FORMAT INSTRUMENT

PENGKAJIAN KOMUNITAS DI DESA GEBLOK

KEC KALORAN KABUPATEN TEMANGGUNG.
OBSERVASI
A. WINSHIELD SURVEY
1. Batas Wilayah
Utara

:Desa kemiri.

Barat

:Desa Kemloko

Timur

:Desa Keblukan

Selatan

: Desa Kaloran

2. Tanda kerusakan
a. Kondisi jalan
(1) Baik
: 75 %
(2) Sedang : 20 %
(3) Rusak : 10 %
b. Apakah ada kerusakan di lingkungan ? Tidak ada
3. Area Rekreasi : Tidak ada
4. Tempat Umum
1) Tempat umum
a. Tempat ibadah
b. balai desa
c. pasar
d. pertokoan
e. area rekreasi
5. Transportasi

: Masjid 7, mushola 4,vihara 1, gereja 3

:1
: : : -

: Angkudes,sepeda motor,sepeda,mobil pribadi

6. Pusat pelayanan dan kesehatan : PKD 1

7. Pos bencana atau perlindungan : -

PENGKAJIAN 8 SUB SISTEM

A. Lingkungan perumahan
1. Jenis Lantai

2.
3.

4.

5.

a. Tanah : 191
b. Papan : c. Plester : 71
d. Ubin
: 383
Kebersihan dalam rumah:
a. Bersih
:
b. Tidak bersih :
Bila tidak berih disebabkan oleh:
a. Banyak sisa makanan :
b. Debu
:
c. Sampah
:
Kondisi bak mandi
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
c. Tidak ada
Kepemilikan jamban
a. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a) Ya
b) Tidak
b. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki adalah..
a) Angsatrine
b) Kolam
c) Cemplung
c. Dimana keluarga membuang air besar?
a) Selokan
b) Jamban cemplung sendiri
c) Jamban cemplung kolektif

Sungai
d) Jamban angsatrine sendiri
e) Jamban angsatrine kolektif
f) Kolam / empang
g) Sembarang tempat
d. Bagaimana kondisi jamban?
a) Terpelihara
b) Tidak terpelihara
e. Berapa jarak tempat pembangan tinja dengan sumber air?
a) > 10 meter
b) < 10 meter
6. Ventilasi
a. Apakah di rumah terdapat jendela atau lubang angin
a) Ya
b) Tidak
b. Apakah jendela dibuka setiap hari
a) Ya
b) Kadang kadang
c) Tidak

c. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya

a) < 20% luas lantai
b) > 20% luas lantai
d. Cahaya
a) Kurang, > 25 cm dari jarak pandang
b) Baik, < 25 cm dari jarak pandang
e. Penerangan
a) Lampu temple
b) Petromaks
c) Listrik

B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai tempat penampungan air sendiri?
a) Ya
b) Tidak
2. Jika ya, apa jenisnya?
a) Sumur gali
b) Sungai
c) Mata air
3. Tempat penyimpanan air?
a) Tempat/ wadah tertutup
b) Temat/ wadah terbuka
c) Tidak ada
C. SANITASI
1. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah
a) < 10 meter
b) > 10 meter
2. Apakah rumah ini memiliki saluran pembuangan limbah?
a) Ya
b) Tidak
3. Jika ya, jenisnya
a) Got
b) Sungai
c) Selokan
d) Dibuang sembaragan
e) Bak penampungan
4. Bagaimana kondisi saluran pemmbuangan air limbah?
a) Tertutup lancar
b) Tertutup tergenang
c) Terbuka lancar
d) Tertutup tergenang
D. SAMPAH

1. Jarak rumah dengan tempat pembuangan sampah

a) < 10 meter

b) > 10 meter

2. Tempat pembuangan sampah

a)
Got
b)
Sungai
c)
Selokan
d)
Dibuang sembaragan
e)
Bak penampungan sampah/tempat samp[ah
3. Keadaan tmpat penampungan sampah
a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

E. PENGELOLAAN TERNAK
1. Keadaan kandang ternak
a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

2. Penempatan kandang ternak?

a) Di luar rumah
b) Menempel rumah
c) Di dalam rumah
3. Jarak rumah dengan tempat kandang ternak
a) < 10 meter

b) > 10 meter

F. PHBS
1. Jenis jamban yang digunakan
a) Leher angsa
b) Cemplungan
c) Plengsengan
2. Kondisi jamban
a) Terpelihara

b) Tidak terpelihara

3. Jarak penampungan tinja dengan air bersih

a) > 10 meter
b) < 10 meter