Вы находитесь на странице: 1из 48

Mejorando resultados y

ahorrando costos en las


UCI (nfasis en
movilizacin
precoz)
Dr. Eduardo Barciela

Mejorando resultados
Recurso Humano
Procesos
Locacin
Tecnologa

Recurso Humano
Evidencia confusa pero segn estudio de
69 UCIs en USA , parece ser que solo dos
elementos impactan la mortalidad anual.
Medico director Especialista en Cuidado
Critico (33 horas semanales minimo).
Relacion enfermera/paciente no no mayor
de 1:2.
(Enfermeras , medicos , terapistas
respiratorios y paramedicos entrenados).

Procesos
Ronda Multidisciplinaria diaria.
Plan de trabajo individual establecido diario
con cada paciente.
Otras formas de comunicacin efectiva.
Guas ( no menos de 10) y adherencia a las
mismas
Trabajo con indicadores de calidad (7 mnimos
esenciales).
Prevencin de errores e infecciones
nosocomiales.

Procesos (indicadores de
calidad)
Promedio estancia
( no mayor de 4)
Mortalidad en un ao
Indice de reingresos
Tasa de Infecciones (NAV,BRC,IVUD)
APACHE (relacionado con mortalidad)
Giro cama
Servicio trasnversal de UCI (urg,uci
extendida o equipo de respuesta
rapida,continuidad del tratamiento al
egreso

LOCACION
Cubculos individuales dimensiones
mnimas de 3X3 metros
Acceso fcil (menor a 3 metros) a
higiene de manos.
Acceso a luz natural por cada
paciente .
Baos para pacientes
Sala de juntas

ESTRUCTURA
INADECUADA

ESTRUCTURA IDONEA

TECNOLOGIA
Acceso a va area difcil

Posibilidad de acceso venoso guiado


por ecografa.
Ventilador de transporte.
Monitoreo invasor.
Integralidad de prestacin del
servicio en UCI.

OBJETIVOS
Pronostico de los pacientes tras el
alta de UCI.
La movilizacin precoz de los
pacientes en UCI:
Antecedentes histricos.
Evidencia actual.
Barreras y Facilitadores.

MODELO TRADICIONAL DE
ASISTENCIA PACIENTES
CRITICOS
STAFF
STAFF
STAFF
STAFF
FAMILIA
URGENCI
AS

MEDICO
O
QUIRURG
ICO

UCI

URGENCIA
S

PLANTAS

UCI
Objetivo
disminuci
n de
mortalida
d

PLANTA

DOMICILI
O

UCI

POST-UCI

POSTHOSPITA
LARIA

PRE-UCI

MEDICO
Y
O
MEDICIN
QUIRURG
A
ICO
FAMILIAR

JUSTIFICACION DEL
TEMA. DISMINUCION DE
MORTALIDAD
Con la disminucin de la
mortalidad de los
pacientes crticos, cada
vez hay mas
supervivientes de UCI y
enfermos mas complejos1.

1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from
2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for
Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement
Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

Con frecuencia, vemos pacientes con uvariedad de secuelas graves como:


Debilidad muscular adquirida en UCI, especialmente los pacientes que
requieren encamamiento, VM y sedorelajacin2.
Mortalidad oculta y tarda.
Alteraciones neurocognitivas.
Disminucin calidad de vida.
Disminucin del regreso al trabajo y actividades usuales.
Estrs familias y cuidadores.
Costes econmicos a familias y sociedad.

SI
N
PO D
R
ST O
-U ME
CI

JUSTIFICACION TEMA DE
SECUELAS

1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from
2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for
Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement
Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

JUSTIFICACION DEL TEMA.


INCIDENCIA DE DEBILIDAD
NEUROMUSCULAR ADQUIRIDA EN
UCI.

En 24 estudios utilizando medios diagnsticos EMG o


Clnicos, incidencia del 46% de complicaciones
neuromusculares.
En pacientes con VM > 7 das incidencia 25% (diagnostico
clnico).
En pacientes con VM > 7 das incidencia 58% (diagnostico
EMG).
En pacientes con sepsis incidencia 50-100%.

Stevens RD, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a


systematic review. Intensive Care Med. 2007;33:1876-1891.
De Jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective
multicentre study. JAMA. 2002;28: 2859-2867.

LA DEBILIDAD MUSCULAR ES
EL FACTOR CLAVE DEL
DECLIVE FUNCIONAL

Alex D Truong, Eddy Fan, Roy G Brower and Dale M Needham;


Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care
unit from pathophysiology to clinical trials. Critical Care 2009,
13:216 (doi:10.1186/cc7885).

DEBILIDAD MUSCULAR
ADQUIRIDA EN UCI.
TAXONOMIA.

