Curs 22 Ginecologie - INFECTIILE GENITALE SI BOALA INFLAMATORIE PELVIN

I. INFECTIILE GENITALE
Afectarea inflamatorie a vaginului defineste vaginita. Cand se insoteste de inflamarea vulvei vorbim de vulvovaginita. Inflamatiile vaginale se insotesc frecvent de afectare inflamatorie a colului uterin, situatie in care se
prefera termenul de colpita.
Manifectarea clinica a infectiilor genitale joase este, in principal, reprezentata de scurgerile vaginale sau
leucoree (scurgerea albicioas sau g lbuie exteriorizat prin orificiul vaginal).
Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se transmit pe cale
sexuala, altele fara transmisie sexuala.
No iuni de fiziologie
Secre ia vaginal fiziologic prezint o origine dubl - vaginal i cervical .
a) Secre ia vaginal . Mediul vaginal la femeia n activitate genital este acid. PH-ul de 3,8-4,6, confer
protec ie mucoasei, fa de majoritatea infec iilor (excep ie fac micozele). Aciditatea rezult din transformarea
glicogenului din celulele mucoasei, n acid lactic. Inc rcarea glicogenic a celulelor mucoasei vaginale este
estrogenodependent , iar degradarea glicogenului se datore te bacililor Doderlin. Descuamarea vaginal intens
se manifest sub forma unei leucoree pu in abundente, l ptoas , opalescent , neaerat . In frotiuri se reg sesc
celulele stratului superficial al epiteliului vaginal, dar nu i polimorfonucleate.
Flora vaginal normala con ine n mod obi nuit peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili i
strict anaerobi. Microbii ntlni i cu cea mai mare frecven sunt: Staphylococcus epidermidis, streptococi din
grupa B i grupa D (Enterococus), corinebacterii saprofite, bacili lactici (bacilul Doderlin), anaerobi din grupele
Bacteroides. Din punct de vedere cantitativ, flora anaerob este dominant (este de 10 - 10.000 de ori mai
numeroas !).
Flora vaginal normal reprezint un ecosistem (biotop) dinamic. Exist varia ii importante ale compozi iei
florei n raport cu vrsta femeii (etapa biologic ) i exist varia ii cotidiene n raport cu perioadele ciclului menstrual.
Gradul de impregnare estrogenic i eventualele metode contraceptive folosite, se r sfrng asupra structurii florei.
Activitatea sexual (rapoartele sexuale) influen eaz de asemenea compozi ia florei vaginale.
b) Glera cervical . Este secretat de c tre glandele epiteliului cilindric al endocolului. Din ziua 8-a a ciclului
menstrual, cantitatea glerei cre te progresiv, pn la ovula ie. Devine translucid , asem n toare albu ului de ou
crud i filant . Pe lam cristalizeaz sub form de frunz de ferig . La ovula ie glera poate fi destul de abundent ,
nct s se exteriorizeze prin vagin i s p teze lenjeria.
Ea are rol esen ial n blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz vaginul (c ile genitale superioare reprezentate de cavitatea uterin , trompe, ovare - sunt n mod normal lipsite de flor microbian ). Glera prezint
dubl ac iune:
- mecanic - ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent dinspre uter spre vagin;
- chimic - prin bog ia sa n enzime, imunoglobuline etc.
VAGINITE CU TRANSMISIE SEXUALA
Tricomonaza vaginal
Agentul etiologic este reprezentat de Trichomonas vaginalis, parazit unicelular flagelat, mobil. In mod obi nuit,
dar nu exclusiv, transmisia are loc pe cale sexual . Prezen a parazitului poate r mne asimptomatic la b rbat,
eventualitate ce reprezint aproape regula.
Principala manifestare clinic a vaginitei tricomonazice o reprezint scurgerea spumoas , aerat , galben-verzuie,
fetid . PH-ul secre iei este n medie de 5,5. In formele mai severe, pot apare leziuni ale mucoasei vaginale:
hiperemie, leziuni papilare (vagin frag - strawberry vagina). Semnele clinice subiective, cnd sunt prezente,
sunt reprezentate de: senza ia de prurit, usturimi, dispareunie superficial (la intromisiune).
Diagnosticul este stabilit prin:
- examinarea la microscop a preparatului proasp t - o pic tur de secre ie vaginal c reia i se adaug o
pic tur de ser fiziologic. Parazitul este recunoscut gra ie mobilit ii sale;
- examenul microscopic al frotiurilor colorate;
- culturi pe medii speciale.

