portofolio

STROKE HEMORAGIK

Dokter pendamping:
dr. Mey M Sitanggang
dr. Erna Marpaung
dr. Hardi Gurning
Dipresentasikan oleh:
dr. Marianto
RSUD SIDIKALANG
Kabupaten Dairi
Sumatera Utara
2015

5,5 juta
orang
meninggal
akibat
stroke

Penyebab
kematian
ke-2
setelah
penyakit
jantung

Stroke

50-70%
menderita
kecacatan

80%
selamat
dari fase
akut

Definisi
Stroke

Suatu tanda klinis yang

berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler.

Stroke secara global (WHO)

15 juta
orang
mengalami
stroke
setiap
tahun

5 juta
pasien
meninggal

5 juta
mengalami
disabilitas
permanen

2/3
2/3 dari
dari
seluruh
seluruh
penderita
penderita
stroke
stroke di
di
dunia
dunia

Negara
berkembang
85,5%
85,5% dari
dari
total
total
kematian
kematian
stroke
stroke di
di
dunia
dunia

15
15 tahun
tahun
lebih
lebih muda
muda
dibandingkan
dibandingkan
negara
negara maju
maju

*Amerika Serikat
795.000 orang mengalami stroke
Sejak tahun 2001 s.d. 2011, angka kejadian
21,2%
2011, 1 / 20 kematian stroke
Setiap 40 1 orang mengalami stroke, setiap 4
1 orang meninggal akibat stroke

*Indonesia

Prevalensi
(2007) :
8,3/1.000

Prevalensi
(2012):
12,1/1000

6 dari 8,3
telah
terdiagnosis
oleh tenaga
kesehatan

Penyebab
kematian
urutan
pertama

Menurunkan angka kematian dan

Unit
Stroke menurunkan derajat kecacatan
NIHSS perbaikan defisit
neurologis pada unit stroke (10,4%)
dibandingkan bangsal biasa (5,4%)

Stroke
iskemik

Stroke

Stroke
hemoragik

*Post It Notes

*Tinjauan pustaka

Perdarahan
Intraserebral (PIS)
Perdarahan
Subarachnoid (PSA)

Faktor Risiko yang Tidak

Dapat Dimodifikasi
Faktor Risiko yang
Dapat Dimodifikasi

Faktor Risiko Tidak Dapat Dimodifikasi

Usia
Risiko 2x setiap 10 tahun (setelah 55 tahun)
Riwayat keluarga
Risiko apabila (+) pada saudara derajat
satu
Jenis kelamin (pria > wanita)
Riwayat stroke sebelumnya
Risiko 10x
Amiloid angiopati

Faktor Risiko yang Dapat Dimodifikasi

Hipertensi
Rendahnya
sosioekonomi
Stress
psikososial,
depresi

Obat-obatan
(hormon,
kontrasepsi)

Alkohol,
merokok
Koagulopati

Faktor
risiko
(merokok,
hipertensi
)

Aneurisma

Lokasi Paling Sering Terjadinya

Aneurisma

Patofisiologi
Perdarahan awal
Ekspansi Hematoma
(cedera otak
primer)
Edema
perihematom

Ekspansi Hematom

Terjadi beberapa
jam setelah
gejala awal
Mengganggu
integritas
jaringan lokal

Sitotoksisitas
Hipermetabolisme
Eksitotoksisitas
Penyebaran tekanan
Stres oksidatif

Cedera otak
sekunder

Gangguan ireversibel
neurovaskular
Gangguan BBB
Edema
Kematian sel otak
masif

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan Subarakhnoid

Diagnosis

Anamnesis

Anamnesis
*Gejala

* Onset

*Gangguan sensorik
*Gangguan penglihatan
*Faktor risiko
*Berapa kali serangan
*Tanda-tanda peningkatan TIK
*Riwayat pemakaian obat
*Riwayat trauma
*Riwayat penyakit sebelumnya

* Tanda vital
* Kepala, leher
* Neurologis

* Saraf kranial
* Rangsang meningeal
* Sistem motorik
* Refleks
* Sensorik
* Sikap dan cara jalan

Pemeriksaan Fisik

Gejala
Permulaan
Waktu serangan
Peringatan
sebelumnya
Nyeri kepala
Muntah
Kejang-kejang
Kesadaran menurun
Bradikardi
Perdarahan di retina
Papiledema
Kaku kuduk, Kernig,
Brudzinki
Ptosis
Lokasi

