EPICRISIS:

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

CASANOVA SILVA ANDRES SEBASTIAN

FI: 16 MAYO 2015
PACIENTE MASCULINO 11 AOS, FN:26 SEPTIEMBRE 2003, NACID0
EN LOJA Y RESIDENTE EN AMBATO. GRUPO SANGUNEO O+
EMBARAZO PLANIFICADO, DESEADO, CONTROLES PRENATALES: 9,
ECOS:5 REPORTE NORMAL, RECIBIO CIDO FLICO, HIERRO
SUPLEMENTO VITAMNICO, HIERRO. SI RECIBI VACUNA
ANTITETNICA 2 DOSIS
PRODUCTO DE LA PRIMERA GESTA NACE X CESAREA A LAS 40
SEMANAS DE GESTACIN, ANTROPOMETRA NO RECUERDA, APGAR
NO REFIERE, LLANTO INMEDIATO
ANTECEDENTES POSTNATALES: NO REFIERE
MC: DOLOR ABDOMINAL
EA: MADRE DE PTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN
EPIGASTRIO DESDE HACE 4 DIAS SIN CAUSA APARENTE DE
MODERADA INTENSIDAD TIPO COLICO QUE SE ACOMPAO DE
VOMITO POR 3 OCASIONES LIQUIDO AMARILLENTO CON RESTOS
ALIMENTARIOS POR LO QUE DAN AGUAS MEDICINALES E
IBUPROFENO X 7 ML. ADEMS REFIERE QUE NO HACE LA
DEPOSICIN DESDE HACE 24 HORAS Y ACUDEN AL HOSPITAL
REGIONAL DONDE LE DIAGNOSTICAN APENDICITIS Y TRAEN A
ESTA CASA DE SALUD EN DONDE SE DECIDE SU INGRESO.
EXAMEN FISICO
FC: 128`, FR: 20`, T: 36.2, SPO2: 95 %. AA, PESO 37.6 KG P:Z0, TALLA 140 Cm
P:Z0, IMC: 19 P:Z0
PACIENTE CONCIENTE, HIDRATADO, AFEBRIL
CABEZA: CABELLO DE IMPLANTACIN NORMAL
PIEL: HIDRATADA, SE OBSERVA ESTIGMAS DE LESINES OCASIONADAS
POR ALERGIA EN ABDOMEN Y MIEMBROS INFERIORES
OJOS: PUPILAS ISOCRICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
ODOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
ORF: NO CONGESTIVA NI ERITEMATOSA, AMGDALAS HIPERTRFICAS GIII
BOCA, MUCOSAS ORALES HUMEDAS,PIEZAS DENTALES COMPLETAS EN
BUEN ESTADO
CUELLO: CUELLO SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATAS,
MOVILIDAD CONSERVADA
TRAX: SIMTRICO, SIN PRESENCIA DE RETRACCIONES, EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA
CORAZN: RUIDOS CARDIACOS RTMICOS, NO SOPLOS
PULMONES: MV DISMINUIDO, PRESENCIA DE CREPITANTES EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE,
DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL DIFUSA, BLUMBER POSITIVO??, MCBURNEY POSITIVO??, RHA

PRESENTES
REGION LUMBAR: PUO PERCUSION NEGATIVA
RIG: GENITALES MASCULINOS, TESTCULOS EN ESCROTO, PREPUCIO
RETRCTIL KAYABA IV
EXTREMIDADES: SIMTRICAS, TONO ,FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADO,
PULSOS DISTALES PRESENTES.
ENE: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
PARES
CRANEALES SIN ALTERACION, GLASGOW 15/15
2. RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

PACIENTE MASCULINO DE 11 AOS DE EDAD EN SU PRIMER DIA DE

POSTOPERATORIO DE APENDICITIS GRADO I. CON BUENA
EVOLUCION, EN BUENAS CONDIIONCES GENERALES. NO
HACE FIEBRE, TOLERA ALIMENTACION ORAL, REFIERE POCO
DOLOR. EXPULSION DE FLATOS. EF: ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE
POCO DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, HERIDA QUIRURGICA
SECA
3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
2015/05/01
PCR: NEGATIVO
Recuento Leucocitario (WBC)12.17
Recuento de globulos rojos: 5.16
Hemoglobina (HGB): 13
Hematocrito (HCT): 43
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

INGRESO:
RP:
1. NPO
2. CS3 C4H3
3. CURVA TERMICA C4H
4. BAJAR TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS
5. LACTATO RINGER 1000 CC PASAR 90 CCH
6. RANITIDINA 30 MG IV C12H
7. BH-PCR-QS-TP-TTP
8. EMO-COPROPARASITARIO
9. RX DE ABDOMEN 2 POSICIONES
10. REVALORACION CON RESULTADOS DE LABORATORIO
11. NOVEDADES
INDICACIONES DE ALTA:

1. DIETA BLANDA + LIQUIDOS

2. IBUPROFENO 400MG VO C8H POR 4 DIAS
3. CUIDADOS DE HERIDA CON UNGENTO DE NEOMICINA
4. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EL DIA MIERCOLES 6
DE MAYO.
5. DIAGNOSTICOS INGRESO
1- DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO

CIE

6.' DIAGNOSTICOS EGRESO

1- APENDICITIS AGUDA

CIE

R10

K35

PRESUN
X

DEFINI

PRESUN DEFINI
X

7. CONDICIONES DE EGRESO Y PRONSTICO

PACIENTE AL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES

POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA.
8. MEDICOS TRATANTES ESPECIALIDAD
RESPONSABILIDAD

DR FABARA
8. EGRESO

PED

CODIGO

PERIODO

2015/05/01 2015/05/03
SELECCIN

ALTA DEFINITIVA........................................
X
ALTA TRANSITORIA...................................
ASINTOMATICO...........................................
X
RETIRO AUTORIZADO..............................
X
DIAS DE ESTADA........................................
3
DIAS DE INCAPACIDAD............................
MEDICO TRATANTE RESPONSABLE: DR FABARA
MEDICO RESIDENTE: MD VARGAS/MD GUEVARA

DE