Pe parcursul sarcinii, n 15% din infest rile cu Trichomonas este depistat i Candida albicans, asociat .
Tratamentul const n administrarea de metronidazol (Flagyl) per os. Chimioterapicul traverseaz perfect
mucoasa vaginal . Se administreaz : 250 mg, de 3 ori/zi x 7 zile succesiv sau cte 1 g (4 tablete) la 12 ore, pe
parcursul aceleia i zile, sau o doz unic de 2 g. Sunt posibile reac ii adverse: gre uri, v rs turi, uneori chiar
violente.
Mai poate fi utilizat preparatul Fasigyn (tinidazol), 2 g n doz unic (tabletele sunt de cte 500 mg).
Eficacitatea este mai mic dect a metronidazolului.
Tratarea partenerului n tricomonaza vaginal este obligatorie.
Chlamidiaza
Din cele dou specii ale genului Chlamydia, n patologia uman este implicat Chlamydia trachomatis. Sunt
agen i cu transmisie sexual i produc: uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite la femei i epididimite la
b rba i. La nou-n scu i determin conjunctivite i pneumonii.
Forme anatomo-clinice ale infec iei cu clamidii:
- formele inaparente clinic sunt frecvente;
- cervicitele muco-purulente reprezint jum tate din infec iile cu Chlamydia trachomatis ale femeii. Se
caracterizeaz prin secre ie purulent g lbuie i hiperemia mucoasei colului;
- sindromul uretral acut se caracterizeaz prin polachiurie, disurie, leucociturie, n timp ce uroculturile r mn
sterile;
- boala inflamatorie pelvian acut i sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit ). Salpingitele cu Chlamidya ar fi
mai pu in zgomotoase clinic, dar obstruc ia tubar survine cu o inciden crescut . Perihepatita produs de
Chlamydia (sau de c tre gonococ) se caracterizeaz clinic prin tulbur ri digestive, durere intens n hipocondrul
drept, semne de irita ie peritoneal .
Diagnosticul. Chlamydia trachomatis este izolat prin culturi. Se examineaz celulele la microscop, pentru a
pune n eviden incluziile. Infec ia cu Chlamydia este pus n eviden n produsele patologice cu ajutorul:
- anticorpiilor monoclonali conjuga i fluorescen i - sunt eviden ia i corpii elementari intracelulari;
- procedeul immunoenzimatic (enzyme imunoassay) colorimetric - este pus n eviden antigenul clamidial.
In condi iile examin rii prelev rilor endocervicale, sensibilitatea ambelor metode este de 70-80%, iar
specificitatea de 94-96%.
- eviden ierea unor cre teri semnificative ale nivelurilor Ig G. Titruri de 1/256 - 1/512, probeaz infec ia acut .
Tratamentul. In localiz rile vaginal , cervical i uretral a Chlamydiei trahomatis se utilizeaz tetraciclina sau
eritromicina per os, 500 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Se utilizeaza i doxycyclina (Vibramicin) 100 mg de 2 ori/zi
x 7 zile sau azitromicina.
Infec iile cu micoplasme
Colonizarea cu micoplasme a tractului genital are loc o dat cu debutul vie ii sexuale. Mycoplasma, Ureaplasma
ca de altfel i Chlamydia apar in categoriei agen ilor cu transmisie sexual , iar existen a unor parteneri multipli
amplific riscul infec iei. Mycoplasmele por fi implicate i n infec ii urinare.
Mycoplasma poate fi izolat n mod frecvent din vaginul femeilor, n lipsa oric rei simptomatologii. Poate fi
identificat la femei cu vulvovaginite, n asociere, de regul , cu al i germeni patogeni. Ureaplasma poate fi
identificat la femei cu boal abortiv . Asupra implic rii Micoplasmei i Ureaplasmei n infertilitate, rezultatele
diferitelor studii sunt ns contradictorii.
Diagnosticul n localiz rile uro-genitale este stabilit cu ajutorul culturilor din secre iile cervicale.
Tratamentul const n administrarea de tetraciclin , doxycyclin , iar n formele rezistente de clindamicin .
Infec ia gonococic a c ilor genitale joase
Gonoreea este produs de diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae. Este o boal cu transmisie sexual cu
o foarte larg r spndire. La nceputul anilor 80 num rul anual de cazuri noi de mboln viri de pe ntreg globul era
estimat la 70-90 milioane.
Contaminarea survine aproape ntotdeauna pe cale sexual , contactul sexual cu un bolnav fiind deosebit de
infec ios. Infec ia intereseaz ini ial colul uterin i/sau uretra, iar uneori glandele lui Bartholin.
Tabloul clinic:
- de regul gonoreea este manifest clinic la b rbat, dar n schimb este adeseori asimptomatic la femeie (pn
la 85% din cazuri);
- primele manifest ri sunt simptomele uretrale - usturimi la urinat, mic iuni frecvente;

