FIBROZA PULMONARA

IDIOPATICA

DEFINITIE
PNEUMOPATIILE DIFUZE INFILTRATIVE
- fibrogene
- nefibrogene
- potential fibrogene
PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE(PIDF)
= un grup heterogen de afectiuni care au in comun leziuni complexe ce
- cuprind peretele alveolar, septurile alveolare si structurile adiacente
- afecteaza interstitiul pulmonar, la care se adauga grade variate de
alveolita
- au tendinta la fibroza pulmonara difuza, deseori mutilanta si
generatoare de insufucienta pulmonara severa

CLASIFICARE PIDF
PIDF de cauza necunoscuta (2/3)
1. Fibroza pulmonara idiopatica(FPI)
2. Sarcoidoza
3. Colagenoze LES
- PR
- Sclerodermia
- Dermatomiozita
- Sd. Sjogren
- Boala mixta de tesut conjunctiv
4. Xistiocitoza X
5. Altele Hemosideroza idiopatica a adultului
Sd. Goodpasture
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta(BOOP)
SIDA

PIDF de cauza cunoscuta

1. Pneumonia de hipersensibilare
2. Pneumoconioze minerale(azbest, siliciu, talc, Fe, Al, beriliu)
3. Pneumopatii toxice chimice(O2,vapori de Hg, NO )
4. Pneumopatii medicamentoase: Bleomicina,
alkilanti- Busulfan
Ciclofosfamida
Nitrofurantoin
Fenitoin
Metotrexat
Amiodarona
5. Radiatii ionizante
6. PIDF acute: SRDA
- subacute: infectii virale
tuberculoza
medicamente
toxice chimice
antigeni

FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA

(FPI)
prototipul de PIDF de cauza necunoscuta
forma de PIDF de cauza necunoscuta care afecteaza exclusiv
plamanul, caracterizata prin leziuni inflamatorii de alveolita ce
precede si induce fibroza difuza alveolara si interstitiala; fibroza are
caracter progresiv, mutilant si conduce la insuficienta respiratorie,
de regula letala.
Rara
SUA: 3-5/100000 locuitori
45-50% din totalul PIDF
> 70% - fumatul
> 40% - infectii virale in antecedente

MORFOPATOLOGIE
Studiile necrotice evidentiaza numai aspectele finale, fibrotice.
Macroscopic

aspectul de plaman mic densificat sau dur

pleura moderat ingrosata
suprafata neregulata, cirotica
pe sectiune: fibroza extinsa, in parte mutilanta
transformarea fibrochistica in fagure de miere.

Examenul histopatologic
leziuni in toate structurile: perete alveolar si pneumocite tip I si II
interstitiu
endoteliu capilar
leziuni distribuite inegal
leziuni in diferite etape de evolutie

Faza precoce
epiteliul alveolar - hiperplazie
- descuamare
- necroza
lumen alveolar - cu exudat fibrinos/ proteinaceu
- cu membrane hialine pe peretele alveolar
peretil alveolari cu infiltratie celulara : limfocite
plasmocite
mononucleare
celule gigante
eozinofile

fibroza interstitiala constant prezenta in grade variate,

initial cu predominenta celulara (fibroblasti mari)
apoi cu predominenta fibrelor de colagen (fibroza)
patul capilar al septurilor alveolare dispare progresiv prin fibroza
Faza tardiva
disparitia arhitecturii pulmonare
obliterarea alveolelor si dilatarea chistica a bronhiolelor supraalveolare
transformarea fibrochistica pulmonara fagure de miere
Leziuni bronsitice exudative cu tendinta la organizare bronsiolita
obliteranta

3 tipuri histologice de FPI

1.pneumonita interstitiala descuamativa
inflamatie mica a interstitiului pulmonar
relativa prezervare a structurilor alveolare
numar mare de macrofage alveolare in spatiul alveolar
2. pneumonita interstitiala uzuala
perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii
tesut conjunctiv
3.pneumonita interstitiala acuta
initial: celule epiteliale si endoteliale modificate
constituirea de membrane hialine intraalveolare
interstitiul septal largit prin edem si proliferare fibroblastica
ulterior (in cateva saptamani): proliferarea pneumocitelor
dezvoltarea fibrozei
in final: plaman in fagure de miere

