FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA

DE MUERTE MATERNA
FECHA DE NOTIFICACION

HORA

DISA/REGION:
CABECERA DE RED:
INSTITUCION

MINSA

ESSALUD

SS.PP

PRIVADO

OTROS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

DATOS DE LA FALLECIDA
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

EDAD

DOMICILIO:

Jr/Calle/Comit/Sector

N interior/Mz.Lote

Urb./AA.HH/Urbano

Comunidad/Localidad

Distrito

Provincia

DATOS DEL FALLECIMIENTO O DEFUNCION

MOMENTO DE FALLECIMIE.: PARTO

LUGAR DE FALLECIMIE.:

CONSULTA PRENATAL

PUERPERIO

ABORTO

ESTABLECIMIENTO
C.S.
P.S

SI

DUDOSO

IGN.

HORA:

NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO
U OTRO LUGAR

CLIN.

NO

FECHA

PERMANENCIA EN EL
ESTABLECIMIENTO

HORAS

NO
LOCALIDAD:

PROVINCIA:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O CAUSA PROBABLE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTE

CARGO

FIRMA

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGI

FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE MUERTE

MATERNA

1. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

NOTIFICACION:
MINSA

PASIVA

ESSALUD

ACTIVA
PASIVA

FF. AA.

CODIGO UBIGEO

PNP

PRIVADO

OTRO

CODIGO FICHA
Especificar)

DISA/REGION/GERENCIA/OTRO
HC. N

ESTABLECIMIENTO QUE REPORTA:

MOMENTO DE FALLECIMIENTO: EMBARAZO
LUGAR DEL FALLECIMIENTO:

HOSP

PARTO
C.S

P.S

PUERPERIO ABORTO

HORA

FECHA

OTRO

CLIN DOM

(Especificar)

LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPART/REGION

CAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar por el profesional al final de la investigacin):

CODIGO DE CIE - 10

CAUSA FINAL
CAUSA INTERMEDIA
CAUSA BASICA
CAUSA ASOCIADA
TIPO DE MUERTE MATERNA:
AFILIADA AL SIS

DIRECTA

SI

INDIRECTA

NO

MUERTE MATERNA TARDIA

NECROPS SI

NO

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO

CODIGO CIE 10

2. DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

APELLIDO PATERNO

EDAD

APELLIDO MATERNO

SOL

ESTADO CIVIL

GRADO DE INSTRUCCIN

ANALF

CAS CONV VIU

PRIM SEC TEC

DIV SEP IG
SUP IGN

NOMBRES

OCUPACION
DNI N

DOMICILIO HABITUAL (ltimos doce meses)

Comunidad/Localidad

Distrito

Provincia

3. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
N Abortos
GESTACIONES

N Nacidos Vivos

N Nacidos Muertos

N Hijos vivos

ANTERIORES
(No incluye actual)

N Cesareas

Perodo intergensico

N Partos Normales

ANTECEDENTES PERSONALES:
SIN ANTECED. TBC

HIPERT. CRONICA

ANEMIA

DIABETES

OTRAS - ITS

VIH-SIDA

INFECCION URINARIA

IGN

OTRO

Especifique
4.- EMBARAZO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS )
FECHA ULTIMA REGLA
LUGAR:

PS

CS

SEMANA DE GESTACION AL FALLECER

NO

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO ACTUAL SI

NO

TUVO HOSPITALIZACION
NO

Especificar

CUALEST
B
C

PRE ECLAMPSIA

SI

NO
HEMORRAGIA DIABETES ITU OTRAS

5. DATOS DE HOSPITALIZACION :
(LLENAR SOLO EN CASOS CON HOPSITALIZACION POR CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO ACTUAL )
FECHA DE INGRESO
REFERIDO SI

NO

HORA

TIEMPO DE PERMANENCIA: DIAS

HORAS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE

MOTIVO DE REFERENCIA
MOTIVO DE INGRESO (Especificar)

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

IGN

NUMERO TOTAL DE ATENCIONES PRENATALES

HOSP CLIN CONS. PART OTRO

TUVO VISITA DOMICILIARIA SI

ATENCION PRENATAL (APN): SI

REINGRESO SI

NO

6. DATOS DE PARTO O ABORTO:

(LLENAR SOLO EN CASOS CON HOSPITALIZACION POR CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO ACTUAL)
ABORTO:

FECHA
G-O

ATENDIO EL ABORTO
TIPO:

ESPONTANEO

RES

MED

NO

INT

LEGRADO

ENF

TEC

HORA

G-O

RES

TIPO DE PARTO DISTOCICO

MED

CESAREA

INT

FAM

SI

C.S HOSP CLIN

INT

ENF

HEMORRAGIA

VACUUM

NO

TEC

CS

FAM

INFECCION IGN
GENERAL

DOM

OTRO

OTRO

EPIDURAL

ANALGESIA OTRO

HOSP CLIN CONS.PART DOM OTRO

CEFALICO PODALICO

PRESENTACIN

TIPO DE ANESTESIA

OTRO

IGN

PS
PAR

CONS.PART

OTRO Especificar

LUGAR

OBS

FORCEPS

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO

PAR

P.S

ANESTESIA EN PROCEDIMIENTO NO

AMEU

FECHA

ATENDIO EL PARTO

OBS

LUGAR

ABORTO: COMPLICADO CON :

INDUCIDO

EVACUACION UTERINA:
PARTO:

HORA

GENERAL

RAQUIDEA

EPIDURAL OTRO
Horas

TIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PROLONGADO > 12 HORAS PRECIPITADO < 3 HORAS De 1 a 12 HORAS

