DATA KEBERADAAN DAN USUL KEBUTUHAN BIDAN PTT

TAHUN ANGGARAN 2015

PROPINSI
KABUPATEN/KOTA
NO

FORM KABUPATEN

:
:
DATA BIDAN AKTIF

KRITERIA DESA

PUSKESMAS, DESA
B

PNS DI DESA
ST

USUL KEBUTUHAN *

PTT DI DESA
ST

ST

1 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL
2 Puskesmas ............
Kecamatan ................
Desa.....................
Desa ....................
dst
SUB TOTAL
3

dst
TOTAL
., 2015
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota .

.
NIP. .
Keterangan :
- Untuk kriteria Puskesmas dan kriteria Desa diisi dengan tanda () sesuai dengan SK Bupati tentang penetapan kriteria saryankes / Desa
- Untuk Data bidan aktif dan usul kebutuhan diisi dengan angka
- Tanda bintang (*) : Usul kebutuhan untuk 1 (Satu) tahun/ 3 (tiga) periode pengangkatan April, Juni, September

ST

JML