FPI: septuri alveolare ingrosate

alveolita
ducturi alveolare dilatate
cresterea musculaturii in interstitiu

Pneumonita interstitiala descuamativa faza tardiva

PATOGENEZA
Mecanism imun
Ag necunoscut stimularea limfocitelor B locale cu producere de ig G
CI activare macrofagica factori chemotactici neutrofile(leucotriene
B4) oxidanti proteinaze(colagenaza)
citokine proinflamatorii(IL-1, TNF-)

leziuni distructive tisulare

eliberare de mediatori cu actiune asupra fibroblastilor reparatie
fibroasa
Limfocitele T predominante
- tip I,predominant CD8+(in interstitiu)
- produc citokine stimularea proliferarii fibroblastilor
cresterea sintezei de colagen

Anumite particularitati ale raspunsului imun:

- alveolita progreseaza si se autointretine prin mecanisme
autoimune
- 10% FPI se asociaza cu boli autoimune(colagenoze)
- bolnavii cu FPI: FR, AAN, anticorpi fixatori de complement pozitivi
Factorii genetici
- neclar
- FPI: transmitere autosomal dominanta cu penetrare incompleta

FIZIOPATOLOGIE

Restrictie ventilatorie datorita scaderii distensibilitatii pulmonare

- obliterarii spatiului alveolar
- disparitiei surfactantului alveolar
sd. restictiv pur
VEMS/CV = N/
rigiditate (recul elastic )
TLCO - precoce si constant
- prin scaderea suprafetei de schimb gazos
- amputarea patului capilar pulmonar
hipoxemie de effort: - inegalitatea raportului V/Q
- neuniformitatea alterarii stucturale
- ulterior tulburari de difuziune si sunturi dr stg
hipoxemie permanenta +/_ hipercapnie
HTP si CPC
hiperventilatie de repaus caaracteristica FPI
- prin stimularea cailor nervoase proprioceptive
de catre remanierile pulmonare
sd. obstructiv distal prin afectarea contigua a cailor bronsiolare

MANIFESTARI CLINICE
Debut - in general insidios
cu dispnee de efort, agravata progresiv
sd. infectios: infectii virale(mai frecvent in pneumonita
descuamativa)
Principalele simptome: dispneea progresiva de efort
tusea
astenia
scaderea ponderala
Tusea - uscata/ slab productiva,
cu sputa mucoida in cantitate mica, eventual cu striatii sanguine
determinata de efort fizic si inspir,expir profund
Mai rar febra
dureri toracice discrete
Hipocratismul digital - precoce (80%).
Cianoza - intensa, in stadiile avansate
Semne de hipertensiune pulmonara, CPC.

La ascultatie: raluri crepitante - la sfrsitul inspirului (sclerosifonie)

- superficiale
- in regiunile mediobazale, bilateral
- neinsotite de wheezing expirator
Crepitatiile bazale
Dispneea de efort (fara ortopnee)
Hipocratismul digital
= asociatie de semne de mare valoare diagnostica

EXPLORARI PARACLINICE
Ex. radiologic

- normal in stadii precoce

- forme subacute: opacitati neregulate, bilaterale, confluente pe alocuri,
mai numeroase la baze(aspect bronhopneumonic)
- forme cronice: reticulatie fina bazal bilateral predominant
reticulonodulatie neregulata bazal predominant
zone de transformare fibrochistica cu aspect de fagure de
miere: juxtapunerea unui numar variat de spatii
aeriene cu pereti grosi si diametru de 3-10 mm
tendinta de reducere a volumelor pulmonare prin
retractie fibrotica
ascensiunea cupolelor diafragmatice
largirea umbrei mediastinale
- pneumonita interstitiala descuamativa: opacifierea granulara a plamanilor
sticla mata / nisip ud

RADIOGRAFIA PULMONARA

Pneumonita interstitiala descuamativa:

opacitati lineare, neregulate, predominent la bazele si campurile medii
pulmonare

Pneumonita interstitiala
descuamativa:
Inainte de tratament

Pneumonita interstitiala
descuamativa: cu raspuns
favorabil la corticoterapie

FPI: desen reticulo-nodular difuz, simetric, bilateral

cu aspect de fagure de miere.

Tomografia computerizata
- evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunii
- CT cu inalta rezolutie indicator al ariilor active de fibroza
- aspect reticulat fibroza
Scintigrafia cu GA-67
- hiperfixare difuza, limitata in parenchimul pulmonar
(boala activa histologic)
- intensitatea fiperfixarii se coreleaza cu gradul alveolitei
procentul neutrofilelor din LBA
Explorari functionale respiratorii
- recul elastic
- TLCO - precoce si constant
- hipoxemie de effort, apoi de repaus +/_ hipercapnie
- sd. restrictiv pur
- HTP de effort si de repaus
- sd. de obstructie distala: FEF 25-75%
MEF 50%
R perif.

Date de laborator
- VSH normala / crescuta (forma clinica subacuta)
poliglobulia in formele cu hipoxemie cronica severa
gamaglobulinele crescute(30% din bolnavi)
Ig. G, M, A serice crescute
titrul AAN crescut;
FR, CIC, crioglobuline prezente
LBA
hipercelularitate in interstitiu si lumenul alveolar
macrofage preponderente
neutrofile crescute de ~ 8-10x
eozinofile crescute de ~ 2-3x
limfocite crescute in inflamatia activa; sugereaza raspuns bun la CS
Biopsia pulmonara

FORME PARTICULARE ALE FPI

1.Sindromul Hamman-Rich
FPI cu evolutie rapida care, in absenta tratamentului, duce la deces in
cateva luni
Unii: acutizare a cazurilor avansate nediagnosticate de FPI
caracterul acut al procesului este semnalat de:
- necroza epiteliului alveolar si bronsiolar
- formare de membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar
- edem marcat si fibrina in peretele alveolar
- prezenta frecventa a eozinofilelor in interstitiul alveolar
leziunile acute coexista cu cele cronice: fibroza interstitiala extensiva
cu distorsionarea structurii plamanilor.

2. Pneumonia interstitiala descuamativa

histopatologic:
- umplerea alveolelor cu celule mononucleare mari, derivate din
macrofage
- ingrosarea redusa a interstitiului prin infiltratie celulara
numerosi autori considera ca pneumonia descuamativa reprezinta un
stadiu precoce al bolii sau un simplu tip lezional
particularitati clinice:
- regresiuni spontane (20%)
- raspuns mai frecvent la corticoterapie (62%)
- supravietuire mai indelungata (12 ani)
Rx.:opacitati in sticla mata
3. Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta
histologic: obliterarea cailor bronsice distale prin tesut granulomatos
si extinderea inflamatiei in interstitiul pulmonar
diagnosticul se stabileste numai histologic.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv
- criterii clinice asociate cu:
- examen radiologic
- probe functionale respiratorii
- biopsie pulmonara chirurgicala
- lavajul bronhoalveolar
- scintigrama cu 67Ga

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formele cronice:
tuberculoza miliara-evidentiere BK in culturi, anamneza, Rx
sarcoidoza pulmonara: biopsie - granuloame epitelioide
necazeificate
alveolite alergice extrinseci: anamneza, teste serologice
histiocitoza X: biopsie - granulom eozinofilic
hemosideroza idiopatica: anemie+hemoptizie+examen sputa
Forma subacuta (sd.Hamman-Rich):
bronhopneumonii: examen sputa, proba terapeutica
edem pulmonar acut: cardiopatie in antecedente
raspuns la diuretic
limfangita neoplazica: identificarea focarului primar
carcinom bronho-alveolar: citologia sputei pozitiva
examen histologic

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.

~ 50% FPI - deces in 4-5 ani de la debut prin insuficien cardio-respiratorie
Evolutia rapida in sindromul Hamman-Rich, cu deces in 6-12 luni
Evolutia se poate prelungi in timp, boala ramnnd stationara pna la 15-30
de ani sau mai mult.
Factori de prognostic favorabil:
raspuns la CS
varsta tanara
sex feminin
dispnee mica/moderata
modificari radiologice mici
absenta deviatiei la dr a axei QRS
Complicatii: - CBP (5-10%)
- insuficienta respiratorie netratabila
- infectii pulmonare
- CPC
- TEP

TRATAMENT
Corticoterapia
Prednison - DA = 1-2mg/kg.corp/zi timp de 1-2 luni, apoi
redusa progresiv cu 5 mg/saptamna,
DI = 20 mg/zi sau la doua zile, un an
Indicatii: - cazurile activa de FPI cu semne de inflamatie prezente
alveolita prezenta
LBA cu neutrofile >10% si
eozinofile in numar si proportii
crescute
scintigrafie Ga67 cu arii de hiperfixare
Raspuns favorabil: - tineri
- anomalii radiologice reduse
- debut recent si restrictie volumetrica mai accentuata
- biopsie: predominenta alveolitei fata de fibroza
cu colagen tip III
- LBA: procent ridicat de limfocite

Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/zi

pulsterapie
evaluarea eficacitatii dupa 6 luni
Clorambucil 2-6 mg
Azathioprina 2-3 mg/kg
Colchicina 0,6 mg/zi
efect antifibritic prin inhibarea producerii de catre macrofage
a FGF
D-Penicilamina inhiba acumularea colagenului
raspuns favorabil in fibroza din sclerodermie
Ciclosporina supresor potent al limfocitelor T
Oprirea evolutiei bolii in 20-30% din cazuri
Transplantul pulmonar

PNEUMONITA PRIN
HIPERSENSIBILIZARE
(ALVEOLITE ALERGICE EXTRINSECI)
(AAE)

DEFINITIE

AAE = grup de afectiuni caracterizate prin inflamatia peretilor

alveolari si a cailor respiratorii distale produsa prin inhalarea de
antigeni foarte fin dispersati.

EPIDEMIOLOGIE
mai frecventa la femei (F/B = 2/1)
la grupele de vrsta intre 30-40 de ani.

ETIOLOGIE
Etiologie extrem de variata
- factorii profesionali si ambientali cu rol deosebit de important
Surse de antigene inhalate- sistemele de aer conditionat
minifocare epidemice de AAE
Termophilic actinomycetes
- bacterie cu dimetru < 1 m
- pe sol, cereala, balegar, sistemele de aer conditionat
- se dezvolta cel mai bine la T = 56-60 grade, atinsa in sistemele de
incalzire ale aerului si procesele de putrefactie
Fungii: Alternaria sp.(ind. lemnului)
Penicillium sp.(ind. branzei si a plutei)
Aspergillus (ind. cu malt)
Proteine animale - proteine rezultate din uscarea excrementelor aviare
- proteine bovine/porcine
Praful de hipofiza - prizat de bolnavii cu diabet insipid
Substante chimice: anhidrida ftalica
toluen izocianat
trimetilic anhydrida

PATOGENIE
Mecanism imun umoral si celular rol principal
1. Reactia de tip III (prin complexe imune)
Inhalarea antigenului specific anticorpi de tip precipitine
anticorpi - IgG, mai rar IgA si IgM
- prezenti la aproape toti bolnavii
la 50% din persoanele expuse, asimptomatice
O expunere indelungata la antigen CI la nivelul membranei bazale
alveolare (antigenul din aerul alveolar si anticorpul din sangele capilarului
pulmonar).
In functie de raportul antigen/anticorp putem avea:
- CI insolubile - cand raportul este unitar
- se depun in tesuturi granuloame de corp strain
- CI solubile - cand raportul antigen/anticorp 3/2
- fixarea si activarea complementului
cresterea permeabilitatii vasculare
atragerea granulocitelor.
CI sunt fagocitate de granulocite enzime lizozomale edem interstitial
necroza fibrinoida

Cotraargumente fata de acest tip de reactie:

- prezenta de anticorpi serici precipitati - dependenta de expunerea la antigen
- anomaliile histologice pulmonare:
*nu sunt similare cu cele produse in boala prin complexe antigen-anticorpi
(vasculita)
*sunt de tipul intalnit in hipersensibilitatea de tip intarziat (granuloame)
2. Reactia anafilactica de tip I
- in 10% din cazuri: plamanul fermierului
plamanul crescatorilor de pasari
- teste cutanate pozitive cu
- hipersensibilitate imediata la antigenii presupusi incriminati
- fenomene acute de bronhospasm
- nivel IgE serice normal
- crescatorii de porumbei
- activitate normala a LTs la cei expusi si asimptomatici
- depresia LTs la cei simptomatici

Imunitatea celulara
-prezenta in ser a limfocitelor T sensibilizate la antigenul respectiv
-negativarea reactiei la tuberculina
-cresterea numarului de limfocite T in LBA
Complementul - activat si pe cale alterna sub actiunea enzimelor
hidrolazice eliberate de macrofagele alveolare sub actiunea
antigenului
Factor genetic
-asocierea frecventa a plamanului de fermier cu fenotipul HLA-8
Concluzie:
mecanisme patogenice multiple, incluzand
- reactii specifice de hipersensibilizare (imediata, semiintarziata si
tardiva)
- reactii nespecifice prin activarea pe cale alterna a complementului
si prin reactia de corp strain.

MORFOPATOLOGIE
Leziunea histopatologica
= reactie inflamatorie difuza, interstitiala si alveolara, cu evolutie in mai
multe stadii:
- initial: infiltratia alveolara si a septurilor alveolare cu granulocite, eozinofile,
limfocite aspect de bronsioloalveolita diseminata
- ulterior: fibroza interstitiala mutilanta (prin reducerea elementelor celulare)
- cea mai constata (100% din cazuri), dar nespecifica
Reactia granulomatoasa - a doua leziune caracteristica(~70% din cazuri)
= granulomul: alcatuit din celule epiteloide, histiocite, celule gigante
fara necroza.
Se poate asocia - o bronsiolita obliteranta (in 50% din cazuri)
- vascularita
In stadiile precoce - depuneri de antigen, C3 si imunoglobuline

MANIFESTARI CLINICE
3 forme clinice: acuta
subacuta
cronica
in functie de:
- cantitatea, dimensiunile, solubilitatea si imunogenitatea antigenului
- frecventa si intensitatea expunerii
- terenul individual

1.Forma acuta
- debut brusc in conditii specifice
dupa o perioada de sensibilizare de durata variata (saptamani,
luni)
- simptomele - apar dupa 4-8 ore de la expunerea la antigen
- constau in:- tuse
- dispnee
- frisoane
- mialgii
- febra (febra de fan)
- alterarea starii generale
- la fiecare noua expunere, frisoanele reapar, durand circa o zi
- de cele mai multe ori simptomatologia se confunda cu un episod gripal
- obiectiv: - tahipnee
- sufuziuni conjunctivale
- iritabilitate
- raluri crepitante bazale bilaterale ce pot persista zile sau
saptamani de la sfarsitul crizei

- radiografia pulmonara
- aspect in functie de frecventa si severitatea crizelor
* normala in cazurile de manifestari usoare si tranzitorii
* opacitati difuze, incomplet delimitate, de tip alveolar, dispuse mai ales in
lobii inferiori
microopacitati miliare granulare, tot in lobii inferiori
caracteristic:rezolutia lor completa, rapida, odata cu disparitia
manifestarilor clinice
*in final - aspect reticulo-nodular difuz bilateral
- teste functionale respiratorii
sd. restrictiv - scaderea CPT si a VEMS (IT=putin modificat)
TLCO marcata
complianta pulmonara marcata
testul inhalator de provocare - specific
- cu solutii cu extract de antigen

- in sange: leucocitoza (25 000/mm3) cu deviatie spre stanga

eozinofilie
FR prezent (60% din cazuri)
- biopsia pulmonara: prezenta incluziilor intracelulare de alergen
- diagnostic: - manifestari clinice,
- modificari functionale si radiologice pulmonare
in 4-6 ore de la expunere

2.Forma subacuta
- apare insidios, dupa mai multe saptamani de expunere la nivele mici de
alergen
- poate continua manifestarile acute respiratorii
- debut insidios cu - tuse persistenta
- dispnee progresiva
- subfebra
- manifestari generale (slabire, inapetenta)

3.Forma cronica
-apare la pacienti cu expuneri indelungate la cantitati mici de alergen
- simptome agravate progresiv: - dispnee progresiva
- tuse
- alterarea starii generale
- scadere ponderala
- astenie
- hipocratism digital
- evolutie spre CPC
- probe functionale:
sd. restrictiv
TLCO
- examen radiologic:
fibroza interstitiala predominent in lobii superiori,
cu densitati nodulare sau reticulonodulare
->aspect de plaman in fagure de miere sau fibroza extensiva
- biopsia pulmonara:
fibroza cu un infiltrat limfo-plasmocitar redus
peretii bronsiolelor ingrosati prin depuneri de colagen
infiltrat limfocitar
tesut de granulatie
Aceste modificari distructive explica lipsa de raspuns la tratamentul cu corticoizi
in forma cronica.

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
anamneza: expunere la o posibila sursa de antigen
simptomatologie clinica sugestiva
testele cutanate cu extract de antigen: injectarea de antigen specific
determina reactia cutanata imediata de tip anafilactic
urmata de aparitia unei zone de eritem, edem, induratie in 6-8 ore,
caracteristica reactiei prin CI tip III
teste de provocare prin antigen specific
teste serologice cu evidentierea precipitinelor fata de antigenul cauzal
probele functionale respiratorii: sd. restrictiv
examenul radiologic
biopsia pulmonara

Diagnostic diferential
- pneumonii bacteriene, virale, parazitare, fungice
tabloul clinic, examenul radiologic, examenul de sputa si
teste serologice
- fibroza interstitiala idiopatica
afectiune autoimuna, cu autoanticorpi nespecifici, nu precipitine
- pneumonia cu eozinofile
se insoteste de eozinofilie
se asociaza frecvent cu astmul bronsic
diferentiere pe baza examenului histopatologic
- sarcoidoza
boala sistemica ce are caracteristic adenopatia hilara, simetrica
pozitivarea testului Kweim
angiotensinconvertaza crescuta
- aspergiloza bronhopulmonara
caracterizata prin eozinofilie
prezenta unei disfunctii ventilatorii de tip obstructiv
- pneumoconiozele, la care
conditiile de mediu si dozarea particulelor - dg.

EVOLUTIE.PROGNOSTIC.COMPLICATII
Boala netratata duce in final la fibroza pulmonara
Forme acute - evolutia si prognosticul depind de:
- rapiditatea depistarii agentului cauzal
- promptitudinea masurilor terapeutice
Scoaterea din mediu duce la disparitia simptomelor remisiune clinica
totala sau partiala
Forma cronica - prognosticul rezervat, leziunile fiind ireversibile
Dupa scoaterea din mediu si inceperea tratamentului daca1/3 din
bolnavi asimptomatici
Complicatii:
- insuficienta respiratorie
- complicatii infectioase intercurente
- CPC

TRATAMENT
Obiective:
- inlaturarea contactului cu alergenul respectiv prin diferite mijloace:
utilizarea de masti
filtre de aer
schimbarea locului de munca, a profesiei
Tratamentul medicamentos
PREDNISON - doza initiala = 60 mg/zi
cu scaderea progresiva in cateva saptamani, functie de
raspunsul individual
Corticoterapie topica: 4-6 inhalatii/zi, 2-3 luni
foarte utila
Cromoglicat de sodiu - dupa unii autori
- rezultate bune

GRANULOMATOZA
WEGENER

DEFINITIE
vasculita necrotizanta/granulomatoasa produsa prin mecanism imunologic
complex (umoral si celular) cu afectarea tractului respirator superior si
inferior, rinichiului, vaselor mici (arteriole si venule).
HLA B8
sexe M/F=1,3/1
debut la 40 ani.

