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Lesiones traumticas
La incidencia de las lesiones traumticas de columna es poco frecuente siendo
de 1,5 a 3 traumtismos por 100.000 habitantes, siendo un 50 % de estas
provocadas por accidentes de transito y el otro 50% producto de cadas de
altura ,aplastamiento, zambullido (piquerao) ,entre otras.
Esta lesin puede provocar alteraciones neurolgicas como tambin pueden
ser solo traumas de fractura,pero siempre se debe buscar un traumatismo
raquimedular en un paciente que esta politraumatizado.se sabe que el 5 % de
los pacientes con lesiones de crneo o traumatismos encefalocraneanos estn
asociados a sufrir una lesin de columna.
Recuerdo anatomico:
7 vertebras cervicales.
12 dorsales .
5 dorsales.
Unidad anatomica: la vertebra.
Unidad funcional: conjunto de dos vertebras con su disco ,el complejo
capsuloligamentoso y la musculatura paravertebral.
Cuerpo: 2 pediculos, 2 laminas,2 ap.transversas, 1 ap.espinosa, 2 procesos
art.descendentes, 2 procesos articulares ascendentes
Ligament longitudinal anterior.
Ligamento longitudinal posterior.
Ligamento amarillo.
Ligamento interespinoso.
Ligamento supraespinoso.
La columna tiene 3 movimientos:
1- Rotacin atlas-odontoides(axis) 85 c/lado
2- Flexo-extension 70 max
3- Inclinacin lateral 45 aprox
4-
Columna cervical
buscar
Las luxaciones y subluxaciones son en base a alteraciones en la estructura
ligamentosa.
Atlas ( primera vertebra cervical)
No existe un cuerpo solo tiene masas laterales ,ligamento cruciforme,proceso
odontoide.
produjo una distraccin de la medula espinal, pero tambin hay una lesin
secundaria y es peligrosa por que evoluciona, esto se debe a la hemorragia
produciendo un tipo de trombosis ,coagulacin,microhemorragia,edema ;
aumentando el volumen generando una lesin que puede ser mucho mas
grave que la lesin inicial ( en 5 % de los pctes que tienen un accidente
pasa esto y emperora al llegar al hospital), este empeoramiento se debe a
la isquemia , edema y en algunos casos por una inmovilizacin inadecuada.
Puede haber una contusin medular ,compresin medular mnima,
compresin medular grave.esto determina el nivel de lesin esqueltico y el
nivel de lesin neurolgico, no son lo mismo, no coinciden ,generalmente
corresponden a lesiones secundarias.
Podemos tener:
Lesin completa :paraplegia,paraparesia,tetraplegia,tetraparesia.
Para determinar el nivel anatomico y el nivel neurolgico de la lesin hay
que hacer un buen examen ,el que se basa en :
hoja estndar!
Motor y sensitivo
Cuadros con niveles de races nerviosas.
C2-C8.
T1-T12.
L1-L5.
S1-S5.
Motor
0 = paralisis complete.
1= contraccion visible o palpableper o no hay rango de moviemiento.
2 = movimiento activo pero sin vencer gravedad.
3 = mov. Activo y si vence gravedad.
4 = mov activo si vence gravedad con resistencia.
5 = Movimiento completo con fuerza con resistencia.
El puntaje total es 100, score motor.
Sensitivo:
La ASIA creo dermatomas con puntos especficos que se aproximan de manera
estndar a la raz nerviosa para no examinar todo el dermatoma y tener
puntos de criterio para ver que es lo que voi a examinar.por ejemplo si quiero
examinar S1 con fidelidad tengo que tocar la parte externa lateral del talon ,
ese punto ve si el pacte tiene comprometido S1 como ausencia de la
sensibilidad,hiper ,hipo,normal,etc. El score tambin es de 100.
Luego voi a tener un nivel neurolgico que va a estar dado por el esquema
sensitivo,motor, derecho,izquierdo y asi clasificar la lesin en completa o
incompleta .
Incompleta: cualquier sensibilidad o funcin motora que sea de S4 a caudal.si
hay funcin esfinteriana es un paciente con lesin medular incompleta; si no
presenta funcin esfinteriana corresponde a un paciente con lesin completa.
Los sindromes medulares completos son la
Paraplejia,paraparesia,tetraplejia,tetraparesia.
Sindromes medulares incompletos
Medular central: existe una estrechez del canal cervical(producto de
hemorragia ,tumor,edema,,alguna obstrucion o producto del
envejecimento.comprime la zona central de la medula(sustancia
gris)provocando dficit motor y sensitivo con predominio distal (EE.II)
;compromete en baja incidencia o no la EE.SS.
Sindrome de hemiseccion medular
Es solo la mitad de un segmento medular, generalmente por arma blanca o
arma de fuego, hay perdida de funcin motora y sensitiva ipsilateral y una
alteracin contralateral de la termoalgesia (la via espinotalamica se decruza
alterando hacia caudal la termoalgesia(hiper o hipo).
Sndrome medular anterior
hay lesin anterior de la medula o de la arteria espinal generando una
tetraplejia y perdida completa y perdida completa de la termoalgesi?
conservando la sensibilidad profunda y la propiocepcion.
Sndrome medular posterior
Es una lesin de las races nerviosas a nivel sacro generando alteracin de la
funcin vesicula-rectal.
Shock medular
El shock medular puede ser una situacin transitoria .hay perdida de tono
simpatico(el paciente esta con hipotension pero no tiene taquicardia)no
obedece a la perdida de sangre o hemorragia,esta hipotensin es producto de
la ausencia de tono en los vasos.
Se corrige con volumen ( sin sobrecargar), por ejemplo en presencia de un
edema pulmonar agudo.Se corrige tambin con drogas vasoactivas para
mantener una presin arterial media sobre 80, busca mantener la perfusin.
Por lo tanto en un trauma raquimedular pueden haber complicaciones muy
precoces en las cuales oncluyen desde el paro respiratotio ,atelectasias o
schock neurogenico en el cual la medula no responde y genera alteraciones
neurovegetativas o alteraciones simpaticas ( no hay tono en los vasos lo que
provoca una vasodilatacin llevando al schock.por ejemplo cuando un paciente
entra en paro y luego fallece.
En los traumas raquimedulares tambin aparecen alteraciones tardias de la via
espinal , espasticidad ,infecciones,siringomelia postraumtica o alteraciones
neurovegetativas.
El pronostico para los tx. Raquimedulares generalmente es muy malo.pesimo.
En la paraplejia si esta sobre T9 ( no tiene recuperacin ) y las que estn bajo
T9 un 4 % puede recuperarse.en la tetraplejia los valores son muy bajos y la
recuperacin es muy mala.
Lesiones traumaticas secundarias
Es la misma prevalencia que todas las lesiones traumaticas, por ejemplo en
pacientes jvenes, accidentes de transito , impactos de alta energa, deportes,
alcohol.
El otro peak es en pacientes por sobre 50 % aos producto de cadas por mala
calidad osea.
Lesiones cervicales:
-
A : COMPRESION.
B: DISTRACCION.
C: ROTACIONALES.
Las lesiones cervicales altas la mayora son por impactos del crneo ( TEC y
compromiso de conciencia ) por traumatismos de carga axial o algn
movimiento extremo.en las fracturas de C1 el mecanismo mas comn es la
compresin axial generando Fx del arco posterior en algn punto , Fx por
estallido ,Fx de Jefferson , Fx de msas laterales.
Cuando hay compromiso del atlas la lesin neurolgica es mas rara por que
hay un gran canala para la medula , odontoides, grasa, etc.tiene un margen
mas grande para no sufrir una lesin.en las lesiones de C2 ( Axxis) la mas
frecuente es la fractura de odontoides ( 3 tipos):
1: apical ; 2 : cuello o cuerpo del odontoides ; 3 :base del odontoides.ojo que
es cuando no hay compromiso del anillo.es muy comn que se vea
pseudoartrosis o artrosis producto de mucho movimiento no hay adherencia,
queda un dolor crnico, pero sin compromiso neural.
Si hay compromiso del anillo se considera ya como fractura del ahorcado( Fx
del arco de C2) o espondilolistesis traumatica producto del mecanismo de
extensin ; aqu hay compromiso de la pars interarticularis que puede tener
combinacin de la Fx con lesin del disco.estas lesiones si pegan a diferencia
de la Fx de odontoides. No hay que traccionar.
Hay 3 tipos de Fx del ahorcado:
1- No desplazada
2- Levemente desplazada.
3- Luxofractura.
Lesiones capsuloligamentosas
no hay Fx pero hay lesiones del cuerpo cruciforme como fijacin que es la
disrupcin de la fibra pero el anillo con el ligamento tranverso todava esta, el
paciente mirando a un lado no se puede mover por dolor y esta a punto de
romperse ; con posicin rigida y fija. Y si se rompe pueden ocurrir dos cosas: 1subluxacin del atlas sobre odontoides aumentando la distancia entre la