Artritele Infectioase

Florian Berghea

Artrita reactiva
microorganism

Artrita infectioasa

patogenie

PR, LES, Vasculite etc

Artrita reactiva
Artrita infectioasa
PR, LES, Vasculite etc

identificare
?

Secventa diagnostic - terapie

boli infectioase
aspect clinic

identificare agent

tratament adecvat

artrite infectioase
aspect clinic

tratament

identificare agent

POTENTIAL DISTRUCTIV RIDICAT

TRATAMENT
PRECOCE
si
AGRESIV

Clasificare
Microorganismele ce provoaca afectiuni ale oaselor si
articulatiilor sunt: bacteriile, virusii, fungii si parazitii
Dintre microorganisme, impactul cel mai mare (cazuri
/gravitate) il au BACTERIILE. Ele produc: artrita septica, artrita
reactiva, osteomielita
Virusii pot produce afectiuni sistemice la care se adauga
componenta articulara sau numai afectare articulara
Citeva specii de ciuperci pot produce afectare articulara
Parazitii (protozoare, viermi lati si rotunzi) pot produce
afectari articulare

Artritele Infectioase : sunteti gata ?

Artritele Infectioase

Artritele
BACTERIENE

Patrunderea in zona os / articulatie

1- hematogen
2- osteomielita
diseminare
3- diseminare din
focar invecinat
4- procedura
medicala
5- traumatism

Desfasurarea procesului patogenic - actorii

os
bacterii
cartilaj

pmn
Celule sinoviale

LT
sinovie

LB

complement

1. Patrunderea in cavitatea articulara

os

cartilaj

multiplicare

sinovie

2. Interventia PMN si C. sinoviale

os

cartilaj
distructie

sinovie

distructie

3. Rolul complementului

os

LT
cartilaj

LT
fragmente

LT

toxine

LB

Activare
pe calea
alterna

Complexe imune

sinovie

Activare
pe calea
clasica

C3a
C5a

+ eliberarea
enzimelor
lizozomale

4. Momentul critic

os

LT
distrugere cartilaj

LT
LT

+++
+++

LB

+
+

sinovie

+ eliberarea
enzimelor
lizozomale

5. Rezultatul

os

distrugere cartilaj

panus

CLINICA - 1

80% sunt MONOARTICULARE

cel mai frecvent: genunchi (>50%), sold, umar,
RCC, glezna, cot
in cazul afectarii poliarticulare: cel mai frecvent
genunchiul

CLINICA - 2

Febra ( rar frison)

Durere articulara ( - . ++++)
Durere agravata de miscare sau palpare
Rosie Calda Tumefiata (-.++++)
Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata,
proteze articulare, interventi chirurgicale,
artrocenteza:
-84% dintre cei cu afectare poliarticulara au si o
afectare reumatica sau status imunocompromis
-80% dintre cei cu afectare poliarticulara S. Auriu,
mortalitate 40%

CLINICA - 3

Cautam localizarea focarului infectios: pneumonie,

inf. genitourinara
Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata,
proteze articulare, interventi chirurgicale,
artrocenteza:
-50% din artritele septice apar la virstnici, 90% dintre
ei nu au febra, 2/3 nu au leucocitoza
-VSH foarte inalt

PARACLINIC
1. EXAMINARE LICHID SINOVIAL
1. Exudativ (viscos, filant, opac)
2. Glucoza scazuta (<40-90% decit valoarea serica)
3. Leucocite > 50.000 /mmc
4. Coloratie Gram identificare agent in max 66% cazuri
5. Imunofluorescenta, PCR identificare >90%
2. IMAGISTICA
1. Radiologie tardiv; osteopenie; ingustare spatiu
articular; distructie os subcondral; subluxatii
2. CT, RMN precoce
3. Scintigrafie afectari profunde

Artritele Infectioase

Artritele
BACTERIENE
GONOCOCICE

NONGONOCOCICE

GONOCOCICE
CELE MAI FRECVENTE ARTRITE SEPTICE

GONOCOCICE
Apar mai ales la femei (rezervorul infectios)
dintre purtatoare de germen au manifestari genitourinare
Frecvent se asociaza cu defecte ale sistemului Complement

GONOCOCICE
Febra Frison Leucocitoza +Afectari de organ: endocardita, meningita, miocardita
POLIARTRALGIE MIGRATORIE
+
ARTRITA SEPTICA MULTIFOCALA
(genunchi, pumn, glezna)
+
TENOSINOVITA
(mina, picior, RCC)
+
MANIFESTARI CUTANATE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE
Explorare liq sinovial, pustule tegumentare, ser
Culturi cervix, uretra, rect, faringe
Radiografia initial fara valoare
TRATAMENT
Drenajul + Imobilizare +Antialgice
Peni G (10 mil/zi i.v.) pina la stergere fenomene
generale si locale apoi Ampi. (2g/zi p.o) 10 zile
Ceftriaxona (2g/zi) + Doxi (100mg x2) - 7zile apoi
Ciprofloxacin (500mg x2) 7 zile