- prin exprimarea uretrei sau a glandelor lui Skene, poate s se ob in o secre ie purulent ; uneori meatul este
hiperemic, bursuflat, acoperit cu un exudat;
Infec ia gonococic ascendent poate s intereseze salpingele, peritoneul sau s determine sindromul FitzHugh-Curtis (perihepatit ). Sunt posibile i septicemia, asociat cu leziuni cutanate, artrite i chiar endocardit
gonococic .
Diagnosticul. Este stabilit prin examinarea frotiurilor sau practicarea de culturi pe medii speciale. Pe lam ,
Neisseria gonorrhoeae, diplococ gram-negativ, se prezint sub forma a dou boabe de cafea ce se privesc prin
fe ele lor concave. Diplococii sunt aglomera i n gr mezi intra i extracelulare. Localizarea intracelular este o
caracteristic prin care gonococul se diferen iaz de germenii saprofi i. Culturile se practic pe medii speciale,
ns mn ate imediat dup ce a fost f cut prelevarea.
Urm rirea eventualelor asocieri este necesar - n aproape 2/3 din cazuri, gonoreea se asociaz cu alte afec iuni
cu transmisie sexual : tricomoniaz (35% din cazuri), clamidiaz (30-50%), condilomatoz (20%), herpes genital
(6%), sifilis (4%). AgHb este prezent la 3% din femeile cu gonococii.
Tratamentul. Penicilina r mne antibioticul de baz utilizat n gonoree. S-au depistat ns gonococi ce secret
beta-lactamaz .
Penicilina G este administrat intramuscular, 400000 u.i. la 6 h interval x 7 zile. Poate fi utilizat i preparatul
Efitard (procainpenicilin G 600000 + benzatilpenicilin potasic 200000 u.i.) cte 3 flacoane ntr-o singur
administrare x 7 zile (nu este necesar internarea pentru tratament dac este utilizat efitardul). Vindec rile
reprezint pn la 97% din cazurile tratate.
Tratamentele n doz unic pot fi utilizate n gonococia acut : ampicilin 3 g per os + probenecid 1 g
(Probenecidul ntrzie eliminarea urinar ).
Dac Neisseria este rezistent la penicilin se va recurge la o cefalosporin + probenecid. In circumstan ele
alergiei la penicilin , poate fi utilizat spectinomicina (Trobicin), aminoglicozid foarte activ fa de gonococ: la
femeie 2 injec ii, fiecare a 2g i.m. profund, concomitent, n dou locuri diferite. La b rbat este suficient
administrarea a 2 g i. m. Mai poate fi administrat n doz de 1 g/zi x 5 zile.
Sinerdolul (Rifampicina) poate fi utilizat n doz unic de 600 - 900 mg (capsule a 150 i 300 mg). Rata
vindec rilor ajunge la 88%. In doz de 1,2 g, rata vindec rilor este de 98%. Poate favoriza apari ia vaginitelor
candidozice.
Mai pot fi utilizate n tratamentul gonoreei: tetraciclina, eritromicina, gentamicina. Eritromicina este
administrat la gravide: o prim doz de 1,5 g, iar apoi cte 600 mg la 6 h x 4 zile (propionil eritromicin , tablete a
200 mg).
Investigarea i tratamentul partenerului sunt obligatorii.
Sunt raportate e ecuri terapeutice n propor ii de 1-12%. Sunt necesare controalele repetate, clinice i de
laborator: la 48 de ore de la terminarea tratamentului i alte 2 controale la cte 3 zile interval.
Reinfec iile sunt posibile prin contacte sexuale cu al i parteneri bolnavi. La femeie reactivarea focarelor cronice
asimptomatice are loc de obicei cu ocazia ciclurilor menstruale. Mai pot ap rea rec deri dup raporturi sexuale
repetate, consum de b uturi alcoolice, mers cu bicicleta sau c l rie. Rec derile din infec iile cronice pot s se
soldeze cu complica ii i s transmit boala la partener, dac acesta este s n tos.