OTRO

OTRO IGN

PUERPERIO :
ALUMBRAMIENTO

Completo

Incompleto Placenta retenida > 30 min IGN

Retencin de restos placentarios

OTROS PROCEDIMIENTOS:

COMPLICACIONES EN EL PUERPERI Endometritis Eclampsia

Hemorragia por desgarro

OTRO

NO

REVISION DE CAVIDAD

CULDOCENTESIS

Especifique
LEGRADO PUERPERAL

HISTERECTOMIA

OTRO

Especifique:
SANGRADO
SHOCK
REACCION ADVERSA A CID OTRO
COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO: NO LESION EN LESION LESION
HEMORRAGICO
LA ANESTESIA
VEJIGA
URETE INTESTINO
REQUIRIO TRANSFUSION
R

EXPANSORES PLASMATICOS

SI

NO

SANGRE

SI

DIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE:

NO

SI

NO

7. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS )

CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION:
CAUSA FINAL:
CAUSA INTERMEDIA
CAUSA BASICA
CAUSA ASOCIADA:
8. DATOS DEL RECIEN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)
SEXO:

PESO AL NACER grs.

Nacido Vivo

ESTADO RECIEN NACIDO

EDAD GESTACIONAL (CAPURRO)

SEMANAS

APGAR

Al minuto

Obito Ante parto

Obito Intra parto

Se Ignora

A Cinco Minutos

9. DATOS COMUNITARIOS "AUTOPSIA VERBAL"

(LLENAR SOLO EN MUERTES OCURRIDAS FUERA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD)
EMBARAZO

MOMENTO DEL FALLECIMIENTO

FECHA DE PARTO/ABORTO

PARTO

PUERPERIO

HORA

Horas

SE IGNORA

LUGAR:

Especifique

CS

HOSP CLIN

CONS. PART

DOM

GN

Localidad
MED

PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O ABORTO

QUE USARON PARA AYUDAR AL PARTO?

NADA

QUE HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA?

CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE

LE HICIERON NECROPSIA:

PS

SI

GENERICA:

NO

SE IGNORA

OBS

ENF

MANIOBRAS
NADA

TEC

FAM OTRO Especifique:

MEDICINA TRADICIONAL OTROS

MANIOBRAS

HEMORRAGIA

PAR

Especifique

MEDICINA TRADICIONAL OTROS

HIPERTENSION

INFECCION

Especifique

ABORTO

DIAGNOSTICO POR NECROPSIA

CIE 10

10. DATOS NO MEDICOS

"AUTOPSIA SOCIAL"

( LLENAR EN TODOS LOS CASOS )

CUANTO TIEMPO SE EMPLEA DE DONDE ESTABA LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD POR LA VIA USUAL?
VIVIA CON SU PAREJA?

SI

NO

RECONOCIERON QUE LA SITUACION ERA DE RIESGO?

QUIEN RECONOCIO LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDA

SI

NO

ELLA MISMA

PAREJA

FAMILIA

SUEGRA

CUANTO TARDO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDIO PEDIR ATENCION?
QUIEN TOMO LA DECISION DE SOLICITAR AYUDA?
SABIA DONDE ACUDIR?

SI

ELLA MISMA

PAREJA

FAMILIA

PARTERA PROMOTOR
Horas

SUEGRA PARTERA PROMOTO

R
Horas

CUANTO TIEMPO DEMORO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEGO A UN ESTABLECIMIENTO?
CUANTO TIEMPO DEMORO DESDE QUE LLEGO AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA?
FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCION DURANTE LA EMERGENCIA:
IDIOMA

IGN

ECONOMICO

COMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO?

Horas

TRAM. COMPLICADOS

MED

OBS

BUENA

ENF

TEC

PAR

DEMORA EN LA ATENCION

PROMOTOR OTRO

NOMBRE:
CARGO:

ESTABLECIMIENTO:
PROFESION: MEDICO

OBSTETRIZ

ENFERMERA

IGN

REGULAR MALA NO RECIBIO ATENCION

12. DATOS DE LA PERSONA QUE LLENO LA PRESENTE FICHA ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS)

FIRMA

Horas

OTRO

ANTES DE SER ATENDIDA EN EL ESTABLECIMIENTO FUE ATENDIDA POR:

FECHA:

IGN

NO

CUANTO TIEMPO DEMORO PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCION?

MALA ATENCION

Horas

OTRO

IGN

ANEXO
PARA LLEGAR EL DIAGNOSTICO PROBABLE AYUDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO:
GENERICO

ESPECIFICO

SINTOMAS Y SIGNOS

HEMORRAGIA

ECTOPICO

Embarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso.

Palidez. Sudoracin.

PLACENTA PREVIA

Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginal

abundante sin contracciones uterinas.

EMBARAZO MOLAR

Tumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero que
ayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo.
Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma.

DESPRENDIMIENTO

Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmete escaso.Contracciones

PREMATURO DE PLACENTA
ROTURA UTERINA

uterinas. Utero contraido doloroso.

Cese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de parto
prolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangrado
vaginal escaso.

RETENCION DE PLACENTA

Placenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin.

ATONIA UTERINA

Primeras horas postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa.

TOXEMIA SEVERA

Embarazo mayor de 22 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa.

TOXEMIA

INFECCION

ABORTO

Zumbido de odos. Transtornos de la conciencia. Puede presentarse coma.

ECLAMPSIA

Signos de toxemia severa ms convulsiones.

CORIOAMNIONITIS

Embarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.

Fiebre. Secrecin maloliente por vagina.

ENDOMETRITIS

Purpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin.

INFECTADO

Embarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre.

Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin.

OTRAS

OTRA PATOLOGIA

CON HEMORRAGIA

Embarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante.

Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre.

TUBERCULOSIS

Diagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa.