PLAN DE NURSING

I. Culegerea datelor
II. Analiza i interpretarea lor.
III. Planificarea interveniilor.
IV. Realizarea interveniilor.
V. Evaluare.

I. CULEGEREA DATELOR.
Informaii generale.
Nume i prenume:
Vrsta:
Starea civil:
Data naterii:
Adresa:
Data internrii:
Caracteristici individuale.
Naionalitate:
Religie:
Cultur:
Ocupaie:
Gusturi personale i obiceiuri.
Alimentaia: 3 mese/zi, prefera mancarea usoara: fructe, lactate, legume
Ritm de via: locuieste la casa, prefera activitatea prin curte, vizitatul vecinelor si uitatul la TV
Evenimente biografice legate de sntate.
Boli anterioare: nu sunt
Grup sanguin i Rh: A Rh +
Alergii: nu sunt
Vederea: normal
Auzul: normal
Proteze: nu detine
Limite senzoriale: OTS
Reeaua de susinere a pacientului (so, soie, copii, prini, prieteni): familie, prieteni
Diagnostic de internare: BPOC (bronhopneumonie obstructiva cronica), HTA, ANGOR EFORT
Motivele internrii:
- Tuse cu expectoratie sero-mucoasa
- Dispnee cu ortopnee
- Vertij
- Astenie fizica
Antecedente personale AP (avorturi, menarha, naterii): nu sunt
- heredo-colaterale AHC (familia): nu sunt
2

Istoricul bolii: De aproximativ o saptamana prezinta simptomele de mai sus. Se interneaza pentru
diagnosticare si tratament.
Condiii de via i de munc:pacienta este pensionara si are o viata cat de cat ordonata
Examen clinic general:
Tegumente i mucoase: palide
esut musculo-adipos: normoton, normokinetic
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: integru, dureros la mobilizare
Ap. respirator: murmur vezicular innasprit, raluri crepitante baza dreapta
Ap. cardio-vascular: in limite normale, zgomote cardiace ritmice, tahicardie, AV = 105 b/min
Ap digestiv: abdomen sensibil in epigastru
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabil
Ap renal: Giordano negativ, polakiurie, disurie
SNC: Rot+, bilateral
Condiii psihosociale:
- capacitatea de a comunica: i exprim cu uurin gndurile i sentimentele sale fa de persoanele din
jur
- grad de autonomie: n general este timid dar comunica fara probleme simtamintele si starea fata de
tratament, accepta rolul de bolnav si se impaca cu gandul boli
- anxietate: este puin ngrijorat de starea sa
- concepii spirituale: crede n forele binelui ce domin pe cele ale rului, totdeauna fiind cretin ortodox
EXAMENE DE LABORATOR
Analiza
Eritrocite
Hb
Ht
VEM
HEM
CHEM
LDE
Leucocite
Granulocite
Limfocite
Monocite
Granulocite %

Valori reale
HEMATOLOGIE
4,16
13,8
40,5
97,4
33,2
34,1
15,4
4,4
3,6
0,7
0,1
81,5
3

Valori normale
3,7 - 5,1
12,0 - 15,0
36,0 - 46,0
80,0 - 98,0
27,0 - 33,0
32,0 - 35,5
11,5 - 14,5
4,0 - 10,0
2,0 - 7,0
1,2 - 4,0
0,1 - 0,8
45,0 - 72,0

Limfocite %
Monocite %
Trombocite
Trombocitocrit
VTM
VSH 1h
Uree
TGO
TGP
Colesterol
Trigliceride
Fier
Na
K
Urina - pH
Urina - Densitate
Sediment

16,9
1,6
202
0,15
7,5
18
BIOCHIMIE
30,1
61
72
230
104
26,8
139,7
5,07
EXAMEN URINA
4,5
1025
Epiteliu, leucocite,

