SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

JALUR PMDKPN
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama mahasiswa
Tempat / tanggal lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan / Program Studi
Jenjang / Program Studi
Alamat tempat tinggal
Alamat surat menyurat
Nama orang tua / wali )*
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal
Nama Ibu
Pekerjaan
Kode Pos

:
:
:
:
: ( D3 dan D4 )
:
Telepon / HP :
:
:
:
:
:
:
Telepon / HP :
:

(L/P)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia;

1. Membayar lunas seluruh biaya pendidikan yang telah ditetapkan ( sesuai pengumuman ).
2. Apabila registrasi administrasi dan akademik telah dilakukan, oleh karena sesuatu alasan apapun mengundurkan diri
sebagai mahasiswa baru Program PMDKPN tahun akademik 2015 /2016, maka seluruh biaya pendidikan yang
telah disetorkan ( sesuai poin 1 diatas ) tidak dapat diminta kembali.
3. Mentaati semua peraturan-peraturan yang berlaku dilingkungan Politeknik Negeri Jakarta.
4. Melaksanakan registrasi administrasi ( pelunasan biaya pendidikan ) dan registrasi akademik tiap awal semester
sesuai jadwal dan persyaratan yang ditetapkan oleh Pimpinan Politeknik Negeri Jakarta.
5. Menerima segala keputusan Direktur atau Pimpinan Politeknik Negeri Jakarta lainnya dalam menjalankan
peraturan-peraturan pendidikan.
6. Bersedia menerima sanksi akademik atas pelanggaran yang saya lakukan sesuai peraturan Politeknik Negeri Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani berdasarkan kesadaran sendiri.
Depok, .2015
Orang tua / Wali )*

(..)

Mahasiswa Ybs,

Materai
Rp. 6.000,-

()

Mengetahui :
a.n. Direktur Politeknik Negeri Jakarta
Pembantu Direktur Bidang Akademik,

Fachruddin, S.T.M.T.
NIP. 19560201 198603 1 002

*) Coret yang tidak perlu

Bubuhkan tanda tangan diatas materai