Stroke Hemoragik
Sangat akut
Aktif
-

Stroke Iskemik
Subakut
Bangun pagi
++

++
++
++
++
+++ (dari hari I)
++
+
++

+/+ (terjadi hari ke 4)

-

++
Subkortikal

Kortikal/subkortikal

Perbedaan Stroke Hemoragik

dan Stroke Iskemik

Gejala

Perdarahan
Intraserebral

Perdarahan
Subarakhnoid

Nyeri kepala
Kaku kuduk
Kernig
Gangguan n III, IV
Kelumpuhan
Cairan
serebrospinal
Hipertensi

++
+
+
+ (bila besar)
Biasanya hemiplegi
Eritrosit > 1000

+++
+++
+++
+++
Hemiparesis
Eritrosit > 25000

++

Perbedaan PIS dan PSA

Siriraj Stroke Score

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) +
(2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastolik) (3 x tanda ateroma) 12

* Derajat kesadaran: Sadar = 0

Mengantuk/stupor = 2
Koma/semikoma = 2
* Nyeri kepala: Tidak ada nyeri kepala = 0
Nyeri kepala = 1
* Tanda ateroma: Tidak ada tanda ateroma = 0
Tanda ateroma
(diabetes, angina, penyakit arteri perifer) = 1

*Siriraj Stroke Score

*Skor < -1 menunjukkan kemungkinan stroke

iskemik
*Skor > 1 menunjukkan kemungkinan stroke
perdarahan

Siriraj Stroke Score

*Diagnosis Banding

Diagnosis Banding
* Gangguan elektrolit
* Hipoglikemia
* Ensefalitis
* Meningitis
* Migren

* Pemeriksaan Penunjang
* CT Scan / MRI
* Laboratorium:

* Darah lengkap
* Elektrolit
* Kadar ureum, creatinin
* KGD
* Elektrolit
* Faal hemostasis
* Faal hati
* AGDA
* Toksikologi

* LP
* Angiografi

Penatalaksanaan

Pemantauan
vital sign,
status
neurologis
dalam 72
jam pertama

O2 apabila
SaO2 < 95%

Airway
Intubasi
apabila
diperlukan

Pipa
orofaringeal

Pemasangan CVC
dianjurkan

Cairan:
Kristaloid/koloid
optimalisasi
TD

Vasopressor
apabila TD < 120
mmHg. Target:
140 mmHg

* Circulation (Hemodinamik)

Pengendalian Peninggian TIK

Elevasi kepala 20-30o
Hindari pemberian cairan hipotonik
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia
Osmoterapi sesuai indikasi

Manitol 0,25-0,50 gram/kgBB, > 20 menit,

diulangi setiap 4-6 jam, target < 310
mOsm/L

Furosemide 1 mg/kgBB/iv

*Pengendalian Peninggian TIK

Atasi penyebab

Demam

diazepam iv 520 mg
Loading:
fenitoin 15-20
mg/kgBB
bolus, kec max
50 mg/menit

Kejang

Kortikosteroid
tidak
dianjurkan

Edema otak

Paralisis
neuromuskular
+ sedatif
tekanan
intratorakal
tekanan vena
TIK

Antipiretika:
Asetaminofen
650 mg (T:
37,5-38,5oC)

Penatalaksanaan TD
Antihipertensi iv: Penurunan TDS
blocker (labetalol,
sampai 140 mmHg,
esmolol)
Penanganan nyeri
dipantau per 15
tekanan darah
Ca Channel blocker
menit
(nikardipin,
diltiazem)

PSA
Target TD:
140-160 mmHg

Yang
dianjurkan
nimodipin

Neuroprotektor

Kontroversial
Dosis citicholine:
2 x 1 gr/iv (3 hari)
2x 1 gr/oral (3 minggu)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
No. RM : 09.75.21
Nama : M S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun
Suku Bangsa : Batak
Agama : Protestan
Alamat : Lae Pinang
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 17 Januari 2015 pukul 04.45
Tanggal Keluar : 17 Januari

Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Telaah
: Hal ini dialami pasien 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Hal ini dialami secara tiba-tiba saat pasien sedang di kamar
mandi. Pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri. Sebelum terjatuh,
keluarga mengatakan kepala pasien sangat pusing. Muntah (+) 1x.
Isi apa yang dimakan dan diminum pasien sebelumnya. Kejang (-).

