto del fibroma.
DIAGNSTICO
Casi siempre puede realizarse clnicamente por el cuadro clnico y el examen fsico, a veces como un hallazgo en mujeres que
consultan por otras causas o al realizar el examen preventivo ginecolgico; otras veces las pacientes van a consulta por palparse un
tumor.
El examen fsico puede determinar el tamao, forma y consistencia del tero y los ndulos, su localizacin (intramurales y
subserosos), as como el parto del mioma en el examen con espculo.
Por la histerosalpingografa y la histeroscopia se pueden diagnosticar los miomas submucosos.
La ultrasonografa es el medio ms til hoy, e identifica muy tempranamente tumores muy pequeos y otros de localizacin muy
difcil, as como descarta el diagnstico diferencial del embarazo y tumores slidos de ovario.

125

TRATAMIENTO

126

CNCER CRVICO-UTERINO (CACU) Y ADENOCARCINOMA.

CaCU
Se calcula que en todas las Amricas, cada ao se presentan casi 68 000 nuevos casos de cncer cervicouterino, y est demostrado
que el cuello del tero es la parte del organismo ms susceptible de presentar cncer en mujeres de Amrica Latina y el Caribe.
Dentro de la regin en general, Amrica del Norte tiene la morbilidad y mortalidad ms bajas; mientras en el resto de las Amricas
se observa gran variabilidad. Segn datos procedentes de los registros de cncer los datos son relativos: hay una incidencia alta en
Brasil, Paraguay y Per, y baja en Cuba y Puerto Rico; en cuanto a la mortalidad, las tasas son altas en el Caribe angloparlante,
Chile y Mxico, y bajas en Cuba, Puerto Rico y Argentina.
La ubicacin topogrfica del cuello uterino favorece, tanto el examen clnico como la aplicacin de mtodos de diagnstico
complementario de gran eficacia. Puede afirmarse que con la citologa cervicovaginal descrita por Papanicolaou, la colposcopia de
Hinselman y la biopsia de Ruge y Veit oportunamente aplicadas, no debe morir ninguna mujer de cncer del cuello uterino.
Y sin embargo:

Factores de riesgo:
Inicio precoz de las relaciones sexuales.
Mltiples compaeros sexuales.
Compaero sexual promiscuo.
Alta incidencia de enfermedades de trasmisin sexual.

127

 La multiparidad.
Hbito de fumar.
Mtodos anticonceptivos. Anticonceptivos orales (ACO)
Factores socio-demogrficos. El comportamiento sexual de los diferentes grupos humanos.
Inmunodepresin.
Hbitos dietticos.
CLASIFICACIN DEL VIRUS HPV SEGN SU POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGNICO
1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.
2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
Hasta el momento segn estudios realizados en diferentes sitios, los tipos 16 y 18 parecen los ms potencialmente peligrosos.
Fisiopatologia
Comienza con NIC I a NIC III* y carcinoma in situ, hasta finalmente el cncer invasor. Sin embargo segn Bishop esto no sucede
as por diversas variantes, que pueden retener, regresar o progresar la lesin.

En la clasificacin histolgica, un tumor se diagnostica con su porcin ms diferenciada y se clasifica en grados segn su porcin
menos diferenciada. sta se denomina clasificacin de Brothers, y est basada fundamentalmente en la anaplasia celular:
Grado I. 25 % de anaplasia celular.
Grado II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
Grado III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
Grado IV. Ms de 75 % de clulas anaplsicas.
Criterios clnicos de extensin. La extensin de este tipo de cncer puede efectuarse en tres formas principales: propagacin por
continuidad, propagacin a los ganglios linfticos y metstasis a distancia. Propagacin por continuidad.
Puede ser:
1. Hacia delante: vejiga y urter.
2. Hacia atrs: recto.
3. Hacia los lados: parametrio.
4. Hacia arriba: cuerpo del tero.
5. Hacia abajo: vagina.
Propagacin a los ganglios linfticos. Los vasos linfticos pueden sufrir invasin, incluso por tumores en estadios tempranos. El
tumor tiende a localizarse en la luz del canal linftico y desde ah propagarse por extensin directa. Aunque las posibilidades son
diversas de un caso a otro, los ganglios ms frecuentemente afectados son los paracervicales, hipogstricos, iliacos externos y
obturadores. stos son los llamados ganglios linfticos primarios. Los conocidos como ganglios secundarios (sacros, iliacos
comunes, articos e inguinales) se afectan con menos frecuencia.

128

Metstasis a distancia. La invasin vascular sangunea y linftica permite al tumor diseminarse a partes distantes del organismo.
Aproximadamente 30 % del total de las pacientes que fallecen por cncer cervicouterino, presentan metstasis en hgado,
pulmones, bazo y en menor proporcin en otras vsceras. El crecimiento y la propagacin del tumor dan lugar a diferentes etapas
clnicas.
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER CERVICOUTERINO
Clasificacin por etapas del carcinoma de crvix, adoptada por la FIGO
A. Carcinoma preinvasor:
a. Etapa 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. Los casos de etapa 0 no deben incluirse en ninguna de las cifras
estadsticas teraputicas del carcinoma invasor.
B. Carcinoma invasor:
a. Etapa I Carcinoma estrictamente limitado al cuello. (Debe descartarse extensin al cuerpo.).
i. Etapa Ia Carcinomas preclnicos cervicales: slo los diagnosticados por microscopia.
1. Etapa Ia1 Evidencia microscpica mnima de invasin al estroma.
2. Etapa Ia2 Lesiones detectadas microscpicamente que pueden medirse. El lmite superior de la
medicin no debe mostrar una profundi dad de invasin de ms de 5 mm desde la base del epitelio,
ya sea de superficie o glandular, del que se origina; y una segunda dimensin, la diseminacin
horizontal, no debe exceder los 7 mm. Lesiones ms grandes deben clasificarse como Ib.
ii. Etapa Ib Lesiones con dimensiones ms grandes que el estadio Ia 2 observables clnicamente o no.
b. Etapa II El carcinoma se extiende ms all del cuello, pero no alcanza la pared plvica; afecta la vagina, pero no en su
tercio inferior.
i. Etapa IIa No hay afeccin parametrial obvia
ii. Etapa IIb Con afeccin parametrial obvia
c. Etapa III El carcinoma se extiende hasta la pared plvica y afecta el tercio inferior de la vagina. En el tacto rectal no
hay espacio libre entre el tumor y la pared plvica. Deben incluirse todos los casos de hidronefrosis o rin no
funcionante, a menos que se sepan debidos a otras causas.
i. Etapa IIIa No hay extensin sobre la pared plvica.
ii. Etapa IIIb Extensin sobre la pared plvica, hidronefrosis, rin no funcionante, o ambas cosas.
d. Etapa IV El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o afecta clnicamente la mucosa vesical o
rectal. Un edema buloso en s no justifica clasificar a una paciente en etapa IV
i. Etapa IVa Diseminacin del tumor a rganos adyacentes
ii. Etapa IVb Diseminacin a rganos distante
SNTOMAS
Lo primero que debe tener siempre presente el mdico en esta entidad es que el cncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es
asintomtico; es ms, la mayora de las pacientes en etapa Ia tampoco presentan sntomas, o sea, este cncer en sus etapas precoces
no ofrece sntomas que permitan su diagnstico.
En etapas ms avanzadas los sntomas principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al principio la metrorragia ser en forma de
manchas que la paciente relacionar con el coito, con esfuerzos fsicos, incluso con una defecacin dificultosa. Lamentablemente,
en muchos casos la prdida sangunea no se produce hasta que la enfermedad est avanzada. El sangramiento puede ir
incrementndose en etapas avanzadas y, en ocasiones, puede ser profuso en los estadios finales y ser la hemorragia incoercible la
causa directa de la muerte de la paciente.
Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, especialmente en el
caso del adenocarcinoma. Sin embargo, en un perodo ms o menos prolongado, el flujo aparece teido de sangre, y da al
contenido vaginal un aspecto de agua de lavado de carne. Pero esta caracterstica es tarda y en los carcinomas pequeos slo
aparece una leucorrea discreta. En los cnceres avanzados, el foco tumoral casi siempre se encuentra colonizado por grmenes
spticos, que unido a la necrosis del tumor, comunican al exudado un olor ftido insoportable.
El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente consulte por dolor y el factor que est causando ese dolor sea un cncer del tero,
ste se encuentra ya, por lo menos, en etapa III.
En etapas avanzadas aparecen otros sntomas que estn en dependencia del rgano que ha sido alcanzado por el proceso. As,
cuando ha sido tomada la vejiga habr polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si se afectan los urteres, ya sea por
compresin o por infiltracin tumoral, existir una obstruccin del flujo renal con hidronefrosis y pielonefritis. Tambin puede
haber uremia, que, en ocasiones, ser causa de la muerte. Si ha sido afectado el recto, puede aparecer dificultad al efectuar la
defecacin, rectorragia y obstruccin intestinal.

129

Igualmente, pueden aparecer sntomas y signos localizados en otros rganos lejanos que han sido metastizados por este tumor, por
ejemplo: la columna vertebral donde se pueden producir trastornos graves de compresin medular o sntomas al nivel del hgado, el
pulmn o el cerebro. Se presentarn, adems, sntomas generales como son: anemia, anorexia, prdida de peso y astenia.
DIAGNSTICO
1. Estudio de la citologa cervicovaginal. Se interrogar a la paciente sobre los temas siguientes:
1a. Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72 horas precedentes. Esto constituye un invalidante para tomar la muestra;
as como el haber utilizado medicamentos por la va vaginal durante la semana anterior.
2a. Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes, tampoco debe recogerse la muestra.
3a. Si ha sido sometida a una exploracin bimanual o a manipulaciones sobre el cuello uterino (legrados, colocacin o
retirada de dispositivos intrauterinos, etctera) durante las 48 horas anteriores, la muestra carece de valor.
Recoleccin de la muestra. Para realizarla se debe observar lo siguiente:
1a. Debe tenerse preparado previamente el material necesario para la toma y fijacin inmediata del material; las lminas
deben estar previamente identificadas. Todo el material que se va a usar debe estar limpio, seco y estril.
2a. Se debe colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer correctamente el cuello, mediante un espculo.
3a. Retirar el exceso de secrecin o de moco, si fuera necesario, sin tocar la superficie del cuello. Cuando se coloque el
espculo, no se debe utilizar lubricante.
4a. Deben tomarse 2 muestras, una del exocrvix y otra del endocrvix. Para la toma en el conducto cervical, se utilizar
la esptula de Ayre, introduciendo bien el extremo ms prominente en el orificio cervical y hacindola girar con cierta
presin en el sentido de las manecillas del reloj.
Fijacin de la lmina. Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijacin sea el mnimo
posible, a fin de evitar que se seque el material objeto de estudio. Nunca debe esperarse por la siguiente muestra para hacer la
fijacin.
Despus de obtenido el frotis, la lmina se fija; se dejan caer sobre sta unas gotas de alcohol de no menos de 90. La sustancia
fijadora debe cubrir toda la preparacin. La fijacin tambin puede hacerse utilizando citospray, en cuyo caso debe colocarse el
frasco a 15 cm de distancia de la lmina y aplicar la nebulizacin 2 veces, moviendo la mano en ambos sentidos. Si se utiliza el
citospray para evitar que las lminas se peguen, deben esperarse unos 10 min antes de juntarlas.
El tiempo que media entre la fijacin de las lminas y su coloracin en el laboratorio no debe ser superior a los 10 das, por lo que
el envo de stas desde los lugares donde son tomadas a los laboratorios debe tener una periodicidad semanal. Estas lminas sern
procesadas en el laboratorio de citodiagnstico, segn la tcnica descrita por Papanicolaou.
El diagnstico de la lmina citolgica se hace utilizando la nomenclatura propuesta por la OMS.
1a. No til para diagnstico (motivo).
2a. Negativo de clulas malignas.
3a. Infeccin por virus del papiloma humano
(HPV).
4a. Displasia leve (NIC I).
5a. Displasia moderada (NIC II).
6a. Displasia severa (NIC III).
7a. Carcinoma in situ (NIC III).
8a. Carcinoma invasor:
a) Carcinoma de clulas escamosas.
b) Adenocarcinoma.
c) Otros tipos de clulas.
9a. Clulas neoplsicas de otro origen (especificar).
10a. Observaciones (indicar si hay infecciones por
grmenes especficos).
2. Colposcopia. Realizada por medio de un sistema ptico
que proporciona una visin estereoscpica y aumentada.
3. Prueba de Schiller. Constituye un mtodo muy simple, al
alcance del mdico general, y consiste en impregnar el
cuello con solucin de Lugol. Se basa en el principio de
reaccin del yodo con el glucgeno que contienen las
clulas normales del epitelio cervicovaginal, el que en
condiciones normales tomar una coloracin caoba oscuro
homognea.
No se trata de una prueba de malignidad que por s sola sea suficiente, pero suministra una orientacin interesante para el
establecimiento de un diagnstico posterior.