VAGINITE FARA TRANSMISIE SEXUALA

Candidoza vaginal
Candida (Monillia) albicans este o levur ce apare la examenul micro-scopic sub form de spori i
pseudomicelii. In cazul infec iilor vaginale, parazitul apare preponderent sub form de pseudomicelii. Candidozele
vaginale se ntlnesc cu inciden crescut n o serie de circumstan e n care este modificat echilibrul biotopului
vaginal: administrare de antibiotice, de corticosteroizi sau de citostatice, contracep ie oral cu estroprogestative, n
sarcin sau diabet. In sarcin inciden a este dubl .
Candidoza vaginal poate fi asimptomatic . In formele acute, semnele subiective sunt reprezentate de: prurit
uneori intens, usturimi, dispareunie. Leucoreea este groas , cremoas sau grunjoas , albicioas i cu miros fad. La
gravide poate fi deosebit de abundent , format din grunji albi, ntr-o secre ie apoas = aspect de lapte brnzit.

Diagnosticul presupune:
- examinarea preparatului proasp t, tratat cu hidroxid de potasiu 10%. Elementele celulare din secre ie sunt
distruse, devenind vizibile cu u urin pseudomiceliile i sporii ciupercii;
- frotiuri colorate;
- culturi pe medii speciale - Saburaud, Nickerson.
Tratamentul local este obligatoriu n candidoze. Se trateaz candidozele manifeste clinic i confirmate prin
examenele de laborator. Antifungicele utilizate sunt derivati azolici:
- myconazol (Gynodactarin) comprimate vaginale a 250 mg;
- clotrimazol (Canesten) comprimate vaginale a 100 mg.
Tratamentul presupune administrarea zilnic de ovule sau tablete vaginale x 7 zile, apoi doar 1 seara, cura
continund pn la 15-20 zile; tratarea partenerului este obligatorie, dac prezint candidoz balano-prepu eal .
In acest scop vor fi utilizate solu ia sau crema de clotrimazol n aplica ii locale.
Vaginita cu Gardnerella (Vaginoza)
A mai fost denumit vaginita nespecific sau de vaginita cu anaerobi. Este o inflama ie a mucoasei vaginale
produs de o asociere de germeni patogeni:
- Gardnerella vaginalis (denumirea mai veche este de Haemophylus vaginalis). Este un cocobacil, facultativ
gram-negativ sau gram-pozitiv;
- Bacteroides species (nu fragilis!) anaerob gram-negativ;
- al i germeni microbieni.
Adeseori prezen a Gardnerellei n flora vaginal r mne asimptomatic . Alteori bolnava acuz senza ia de prurit
sau jen . Leucoreea este n astfel de cazuri abundent , omogen , gri-cenu ie. Aspectul este comparat cu al unei
paste sub iri de f in . Mirosul este fetid, de pe te alterat.
Diagnosticul. Examenul microscopic al preparatului proasp t permite punerea n eviden a celulelor epiteliale
vaginale scuamoase, acoperite de o mul ime de cocobacili. Celulele par a avea marginile pr fuite sau aspectul de
ghem de a - clue cells.
Ad ugarea de hidroxid de potasiu 10% pic turii de secre ie vaginal aflat pe lam accentueaz mirosul de pe te
alterat.
Transmiterea Gardnerellei are loc cel mai adesea prin contact sexual.
Tratamentul const n administrarea de metronidazol per os, 250 mg de 3 ori/zi x 7 zile. Tratamentul
partenerului se face conform aceleia i scheme. Poate fi administrat i clindamicina 300 mg de 2 ori/zi x 7 zile.
Clindamicina poate fi administrat i n sarcin .
Scheme terapeutice:
TRICOMONAZA VAGINALA
metronidazol
- doz unic de 2 g (8 tb) per os;
- se evit n trimestrul I de sarcin i
cp. orale de 250 i 500
- 500mg (2 tb) x 3 ori /zi per os x 5 zile;
n lacta ie;
mg; cp. si ovule a 500
- 250 mg (1 tb) x 3 ori/zi x 7 zile
- pruden n trimestrul II i III;
mg
1 cp vaginal seara
- nu se consum b uturi alcoolice;
- se trateaz partenerul.
tinidazol
- doz unic de 2 g (4 tb) per os
idem
500 mg/cp

PRODUS

DURATA
TRATAMENT
ULUI

CLAMIDIAZA
MOD DE ADMINISTRARE

PARTENER

tetracicina

7 zile

tb 500 mg x 4/zi

da

eritromicina

7 zile

tb 500 mg x 4/zi

da

doxyciclina

7 zile

tb 100 mg x 2/zi

da

azytromicina

Priza unica

1g

da

TRATAMENTUL VAGINOZELOR (INFECTIA CU GARDNERELLA)