NON-GONOCOCICE

max 50% recupereaza

integral

Copil H. influenzae
Adult S. Aureus
Recent: E. Coli, Serratia, Pseudomonas
Mai frecventa la cei cu PR sau proteze articulare
Mai frecvent MONOarticulare + febra prelungita
TRATAMENT INAINTEA REZULTATELOR DE LABORATOR
G+ : Ciprofloxacin, Vancomicina, Rifampicina, Imipemen
G- : Aminoglicozide, Cefalosporine III-a
(Practic: asociezi Ciprofloxacin cu Gentamicina)
Timp: 2 spt. i.v. urmate de minim 2 spt p.o.

Tuberculoza
50% afectare axiala 50% afectare periferica
50% au afectare pulmonara 50% nu au afectat pulmonul

Tuberculoza
IDR PPD cel mai frecvent pozitiv
Rx cord-pulmon: negativ
Liq Sinovia: 10-20.000 leucocite cu 80% PMN
Coloratiile AAR pozitive in 25% din cazuri
Culturile speciale pozitive in >80% cazuri (4-6 spt)
Diagnostic rapid biopsia sinoviala : 90% identifica
granuloame
TRATAMENT
Specialist ftiziolog

Fungi
Tipic artrita cronica monoarticulara
1. Candida provoaca artrite septice diseminate hematogen in cazul
pacientilor imunodeprimati; 70% se prezinta cu semne acute, 40%
sunt poliarticulare, 65% asociaza osteomielita
2. Coccidiomicoza si Histoplasma poliartrita acuta, autolimitata +
eritem nodos; poate dezvolta un granulom cronic
3. Blastomicoza- pleaca din plamin spre piele si os; genunchi, cot si
RCC mai des afectate
4. Sporotricoza mai des aspect de afectare poliarticulara lent
progresiva
TRATAMENT: Amfotericina B (50mg/zi pina la 2g in total) sau
Ketoconazol (2-400 mg/zi 6 luni). Prognostoc +/-

Virusi
Parvovirusul B19
- 12% dintre poliartralgiile /poliartritele recente sunt cauzate de
parvovirusul B19
- 60% dintre adulti au semne serologice de contact cu B19
- Infectia este mai frecventa primavara = gripa + eritem facial + artrita
- JUMATATE DINTRE PACIENTI INDEPLINESC CONDITILE ACR
PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI REUMATOIDE !!!
- Determinarea IgM si IgG utila
Rubeola
- afectare tip poliarticular dupa aparitia exantemului; inclusiv dupa
vaccin pot apare manifestari poliarticulare
- In 2 saptamini se rezolva
Hepatita B
- in faza prodromala: poliartrita + manifestari tegumentare (urticarie,
rash maculopapular, purpura, petesii, edem angioneurotic)
- In 1-3 spt se rezolva (concomitent cu aparitia icterului)

B19

Rubeola

Mai urmareste cineva

cursul?

Boala Lyme artrite produse de

spirochete

- produsa de spirocheta Borrelia Burgdorferi transportata de

capusa -Ixodes

- boala apare primavara si vara devreme

- intepatura gg. Regionali hematogen SNC, cord, ficat,
splina, articulatii 3 FAZE:

Boala Lyme FAZA I

Eritem cronic migrator +

simptomatologie tip gripal:
faringita, conjunctivita,
febra, cefalee, mialgii,
artralgie, fotofobie, redoare
de ceafa

Boala Lyme FAZA II

La citeva saptamini - luni:

Meningita, encefalita, nevrita (15% din cazuri)
limfocitoza LCR
Blocuri AV cu durata de zile saptamini (8% din
cazuri)

Boala Lyme FAZA III

La citeva luni 2 ani:
-artrite asimetrice (1-2 articulatii) ce prind
mai ales genunchii (60% dintre cazuri)
-Liq sinovial: 25000 leuc/ mmc, predomina
PMN, 10% dezvolta panus

Dg: IgM/ IgG specifici in

singe
Tr: Doxi (2x100mg) sau
Amoxi (4x500mg) 30 zile
Cei cu HLA DR3,4
raspund prost

Artritele Infectioase s-au terminat : sunteti

gata pentru Amiloidoza ?

AMILOIDOZELE

AMILOIDOZELE

CIT DE FRECVENTE SUNT ?