130

4. Biopsia. Este mtodo se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar los resultados de los distintos mtodos de
diagnstico precoz (prueba citolgica, prueba de Schiller o colposcopia); es el mtodo que dar el diagnstico de certeza.
Slo ser llevado a cabo en la consulta de patologa de Cuello (biopsia por ponchamiento o con asa diatrmica) o en el Saln de
Ciruga (conizacin o amputacin del cuello).
5. Examen clnico. En la mayora de los casos, cuando hay manifestaciones en el examen fsico, se encontrar por lo menos en la
etapa clnica Ib. Es posible que al tacto se aprecie un pequeo ndulo indurado, a veces con pequea ulceracin, pero esto tambin
puede corresponder a irregularidades o erosiones del cuello, motivadas por otra causa. Si existiera crecimiento exoftico del cncer
se observar la clsica tumoracin vegetante en forma de coliflor.
En etapas ms avanzadas se presenta la infiltracin tumoral de la vagina, los parametrios, o ambos, en mayor o menor grado, hasta
llegar en la etapa III a la denominada "pelvis congelada". En los casos en que el tumor se ha extendido al recto, a la vejiga, o a
ambos, se apreciar la infiltracin de stos.
En resumen, en el examen con espculo en la etapa Ib, se notar un pequeo ndulo que puede estar ulcerado o no, con signos de
infeccin secundaria; en casos de mayor crecimiento, ser una tumoracin en forma de coliflor, que a veces alcanza un tamao
considerable, con esfacelos y signos de necrosis, recubierta de una leucorrea sanguinolenta con una fetidez caracterstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de mtodos conservadores ambulatorios. Esto se ha
debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC, y la
disponibilidad de tecnologas teraputicas ambulatorias eficaces y de bajo costo, como la criociruga, y el procedimiento de
excisin electroquirrgica con electrodos cerrados (en ingls, LEEP).
Este tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia moderada y grave (NIC II y NIC III) y al carcinoma in situ, puesto que
la mayora de las pacientes con displasia leve no avanzan o se normalizan espontneamente sin tratamiento.
Es preciso vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados, por lo que su seguimiento debe estar garantizado.
El tamao de las lesiones ejerce ms influencia en los resultados que su gravedad. La crioterapia es apropiada para tratar la NIC III,
siempre y cuando las pacientes se cian a un plan de seguimiento riguroso.
La valoracin individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la edad, paridad, deseos o no de tener ms descendencia y
otros factores, seran determinantes frente al tratamiento del carcinoma in situ para decidir otro tipo de conducta teraputica, como
seran la conizacin, la amputacin baja de cuello o la histerectoma total respetando los ovarios.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR

El tratamiento del cncer en su etapa invasora estar en relacin directa con el estadio o etapa clnica en el momento del
diagnstico.
Etapa Ia. En pacientes con una penetracin menor que 3 mm por debajo de la membrana basal, sin invasin del espacio linftico y
sin patrn confluente (Ia1), es recomendable la histerectoma simple.
Se recomienda por lo general histerectoma radical con linfadenectoma plvica o radiacin cuando haya una gran zona de invasin
tumoral, con afectacin del espacio linftico, o cuando la profundidad de invasin sea de 3 a 5 mm ms o menos (Ia 2).
La OMS establece las normas siguientes:
Etapa Ia (lesin menor que 5 cm). Histerectoma radical y linfadenectoma plvica (operacin de Wertheim). La histerectoma
radical difiere de la simple en que en la primera se extirpan los parametrios, los tejidos paracervicales y la parte superior de la
vagina.
Etapa Ib (lesin mayor que 5 cm). Radioterapia externa (cobalto) y radioterapia intracavitaria (CESIUM). Si hay buena respuesta,
se le continuar un seguimiento evolutivo desde el punto de vista clnico. Si la respuesta es pobre o nula, se reevaluar la paciente
para ciruga radical o tratamiento paliativo.
PRONSTICO
Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece el diagnstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento
adecuado.
En la etapa 0 puede esperarse una curacin de 100 %; casi iguales resultados pueden esperarse en la etapa Ia.
El pronstico es menos esperanzador cuando el diagnstico se hace en etapas ms avanzadas, pero con los modernos mtodos de
tratamiento pueden esperarse aproximadamente los resultados siguientes:
1. Etapa Ib: 85 % de curacin.
2. Etapa II: de 50 a 60 % de curacin.
3. Etapa III: 30 % de curacin.
4. Etapa IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5 aos despus del tratamiento.

131

ADENOCARCINOMA DEL CUERPO DEL TERO

El adenocarcinoma de endometrio es un cncer glandular de la mucosa uterina y constituye 95 % de todos los procesos malignos
del cuerpo uterino.
EPIDEMIOLOGA
1. Ciclo anovulador y sus consecuentes trastornos menstruales
2. Infertilidad
3. Hemorragias disfuncionales en el climaterio y la perimenopausia
4. Estrgenos exgenos
5. Obesidad
6. Anticonceptivos orales combinados
7. Por tener relacin con el hiperestronismo
8. Diabetes e hipertensin arterial
9. Raza
10. Herencia
HISTORIA NATURAL
El adenocarcinoma est siempre precedido de una actividad de larga
duracin de la basal del endometrio que es ms frecuente como resultado del
cese de la ovulacin.
CARACTERSTICAS ANATOMOPATOLGICAS
Aspecto microscpico. De acuerdo con el grado de evolucin alcanzado, los
adenocarcinomas endometriales se pueden clasificar esquemticamente en 3
tipos principales:
1. Maduro o bien diferenciado.
2. Inmaduro o poco diferenciado.
3. Adenoacantoma, con metaplasia pavimentosa benigna.
Adenocarcinoma maduro o bien diferenciado. Se caracteriza por la extrema complejidad de sus glndulas, revestidas por un
epitelio atpico estratificado en forma desordenada.
Adenocarcinoma inmaduro poco diferenciado. La proliferacin epitelial es mucho ms slida y las estructuras celulares se reducen
a luces estrechas ubicadas en el centro de pequeos alvolos o seudorrosetas epiteliales. Las clulas son pequeas y muestran una
marcada hipercromasia, nuclolos prominentes y muy escaso citoplasma.
Adenoacantoma. Con este trmino se designa a un tipo singular de carcinoma glandular endometroide que contiene islotes o
pequeos ndulos aislados de epitelio pavimentoso maduro. La porcin glandular del tumor predomina ampliamente y se halla
bien diferenciado, con frecuencia adopta la disposicin papilar. Los ndulos epidermoideos aparecen unidos a las clulas
glandulares, de las cuales parecen originarse. Algunos islotes forman perlas paraqueratsicas y otros muestran puentes
intercelulares; es excepcional encontrar clulas granulosas.
SNTOMAS
El sntoma ms frecuente del adenocarcinoma endometrial es la metrorragia, cuyas caractersticas ms destacadas son escasez y
continuidad. Esta es una metrorragia que comienza, por lo comn, despus de la menopausia; la proporcin es aproximadamente de
75 % del total de pacientes posmenopusicas, 15 % del total de pacientes menopusicas y 10 % se comprueba en mujeres que
todava presentan la menstruacin.
En principio este sntoma es siempre grave, y la obligacin del mdico es sospechar un proceso maligno, que se debe de confirmar
o no con la biopsia del endometrio. A medida que el cncer avance, se producir una leucorrea blanquecina de mal olor
caracterstico; en ocasiones esta leucorrea se mezcla con la sangre y da a la secresin el aspecto del agua de lavado de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede producirse una verdadera supuracin del foco del tumor y aparece
entonces un estado de endometritis sptica purulenta. A veces, el mismo proceso favorece el cierre del canal cervical y provoca que
el pus se acumule en la cavidad uterina, lo que da lugar a un pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las etapas avanzadas del cncer. Otros sntomas, tales como signos urinarios o rectales,
adherencias a rganos intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia, son propios del estado final de la enfermedad.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico clnico, el mdico debe orientarse fundamentalmente, en la aparicin del sangramiento posmenopusico con las
caractersticas que se describen en los sntomas.

132

El primer planteamiento del mdico frente a un sangramiento posmenopusico debe ser la posibilidad de que se trate de un cncer
del endometrio, aunque son posibles otras causas, como por ejemplo: plipos o hiperplasias benignas. Como medios de diagnstico
complementarios, se utilizarn los siguientes:
1. La biopsia del endometrio.
2. La prueba citolgica.
3. La histeroscopia.
4. Examen fsico.
TRATAMIENTO
El tratamiento del carcinoma del endometrio ha sido un punto muy discutido y se plantean distintas conductas en las que la etapa
clnica tiene importancia vital:
1. Ciruga.
2. Irradiacin.
3. Irradiacin y ciruga.
4. Terapia hormonal.

PRONSTICO
Es generalmente bueno con las distintas formas de tratamiento, debido especialmente al hecho de su tendencia a permanecer
localizado por un considerable perodo y a que ste es usualmente susceptible de tratamiento local.

133

TUMORES DE LA MAMA
TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos de las mamas son varios y dedicaremos espacio a los ms comunes y por los que concurren con ms
frecuencia las mujeres a la consulta mdica.
Fibroadenoma.
Es el ms frecuente, se presenta en la mujer
joven entre 20 y 25 aos, aunque aparece
tambin en las adolescentes entre 17 y 18 aos.
Es un ndulo que puede ser nico o mltiple,
que mide desde pocos milmetros hasta 5 6 cm,
redondo, mvil, no doloroso y bien delimitado.
Afecta a una o ambas mamas y recidiva con
frecuencia. Esto se debe a que cuando se realiza
la exresis de uno grande (5 a 6 cm) hay otros
pequeos que no se extraen y posteriormente se
desarrollan; stos no estn adheridos a los planos
profundos ni superficiales y no existen
adenopatas axilares.
De acuerdo con su estructura microscpica y si
predomina el tejido conjuntivo, pueden ser
pericanaliculares o intracanaliculares. En el
adenoma, sin embargo, el tejido conjuntivo se
encuentra en menor proporcin, motivo por lo cual es ms blando. En el fibroma, por el contrario, existe una gran proporcin del
tejido conjuntivo.
Existen tambin los mixomas gigantes de las mamas, que se conocen como miomas intracanaliculares o cistosarcoma filoides.
Estos fibroadenomas a veces contienen partes qusticas, que se desarrollan al principio lentamente y despus crecen rpidamente
hasta varios centmetros y abarcan toda la mama. Aunque son considerados benignos, algunos autores los consideran sarcomas.
Papiloma intracanalicular. stos son tumores benignos de las mamas, que a veces son confundidos con afecciones malignas, son
bastante frecuentes y se presentan en mujeres jvenes de unos 30 aos; alcanzan 5 a 6 cm y tambin se les conocen con el nombre
de papiloma intraqustico y adenopapiloma intracanalicular.
El sntoma principal es la telorragia (sangre por el pezn) que puede ir acompaada o no de tumor pequeo, no existen ganglios ni
alteraciones de la piel.
Muchas veces la paciente concurre a la consulta del mastlogo por pequeas manchas de sangre, motivo de preocupacin ya que
10 % aproximadamente de los papilomas intracanaliculares sangran. Pero esto slo se demuestra por medio de la mastografa y por
citologa orgnica para informarnos acerca de las caractersticas del ncleo celular.
Lipomas.
Son tumores benignos de las mamas que estn en ntima relacin con la piel. Son redondos, mviles, no dolorosos,
excepcionalmente estn dentro de la glndula mamaria, ya que por lo general afectan el tejido adiposo y en muchas oportunidades
se confunden con ndulos de la mama, fundamentalmente para el mdico joven no experimentado. Casi siempre aparece en la
mujer adulta. Para determinar su origen es imprescindible practicar la ciruga, ya que estn perfectamente encapsulados. Su
manipulacin debe ser muy cuidadosa, porque un apretn o un pinchazo pueden infestarlos y producirse graves complicaciones.
Una vez extirpados no tienen recidivas.
Enfermedad de Mondor. Es una feblotrombosis de una vena superficial de la glndula mamaria, que puede ser traumtica o
aparecer y desaparecer espontneamente; a la inspeccin se visualiza fcilmente y a la palpacin existe dolor y calor en todo el
trayecto de la vena. El tratamiento ser antibioticoterapia, bencidamina (antiinflamatorio), analgsico y el cuidado para que no
ocurran traumas en la mama afectada.
Condromas y osteomas. Constituyen formas raras que coinciden con el fibroadenoma y es posible que en muchos casos sean
metaplasias seas o cartilaginosas originadas a partir del tejido conjuntivo. Su tratamiento es quirrgico.

134

Descargas por el pezn.

Se denomina as a toda sustancia que sale por el pezn, ya sea espontneo o provocado. Una de estas descargas es la telorragia, que
es la salida de sangre por el pezn. Esto puede ocurrir cuando existe un papiloma intracanalicular, exista o no un tumor. Otras
causas son:
1. Cuando exista una hiperplasia del propio epitelio canalicular.
2. Cuando exista un trauma.
3. Por adenosis.
4. Por angiomas y otras formas.
Asimismo, por el pezn pueden salir otras secreciones de carcter: serosas, purulentas, lechosas y hemticas.
Necrosis grasa.
Aparece como un ndulo aislado no doloroso y que a veces se acompaa de retraccin de la piel, por lo que se confunde con el
cncer mamario.
Ectasia de los conductos. Se presenta en la mujer adulta, fundamentalmente en
el climaterio, y se manifiesta por secrecin espesa y oscura que sale por el
pezn. A veces se palpa una zona nodular retroareolar. La citologa orgnica y
el cultivo de la secrecin nos permitirn orientarnos para indicar el tratamiento
mdico o quirrgico (exresis del ndulo).
DIAGNSTICO
El diagnstico de los tumores benignos y afecciones de las mamas se puede
hacer por el interrogatorio, examen fsico y los exmenes complementarios:
1. Citologa orgnica: en las descargas por el pezn.
2. BAAF: tumores benignos o malignos.
3. Ultrasonografa: tumores benignos.
4. Transiluminacin: tumores qusticos.
5. Mastografa: tumores ductales.
6. Mamografa: tumores de menos de 1 cm de dimetro.
7. Biopsia por congelacin: confirmacin benigna o maligna.
La ultrasonografa es un magnfico elemento para ayudar y orientar en el
diagnstico definitivo de algunas imgenes dudosas de malignidad, pues en
gran proporcin sirve para las afecciones benignas, que muchas veces son
tributarias de tratamiento mdico.
La mastografa y mamografa son capaces de afirmar en gran porcentaje la
necesidad de intervencin quirrgica, diagnstico que ser confirmado
mediante la biopsia por congelacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores benignos de la mama es quirrgico, unos ms pronto que otros. Por lo general, ninguno es de
urgencia y su tamao determinar la intervencin, que siempre ser ms conservadora en las adolescentes.
Por eso, aquella frase de "Ndulo diagnosticado, ndulo operado", se cumplir siempre pero sin urgencia.
En el caso del fibroadenoma, cuando es pequeo y lo presenta una adolescente (15, 16 17 aos) no hay necesidad de operarlo
enseguida, ya que se puede esperar a que ste evolucione y a que la paciente pueda estabilizarse hormonalmente; sin embargo,
cuando se diagnstica un fibroadenoma por BAAF en una mujer adulta s debe operarse ms rpido.
ENFERMEDAD FIBROQUSTICA
Es un trastorno ms no necesariamente una enfermedad caracterizada por la aparicin de tumoraciones fibrosas no cancerosas en la
mama y se categorizan en el conjunto de las mastitis.
El factor fundamental causal parece ser el desbalance en el equilibrio de los estrgenos y la progesterona en su accin especfica
sobre los receptores presentes en el tejido mamario.
Se describen 3 variantes fundamentales o formas anatomoclnicas de la enfermedad:

135

1. Hiperplasia glandular qustica.

2. Hiperplasia del tejido fibroso.
3. Hiperplasia epitelial.
Las 2 primeras variantes aparecen juntas generalmente y el predominio de alguna de ellas caracteriza los hallazgos clnicos. As, si
prevalece lo qustico, esto se evidencia como quistes nicos o tambin mltiples, (ms frecuentes) que pueden alcanzar hasta 2 3
cm. Si impera lo fibroso, se produce un ndulo de pequeo tamao asociado tambin a quistes pequeos.
La tercera variante o hiperplasia epitelial, cuando se acompaa de hiperplasia fibrosa se conoce como adenosis. La atipia celular en
la adenosis esclerosante tiene particular importancia oncognica, porque 4 % puede degenerar en cncer, segn algunos autores,
que inclusive, le denominan afecciones premalignas.
CUADRO CLNICO
Se caracteriza por el dolor en una o ambas mamas, ms comn hacia los cuadrantes externos, y que tiende a aumentar en los das
previos a la menstruacin, aunque en algunas mujeres puede durar todo el ciclo.
DIAGNSTICO
El cuadro clnico sealado, unido al interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de alimentacin y hbitos txicos de
la paciente, orientan hacia el diagnstico. La ultrasonografa aclara si la tumoracin palpable es slida o qustica. La mamografa
que se realiza en casos dudosos nos muestra la imagen caracterstica de benignidad y finalmente con la BAAF se precisa el
diagnstico al ser estudiado el lquido aspirado en el caso de quistes o el material hstico, congelacin y parafina o ambos en otros
tipos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Carcinoma mamario: generalmente el diagnstico clnico es sencillo, aunque en ocasiones se requiere llegar hasta la biopsia
quirrgica.
2. Neuritis intercostal: que se relaciona con alteraciones en la curvatura de la columna torcica y otras entidades. El diagnstico se
hace por irradiacin del dolor en ausencia de alteraciones mamarias.
3. Costocondritis: es una afeccin en la articulacin costoesternal, con orgenes similares a la anterior y de fcil diagnstico por el
dolor ante la compresin digital de esta zona.
4. Traccin de los ligamentos de Cooper, que se asocia con mamas grandes y pndulas.
5. Otras entidades como enfermedades cardacas, litiasis vesicular y otras que se identifican por su cuadro clnico especfico.
TRATAMIENTO
Si los sntomas no son severos, puede iniciarse un ciclo con 200 mg de vitamina E y 5 000 U de vitamina
A asociadas con la supresin de las metilxantinas por un perodo de 3 meses. En los casos sin mejora se agrega al tratamiento el
uso de progesterona o similar en la segunda mitad del ciclo o el uso de antiestrgenos (danazol). Los andrgenos y sus derivados
pueden emplearse en el climaterio, pero actualmente estn en desuso. Tambin se administra, sobre todo en la mujer joven, los
progestgenos como la medroxiprogesterona y la hidroxiprogesterona en tabletas de 5 mg. Otra variante es el empleo de la tableta
de parlodel a 2,5 mg.
CNCER DE MAMA
En Mxico, el cncer de mama ocupa en la actualidad el primer lugar en incidencia de las neoplasias malignas en las mujeres,
representa 11.34% de todos los casos de cncer, hay un incremento global de aproximadamente 1.5% anual, sin embargo en los
pases de economa emergente este incremento es alrededor de 5%. El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 40 y los
59 aos de edad. La mortalidad por cncer mamario se ha incrementado en 10.9% relativo en los ltimos aos (de 13.06 en 1990 a
14.49 en el ao 2000).
Proliferacin maligna de las clulas epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Es una enfermedad clonal;
donde una clula individual producto de una serie de mutaciones somticas o de lnea germinal adquiere la capacidad de dividirse
sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un tumor. El tumor resultante, que comienza como anomala leve,
pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y, finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.
Esta entidad constituye la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer y alcanza cerca de 30 % de todas las localizaciones
femeninas.
El cncer de mama se clasifica en etapas clnicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la existencia o no de metstasis en
ganglios locoregionales (N) y metstasis a distancia (M). Dando lugar a 5 estadios:

136

Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ'). Sera el
momento en que la clula se ha transformado recientemente en cancergena, pero todava no ha roto la membrana basal.
Estadio 1: las clulas cancergenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de tamao.
Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm.
Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en funcin del tamao de la masa tumoral y de si los ndulos
linfticos estn afectados o no.
Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables.
El estadio 4 se define como cncer en etapa 'avanzada' y/o cncer metastsico porque el cncer se disemin hasta otros rganos del
cuerpo. Este tipo de cncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro y tiene un mal
pronstico.
FACTORES DE RIESGO
1. Edad mayor de 40 aos.
2. Nulparas.
3. Primer parto despus de los 30 aos de edad.
4. Ausencia de lactancia materna.
5. Menarqua temprana (menor de 10 aos).
6. Menopausia tarda (mayor de 55 aos).
7. Obesidad posmenopusica.
8. Tratamiento estrognico prolongado en la posmenopausia.
9. Antecedente de hiperplasia atpica por adenosis mamaria.
10. Antecedente personal de cncer en mama, endometrio u ovario.
11. Antecedente familiar cercano de cncer mamario.
12. Otros.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico de la enfermedad maligna de la mama comienza como
un simple ndulo, indoloro, de tamao variable, ms frecuente en el
cuadrante superoexterno de una mama, que puede mostrar o no seales de
fijacin superficial (piel de naranja) o a los planos musculares y
acompaarse de adenopatas axilares. La retraccin del pezn y la
ulceracin de la piel son signos tardos que asocian siempre metstasis
distantes (pulmn, hgado, huesos, cerebro y otros)
DIAGNSTICO
Los medios complementarios ms utilizados para el diagnstico del
cncer mamario son los siguientes:
Mamografa y xerorradiografa. En ambas se utilizan los rayos X para distinguir ndulos no palpables, son capaces de detectar
lesiones de menos de 1 cm. A travs de las caractersticas radiogrficas puede sospecharse la naturaleza maligna del tumor
(espculas, calcificaciones, etc.). La xerorradiografa tiene como inconveniente la dosis de radiacin que se recibe, lo que la hace
utilizable slo en casos dudosos, pero es muy discutible su uso en pesquisas masivas.
Termografa. Mediante variadas tcnicas muestra el aumento local de temperatura producido en el rea tumoral. No es especfico
para detectar cncer, pero puede ser til para dirigir la atencin hacia mujeres que muestren registros patolgicos en la prueba. El
equipo para esta investigacin es el termgrafo.
Ultrasonografa. Es til para precisar la existencia de ndulos slidos o qusticos, pero poco fiable para predecir la naturaleza
benigna o maligna del tumor. Puede usarse ante la duda de la existencia real de una tumoracin de la mama.
Puncin del ndulo (BAAF). Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citolgico del lquido, tambin para extraer muy
pequeos fragmentos de tejidos que puedan ser estudiados por el patlogo. El resultado negativo no excluye el cncer. Sin
embargo, orienta la teraputica quirrgica. Esta tcnica debe ser practicada slo por el especialista y debe realizarse siempre que se
utilice la ultrasonografa previa, para evitar pinchazos innecesarios.

137

Biopsia quirrgica por exresis de la tumoracin y estudio por el patlogo de cortes congelados. Es el mtodo ideal. Queda siempre
la posibilidad del examen por parafina, ms detallado, en aquellos casos que siguen dudosos despus de empleada la congelacin.
Permite adoptar la conducta teraputica definitiva, una vez conocido el diagnstico.
El diagnstico en las etapas tempranas puede resultar ms difcil, por lo que se recomienda como un criterio general pensar siempre
en un posible cncer mamario en toda mujer mayor de 30 aos con un ndulo de mama, sobre todo si tiene en su historia algunos
de los factores de riesgo ya sealados.
El diagnstico temprano del cncer de mama es una premisa importante para el pronstico de esta enfermedad. Existen 3 mtodos
que pueden ayudar en este sentido:
1. Pesquisa utilizando la mamografa. Vlido para pacientes con riesgos, mayores de 50 aos sin tumoracin palpable (menos de 1
cm).
2. Examen clnico anual de las mamas a todas las mujeres mayores de 40 aos aunque sean asintomticas.
3. Divulgacin a la poblacin femenina de cada rea, de la metodologa para el autoexamen de mamas.
TCNICA DEL AUTOEXAMEN DE MAMAS
El autoexamen de mamas debe practicarlo la mujer mensualmente, recin terminada la menstruacin. Si la mujer ya no tiene
reglas, debe escoger un da determinado cada mes para crear el hbito.
El procedimiento ms sencillo es el siguiente:
1. De pie frente a un espejo, primero con los brazos a los lados del cuerpo. Despus con las manos en la cintura, se contraen los
msculos pectorales y por ltimo, con los brazos elevados a ambos lados de la cabeza, se tratar de detectar asimetras en las
mamas, cambios en la piel y las areolas, as como retracciones de la piel o del pezn.
2. Seguidamente, la palpacin de la mama: de pie, sentada o acostada con la almohada en la espalda y el brazo bien levantado por
encima y detrs de la cabeza, se realiza con la mano opuesta y 4 dedos unidos (excepto el pulgar) preferiblemente enjabonados,
palpando toda la mama con ligera compresin sobre la pared costal y siguiendo las imaginarias agujas del reloj. Con esta maniobra
se puede detectar fcilmente la presencia de masas o tumoraciones, zonas de sensibilidad anormal o cambios de consistencia en
alguna regin, comparadas con exmenes anteriores.
TRATAMIENTO
Ciruga.
Medicamentos o quimioterapia por va intravenosa u oral o quimioterapia por va intratecal (medicamentos introducidos
en la mdula espinal con una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide)
Radioterapia
Terapia biolgica
Terapia adyuvante
Terapias integrativas
Hormonoterapia
Medicamentos para prevenir y tratar nuseas y otros efectos secundarios del tratamiento

138

SNDROME CLIMATRICO.
Climaterio: etapa donde se pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva, habiendo un desequilibrio hormonal que puede afectar
el estado fsico, psicolgico y sexual.
Se divide en:
Temprano: a partir de los 35 aos.
Tardo: despus de los 40 aos.
Menopausia (del griego Men, mes, y Pausia, interrupcin): ausencia de menstruacin por un ao o ms. La norma del IMSS lo
maneja desde los 6 meses, por falla ovrica fisiolgica. Es precoz cuando comienza antes de los 40 aos.
Menopausia = ltima menstruacin.
Se divide en:
Natural espontnea
Artificial (quirrgico, por radiaciones, quimioterapia)
Estados menopusicos transitorios inducidos (quimioterapia, tratamiento con anlogos de GnRH)
Transicin: se presenta cuando hay una disminucin del nmero de folculos primordiales y la caracterstica clnica ms importante
es la irregularidad en los ciclos menstruales, los cuales pueden durar de 4-8 aos antes de la menopausia.
Perimenopausia: periodo comprendido desde el inicio de los eventos biolgicos, endocrinolgicos clnicos y psicolgicos que
preceden a la menopausia hasta la terminacin del primer ao despus de la misma, etapa en la que se presenta frecuentemente el
sndrome vasomotor.
Posmenopausia: etapa iniciada a partir del ltimo periodo menstrual.
Temprana: predominio del sndrome vasomotor.
Tarda: predominio de atrofia genitourinaria y enfermedades crnico-degenerativas.
EPIDEMIOLOGA
Esperanza de vida en las mujeres: 77 aos.
Menopausia se presenta a os 46-52 aos.
FISIOLOGA Y ENDOCRINOLOGA
Senescencia gonadalprivacin hormonalno menstruacin.
Ovario premenopusicodisminucin del nmero de folculos primordiales, rarefaccin de folculos de Graaf y cuerpos lteos,
aumento del nmero de folculos atrsicos.
Neuroendocrinologa del climaterio
Regulacin funcional gonadal y produccin de esteroides Sistemas de feedback (+), (-) Corteza cerebral, hipotlamo,
hipfisis, ovarios.
rganos afectados por disminucin de estrgenos cerebro, glndulas endocrinas (hipfisis, ovarios, adrenales) y tejidos
perifricos (hgado, vasos, piel, tejido adiposo, hueso, vejiga, tracto urogenital).
Estrgenosmodulan sistema neuroendocrinoneuropptidos, neurotransmisores, neurohormonas, hipfisis.
Estrgenos hipfisis formacin o disminucin de receptores de otras hormonas rol inhibitorio para receptores de
glucocorticoides, aumenta receptores para IGF-1 de binding protein 2, acciones diferentes sobre receptores propios y de GnRH.
Menopausia aumenta noradrenalina, somatotropina y GnRh; disminuye serotonina, -endorfinas, dopamina, GABA,
corticotropina, HLT y GHRH.
Diagnstico
Menopausia
-Clnica: mujer con tero, no menstruacin por 1 ao o ms (6 meses, IMSS), aumento de FSH > 30 UI, disminucin de
estradiol < 20 pg/ml.
-Datos clnicos
Corto plazo: sntomas vasomotores y psiconeurobiolgicos (bochornos, resequedad vaginal, alteraciones
psicolgicas, disminucin de libido; inespecficos: sudoracin, palpitaciones, insomnio, cefalea, irritabilidad,
etc.).
Mediano plazo: atrofia mucocutnea, vrtigo y artopatas.