Polineuropata, que se caracteriza por


lesin axonal sensitivo-motora.
Miopata, con alteraciones musculares
metablicas, inflamatorias, y
bioenergticas y / o inactivacin funcional
(es decir, inexcitabilidad membrana)
Polineuromiopata, afectacin
combinada del msculo y de los nervios.

CALIDAD DE VIDA

Medida multidimensional del estado


de los supervivientes de UCI.
Los ms utilizados son: Short Form
SF 36, EuroQoL 5D.
Medida de aspectos fsicos y
mentales.
M. Badia Castell J. Trujillano Cabello, L. Servi Goixart, et al:
Cambios en la calidad de vida tras UCI segn grupo diagnstico.
Comparacin de dos instrumentos de medida:Med Intensiva.
2008;32(5):203-15

CALIDAD DE VIDA. Short


Form SF-36

Funcin fsica: Grado en el que la falta de salud limita las actividades fsicas de la
vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar
cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.
Rol fsico: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades
diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o
limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.
Dolor corporal: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo
habitual y en las actividades del hogar.
Salud general: Valoracin personal del estado de salud, que incluye la situacin
actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Vitalidad: Sentimiento de energa y vitalidad, frente al de cansancio y desnimo.
Funcin social: Grado en el que los problemas fsicos o emocionales derivados de la
falta de salud interfieren en la vida social habitual.
Rol emocional: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras
actividades diarias, considerando la reduccin del tiempo dedicado, disminucin del
rendimiento y del esmero en el trabajo.
Salud mental: Valoracin de la salud mental general, considerando la depresin,

ansiedad, autocontrol, y bienestar general.

CALIDAD DE VIDA.
EUROQOL-5D

Declive de los pacientes al


alta de UCI.

M. Badia Castell J. Trujillano Cabello, L. Servi Goixart, et al: Cambios en la calidad


de vida tras UCI segn grupo diagnstico. Comparacin de dos instrumentos de
Puntuaciones
medias
de SF-36
por dominio a 1 ao.
medida:Med
Intensiva.
2008;32(5):203-15

** p< 0.001;
* p< 0.01;

Nivel
fsico

Nivel
cognitivo

FF: funcin fsica;


RF: rol fsico;
DC: dolor corporal;
SG: salud general;
FS: funcin social;
RE : rol emocional;
SM: salud mental;
VT: vitalidad

Declive fsico :
1

Capacidad de ejercicio: 6
MWT a los 3 meses era un
49% del predicho.
El 51% de los pacientes
no se haba reincorporado
al trabajo pasado un ao
desde el alta de UCI.
Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D.,
Catherine M. Tansey, M.Sc.,
Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory
Distress Syndrome.
N Engl J Med 2003;348:683-93.

Efectos adversos del


encamamiento prolongado

Cardiovascul Respiratorios Neuromuscula


ares
res

Otros
efectos

Hipotensi Hipoxemia. Debilidad


TVP-TEP.
n
muscular
ortostatica Atelectasia
adquirida en Resistenc
.
s.
UCI:
ia a
Polineurop
insulina.
ata.
VS.
Neumona.
Miopata.

Miopolineu
ropata.
GC.
Presin
Aldostero
Atrofia
Inspiratori
na.
muscular.

a mxima.

Resistenci
Rigidez
as
CVF.
Pptido
articular.
vasculares
natriurti
perifricas Dependenc
co
Densidad
.
ia a
auricular.
sea
ventilacin
Disfuncin
Ulceras
mecnica.
microvasc
de

Efectos adversos del


paciente critico (cargas).
Discapacidad
fsica
Neuropata y/o
miopata.

Discapacidad no
fsica

Otras cargas

Sndrome de
estrs
postraumtico.

Cansancio de
cuidadores.

Fatiga.
Disfuncin
pulmonar.

Deterioro
cognitivo.
Depresin.

Inmovilidad
articular.

Delirio.

Dolor.

Insomnio.

Problemas
financieros.
Deterioro
relaciones
familiares.

Impacto del
encamamiento.

A
L
R
N
A

I
T
C
N
E IZA
M
L
O
I
F V
O
M

Descrito en pacientes de UCI,


pacientes fuera de UCI y en
voluntarios sanos.
Se ha documentado la perdida del 45% de la fuerza muscular tras una
semana de inmovilizacin.

Movilizacin precoz.
Qu es?

Movilizacin precoz= serie progresiva de actividades (tan p


posible en la UCI) desde la ROM activa
hasta la de

Movilizacin precoz.
Qu
es?
Es la intensificacin y la aplicacin precoz (dentro
de la primeros 2 a 5 das de enfermedad crtica)
del tratamiento fsico que se realiza en los
pacientes en estado crtico.