AMILOIDOZELE - CIT DE FRECVENTE

SUNT ?
Boala Alzheimer ( a IV-a cauza de deces in tarile dezvoltate) se
datoreaza depunerii de amiloid la nivelul encefalului
Bolile inflamatorii cronice, Bolile infectioase cronice depun amiloid
(15% dintre cei cu PR dezvolta amiloidoza)
Hemodializa amiloid identificat la 5 ani de la inceperea dializei, la 15
ani TOTI pacientii dezvolta depozite de amiloid
Mielom multiplu 20 % dintre cazuri dezvolta amiloidoza
Dibet Zaharat II amiloidoza
Amiloidoze in bolile heredofamiliale

AMILOIDOZELE Ce sunt ?
Grup de afectiuni ce apar prin acumularea in tesuturi de
fibrile proteice insolubile (amiloid) avind drept urmare
alterarea functionalitatii structurilor implicate.
Amiloidul apare prin insolubilizarea unor proteine existente
in mod normal in singe.
Spre deosebire de bolile de stocaj (depunere
intracelulara) amiloidul se depune extracelular
Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta la
virstnici apare mai frecvent si in mai multe tipuri.

AMILOIDOZELE Cum apar ?

- nu exista un risc
genetic?
- in interiorul proteinelor
generatoare exista
peptide miez
amiloidogenice
- procentaj ridicat de
configuratie beta
- 32 de proteine diferite

AMILOIDOZELE Cum apar ?

Impachetare
defectuoasa a
unei proteine
normale (TTR)

Alt mecanism
(prioni)
Clivare
anormala
a proteinei
(A)

Clivare
fiziologica dar
incompleta
a proteinei
(AA)

AMILOIDOZELE Cum se denumesc ?

A + proteina fibriloformatoare
AL
Amiloid format din lanturile L de
imunoglobuline

AMILOIDOZELE Ce contin depozitele ?

- proteina amiloidogenica
- apolipoproteina E
- heparan sulfat
- componentul P al amiloidului
- se coloreaza in rosu cu
birefringenta galben-verde in lumina
polarizata

AMILOIDOZELE

TIPURI PRINCIPALE

AL (amiloidoza primara)
-apare in majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare B
-Amiloidul apare din zona N-terminala a lanturilor usoare ( > )
AA (amiloidoza secundara)
-apare in infectiile cronice (TBC, lepra, osteomielita) sau bolile
inflamatorii cronice (PR, SpA, Aps, FebraMediteraneanaFamiliala)
-amiloidul apare din clivarea a 76 de aminoacizi din capatul Nterminal a SAA. SAA- un reactant de faza acuta (normal=3mg/l
patologic= 1000mg/l)
Amiloidoza ereditara
-apare prin mutatii genetice ce genereaza proteine amiloidogenice
- rar afecteaza sistemul musculoskeletal
A2M -Amiloidoza asociata hemodializei
-amiloidul este o portiune din 2Microglobulina parte a HLA I
Amiloidozele virstnicului
Amiloidozele localizate

AMILOIDOZELE CLINICA I
AL
-depunere de amiloid in
sinovie, tecile tendinoase,
cartilaj, liq. Sinovial
- afectare cronica a aa.
Mici si mari (umar, RCC,
genunchi, degete),
simetric sau nu
- rigiditate a articulatiei,
fara durere, limitarea
miscarilor si noduli
subcutani
- aspect particular al
umarului

AMILOIDOZELE CLINICA II
AA
-proteinurie (>3g) si IR la un pacient cu boala reumatismala cronica
- creatinina > 2mg% - prognostic prost
- rinichii au dimensiuni normale in majoritatea cazurilor
A2M
-infiltrarea ligamentelor carpului, formare de chiste osoase periarticulare,
periartrita scapulohumerala, degete intepenite, spondilartropatie
cervicala distructiva cu fractura de apofiza odontoida
- sindrom de tunel carpian cu compresia nervului median

AMILOIDOZELE CLINICA III

Afectare cardiaca
In amiloidoze AL (90%) si
ATTR
Rar in AA
ICC, aritmie, sensibilitate
crescuta la digoxin si Cablocanti

AMILOIDOZELE Diagnostic
Suspiciune + Biopsie:
1. Structura fibrilara particulara
2. Birefringenta Rosu Congo (galben / verde)
3. Identificarea Componentului seric P al
amiloidului
Biopsie: rectala, subcutan abdominal, gingie,
piele
Studii: scintigrafie pentru SAP

AMILOIDOZELE Tratament
AL melphalan si PDN
AA tratament energic al bolii de
baza + colchicina (0,6 mg x 2 /zi)
ATTR transplant hepatic
A2M alte tipuri de dializoare
Localizata chirurgie (de obicei se
rezolva in citeva sedinte)
Atentie la Digoxin si Ca- blocante !!!
Prognostic:
AL 12 luni
AA in functie de rinichi
Forme familiale 7-15 ani
Cauze deces: cardiaca si renala

AMILOIDOZELE Ce urmeaza?

Cel putin 1 medicament va fi lansat in urmatorii 2 ani pentru

tratamentul amiloidozelor
Tratamentele biologice in bolile reumatismale potential terapeutic
bun
Prognosticul tuturor pacientilor s-a imbunatatit