25,0 - 40,0
2,0 - 9,0
150 - 450
0,01 - 1,0
7,4 - 10,4
0,0 - 20,0
10,0 - 50,0
10,0 - 31,0
10,0 - 28,0
< 200
40 - 150
50 -150
136 - 145
3,5 - 5,0
5,6 - 6,4
1003-1026
absent

eritrocite rare

Examene radiologice & examen ecografic

29.01.2015 EKG
29.01.2015 Rx coloana cervicala => Pensarea spatiului intervertebral C5-C6
29.01.2015 Rx cord pulmonar => Fibroza hiliobazala, emfizem pulmonar, cord normal, dilatatie medie de
aorta
30.01.2015 Eco-abdomen => Sustinerea diagnosticului si tratamentului
Evoluie 30.01.2015: TA = 130/78 mmHg, AV = 81 b/min
raluri crepitante
tuse cu expectoratie sero-purulenta
31.01.2015: TA = 117/70 mmHg, AV = 70 b/min
03.02.2015: TA = 126/50 mmHg, AV = 57 b/min
TRATAMENT

Medicament

Clasa

Doza/Orar

Glucoza 5%
Cefort 1 g
HHC 25 mm

sol. hidratanta
antibiotic
antihistaminic

1/zi
2/zi
2/zi

Calea de
administrare
iv
iv
iv

Arnetin
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B12
Actovegin
Silimarina
Memotal
Corlentor 7,5 mg
Bronhexin
Fluimucil
Fraxiparina 0,4
Axpatofort
Tardyferon

antiulceroase
vitamine
vitamine
vitamine
diuretic
trofic
psihostimulante
beta-blocant
bronhodilatator
antimucolitice
anticoagulant
hepatotrop
antianemice

2/zi
1/zi
1/zi
1/zi
1/zi
3/zi
1/zi
2/zi
2/zi
1/zi
1/zi
1/zi
1/zi

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
- respiraie: anevoioasa
- puls la internare 105 b/min puls actual 57 b/min
- TA la internare 150/90 mmHg TA actuala 126/50 mmHg
- dispnee cu ortopnee
- tuse
- mucozitati
- tahicardie
- HTA
2. Nevoia de a bea i a mnca
- alimentatie si hidratare inadecvata
- dificultate in digestia si absortia alimentelor
- slabiciune
- tegumente uscate
3. Nevoia de a elimina
- polakiurie
- disurie
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
- oboseala musculara
5. Nevoia de a se odihni i a dormi
- calitatea somnului este modificata
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
- independent
5

iv
iv
iv
iv
iv
per os
per os
per os
per os
im
sc
iv
per os

7. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre

- independent
8. Nevoia de a comunica
- comunica cu pacientii si cadrul medical cu usurinta
9. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
- pe parcursul perioade de internare pacientul a fost invatat cum sa-si administreze corect medicatia, cum sa
se alimenteze si cum va aiba valorile in limite normale
III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
IV. REALIZAREA INTERVENIILOR
Dx 1. Dispnee
MD
Ortopnee: poziie forat, cu braele atrnate pe lng corp, bolnavul stnd eznd (poziie care favorizeaz
respiraia)
Tuse: expiraie forat, ce permite degajarea CRS de secreii acumulate
Mucoziti (sput): amestec de secreii din arborele traheo-bronic, formate din mucus, puroi, snge, celule
descuamate
Ob.
- Pacientul s respire liber, pe nas
- Pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integer
- Pacientul s nghit fr dificultate
- Pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie
IN
- ndeprteaz secreiile nazale
- umezete aerul din ncpere
- asigur un aport suficient de lichide pe 24 de ore
- recomand pacientului repaus vocal absolut
- favorizeaz modaliti de comunicare nonverbal
- ntrerupe alimentaia solid
- recomand gargar cu soluii antiseptice
- alimenteaz pacientul cu lichide cldue
- nva pacientul s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa
- aspir secreiile bronice, dac este cazul
- nva pacientul s fac gimnastic respiratorie
6

- asigur poziia eznd sau semieznd a pacienilor cu dispnee

- administreaz tratamentul prescris: antitusive, expectorante, bronhodilatatoare, decongestionante ale
mucoasei traheo-bronice
Evaluare
- In urma interventiilor aplicate pacientul respira mai usor
- Functii vitale in limite normale
Dx 2. Circulaia inadecvat
MD
Tegumente modificate: reci, palide, datorit irigrii insuficiente a pielii
Modificri de frecven a pulsului: tahicardie = creterea frecvenei pulsului
Modificri ale tensiunii arteriale: HTA = creterea T.A. peste valorile normale
Ob
- Pacientul s prezinte circulaie adecvat
IN
- s ntrerup consumul de tutun, alcool, cafea
- s aib alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi
- s reduc grsimile i clorura de sodiu din alimentaie
- administreaz medicaia prescris: tonice cardiace, antiaritmice, diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare,
antianginoase, anticoagulante
- urmrete efectul medicamentelor
- aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii active, pasive, masaj
Evaluare
- Functii vitale in scadere: (Valori)
Dx 3. Alimentaia i hidratarea inadecvat prin deficit
MD
Starea tegumentelor: tegumente uscate, pierderea elasticitii
Digestie: dificultate n digestia i absorbia alimentelor
Semne de dezechilibru: slbiciune, tegumente i mucoase uscate
Ob.
- Pacientul s aib o stare de bine, fr greuri i vrsturi
- Pacientul s fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul s fie echilibrat nutriional
7

IN
- aeaz pacientul n poziia semieznd, eznd sau n decubit dorsal, cu capul ntr-o parte
- protejeaz lenjeria cu muama i alez, n funcie de poziia pacientului
- l nva s inspire profund
- aplic tratamentul medicamentos: antiemetice, vitamine, sruri minerale
- ncurajeaz pacientul
- reduce sau oprete aportul de lichide i alimente
- alimenteaz pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 5%; hidrolizate de proteine i amestecuri
de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine i electrolizi, dup indicaia medicului
- calculeaz numrul de calorii n funcie de diferite stri patologice
- exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului
- contientizeaz pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii
- face bilanul lichidelor ingerate i eliminate
- exploreaz preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzise
- servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor
- nva pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale
principiilor alimentare, n vederea nlocuirii unui aliment cu altul - 100 g de glucide sunt cuprinse n: 100 g
zahr; 120 g orez; 135 g tiei; 200 g pine; 450 g fructe uscate; 200 g legume uscate; 500 g cartofi; 650 g
fructe proaspete; 100 g proteine sunt cuprinse n: - 3000 ml lapte, 450 g carne alb (pasre, viel), 650 g
pete, 400 g brnz; 100 g lipide sunt cuprinse n aceeai cantitate de ulei vegetal, unt, untur de porc
- las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale, respectnd contraindicaiile regimului
Evaluare
- Pacientul a inteles importanta unei alimentatii echilibrate, adecvate cantitativ si calitativ.
Dx 4. Eliminare urinar inadecvat cantitativ i calitativ
MD
Polakiuria: senzatie de miciune foarte frecvent, cantitatea de urina emis foarte mic. Cauzele pot fi: aciuni iritative asupra mucoasei vezicale; procese intravezicale i de vecintate: cistit, tuberculoz i
neoplasm vezical, calculoza vezical, inflamaii pelviene, afeciuni uterine, uretrite, prostatite; hiperexcitabilitatea mucoasei vezicale la nefropai
Disuria: eliminarea urinii se face cu durere i cu mare greutate.
Ob.
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic
- Pacientul s nu prezinte complicatii cutanate, respiratorii, urinare.
8

IN
- asistenta face zilnic bilanul hidric, msurnd cu contiinciozitate ingestia i excreia
- cntrete zilnic pacientul
- corecteaz dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie
de ionograma seric i urinar
- corecteaz dezechilibrul acido-bazic, n funcie de rezerva alcalin, la indicaia medicului
- recolteaz urina pentru examene chimice i bacteriologice
- adm. antiseptice urinare, sulfamide, AB, conform antibiogramei, la indicaia medicului
- asigur igiena corporal riguroas
- servete pacientul la pat (cnd este cazul) cu urinar i bazinet
- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
Evaluare
- Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic

Dx 5. Postura inadecvat
MD
Oboseal musculara: reducerea temporar a capacitii funcionale a muchiului, consecin a activitii
excesive, prelungite
Ob.
- Pacientul s aib postura adecvat.
- Pacientul s aib o poziie care s favorizeze R, circulaia sngelui, drenajul secreiilor bronice
IN
- instaleaz pacientul n pat, respectnd poziiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului
- folosete utilajele auxiliare i de confort, pentru meninerea poziiei anatomice
- instaleaz, de urgen, pacientul cu dispnee n poziie semieznd
- folosete utilaje pentru confortul pacientului, n aceste poziii
Evaluare
- Pacientul a invatat cum sa-si pastreze pozitia adecvata.
Dx 6. Insomnie: dificultatea de a dormi sau de a te odihni dormind
MD
9

Somn perturbat
Ob.
- Pacientul s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ.
IN
- nva pac. s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cteva minute nainte de culcare
- ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de culcare, o baie cald
- nva pacientul care se trezete devreme, s se ridice din pat cteva minute, s citeasc, s asculte
muzic, apoi s se culce din nou
- identific nivelul i cauza anxietii la pacienii cu insomnia
- observ i noteaz calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi
- ntocmete un program de odihn corespunztor organismului
- administreaz tratamentul medicamentos
- observ efectul acestuia asupra organismului
Evaluare
- Pacientul inca are insomnie, dar a reusit sa doarma 4 ore neintrerupte noaptea.

Dx 7. Lipsa de cunotine, priceperi, deprinderi pentru meninerea sau recuperarea sntii

MD: Cunotine insuficiente: Bolnavul nu are cunotine referitoare la boal, prevenirea mbolnvirilor,
importana respectrii tratamentului, prevenirea complicaiilor, perioada de convalescen
Ob
- Pacientul s acumuleze noi cunotine
- Pacientul s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi
IN
- exploreaz nivelul de cunotine al bolnavului privind boala, modul de manifestare, msurile preventive i
curative, modul de participare la intervenii i la procesul de recuperare;
- identific manifestrile de dependen, sursele lor de dificultate, interaciunile lor cu alte nevoi;
- stimuleaz dorina de cunoatere;
- motiveaz importana acumulrii de noi cunotine;
- contientizeaz bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea;
- organizeaz activitati educative, folosind metodele de nvmnt cunoscute: expunerea, conversaia,
demonstraia respectnd principiile pedagogice;
- verific dac bolnavul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine
- identific obiceiurile i deprinderile greite ale bolnavului;
10

- corecteaz deprinderile duntoare sntii;

- ine lecii de: formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de via echilibrat, administrare
a diferitelor tratamente;
- efectueaz demonstraii practice;
- ntocmete programe de recuperare i reeducare a bolnavilor cu deficiene senzoriale i motorii
(gimnastic medical, kinetoterapie);
- va ncuraja i ajuta la dobndirea noilor deprinderi.
Evaluare
- Pacientul a invatat cateva lucruri despre boala sa, si este dornic de informatii.
V. EVALUAREA REZULTATELOR
Bolnava in varsta de ??? ani, se interneaza pentru tuse cu expectoratie sero-mucoasa, dispnee cu
ortopnee, vertij si astenie fizica. Clinic si paraclinic se preciseaza diagnosticul de mai sus. Evolutie buna si
tratament cu antibiotice expectorante si vitamine. Se externeaza ameliorat cu urmatoarele recomandari:
1. Regim ig-dietetic, conform anamnezei, desodat.
2. Control prin serviciul ambulator medical.
3. Continua tratamentul prescris de medic.

11