Tambin puede incluir tratamientos especficos


adicionales, como la movilizacin activa de los
pacientes que requieren ventilacin mecnica y el
uso de nuevas tcnicas como el cicloergmetro y
la estimulacin muscular elctrica transcutnea.

Movilizacin precoz en
ANTECEDENTES HISTORICOS:
UCI.

JAMA. 1944;125(16):1083-1085. doi: 10.1001/jama.1944.02850340009004


THE EVIL SEQUELAE OF COMPLETE BED REST
WILLIANDOCK, M.D.
[+ Author Affiliations
LOS ANGELES
From the University of Southern California Department of Medicine.
Since this article does not have an abstract, we have provided the first 150 words of the full text.
Excerpt
It is rarely possible to ascribe to bed rest alone the disorders which become manifest in patients
confined to bed during the treatment of disease or injury. Intercurrent illnesses sometimes
develop in spite of bed rest, as when myocardial infarction occurs during convalescence from a
pelvic or orthopedic operation. In most cases the evil effects of complete bed rest are
potentiated by anesthesia, narcotics or other medication or by the results of the original
illness. But it must also be recognized that many disturbances of function, such as massive
collapse of the lung, attributed to operation, illness, anesthesia or medication have become
evident only because the patient was forced to spend hours or days in the dorsal recumbent
position.
In any discussion of the effects of complete bed rest it is to be borne in mind that the disorders
noted may have been aggravated, or even initiated, by a depression

4
4
9
1

5
7
9
1

La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual
Study

Number of
Study patients

Inclusion

Intervention

Primary outcome
and key findings

Sit on bed, sit on chair


and ambulate

Early activity events:


1,449 (53% ambulate).
Adverse events: <1%
(fall to the knees with
no injury, SBP >200 or
<90 mmHg and
desaturation <80%)

103

ARF with MV >4 days

Thomsen et al.
CCM 2008

104

ARF with MV >4 days

Early activity protocol;


PROM, SOEOB,
transfer to chair, walk

Ambulation (increased
probability P <0.0001)

Morris et al.
CCM 2008

165

Medical patients with


ARF requiring MV

Early activity protocol


with four levels of
activity: PROM, active
resisted exercise and
sitting, SOEOB, and
transfer to chair

PT (more patients in
the protocol group
received PT versus
usual care, 80% vs.
47%,
P 0.001)

Medical patients with


MV >4 days

Individualized
stretching,
strengthening,
balance training and
functional activities
(rolling, sitting,
standing, walking,
grooming, bathing)

Total consultations to
PT and OT per patient:
median 2 (1 to 4).
Duration of
rehabilitation
(minutes): median 45
(34 to 47)

Mixed medicalsurgical
ICU

Active mobilization:
MOS >30 seconds.
Active transfer:
transfer bedchair
against gravity.
Passive transfer:
passively lifted to out
of bed (lifter, sling)

Two adverse events in


176 mobilization
episodes (1.1%), which
were hypotension
requiring return to
bed and fl uid loading
or vasopressors.
Avoidable barriers to

Zanni et al.
J Crit Care 2010

Leditschke et al.
Cardiopulm phys ther J
2012

ES
TU
BS D
ER IO
VA S
CI
O

A
LE
S

Bailey et al.
CCM 2007

19

106

La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual
Study

Number of
Study patients

Inclusion

57

Medical patients
ventilated >4 days

Bourdin et al
Resp Care 2010

20

Medical patients in ICU


7 days and MV 2
days

Multidiscplinary team
to focus on
decreased sedation
and increased PT
and OT, particularly
with functional
mobility

A
LE
S

Needham et al
CCM 2009

Intervention

Sedation
(benzodiazepam
reduced
P <0.002).
Rehabilitation
treatments
(increased P <0.001).
Functional mobility
(treatment involving
sitting or greater
increased P = 0.03)

Chair sitting, tilt table


and walking

Physiological
response: HR and RR
increased with sitting,
tilting up with arms
unsupported and
walking, oxygen
saturation
decreased with tilting
up arms unsupported
and walking

Genc et al
Cardiopulm phys Ther
J 2012

ES
O T
B UD
SE
I
R OS
VA
CI
O

Kho et al
J Crit Care 2012

Primary outcome
and key findings

22

Medical ICU adults


Receiving PT

Video games

Safety (zero adverse


events). Feasibility
(5%
patients receiving PT
used video games)

31

Critically ill obese


patients

Mobilization; SOEOB,
standing, transfer to
chair by walking,
sitting in the chair

Transient episodes of
altered SBP or HR in
six patients. No
deterioration in
clinical status. SpO2

La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?. Evidencia
actual. RCTs.
William D Schweickert, et al. . Early
physical and occupational therapy in
mechanically ventilated, critically ill
patients: a randomised controlled trial.
Lancet 2009.
Burtin et al. Early exercise in critically ill
patients enhances short-term functional
recovery*. Crit Care Med 2009.

La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia
actual.
Study
Intervention / Main
Findings Limitations
Design
RCT
Medical ICUs

N = 104

Control
Early Mobilization
during interrupted
sedation vs.
Standard
Rehabilitation

Improved
Independent
neuromuscular
function at
hospital
discharge
(59% vs. 35%)
Less Delirium
( 2 vs. 4d)
Shorter
Mechanical
ventilation
duration
physical
and
( 3.4 vs. 6.1 d)

Patients with
baseline
functional
impairment
excluded.
Medical ICU only

William D Schweickert, et al. . Early


occupational
therapy in mechanically
ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial.
Lancet 2009; 373: 187482.

La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia actual.

William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in


mechanically
ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;
373: 187482.

La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia actual.
Study Design

Intervention /
Control

Main Findings

Limitations

RCT Medical &


Surgical ICUs

Bedside Cycle
Ergometer vs.
Standard
Rehabilitation

Greater 6MWD at
hospital
discharge .
( 196m vs. 143m)

Time to
intervention 14d

N = 90
Higer subjective
feeling of
functional wellbeing.

Ward rehab not


controlled
Blinding of
outcome
assessors not
reported

No difference in
Weaning time, 1
year mortality, ICU
or hospital
stay short-term
patients
enhances

Early exercise in critically ill


functional recovery*.
Burtin et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9: 2499- 2505

La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?
Beneficios

Mejor nivel de
consciencia.
Mejora de la funcin
pulmonar y del estado
cardiovascular.
Mejora los efectos del
encamamiento.
Disminucin de los das
de VM y de la estancia
media.
Mejora del estado de
animo.

Riesgos
Retirada accidental de
catteres, TET.
Deterioro gasomtrico
y hemodinmico.
Dolor, disconfort.
Riesgo de TEP si TVP.
Riesgo de cadas.
(1-2%)

La MP en UCI: es
beneficiosa?

Geetha Kayambu, et al(Crit Care Med 2013;


41:15431554)

Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU:A Systematic


Review and Meta-Analysis

Tipos de tratamientos de
movilizacin disponibles en
UCI
Totalmente pasivos
Activos-asistidos
Activos independientes

Movilizacin de
extremidades.

Cambios posturales.

Sentar en la cama.

Electroterapia.

En cama (pesas, ciclismo).

Sentar en el borde de la
cama.

Trasferencia de la cama a
silln (de pie).

Deambulacin asistida.

Deambulacin
independiente.

Movilizacin precoz. Criterios


de exclusin.
Patologas que contraindiquen la
movilizacin:

Trauma o ciruga de mm.ii, pelvis o la columna lumbar.


Heridas abdominales abiertas.
Obesidad extrema (ndice de masa corporal > 35 kg/m2).
Escaras graves o lceras venosas.

Pacientes moribundos.
Alteraciones graves de la coagulacin :(INR
>1,5 o plaquetopenia < 50.000 mm 3).
Hipertensin intracraneal: PIC > 20 mm Hg.
Agitacin severa.

Movilizacin precoz.
Criterios de exclusin.

Inestabilidad respiratoria:
Fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) >55%.
Presin parcial arterial de oxgeno (PaO 2)< 65 mm Hg.
Ventilacin por minuto >150 ml / kg de peso corporal.
Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min
con soporte ventilatorio adecuado.
Inestabilidad hemodinmica:
Necesidad de apoyo vasopresor significativo
(Noradrenalina > 0,2 g /kg / min , Dobutamina > 8g/
kg/min).

Ejemplo de protocolo de
movilizacin precoz (1).

Ejemplo de protocolo de
movilizacin precoz (2).

Recursos

Recursos

Recursos

Recursos

MP. Barreras

Barreras institucionales:
Falta de protocolos / Guas.
Equipo insuficiente.
Personal insuficiente.
Consultas a fisioterapeutas insuficientes.
Barreras relacionadas con los pacientes:
Inestabilidad clinica.
Sedacin excesiva.
Dispositivos invasivos.
Barreras relacionadas con profesionales sanitarios:
Conocimiento insuficiente.
Habilidades insuficientes.
Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes.
Retrasos en la valoracin de los pacientes adecuados.

MP. Facilitadores.

Institucionales

Liderazgo / Campeones.
Apoyo administrativo.
Elaboracin de protocolos / guas.
Recursos suficientes (personal y equipos).

Pacientes
Interrupcin Sedacin: Escalas, Auditora y retroalimentacin.
Delirium Screening.
Buscar la cooperacin de los pacientes.

Sanitarios:
Educacin: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la
cama.
Entrenamiento cruzado