* RPT

:
Riwayat hipertensi (+), riwayat merokok (+) 1-2 bungkus per hari,
riwayat tinggi kolesterol dan DM disangkal, riwayat mengalami hal
yang sama sebelumnya (-)

* RPO

Tidak jelas

 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 190/110 mmHg
Nadi :
98 x/menit
Frekuensi Nafas :
24 x/menit
Temperatur :
36,6C
Kulit dan Selaput Lendir
: dalam batas normal, sianosis (-)
Kelenjar dan Getah Bening : tidak teraba
Persendian : tidak dijumpai pembengkakan

* Pemeriksaan Jasmani

 Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : normosefalik, bulat, dan medial
Pergerakan : bebas, dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : tidak dijumpai
Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Kelenjar Parotis: dalam batas normal
Desah : tidak dijumpai
Dan Lain-lain : -

Rongga dada dan abdomen

Rongga Dada

Rongga Abdomen

Inspeksi

Simetris fusiformis

Simetris

Palpasi

SF ka=ki , kesan
normal

Soepel, H/L/R ttb

Perkusi

Sonor

Timpani

Auskulta SP vesikuler, ST (-),

si
SJ dbn

peristaltik (+) 7 x/menit

*
Sensorium

Pemeriksaan Neurologis

: koma, GCS 7 (E2V1M4)

Kranium
Bentuk : lonjong
Fontanella : tertutup
Palpasi : pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+), normal
Perkusi : cracked pot sign (-)
Auskultasi
: desah (-)
Transilumnasi: tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I: (-)
Tanda Brudzinski II: (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
: (+)
Sakit Kepala : sdn
Kejang
: (-)

Nervus Kranialis
Nervus I
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia

Meatus Nasi DextraMeatus Nasi Sinistra

:
sdn
sdn
:
sdn
sdn
:
sdn
sdn
:
sdn
sdn

Nervus II
Oculi Dextra (OD)
Oculi Sinistra (OS)
Visus
:
sdn
sdn
Lapangan Pandang: sulit dinilai
Fundus Okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri
Gerakan Bola Mata: (+)
(+)
Nistagmus
: tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil
Lebar:
3 mm
3 mm
Bentuk:
bulat
bulat
RC Langsung:
(+)
(+)
RC tidak Langsung: (+)
(+)
Rima Palpebra: 7 mm
7 mm
Deviasi Konjugate: (-)
(-)
Fenomena Dolls Eye:
(+)
(+)
Strabismus:
(-)
(-)
Ptosis:
(-)
(-)

* NERVUS V
Motorik
: dalam batas normal
Membuka dan menutup mulut
Palpasi otot masseter dan temporalis : sulit dinilai
: sulit dinilai
* Kekuatan gigitan
Sensorik
: sulit dinilai
* Kulit
* Selaput lendir : sulit dinilai
: (+)
Refleks Kornea
: (+)
Langsung
: (+)
Tidak Langsung
: (-)
Refleks Masseter

NERVUS VII

Motorik
Mimik
Kerut Kening
Menutup Mata
Meniup Sekuatnya
Memperlihatkan Gigi
Tertawa

: sudut mulut tertarik ke kanan

: sdn
: sdn
: sdn
: sdn
: sdn

Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah
Produksi Kelenjar Ludah
Hiperakusis
Refleks Stapedial

:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak

dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan

pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan

* NERVUS VIII
Auditorius
Pendengaran : sulit dinilai
Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber
Test Schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus
Reaksi Kalori
Vertigo
*Tinnitus

:
:
:
:

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan
sulit dinilai
sulit dinilai

* NERVUS IX, X
Pallatum Mole : sulit dinilai
: sulit dinilai
Uvula
: sulit dinilai
*Disfagia
: sulit dinilai
*Disartria
: sulit dinilai
*Disfonia
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : tidak dilakukan
pemeriksaan

NERVUS XI
Mengangkat Bahu
: sulit dinilai
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : sulit dinilai

NERVUS XII
Lidah
* Tremor : sulit dinilai
:
sulit dinilai
* Atrofi
:
sulit dinilai
* Fasikulasi
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : sulit dinilai

Trofi
: eutrofi
Tonus Otot : normotoni
Kekuatan Otot : sulit dinilai, lateralisasi ke kiri
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): tdp-tdp-baik
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetotis : (-)
(-)
Distonia : Sistem
Motorik
Spasme : (-)
: (-)
Tic
Dan Lain-lain : (-)

* Refleks Fisiologis
Bicep:
Triceps:
Radioperiost:
APR
KPR
Strumple

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Refleks Patologis
Babinski
(-)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)