- 2 g (8 cp) n doz unic ; se repet administrarea dup 2 zile;
metronidazol
- 1 000 - 1 500 mg (4 - 6 cp)/zi x 5 -7 zile.
Se trateaz i partenerul.
CANDIDOZA VAGINALA
2 cp/zi (diminea a i seara) x 7 zile
miconazol
MICONAZOL 150 mg, cp
sau
vag.
2 aplica ii/zi
MONISTAT 100 mg, ovule
sau
DAKTARIN 2%, crema vag.
1 cp seara x 14 zile
clotrimazol
1 cp seara x 6 zile
CLOTRIMAZOL 100 mg, cp
(la
nevoie
2 cp/zi x 6 -12 zile)
vag.
CLOTRIMAZOL 1% , crema
CANESTEN 100, 200, 500
mg, cp vag.
ketoconazol
2 cp/zi per os x 5 zile
NIZORAL 200 mg, cp orale
econazol
1 ovul seara x 3 zile
GYNO-PEVARYL 50, 150
mg,ovule
GYNO-PEVARYL
1%,
crema
fluconazol
doz unic oral
DIFLUCAN 150 mg, cps.
gelatinoase
nifuratel
4 cp/zi per os x 10 zile
MACMIROR 200mg, cp
1-2 ovule/zi x 10 zile
orale
1 ovul 500/zi x 10 zile
MACMIROR COMPLEX:
nifuratel 250/500 mg +
nistatin 100 000/200
000 ui
MACMIROR,
crema
vaginal
isoconazol nitrat
administrare unic - 1 ovul
GYNO-TRAVOGEN
300
mg, tb vag.
GYNO-TRAVOGEN
600
mg, ovule

- nu se fac sp l turi vaginale;

- nu se ntrerupe tratamentul n
timpul menstrelor;
- pruden la gravide

- pruden n sarcin

Contraindica ii: boli hepatice, sarcina,

alergie la preparat

Contraindicat n sarcin i lacta ie.

Rezervat unor cazuri speciale.

- pruden n sarcin ;
- contraindicat n lacta ie

GONOREE
BETALACTAMINE
PENICILINA, inj.
i.m.

400 000 u x 4 ori/zi

7 zile

EFITARD
procainpenicilin 600
000 u +
benzatinpenicilin 200
000u

3 fiole ntr-o singur administrare/zi

5 - 7 zile

AMPICILINA, 250
mg/ caps

3 g ampicilin + 1 g probenecid

doz unic

AMINOGLICOZIDE
KANAMICINA

1 g i.m./zi

5 zile

GENTAMICIN|, 80
mg/fiol

1 fiol i.m. la 8 ore

5 zile

ALTELE
SINERDOL,
rifampicina 150-300
mg/cp

600 - 900 mg/zi

doz unic

II. BOALA INFLAMATORIE PELVIN

Defini ie, generalit i
Boala inflamatorie pelvian (BIP) denumit i infec ie genital nalt nglobeaz un
spectru de entit i patologice infec ioase care afecteaz , de cele mai multe ori concomitent
uterul, salpingele, ovarele, esutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi (parametrele) i i
peritoneul pelvian.
Infec iile genitale incluse n defini ia de mai sus sunt reprezentate de forme
anatomoclinice multiple de printre care : endometrita i metrita, salpingita, abcesele
tuboovariene parametrita i diverse forme de peritonit .
Inciden
Inciden a i prevalen a BIP nu pot fi corect estimate nici n t rile dezvoltate cu raport ri
statistice riguroase.
BIP este una dintre cele mai frecvente afec iunii inflamatorii genitale specific femeii n
afara sarcinii. Se estimeaza ca in SUA sunt diagnosticate anual cca 1 milion de cazuri de BIP
dintre care mai mult de un sfert necesit spitalizare.
BIP ridic multiple probleme legate de diagnostic, tratament, consecin ele pe termen
lung (sechele i mai ales infertilitate) precum i de s n tate public prin costurile legate de
preven ie, tratament mortalitate i morbiditate.
Se consider c circa o treime din cazurile de BIP r mn nediagnosticate.
Inciden a maxim a BIP este raportat la femeia tn r , activ sexual.
10% - 15% din femeile aflate n perioada reproductiv prezint n istoric un episod BIP.

Etiopatogenie
BIP este determinat de ascensiunea germenilor de la nivelul tractului genital inferior la
nivelul organelor genitale superioare i peritoneului.
C ile de r spndire a florei pot fi:
- cale de contiguitate coloniznd mucoasele (endometrul, mucoasa trompelor,
peritoneu)
- cale sanguin
- cale limfatic n sens centrifug de la nivelul mucoaselor (parametre, peritoneu
visceral i vase pelviene).
Factori implica i n producerea BIP prin ascensiunea germenilor de la nivelul tractului
vaginal inferio:
- instrumental, incluznd inser ie de DIU
- modific ri hormonale survenite pe parcursul menstrelor care au drept consecin
modificarea barierei mucoase i pierderea capacit ii sale de protec ie
- menstrua ia retrograd ce favorizeaz pasajul transtubar i peritoneal al florei
- virulen a individual a germenilor
Flora implicat (detaliat n tabelul de mai jos) este n majoritatea cazurilor
plurimicrobian astfel nct n culturile din colul uterin nu se identifica dect rareori un singur
germen.

