ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE CLERA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO

CASO INCLUIDO EN NUTRAVE?

1=SI, 2=NO

NMERO DE FOLIO
No. AFILIACIN / EXPEDIENTE:
CURP:

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:
DA

MES

SEXO:

OTRA (Especifique):

AO

EDAD:
MASC.

NOMBRE (S)

AOS

MESES

FEM.

RESIDENCIA ACTUAL
ENTIDAD:

JURISDICCIN:

MUNICIPIO/DELEG:

LOCALIDAD:

COLONIA:

CALLE:

TELFONO:
ENTRE CALLE

SE RECONOCE COMO INDGENA?

1=SI, 2=NO

HABLA LENGUA INDGENA?

Y CALLE

1=SI, 2=NO

OCUPACIN:

DERECHOHABIENCIA:

II. UNIDAD NOTIFICANTE

ENTIDAD:

JURISDICCIN:

MUNICIPIO:

INSTITUCIN:

CLUES:

LOCALIDAD:
NOMBRE DE LA UNIDAD:

FECHA DE CAPTURA:

SEMANA DE NOTIFICACIN:
DA

MES

AO

III. CUADRO CLNICO

FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO:

SEMANA DE INICIO:
DA

MES

AO

PRESENCIA DE:

EVACUACIONES
CONSISTENCIA:
1 = Lquida
2 = Pastosa

1 = Vmito

1 = Sin deshidratacin

ASPECTO:

2 = Calambres

2 = Deshidratacin leve

1 = Agua de arroz
2 = Con moco
3 = Con sangre

3 = Vmito y Calambres
4 = Ninguno

3 = Deshidratacin moderada
4 = Deshidratacin grave/choque

FACTORES ASOCIADOS:

4 = Moco y sangre
5= Ninguno
No. EN 24 HRS:

ESTADO DE HIDRATACIN:

1 = Diabetes

DAS DE DURACIN:

2 = Hipertensin

3 = Desnutricin

4 = Inmunosupresin

6 = Otro (Especifique)

5 = Embarazo

7 = Ninguno

IV. ATENCIN MEDICA

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD:

MOTIVO DE EGRESO: 1 = Alta por mejora

DA

TRATAMIENTO:

MES

AO

2 = Defuncin

FECHA DE INGRESO:

FECHA DE ALTA:
DA

1 = Ambulatorio

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

2 = Observacin o Urgencias
3 = Hospitalario

HIDRATACIN:

ANTIBITICO:

1 = Vida Suero Oral

1 = Doxiciclina

2 = Sol. Hartmann

2 = Eritromicina

3 = Sol. Glucosada

3 = Trim - sulfa

4 = Sol. Mixtas

4 = Tetraciclina
5 = Otro (Especifique):

5 = Ninguna

FECHA DE DEFUNCIN:

LUGAR DNDE OCURRI LA DEFUNCIN:

1 = Unidad Mdica Institucional

3 = Hogar

2 = Unidad Mdica Privada

4 = Traslado a Unidad Mdica

6 = Ninguno
V. FACTORES DE RIESGO
FECHA DE CONSUMO:
PROBABLE FUENTE DE
INFECCIN:

TIPO DE
ALIMENTOS:

PROCEDENCIA
DEL AGUA:

LUGAR DNDE LOS

CONSUMI:

TRATAMIENTO DEL AGUA PARA

CONSUMO HUMANO Y PREPARACIN
DE ALIMENTOS:

1 = Alimentos

1 = Pescado/Mariscos

1 = Garrafn

1 = Hogar

2 = Agua/Bebidas

2 = Pollo, res, cerdo

2 = Agua Entubada

2 = Reunin/Festejo

3 = Frutas/verduras

3 = Pipa

3 = Escuela/Trabajo

3 = Filtrada

4 = Alimentos Crudos

4 = Pozo o Noria

4 = Establecimiento fijo

4 = Ninguna

5. Otro (Especifique)

5 = Ro/Lago

5 = Establecimiento
semifijo

DA

Direccin:

MES

AO

1 = Desinfeccin Qumica
2 = Hervida

VI. LABORATORIO
1=SI, 2=NO

SE TOM MUESTRA FECAL:

FECHA DE TOMA:

FECHA DE ENVIO:
DA

LESP

MES

DA

AO

MES

AO

INDRE
FECHA DE RECEPCIN EN EL LESP:

FECHA DE RECEPCIN EN EL INDRE:

DA

MES

AO

DA

CALIDAD DE LA MUESTRA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

1 = Adecuada

1 = Adecuada

2 = Rechazada temporalmente

2 = Rechazada temporalmente

3 = Rechazada definitivamente (Motivo)

3 = Rechazada definitivamente (Motivo)

FECHA DE RESULTADO DEL LESP:

MES

AO

FECHA DE RESULTADO DEL INDRE:

DA

MES

AO

RESULTADO:

DA

SEROTIPO:

MES

AO

RESULTADO:

TOXIGNICO:

SEROTIPO:

1 = Vibrio cholerae O1

1 = Inaba

1 = Vibrio cholerae O1

1 = Inaba

2 = Vibrio cholerae NO O1

2 = Ogawa

2 = Vibrio cholerae NO O1

2 = Ogawa

1 = SI

3 = Vibrio parahaemolyticus

3 = Hikojima

3 = Vibrio parahaemolyticus

3 = Hikojima

2 = NO

4 = Otro microorganismo (Especifique)

4 = O139

4 = Otro microorganismo (Especifique)

4 = O139

5 = Negativo

5= Sin serotipo

5 = Negativo

5= Sin serotipo

ESTATUS DE LA MUESTRA:

1= En proceso, 2= Concluido

ESTATUS DE LA MUESTRA:

1= En proceso, 2= Concluido

VII. ACTIVIDADES DE CONTROL

BLOQUEO FAMILIAR:

1=SI, 2=NO

NMERO DE CONTACTOS IDENTIFICADOS:

TOMA DE MUESTRA A CONTACTOS:

1=SI, 2=NO

QUIMIOPROFILAXIS:

1=SI, 2=NO

CLORACIN DE DEPSITOS DE AGUA:

1=SI, 2=NO

MANEJO SANITARIO DE EXCRETAS:

1=SI, 2=NO

EDUCACIN PARA LA SALUD:

1=SI, 2=NO

CUNTOS?
CUNTOS?

VIIl. ESTUDIO DE CONTACTOS

NOMBRE COMPLETO:

DIRECCIN:

EDAD
AOS

SINTOMTICO
EDA
PROFILAXIS

SEXO
MESES

MAS

FEM

SI

NO

SI

NO

1
2
3
4
5
6
(1) = SI

MDICO TRATANTE

NOMBRE DE QUIEN LLEN EL FORMATO

( 2 ) = NO

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZ

TOMA DE
HISOPO
SI

NO