Kiri

Koordinasi
Lenggang : sdn
Bicara : sdn
Menulis
: sdn
Percobaan Apraksia : sdn
Mimik : sdn
Test Telunjuk-Telunjuk : sdn
Test Telunjuk-Hidung : sdn
Diadokhokinesia : sdn
Test Tumit-Lutut : sdn
Test Romberg : sdn

Vegetatif
Vasomotorik : dalam batas normal
Sudomotorik : dalam batas normal
Pilo-Erektor : dalam batas normal
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Potens dan Libido : tidak dilakukan pemeriksaan

Vertebra
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis :
Hiperlordosis
Pergerakan
:
Leher
Pinggang :

(-)
: (-)
dalam batas normal
dalam batas normal

Tanda Perangsangan Radikuler

: sdn
Laseque
: sdn
Cross Laseque
Test Lhermitte : sdn
: sdn
Test Naffziger

Gejala-Gejala Serebelar
: sdn
Ataksia
: sdn
Disartria
: (-)
Tremor
: sdn
Nistagmus
Fenomena Rebound : sdn
: sdn
Vertigo
: (-)
Dan Lain-lain
Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
: sdn
Tremor
: sdn
Rigiditas
: sdn
Bradikinesia
: (-)
Dan Lain-lain

Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif: apatis
Ingatan Baru :
sdn
Ingatan Lama :
sdn
Orientasi
:
sdn
Diri
Tempat : sdn
:
sdn
Waktu
:
sdn
Situasi
Intelegensia : sdn
Daya Pertimbangan: sdn
Reaksi Emosi : sdn

Afasia
: sdn
Ekspresif
: sdn
Represif
: sdn
Apraksia
Agnosia
: sdn
Agnosia visual
Agnosia Jari-jari : sdn
: sdn
Akalkulia
Disorientasi Kanan-Kiri: sdn

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Telaah
: Hal ini dialami pasien 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Hal ini dialami secara tiba-tiba saat pasien sedang di kamar
mandi. Pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri. Sebelum terjatuh,
keluarga mengatakan kepala pasien sangat pusing. Muntah (+) 1x.
Isi apa yang dimakan dan diminum pasien sebelumnya. Kejang (-).

*RPT

:
Riwayat hipertensi (+), riwayat merokok (+) 1-2 bungkus per hari,
riwayat tinggi kolesterol dan DM disangkal, riwayat mengalami hal
yang sama sebelumnya (-)

*RPO

Tidak jelas

 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 190/110 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 36,6C
Kulit dan Selaput Lendir
: dalam batas normal, sianosis
(-)
Kelenjar dan Getah Bening : tidak teraba
Persendian : tidak dijumpai pembengkakan

Nervus Kranialis
N. I : sulit dinilai
N. II,III : refleks cahaya +/+, pupil isokor =3mm
N. III,IV,VI
: sulit dinilai
N. V : sulit dinilai
N. VII : sudut mulut tertarik ke kanan
N. VIII : pendengaran sulit dinilai
N. IX, X : sulit dinilai
N. XI : sulit dinilai
N. XII : sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS
Sensorium
: koma
Peningkatan TIK : Sakit kepala sdn, Muntah (+), Kejang (-)
P. Meningeal : (-)
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
B/T : +/+ +/+
APR/KPR : +/+ +/+
Refleks Patologis Kanan Kiri
H/T: -/- -/Babinski
: - +
Kekuatan Motorik:
Sulit dinilai, lateralisasi ke kiri
Siriraj Stroke Score: (2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) - (3 x 1) -12=
5 stroke hemoragik
Pemeriksaan lab : hb/Ht/L/tr : 12,1/36,9/9.400/210.000, KGDad random
110mg/dl

*Diagnosis
* Penurunan kesadaran + Hemiparesis sinistra +
Paresis UMN nervus VII sinistra ec:
DD/
* Stroke hemoragik
* Stroke iskemik

*Penatalaksanaan
* NGT terpasang
* Kateter terpasang
* Elevasi kepala 30o
* IVFD Rsol 30 gtt/i
* Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam
* Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
* Inj Piracetam 3 g/8 jam
* Inj Citicholine 250 mg/12 jam
* Inj Furosemide 40 mg bolus 20 mg/12 jam
* Irbesartan 150 mg tab 1x1

*Anjuran
*Pasien dirujuk ke RSUP Hj. Adam Malik
*Anjuran: CT-Scan

TERIMA KASIH