A. Germeni cu transmisie sexual

a. Chlamydia trahomatis
b. Neisseria gonorrhoeae,
c. Mycoplasma hominis
B. Germeni care colonizeaz vaginul
a. Streptococus grupa B
b. Proteus,
c. Klebsiella sp.,
d. Escherichia coli, Staphylococcus
C. Altii
a. Anaerobi endogeni (Prevotella sp
cunoscu i i ca Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus sp),
b. Actinomices israell,
c. Haemophilus influenzae
Factori favorizan i
- afec iuni transmise sexual respectiv gonoreea, chlamidiaza, bacterioza vaginal .
-comportamentul sexual: partenerii multipli (mai mult de 2 parteneri sexuali n cursul
aceleia i luni), frecven a mare a rapoartelor sexuale, precocitatea primului raport sexual, i
practicarea sexului n timpul menstrei (sangele menstrual este un bun mediu de cultur )
-femeile cu unul sau mai multe episoade de BIP n antecedente sunt mai susceptibile sa
dezvolte un altul
- factori demografici (status marital femeile nec s torite, divor ate sau v duve
au o inciden mai mare).
- dispozitivele intrauterine se asociaz cu un risc de apari ie a BIP de 2,6 ori mai mare
dup rapoartele OMS
Medodele contraceptive de barier i mai ales prezervativul, utilizate corespunz tor pot
reduce riscul datorit protec iei mpotriva bolilor cu transmisie sexual Utilizarea
contraceptivelor orale combinate scade riscul BIP prin modificarea calit ii mucusului
endocervical care devine opac la ascensiunea germenilor i reducerea fluxului mesntrual.
- du urile vaginale prin perturbarea ecosistemului vaginal, favorizeaz colonizarea
vaginului de c tre patogeni de tipul gonococului sau chlamidiei.
- fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaz cu un risc de dou ori mai mare de BIP.
- situa ia socioeconomic (s r cia, lipsa accesului la servicii medicale dar i la educa ie
medical ) cre te de asemenea inciden a BIP.
Formele anatomo-clinice
Salpingita uni- sau bilateral

i salpingo-ovarita sunt cele mai comune forme anatomo-

clinice.
Piosalpinxul i abcesul tubo-ovarian sunt forme evolutive ale salpingitei i entit i de
gravitate crescut .
Propagarea peritoneal a infec iei determin pelviperitonita, peritonita acut difuz ,
sindromul Fitz Hugh Curtis (perihepatit ) indus de chlamidia trachomatis.

Tabloul clinic al BIP

Cele mai frecvente simptome care nso esc BIP sunt:
A. Durerea
a. debuteaz precoce
b. localizat la nivelul abdomenului inferior
c. poate persista i dup ncetarea episodului dureros
d. poate fi absent n 5% dintre cazurile diagnosticate
e. intensitatea durerii este variabil n func ie de asocierea irita iei peritoneale dar nu
este direct corelat cu gravitatea sau cu posibilele sechele.
B. Scurgerile vaginale patologice eviden iate n 2/3 din cazurile de infec ii cu N.gonorrhoeae
sau de C. trachomatis,
C. Metroragia n 40% din cazuri datorat endometritei asociate.
D. Febra ntalnit n 60-80% din cazuri mai ales cand exist afectare peritoneal sau n infec iile
cu gonococ
Semne mai rare:
- tulbur rile mic ionale: la 15%. din paciente poate apare polachidisurie
- semnele de irita ie peritoneal : gre uri, v rs turi, tulbur ri ale tranzitului intestinal.
Examenul clinic poate eviden ia:
- sensibilitate spontan i la palpare n etajul abdominal inferior nso it sau nu de semne
de irita ie peritoneal (contractur , ap rare muscular , semn Blumberg pozitiv) n caz de
peritonit
- leucoree cu aspect purulent
- zone erozive la nivelul colului uterin, eventual scurgeri, aspectul modificat, purulent al
mucusului cervical
- sensibilitate la palparea i mobilizarea corpului uterin
- sensibilitatea zonelor anexiale, eventual existen a la acest nivel a unor forma iuni
tumorale dureroase, slab delimitate,
Diagnosticul
BIP acut poate mbr ca multiple manifest ri de la forme u oare pn la severe, n
func ie de diferi i agen i etiologici.
Au fost propuse pentru diagnosticul BIP criterii minime, cu cu sensibilitate redus de
numai 51 % i criterii suplimentare.
Criteriile minime trebuie s fie ntrunite concomitent :
1.
sensibilitate la nivelul abdomenului inferior,
2.
sensiblitatea anexelor,
3.
sensibilitate la mobilizarea colului uterin.
Criteriile suplimentare sunt:
1.
temperatura de peste 38,2
2.
scurgeri vaginale sau cervicale purulente patologice
3.
leucocitoz peste 10.000/mm3.
4.
VSH crescut peste 15 mm
5.
Valori crescute ale PCR
6.
Examene de laborator pozitive pentru N. Gonorrhoae sau C.
Trachomatis

Criterii specifice pentru diagnosticul BIP includ:

- biopsia de endometru care s eviden ieze modific rile histopatologice specifice
- ecografia transvaginal sau RMN care s eviden ieze piosalpinxul sau prezen a
lichidului la nivelul fundului de sac Douglas
- laparoscopia este considerat gold standardul pentru diagnosticul BIP permi nd
eviden ierea leziunilor tubare, ovariene, peritoneale i prelevarea de culturi pentru examenul
bacteriologic.
Diagnosticul diferen ial
- abdomenul acut chirurgical: apendicita acut , sarcina extrauterin , chistul ovarian
torsionat.
Cu cauze medicale
- Ale organelor genitale: endometrioza, fibromiomul uterin degenerat sau torsionat,
tumori ovariene
- Afec iunile altor organe: colecistita, pielonefrita, enterocolita acut , diverticulita,
sigmoidita.
Evolu ie i prognostic
Depinde de:
- precocitatea diagnosticului i implicit a instituirii tratamentului,
- forma clinic
- etiologia BIP.
Diagnosticul precoce i tratamentul corect determin evolu ie favorabil n majoritatea
cazurilor.
Tratamentul tardiv sau incomplet precum i virulen a unor germeni determin evolu ia
spre agravare (pelviperitonit , perihepatit , piosalpinx, abcese tubo-ovariene, peritonit ).
Sechelele pot apare n 25% din cazuri chiar i n formele mai pu in severe:
- hidrosalpinx,
- ocluzii tubare
- aderen e pelviene
-infertilitate (ntre 6% pn la 60 % din cazuri sunt datorate BIP)
- sarcini ectopice (50% din cazuri au la origini BIP)
- durerea cronic pelvian (20 % paciente au avut un episod inflamator pelvin)
Repetarea episoadelor inflamatorii reprezint factori suplimentari de risc pentru apari ia
sechelelor (riscul obstruc iei tubare este de 54,3 % dup 3 episoade).
Principii terapeutice n BIP
- prevenirea sechelelor este posibil doar dac profilaxia este corect
-spitalizarea este obligatorie n circumstan ele de mai jos
-tratamentul antibiotic empiric trebuie ini iat la femeile tinere active sexual n cazul
durerilor pelviene asociate cu un criteriu minim sugestiv pentru BIP
-tratamentul medicamentos este antibiotic intit iar dac germenul responsabil nu poate fi
identificat trebuie s fie cu spectru larg
-tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe (abces tuboovarian, peritonit )
M suri profilactice BIP
- utilizarea de prezervative
-administrarea de contraceptivelor orale combinate