139

Largo plazo: enfermedad cardiovascular y osteoporosis I o posmenopusica.

Escala climatrica de Greene
Intensidad de sntomas van de leve a moderada, duracin promedio de 6 meses a 2 aos.
1. Sntomas vasomotores: inestabilidad del centro termorregulador (hipotlamo) por deprivacin opioide disminucin de la
concentracin de estrgenos circulantes con afeccin de neurotransmisores (noradrenalina, adrenalina).
Empiezan en cabeza y descienden por cuello y trax.
-Aumento de temperatura corporal.
-Sofocacin
-Taquicardia
-Escalofros
2. Sntomas urogenitales
-Vagina
Se modifica citologa (disminuye nmero de clulas superficiales, aumentan clulas parabasales e intermedias)
adelgazamiento de epitelio, atrofia, disminucin de resistencia a traumatismos.
Dispareunia
Sangrado
Disminuye flora aumenta el pH infecciones por saprfitos.
-Urinarios
Disminucin de colgenoatrofia del epitelio uretralpolaquiuria, urgencia e incontinencia
Produccin de estrgenos sin oposicin por progesterona Premenopusicos: mayor riesgo de hiperplasia y
cncer de endometrio. Posmenopusicos: sangrado por atrofia.
3. Sntomas psicolgicos
-Alteraciones del SNCdisminucin de neurotransmisores (serotonina, endorfinas)aumenta actividad de MAO.
-Disminucin de lbido.
-Disminucin de memoria.
-Hiperpigmentacin en zonas no deseadas: melasmas o pecas.
-Fragilidad del pelo en reas normales de distribucin, hirsutismo.
-Depresin.
4. Cambios metablicos
-Aumento de LDL (aterognicas), disminucin de HDL (cardioprotectoras), aumento de colesterol total y procesos
oxidativos que daan endoteliocardiopata isqumica.
-Disminucin de xido ntrico, aumento de TXA2 sobre prostaciclina.
Osteoporosis:
Posmenopausia Primeros 5 aosdeterioro de metabolismo seo, prdida de calcio renal (hipercalciuria).
Aumenta reabsorcin sea.
Baja absorcin de calcio intestinal.
Disminuye produccin colgena: aumenta 1.5% prdida sea anual.
1.5-2.5% prevalencia de osteoporosis en 30% de posmenopusicas.
Aumenta incidencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares, padecimientos oncolgicos, obesidad, tiroidopatas y
Alzheimer
TRATAMIENTO
Se basa en el alivio o desaparicin de la sintomatologa y prevencin de las alteraciones que ocasiona la disfuncin o cese de la
funcin ovrica a lo largo de la vida de las mujeres.
1.- Medidas generales:
1. Dieta: con adecuado aporte de calcio y vitamina D.
2. Ejercicio: de preferencia aerbico, diario una hora, en especial se recomienda caminata.

140

3. Evitar factores de riesgo cardiovascular y de osteoporosis.

4. Bifosfonatos
5. Veralipride
6. Raloxifeno
2.- Tratamiento hormonal sustitutivo:
Estrgenos
-Estrgenos conjugados (oral)
-Estradiol micronizado (oral)
-Valerianato de estradiol (oral)
-17 beta estradiol gel (transdrmico)
-17 beta estradiol parche (transdrmico)
Progesterona
-Progesterona natural micronizada
-Acetato de medroxiprogesterona
-Acetato de clormadinona
-Acetato de noretisterona

141

ANTICONCEPCIN.
MANEJO DE LA PAREJA INFRTIL
Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a trmino un embarazo luego de 1 ao de relaciones sexuales sin MAC (WHO
1992).
La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de los mexicanos. Las causas pueden radicar en el hombre (30%), en la mujer
(30%) o en ambos e incluso, en algunos casos, la causa puede llegar a ser inexplicable.
Tipos de infertilidad:
PrimariaPrimaria: no presenta embarazos/partos: partos previos.
SecundariaSecundaria: antecedente de embarazos/: embarazos partos previos.
Causa de infertilidad femenina:
Factor tubario 30%
Endometriosis 13%
Coital/cervical 18%
Factor ovulatorio 39%
Causas de la infertilidad
30% causas masculinas: alteraciones en el mbito testicular, obstruccin de conductos, patologas en la prstata, alteraciones en la
eyaculacin o ereccin y alteraciones en el semen.
30% causas femeninas: menopausia precoz, endometriosis, obstrucciones o lesiones de las trompas de Falopio, anomalas uterinas
y cervicales o problemas ovulatorios.
20% causas mixtas o combinadas: en las cuales los dos miembros de la pareja son responsables.
Un 20% llega a ser una causa inexplicable, ya que la causa no se ha podido indentificar.
Para estudiar la fertilidad masculina se lleva a cabo un anlisis donde se testea el nmero, actividad y forma de los
espermatozoides. Un resultado idneo para concebir es tener ms de 39 millones de espermatozoides en el eyaculado con al menos
32% de espermatozoides con movimiento progresivo y al menos un 4% de formas normales.
Cuando se tienen cantidades menores la probabilidad de embarazo desciende considerablemente.
Otro de los factores de la infertilidad son los Cambios en la conducta sexual, como:
Aumento de la frecuencia de las relaciones y del nmero de las parejas sexuales.
Retrasar el embarazo.
El uso de mtodos anticonceptivos (no necesariamente condones) expone a las parejas a una mayor incidencia de las
enfermedades de transmisin sexual (ETS) productoras de infecciones tubrico-peritoneales, con consecuencias sobre la fertilidad.
El concepto de tiempo razonable es discutible la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1992a) as como la Sociedad Europea
de Reproduccin y Embriologa Humana (ESHRE, 1996) en su recomendacin menciona un plazo mnimo de dos aos para
desarrollar el embarazo; si ste no ocurre despus de ese tiempo, la pareja es considerada infrtil.
Desde un punto de vista prctico, la mayora de los mdicos inician los estudios de una pareja infrtil luego de un ao de haber
fracasado los intentos de embarazo.
EDAD Y FERTILIDAD
La edad de la mujer es uno de los factores ms importantes al evaluar una pareja con problemas de fertilidad.
La declinacin de la fertilidad femenina comienza a los 30 aos de edad y se hace ms pronunciada a los 40. La posibilidad de un
embarazo a los 40 aos de edad es del 50% del de las mujeres ms jvenes, mientras que la incidencia de abortos espontneos se
duplica o triplica
Fundamentalmente el efecto negativo que tiene la edad sobre el vulo es que lo hace ineficaz para completar la primera divisin
meitica normal y tal vez comenzar en forma adecuada la segunda meiosis. Por consiguiente, es defectuoso el nmero de
cromosomas que quedan en el proncleo femenino al haberse completado la segunda meiosis despus de la fertilizacin. Esto da
lugar a embriones con un desequilibrio cromosmico suficientemente serio como para impedirla evolucin del embarazo.

