Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
S DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN AKIBAT
VERTIGO DI RUANG PERAWATAN XIII
RS. DUSTIRA CIMAHI
A. TINJAUAN KASUS
1.
Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1)
Biodata
Nama
: Ny. S
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa
: Sunda, Indonesia
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Dikaji
No. Register
: 051125 0003
Diagnosa Medis
: Tn. S
Umur
: 50 tahun
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a)
b)
Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing
c)
2)
3)
4)
Struktur Keluarga
Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak
dan tinggal bersama 2 orang anaknya dan suami klien
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah
Data Biologis
NO
1
1
POLA AKTIVITAS
2
Pola Nutrisi
a.
Makanan
Frekuensi
Jenis
3x 1 sehari
Nasi, sayur, lauk pauk,
buah
1/2 porsi habis
Tinggi garam, pedas,
merangsang
Minum
Jumlah
Jenis
Pantangan
Keluhan
1400-1600 cc
Air putih, air the manis
Tidak ada
Tidak ada
1200-1400 cc
Air putih
Kopi, soda
Klien sering merasa mual
1-2 x/hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
3-4x/hari
Khas kuning jernih
Tidak ada
+ 3x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Kadang-kadang
+ 6-7 jam/hari
Tidak ada
+ 1 jam/hari
+ 5-6 jam/hari
Tidak ada
Personal Hygiene
a.
Mandi
2x/hari
b.
Gosok gigi
2x/hari
c.
Keramas
2x/seminggu
d.
Gunting kuku
1x/minggu
Pola Eliminasi
a.
BAB
Frekuensi
Kosistensi
Warna
b.
3x 1 sehari
Nasi, sayur, lauk pauk
1 porsi habis
Tidak ada
DI RUMAH SAKIT
4
Porsi/jumlah
Pantangan
b.
DI RUMAH
3
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
Aktivitas
c.
Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Antropometri :
TD :
120/100 mmHg
BB
kg
N :
78x/menit
TB
cm
R :
20x/menit
S :
36,50 C
bronkial,
alveolus/paru-paru
di
bronkus
terdengar
terdengar
vesikuler.
bronkovesikuler
Frekuensi
dan
pernapasan
+5
b) Ektremitas bawah
Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi secara mandiri, reflek patella positif (ekstensi),
reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski negatif, reflek
chadok negatif, kekuatan otot
+4 +5
Fungsi cerebral/kortikal
Tingkat kesadaran menurut GCS
E : 4
M : 6
V : 5
GCS : 15
Kesadaran penuh/compos mentis
N. II
N. III
N. IV
N. V
Otot
messeter
dapat
diraba
saat
N. VII
N.VIII
N. IX
N. X
N. XI
N. XII
c)
Sistem sensorik
Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan
dapat mengatakan dengan benar apa yang pemeriksa tulis dikulit
kakinya.
d) Fungsi Refleks
Reflek Fisiologis :
Replek Biceps
: (+) Fleksi
Replek Triceps
: (+) Ekstensi
10
Replek Patela
: (+) Ekstensi
Replek Achiles
: (+) Ekstensi
Reflek Patologis :
Replek Hoffman-tromner : (-) Tidak ada gerakan
Reflek Jaw
Replek Babynsky
Kaku kuduk
Tes kerdig
Tes bruddzinksi I
Tes brudzinski II
d.
Pola Psikologis
1) Status Emosi :
2) Konsep diri
-
Body image
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu bahwa
sakit yang dialaminya sekarang dapat menyebabkan kelemahan
pada tubuhnya.
Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang
Ideal diri
11
Peran
Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan
kegatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.
Idenititas diri
Klien mempunyai suami dan 2 orang anak
3) Gaya Komunikasi
dengan perawat,
klien
fasih
Data Sosial
1) Pendidikan
2) Hubungan Sosial
3) Gaya Hidup
4) Pola Interaksi :
f.
Data spiritual
Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan klien
g.
Therapy
-
Aspirin
3x1 sehari
Piracetam
3x1 sehari
Befasere
1x1 sehari
12
ISDN
2x1 sehari
Captopril
2x1 sehari
Vergilon
2x1 sehari
Analisa Data
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
No. Reg : 051125-0003
NO
1
DATA
2
DS : - Klien mengeluh
ETIOLOGI
3
Manifestasi dari vertigo akibat
kurang darah
- Klien mengeluh
seperti berputar-putar
ketika berjalan.
DO : - Klien tampak
ke neuron di otak
melakukan aktivitas
- Kekuatan otot
+5
-4
+5
+5
- TD : 120/100
Ketidakseimbangan dalam
pergerakan
Ketidakmampuan beraktifitas
13
MASALAH
4
Perubahan pola
aktivitas
secara mandiri
DS : -
Klien mengeluh
Gangguan rasa
kurang darah
nyaman : Nyeri
kepala
DO : -
ke otak
klien seperti
berputar dengan
skala 3 (nyeri
terganggu
sedang)
- TD : 100/80 mmHg
Nyeri dipersepsikan
14
kepala
2.
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
No. Reg : 051125-0003
NO
1
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2
Perubahan pola aktivitas
TGL
DITEMUKAN
3
05 -12 - 2005
TGL
DIATASI
4
06 -12 - 2005
05 -12 - 2005
06 -12 - 2005
PARAF
5
sehubungan dengan
ketidakseimbangan pergerakan
akibat vertigo
2
15
3.
Jangka Pendek
dengan :
2x24
jam
nyeri
DS : - Klien mengeluh pusing
berkurang dari skala
dan nyeri kepala
3 ke 2.
Anjurkan
DO : - Klien tampak lemah
Jangka Panjang
untuk
istirahat
- Nyeri yang dirasakan
5x24 jam Nyeri
adequat.
klien seperti berputar
hilang, klien segar,
dengan skala 3 (nyeri
klien
tampak
Ajarkan teknik
sedang)
bersemangat
relaksasi : nafas
- TD : 100/80 mmHg
dalam.
RASIONAL
16
Kolaborasi
pemberian obat,
penurunan pusing
dan analgetik.
5
Mengetahui
sejauh
mana
nyeri
mengganggu
aktivitas klien.
Memberi
perasaan nyaman
pada klien
Menenangkan
pasien,
salah
satu
teknik
mengurangi rasa
nyeri.
Obat analgetik
dapat
mengurangi
nyeri
yang
diharapkan
mempercepat
penyembuhan
klien.
PARAF
6
1
2
2
3
Perubahan
pola
aktivitas Pola
aktifitas
klien
sehubungan
dengan kembali
ke
semula
ketidakseimbangan pergerakan dengan kriteria:
akibat vertigo ditandai dengan :
Jangka Pendek
DS : - Klien mengeluh pusing
2x24 jam pusing
dan nyeri kepala
berkurang,
klien
DO : - Klien tampak lemah
tidak lemas.
- Nyeri yang dirasakan
klien seperti berputar
Jangka Panjang
dengan skala 3 (nyeri
1 minggu
sedang)
pusing hilang
- TD : 100/80 mmHg
-
17
4
Kaji kebutuhan
dan aktivitas klien
Anjurkan
keluarga
membantu
aktivitas klien
Anjurkan klien
untuk
tidak
langsung
turun
dari tempat tidur
melainkan secara
perlahan
yaitu
duduk dulu baru
berdiri
5
Mengidentifikasi
sejauh
mana
klien
bisa
melakukan
aktivitas secara
mandiri.
Mengurangi
resiko cidera
Mengurangi rasa
pusing
yang
mengakibatkan
ketidakseimbang
an
dalam
pergerakan
4.
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
No. Reg : 051125-0003
DX
1
1
WAKTU
2
Jam 05.15
TINDAKAN
3
Melakukan dan
membantu klien
memenuhi
kebutuhan personal
hygiene keramas.
Menganjurkan
untuk istirahat yang
adekuat
EVALUASI
4
S : - Klien mengatakan lebih
segar dan nyaman
O : - Kulit kepala klien bersih
- Klien tampak lebih segar
T : 100/80 mmHg
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36.80C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Jam 10.00
Mengkaji tingkat
nyeri klien
Mengajarkan
teknik napas dalam
Menganjurkan
keluarga membantu
aktivitas klien
Mengajarkan
posisi yang sesuai
untuk menurunkan
rasa nyeri/pusing.
Jam 12.00
Menyajikan
makan dalam
keadaan hangat dan
tertutup.
Menganjurkan
kepada klien agar
makan dalam porsi
sedikit tapi sering,
menyelingi makan
dengan minum.
18
PARAF
5
Jam 12.30
Memberikan obat
kepada klien per
oral :
Aspirin
3x1 sehari
Piracetam 3x1 sehari
Befasere 1x1 sehari
ISDN
2x1 sehari
Captopril 2x1 sehari
Vergilon 2x1 sehari
19
5.
Catatan Perkembangan
Catatan Perkembangan
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
No. Reg : 051125-0003
NO
DX
1
1
WAKTU
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
2
13.00
3
S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman
20
21