Criterii de spitalizare conform recomand rilor CDC

- forme clinice severe - hiperpirexie, semne de deshidratare sau semnelor de irita ie
peritoneal - gre uri, v rs turi, contractur abdominal ;
- diagnosticul este incert nu pot fi excluse alte entit i apar innd abdomenului acut
chirurgical (apendicita acut , sarcina ectopic )
- forme clinice severe abcese tuboovariene
- dubii asupra aplic rii corecte a tratamentului, e ecul unui tratament anterior
ambulatoriu;
- imposibilitatea monitoriz rii evolu iei imediat dup instituirea tratamentului.
Tratamentul parenteral
Regimuri terapeutice parenterale recomandate
Regimul A
Cefalosporine de genera ia II-III
Cefotetan 2 g IV la 12 ore
sau
Cefoxitin 2 g IV la 6 ore
PLUS
Doxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 ore (de evitat cale parenteral datorit durerilor asociate)
Administrarea parenteral poate fi ntrerupt dup 24 de ore de ameliorare a simptomatologiei
dar terapia oral cu Doxycyclin 100 mg de dou ori pe zi trebuie continuat cel pu in 14 zile .
n cazul abceselor tuboovariene Doxycyclinul va fi asociat cu antibiotice eficiente pe anaerobi:
Clindamycin, Metronidazol. Cefalosporinele de genera ia II sau III
(ceftizoxime, cefotaxime i ceftriaxone) nu sunt la fel de active ca i cefotetanul or
cefoxitinul pe anaerobi.
Regimul B
Clindamycin 900 mg IV la 8 ore
PLUS
Gentamicin IV or IM (2 mg/kgcorp) doz de nc rcare urmat de doz de ntre inere de 1.5
mg/kgcorp la 8 ore.
Durata tratamentului parenteral este limitat la 24 de ore dup dispari ia simptomatologiei, n
continuare administrndu-se per os Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi sau Clindamycin 450
mg PO de patru ori pe zi pn la 14 zile de tratament.
n cazul abceselor tuboovariene este de preferat s se continue cu Clindamycin datorit eficien ei
pe anaerobi.
Regimuri alternative
a. Ampicillin/Sulbactam 3 g IV la 6 ore
PLUS
Doxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 ore
Aceast asociere este eficient pe C. trachomatis, N. Gonorrhoeae i anaerobi putnd fi
administrat i n abcesele tuboovariene.
b. Azitromicin ca monoterapie (500 mg IV 1 sau 2 doze urmat de 250 mg
PO pentru 56 zile) pentru 7 zile sau combinat cu Metronidazol 1 g timp de 12 zile.
Tratament oral
Unii autori au demonstrat c formele u oare sau moderate pot fi tratate n ambulator cu rezultate
similare tratamentului parenteral.

n cazul n care dup 72 de ore de tratament oral simptomatologia nu se amelioreaz este

necesar reeevaluarea i adoptarea c ii parenterale de tratament.
Regimuri recomandate
A. Ceftriaxone 250 mg IM doz unic
PLUS
Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zile
Cu sau f r
Metronidazole 500 mg oral de dou ori pe zi 14 zile
B. Cefoxitin 2 g IM doz unic i Probenecid 1 g oral, administrare ntr-o doz unic
PLUS
Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zile
Cu sau f r
Metronidazole 500 mg de dou ori pe zi 14 zile
C. Ceftizoxime sau Cefotaxime (cefalosporine de genera ia III)
PLUS
Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zile
Cu sau f r
Metronidazole 500 mg de dou ori pe zi 14 zile
Monitorizarea tratamentului
- urm rirea evolu iei clinice a pacientelor
- ameliorarea sau dispari ia simptomatologiei n primele trei zile de la instituirea
tratamentului.
- evolu ia favorabil presupune sc derea febrei, diminuarea durerilor abdominale,
dispari ia sensibilit ii la palparea colului, uterului sau anexelor n cazul tu eului
vaginal.
- n absen a semnelor de ameliorare pacientele vor fi reevaluate, se impune spitalizarea
i eventual laparoscopia diagnostic .
La 3-6 luni de la tratament este recomandat reevaluarea pacientelor care au fost
diagnosticate cu chlamydia sau gonoreea.
Tratamentul chirurgical:
- laparoscopia se practic n scop diagnostic, pentru inventarierea lezional i eventual efectuarea
de culturi.
- laparotomia indicat n
- salpingitele acute asociate cu persisten a durerilor pentru o perioad mai ndelungat sau
n piosalpinxuri.
- n abcese tuboovariene
- n cazul peritonitei acute difuze

BIBLIOGRAFIE
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010 sexually transmitted diseases treatment
guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12.
Prepared byKimberly A. Workowski, MD1,2Stuart Berman, MD11Division of STD
PreventionNational Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention
2Emory University, Atlanta, Georgia
2. Crisan N Tratat de chirurgie vol V Ginecologie sub redac ia Gh. Peltecu Ed. Academiei
Bucuresti 2008 pg 33-48
3. Eschenbach DA, Stevens C, Critchlow C, et al. Epidemiology of acute PID. Paper
presented at: International Society of STD Research 9th International Meeting; October
69, 1991; Banff, Alberta, Canada.
4. Jossens MOR, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory
disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989997.
5. Jossens MO, Eskenazi B, Schachter J, et al. Risk factors for pelvic inflammatory disease:
a case-control study. Sex Transm Dis 1996;23:239247.
6. Westrom L, Eschenbach DA. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF,
Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill,
1999:783809.
7. Wolner-Hanssen P, Svensson L, Mardh P-A, et al. Laparoscopic findings and
contraceptive use in women with signs and symptoms suggestive of acute salpingitis.
Obstet Gynecol 1985;66:233239.
8. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition): Lippincott Williams
&
Wilkins PublishersMay 2002;125-127