142

Factores masculinos
Disfuncin eyaculatoria
Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculacin. Aneyaculacin significa ausencia de eyaculacin, producida por
traumatismo como en el caso de los pacientes con una seccin completa o incompleta de la mdula, que puede ser iatrognica
(luego de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal), farmacolgica (ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicticos,
etc.), metablica (diabetes) y psicolgica. La eyaculacin retrgrada tambin puede ser de origen traumtico, iatrognico,
farmacolgico, metablico o psicolgico.
-La eyaculacin prematura que impide una inseminacin vaginal adecuada puede tener una causa sistmica, como en algunos casos
de esclerosis mltiple. Tambin puede ser debida a inflamaciones como las que aparecen en la prostatitis.
-La causa ms frecuente es la psicolgica.
Varicocele
De acuerdo con la OMS (1992), entre los hombres que consultaron al mdico por problemas de fertilidad, se identific varicocele
en el 11% de aquellos que ten an semen normal y en el 25% con semen anormal.
La mayor dificultad reside en determinar si el varicocele realmente afecta la funcin testicular y por ende al semen.
Categoras especiales de infertilidad
Infertilidad inmune
Las respuestas inmunes entre algunos tejidos e los aparatos reproductores de la mujer y el hombre pueden ser causa de infertilidad.
Est bien establecido que tanto los hombres como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos que reaccionan contra los
espermatozoides e interfieren con la fertilidad.
Se cree que esto es lo que ocurre si surge aglutinacin o inmovilizacin debido a la presencia de aquellos anticuerpos cada vez que
el transporte de los espermatozoides o la fertilizacin estn afectados.
En los hombres puede haber anticuerpos antiespermticos que se adhieren a los espermatozoides en el plasma seminal y en la
sangre.
En las mujeres pueden aparecer anticuerpos antiesperm ticos en el moco cervical, en los fluidos genitales y en la sangre.
El concepto de autoinmunidad asociado con infertilidad es un tema debatido. En las mujeres, la autoinmunidad habitualmente est
relacionada con la presencia de anticuerpos contra componentes de tejido ovrico, mientras que en los hombres la autoinmunidad
se refiere a los anticuerpos fundamentalmente dirigidos contra los espermatozoides.
Tambin se acepta la presencia de anticuerpos en rganos especficos; sin embargo, se discute si los anticuerpos no rgano
especficos deben ser culpados de patologa o si deberan ser considerados como un epifenmeno de un defecto inmune que
produce infertilidad.
En las mujeres, la causa ms comnmente aceptada de autoinmunidad asociada con infertilidad es la insuficiencia ovrica
prematura.
Infertilidad inexplicada
La infertilidad inexplicada o sin causa aparente es un trmino usado para aquellos casos en los que los estudios de la infertilidad
muestran resultados normales. Esta situacin ocurre en alrededor del 15% de las parejas y habitualmente es fr ustrante, tanto para
el mdico como para la pareja, debido al sentimiento de expectativas perdidas al no disponer de un diagnstico especfico. Las
parejas con infertilidad inexplicada podran tener un defecto sutil en su capacidad reproductiva, que no puede ser identificado a
travs de una evaluacin estndar.
-ESTUDIOS DE INFERTILIDAD
En hombres
Anlisis de semen
Pruebas de sangre (para medir los niveles de testosterona)
Ecografa de escroto.
En mujeres
Temperatura basal
EGO
Pruena de progesterona
Pruebas de funcin tiroidea

143

Pruebas de nivel de prolactina

Prueba de reserva ovrica
Imagenologa
Ecografa
Histerosalpingografa
Ecohisterografa
Histeroscopia
Laparascopia
Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
Medicamentos
Ciruga
Reproduccin asistida

144

BLIBLIOGRAFA:
LIBROS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gonzalez Merlo. Obstetricia. 6 edicin. Barcelona, Espaa. 2013.

Williams, Obstetricia, 23Edicin, Mxico. 2011.
Williams, Ginecologa, 1a Edicin, Mxico, 2009.
Netter, Atlas De Anatoma Humana, 5 Edicin; Barcelona, Espaa, 2011.
Best&Taylor
Boron Medical Physiology, 2da Edicin, Philadelphia, 2012.
Gardner, Texto De Atlas De Histologa, 3 Edicin, Mxico, 2010.

SITIOS WEB:
1. http://www.colegiovirgendeeuropa.com/PDFs/apuntes%20maria%20jesus/3ESO/seg
undaev/Gametogenesis.pdf
2. http://es.slideshare.net/VictorQuiros/histologa-aparato-reproductor-femenino
3. https://fusmobgin.wikispaces.com/-+Fisiolog%C3%ADa+Embarazo
4. http://es.wikipedia.org/wiki/SRY
5. http://es.slideshare.net/MyChemLexi/embriologia-de-aparato-reproductorrespiratorio-y-cardiovascular
6. http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/Ginecobstetricia%20%20RIGOL/cap*.pdf (* al aadir el nmero correspondiente, se aparecer el archivo
utilizado que va del 01 al 31)
7. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html
8. http://www.scielo.org.ve/pdf/og/v69n3/art07.pdf
9. http://www.hvil.sld.cu/bvs/
10. http://www.rho.org/
11. http://es.slideshare.net/jcsm007/prolapso-de-rganos-plvicos-26546210?related=2
12. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272000000300006
13. http://www.scielo.cl/scieloOrg/php/articleXML.php?pid=S071792272000000300006&lang=es

145