HISTOLOGIE
2 tipuri:
- infiltrat inflamator cu PMN :
- cu distructii de musculara si lamina interna
- in grosimea peretelui vascular
- fara microanevrisme
- granuloame: intra si extravasculare:
- celule mononucleare, PN inconjurate de fibroblasti, histiocite
celule gigante
- central:necroza -> aspect de abces sau infarct supurat .

TABLOU CLINIC
- 95% - leziuni ale tractului respirator
- ulceratii mucoase
- deformari osoase
- atelectazie (granulom in ductul aerian)
- rinoree cu secretii mucoase, purulente, sanghinolente
- otita medie(obstructie prin granulom a trompei lui Eustachio)
- dureri regionale
- perforarea septului nazal cu deformari ale nasului
- tuse
- dispnee
- hemoptizie
- dureri toracice
Rx.: aspect - nodular: cu noduli mici, bilateral,
rareori ajungand la 5-6 cm, excavandu-se central
- infiltrativ
- rar pleurezie

Infiltrate alveolare, cavitati

cu perete subtire.

Infiltrate rotunde cu tendinta

la conglomerare.

renal-GN

- focala necrotizanta

- proteinurie
- hematurie
- proliferare semilunara -> insuficienta renala

ocular 60% - dacriocistita

- conjunctivita
- episclerita
- uveita
- proptosis
- paralizia nervului optic
tegumente 45%

- papule
- vezicule
- purpura palpabila
- noduli subcutanat
- ulceratii

sistem nervos 25% - vasculita cerebrala

- nevrite prin afectarea vasei vasorum
cord 2% (rar) - pericardita
- coronarita
digestiv si hepatic - exceptional de rar
semne generale: - alterarea starii generale
- anorexie
- scadere in greutate
- febra
- artralgii

PARACLINIC
Laborator:
- anemie moderata
- leucocitoza
- hipergamaglobulinemie
- CIC
- cresterea VSH
anticorpi ANCA = anticorpi citoplasmatici antineutrofile
(anticorpi impotriva unor proteine din granulele azurofile din neutrofile)
- in fazele acute
examen histopatologic: de mare valoare diagnostica
vasculita granulomatoasa necrotizanta
(biopsie din zona afectata-de obicei mucoasa nazala)

Granulom necrotizant la nivelul vaselor mici (artere si vene).

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii de diagnostic
1. inflamatia nazala sau orala:
- ulcere orale
- scurgere sanguina/ purulenta nazala
2. Rx toracic: noduli, infiltrate fixe, cavitati
3. sediment urinar: microhematurie + cilindri hematici
4. biopsie:inflamatie granulomatoasa in peretele arterei/arteriolei,
peri/extravasculare
Dg.>2 criterii
Detectarea ANCA=anticorpi anticitoplasma neutrofilica sunt specifici
granulomatozei Wegener.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
sarcoidoza:granulom fara necroza centrala
TBC
granuloma gangrenosum
= midline granuloma
= granulom malign
- afectarea tractului respirator superior si fata
- nu apar elemente de vasculita
granulomatoza limfoida
= boala infiltrativa, nu inflamatorie a peretelui vascular
- comun (cu granulomatoza Wegener): afectarea pulmonara,pielii, SNC,
rinichi
- diferit (fata de granulomatoza Wegener): infiltrarea peretelui vascular celule mononucleare atipice > limf.T
- evolueaza spre limfoame maligne

EVOLUTIE
Evolutie spontana: rapida spre agravare.

TRATAMENT
CICLOFOSFAMIDA 2 mg/kg c/zi
saptamanal leucograma; nr.leucocite 3000/mm3)
1 an dupa inducerea remisiunii complete,
apoi se scade doza treptat
AZATHIOPRINA 2 mg/kg c/zi
intoleranta / fen. secundare la Ciclofosfamida
afectarea nervoasa sau pulmonara severa:4 mg/kg c/zi
cortizon: PREDNISON 1 mg/kg c/zi 12-15 luni
se adauga in cazuri supraacute sau fenomene secundare

SINDROMUL
GOODPASTURE

DEFINITIE

Sindromul Goodpasture (sindromul pulmono-renal, purpura

pulmonara cu nefrita) este o boala rara, caracterizata printr-o
pneumopatie hemoptoica si o glomerulonefrita proliferativa.

ETIOLOGIE
Etiologia necunoscuta.
Uneori se poate asocia cu infectii virale
medicamente
solventi organici.
Apare mai frecvent la barbatii tineri.
Este o boala rara.
Factor genetic: asocierea cu antigenele HLA DRw2.

PATOGENIE
Leziunile sunt consecinta formarii anticorpilor antimembrana bazala
glomerulara si alveolara.
Atingerea infectioasa sau toxica a plamnilor cu alterarea membranei
bazale alveolare - definita ca auto-antigen producerea de anticorpi
att impotriva membranei bazale alveolare ct si a celei glomerulare.

HISTOLOGIE
La nivel glomerular:
- leziuni focale sau segmentare->proliferare difuza, cu semilune
capilare
- necroze ale anselor
- necroze arteriolare
- ulterior:fibroza si hialinizare glomerulara
Imunofluorescenta:depozite de Ig (tip IgG, mai rar IgA)
C3 dispuse liniar pe versantul intern al MB
Microscopia electronica: perforatii la nivelul MB.
La nivel alveolar: aceleasi leziuni.

TABLOU CLINIC
Debutul bolii este brusc, in relatie cu:
- o infectie respiratorie
- o expunere recenta la solventi organici
- cu consumul unor medicamente.
Initial apar manifestari respiratorii:
hemoptizii recidivante, uneori masive
tuse
dispnee
La cteva zile dupa aparitia suferintei pulmonare apar manifestarile unei
glomerulonefrite, rapid progresive de obicei:
hematurie recurenta microscopica (mai rar macroscopica)
proteinurie moderata
HTA
insuficienta renala progresiva (frecventa)
Mai pot apare dureri articulare.

PARACLINIC
Probele biologice :
- anemie hipocroma
- VSH crescuta
- anticorpi serici antimembrana bazala (obligatorii pentru diagnostic)
- retentie azotata cu scaderea clearence-ului la creatinina.
Examenul radiologic: infiltrate pulmonare difuze
adesea fugace

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
prezenta manifestarilor pulmonare si renale;
prezenta anticorpilor antimembrana bazala in snge;
examenul histologic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
purpura Henoch-Schonlein - rar hemoptizii
- apar: purpura, artralgii
granulomatoza Wegener - rinosinuzita supurata,hemoragica
necrozanta
- leziunile constau in necroza fibrinoida
periarterita nodoasa - participarea pulmonara rara
- nevrite periferice, HTA, eozinofilie
- evolutie cu remisiuni
- diferentiere pe baza examenului histologic
LES - pneumonia lupica este fugace
unilaterala
in focare
insotita frecvent de reactie pleurala
angeita prin hipersensibilitate
criglobulinemia mixta
tromboza venei renale cu embolie pulmonara.

si

COMPLICATII. EVOLUTIE. PROGNOSTIC.

Complicatiile cele mai frecvente:
anemie
insuficienta renala acuta si cronica
Evolutia este in general severa,
fiind fatala mai ales la bolnavii netratati.
Prognosticul bolii este rezervat.

TRATAMENT
corticoterapie + imunosupresoare
cu efect favorabil asupra manifestarilor pulmonare.
plasmafereza.
antiagregante plachetare.
in insuficienta renala:hemodializa,

apoi binefrectomie si transplant renal