FORMULIR NO: FM.1.

FORMULIR PERMOHONAN UJI KESESUAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama

Mario Mangampu

Institusi/Rumah Sakit/Laboratorium

PT Dipa Pharmalab Intersains

Alamat

Jl. Kebayoran Lama No. 28

Telpon/fax/hp

No Ijin Alat

Tanggal Ijin berakhir

Jakarta Selatan 12210, Indonesia

021 5350535 / 021 5481322

Bersama ini kami mohon kesediaan untuk dilakukan Uji Kesesuaian pesawat kami * beri tanda V yang dipilih) :
v

Pesawat Radiografi Umum

Pesawat Radiografi Mobile
Pesawat Radiografi Gigi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jakarta,
Pemohon

Mario Mangampu
Product & Sales Manager
*) Mohon setiap pengajuan alat yang diajukan pengujian dilampirkan foto dan data isian sebagaimana terlampir

DATA SPESIFIKASI ALAT YANG DIAJUKAN PENGUJIAN

A. REGISTRASI
NAMA ALAT

: GENERAL RADIOLOGRAPHY

NAMA PEMILIK/PEMEGANG IJIN

: RSUD KAJEN

INSTANSI

ALAMAT

NO TELP

PETUGAS PPR

NOMOR SIB PPR

B. SISTEM PENCITRAAN
Sistem Pencitraan

: Film

/ C-R

Pencucian film

: Otomatis /

Manual

/D-R*coret yang tidak perlu)

*coret yang tidak perlu)

C. GENERATOR & PANEL KENDALI

JENIS

: Radiografi umum/Mobile/Panoramik/Dental

NAMA PABRIK

: QUANTUM MEDICAL IMAGING

MODEL

: DS-4

MERK

: QUANTUM MEDICAL INTERNATIONAL

NO SERI

: QG32G-14N-1203

TAHUN PEMBUATAN

: 2014

*coret yang tidak perlu)

TYPE:

DS-4

SPESIFIKASI ALAT :
TYPE GENERATOR

: 1 pulsa/2pulsa/6-12 pulsa/konstan generator

*coret yang tidak perlu)

Tegangan Tabung (kV)

TERENDAH

TERTINGGI

Arus tabung (mA)

TERENDAH

TERTINGGI

TERENDAH

TERTINGGI

Waktu (s)
FAKTOR EKSPOSI RUTIN

kV

mA

mAs

Kepala
Manus
Thoraks anak
Thoraks dewasa
Abdomen
Lumbal Lateral
AEC

ada / tidak ada / tidak digunakan

*coret yang tidak perlu)

D. SPESIFIKASI TUBE HOUSING

PABRIKAN

: TOSHIBA

MODEL

: E7239X

NO SERI

: 14J1326

FILTER BAWAAN

: 0.9

POSISI FOCAL SPOT

Al

ADA TANDA/TIDAK *coret yang tidak perlu)

E. SPESIFIKASI INSERT TUBE

NAMA PABRIK

: TOSHIBA

MODEL

: E7239

MERK

: TOSHIBA

NO SERI

: 4J0724

TAHUN PEMBUATAN

: 2014

TYPE:

ROTANODE

SPESIFIKASI ALAT :
UKURAN FOCAL SPOT

kVp maksimum

kecil:

1,0

125kV

F. LAMPIRKAN FOTO PESAWAT SINAR-X YANG AKAN DIUJI

mm

besar:

2,0

mm