GUIA DE PRACTICA DE EXPLORACION FISICA

Antes de realizar una entrevista y exploracin fsica, es importante preparar

adecuadamente el ambiente donde se va a recibir a la persona.

Consultorio

Ambiente hospitalario

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Presentacin
Enfermera Buenos das, Sra/Sr/Srta. . Me llamo ______ y soy la enfermera/o de
la ______. Haga el favor de tomar asiento.
Enfermera Sus nombres y apellidos completos por favor
Pte __________________________________
Enfermera Muchas gracias.
Enfermera Le puedo decir________?. (i)
Pte._______________________
Enfermera Muy bien. Le cost mucho llegar?. (i)
Pte._______________________
Enfermera Que bueno!. Dgame _______ Qu la trae por aqu?.
Exploracin fsica
El examen fsico se inicia considerando la preparacin del ambiente. Recuerda
que antes de iniciar el examen fsico, siempre debes preocuparte del entorno.
Observa la temperatura, iluminacin, silencio y privacidad del lugar, adems
de reunir los materiales necesarios.

Consultorio
Hospital

Materiales
Hoja de registro.( instrumento estructurado)
Procedimiento

Observar color de la piel, expresin facial, vestimenta, movilidad y

empleo de ayudas para caminar.
Observar la forma en que se para o sienta en la silla, cmo se quita la
ropa y la postura que adopta.
Observar y escuchar el patrn de lenguaje, posible acento de idioma
extranjero, problemas respiratorios, etc.
Determinar posibles dificultades de audicin y problemas de visin.
Describir estatura y constitucin fsica, estado de nutricin, observando
deformidades musculoesquelticas.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la

orientacin, la alerta ambiental, si asiste solo o acompaado.

MEDICIN DE TALLA
Materiales
Balanza de pie.
Barra medidora.
Papel nova.
Bata.
Hoja de registro.
Procedimiento

Explicar el procedimiento a la persona que se est atendiendo.

Pedir a la persona que se coloque de pie, con la cabeza erguida y con los
brazos paralelos al cuerpo, dando la espalda a la barra medidora.
Apoyar la barra de la huincha medidora en la parte ms alta de la
cabeza.
Leer la talla en metro y centmetros.
Informar a la persona y registrar.

MEDICIN DE PESO EN BALANZA DE PIE

Procedimiento

Inmovilizar la balanza si es que posee ruedas.

Explicar el procedimiento a la persona y pregunte por el ltimo control
de peso.
Colocar una toalla de papel sobre la plataforma de la balanza.
Revisar la calibracin de la bscula y mover los carros hasta 0 kilo con 0
gramos, observando la oscilacin de la aguja del brazo de la balanza en
su punto medio.
Solicitar a la persona que se saque los zapatos y la ropa, (idealmente
pese slo con bata).
Aydar a la persona a subirse a la balanza.
Desplazar el carro de medicin de kilos y luego el de gramos.
Observar la oscilacin del brazo de la balanza hasta que se equilibre en
el punto medio.
Leer el peso en kilos y gramos.
Informar resultados a la persona y registrar.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
Materiales

Termmetro axilar.
Papel absorbente .
Hoja de registro (curva de temperatura).

Procedimiento

Observar el termmetro (identificando el tipo adecuado, limpieza e

integridad).
Bajar el termmetro antes de colocarlo.
Colocar el termmetro en la axila en la posicin correcta.
Esperar al menos 3 minutos antes de retirarlo.
Leer la temperatura.
Registrar la temperatura en la hoja de curva de signos vitales o en la
hoja de enfermera.
Los rangos normales de la temperatura axilar son: 36 a 37

PULSO
Materiales

Reloj con segundero.

Pulso Perifrico
Pulso Radial

Procedimiento

Palpar pulso braquial y femoral, puslo popliteo, tibial posterior y pulso

pedio.
Contabilizar las pulsaciones en 1 minuto.
Describir frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.

RESPIRACIONES
Materiales

Reloj con segundero.

Procedimiento

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Evaluar patrn respiratorio, identificando:

- N de respiraciones contenidas en un minuto.
- Ritmo de las respiraciones.
- Profundidad.
- Utilizacin de musculatura accesoria.

TENSION ARTERIAL
Materiales

Fonendoscopio.
Esfingomanmetro de mercurio

Procedimiento

Colocar el manguito en la porcin media del brazo, dos traveses de dedo

sobre la lnea de flexin del codo.
Palpar la arteria radial con el dedo ndice y tercero.
Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso.
Soltar la vlvula y dar salida al aire en forma lenta y regular,
identificando la presin sistlica palpable.
Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango.
Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el
manguito lo cubra.
Insuflar el mango 220 mmHg sobre la presin sistlica palpatoria.
Soltar la vlvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje
lenta y regularmente, identificando la presin sistlica y diastlica
Registrar en forma precisa y concisa los parmetros obtenidos.
VALORACIN FSICA

CABEZA
La se inicia con el examen de cabeza. Se observa la postura y alineamiento de
la cabeza respecto a la posicin en la que se encuentra la persona.
La valoracin del crneo se realiza con movimientos suaves, usando las
tcnicas de observacin y palpacin superficial.
Siempre, en la valoracin de cara, se observa la simetra comparando ambos
lados. Se toma como punto para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la
cara en lado izquierdo y derecho. Las tcnicas usadas son la observacin y la
palpacin superficial.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Orden cfalo-caudal

Posicin decbito dorsal

CRNEO
Procedimiento

Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su

morfologa.
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin,
sensibilidad y presencia de parsitos.
Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribucin.

CARA
Procedimiento

Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

AGUDEZA VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA

AGUDEZA VISUAL
Procedimiento

Recuerde preguntar por prdida de la visin, uso de lentes, prtesis,

diplopa, fotofobia, visin de color, dolor y escozor.
Las tcnicas usadas son la observacin y palpacin superficial.
Inspecciona prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo,
exoftalmio.
Observa movimientos oculares; posicin y alineamiento.
Inspecciona conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y
lesiones.
Inspecciona esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin.
Inspecciona pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz.

AGUDEZA AUDITIVA
Procedimiento

Recuerda preguntar por el uso de audfono, sensibilidad a los ruidos,

perdida auditiva, presencia de tinitus y dolor.
Las tcnicas usadas son la observacin y palpacin superficial.
Inspecciona forma, color, integridad y salida de secrecin (color,
cantidad, consistencia, olor) del pabelln auricular.
Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de este, inspecciona odo
medio e interno observando color, inflamacin, secrecin, presencia de
tapn u objetos.
Consulta al usuario por presencia de vrtigo.

NARIZ
Procedimiento

Al efectuar la evaluacin de la narz, observa el contorno del tabique

nasal y la simetra de la nariz.
Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

BOCA
Procedimiento

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Al revisar la boca, recuerda preguntar por la presencia de dolor y la

capacidad para distinguir el gusto de los alimentos, dulces salados y
cidos.
Si la persona usa prtesis pregunta si est ajustada y si puede morder
con facilidad
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.
Inspeccionar labios, lengua y encas, observando color, hidratacin,
edema, inflamacin, lesiones y sangramiento.
Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor

GARGANTA
En la evaluacin de la garganta, se usa bajalengua con el fin de determinar la
presencia del reflejo nauseo. Este se introduce en la boca hasta la zona de la
orofaringe, evitando provocar vmitos
Materiales

Bajalengua.

Procedimiento

Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta.

Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibilidad,
secrecin y dolor.

CUELLO
Para evaluar la amplitud del movimiento del cuello, se pide a la persona que
rote, ascienda y baje la cabeza. Debes observar si la persona refiere o
evidencia presencia de dolor o mayor sensibilidad frente a los movimientos.
Procedimiento

Observar simetra de esternocleidomastodeo y trapecios en posicin

anatmica e hiperextensin.
Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localizacin, forma y tamao.
Inspeccionar alineamiento de la traquea en posicin anatmica e
hiperextensin.
Inspeccionar cartidas y yugulares, observando alineamiento y presencia
de dilataciones y durezas.

TRAQUEA

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Cuando evales la trquea, recuerda efectuar la palpacin con movimientos

rotatorios suaves.
Procedimiento

Palpar la trquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posicin

en la lnea media.
Palpar los anillos cartilaginosos de la trquea, en su porcin inferior.

GLNDULA TIROIDES
La mejor forma de palpar la glndula tiroides, es pidindole a la persona que
trague saliva, de esta manera subir y bajar el cartlago cricotiroideo.

Palpar glndula tiroides, valorando tamao, forma, simetra, sensibilidad,

presencia de ndulos, cicatrices.
Palpar pulsos carotdeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y
presencia de soplos.

GANGLIOS LINFTICOS
Generalmente, los ganglios linfticos, no deben ser palpables. Cuando su
palpacin es positiva, significa que estn aumentados de volumen, lo que
podra implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
Palpar ganglios linfticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o
amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamao,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Al concluir con la valoracin de la cabeza se procede de acuerdo al orden

cfalo-caudal con la valoracin:
TRAX.
En esta inspeccin debes preocuparte por las caractersticas generales:
tamao, simetra, deformaciones, crpitos subcutneos.
Recuerda que si se trata de una mujer debes cuidar mucho ms la privacidad.
Las tcnicas usadas en este tipo de evaluacin son la observacin y palpacin
superficial.

Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia,

cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello.
Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando simetra,
contracturas, abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos.
Palpar trax anterior y dorsal a la altura de la 10 costilla, evaluando
distensibilidad torcica y calidad del frmito tctil.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las caractersticas de la

piel, corresponde efectuar la valoracin de las glndulas mamarias.
Al inspeccionar las mamas se debe observar tamao,simetra, forma,
color, cicatrices, masas y posibles depresiones. Cabe sealar, que la
valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar.
Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones,
cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado, exudado
(color, cantidad, consistencia).
Palpar la mama y pezones segn la tcnica de los 4 cuadrantes
describiendo hallazgos de dolor, presencia de masas y sus
caractersticas (localizacin, tamao, forma, movilidad y sensibilidad).

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Palpar contorno axilar, describiendo tamao, movilidad y sensibilidad de

ganglios linfticos (subclavios, axilares centrales, braquiales,
subescapulares, mamarios externos e internos) y presencia de ndulos.

AUSCULTACIN TRAX
Antes de efectuar la valoracin de corazn, se recomienda limpiar la campana
del fonendoscopio y calentar la membrana del diafragma.
Materiales
Fonendoscopio.
Procedimiento

Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e

implantacin de marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos.
Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su
localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq.) y
movimientos o turbulencias anmalas.
Zona de auscultacin ruidos cardacos
Palpar pulso radial valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.
Identificar otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (cartida,
braquial y femoral).
Auscultar los siguientes ruidos cardacos:
Artico: 2 espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.
Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Tricspide: 4 espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Mitral: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Patrn Respiratorio
La valoracin de los pulmones, se inicia con la evaluacin del patrn
respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de
musculatura accesoria.
Se recomienda realizar el examen pulmonar, con la persona en posicin
sentada, con la espalda descubierta. Para oscultar los pulmones pdele a la
persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire
profunda y continuamente, debes observerla atentamente ya que puede
marearse. Pregntale cmo se siente
Materiales

Fonendoscopio.

Procedimiento

Realizar la auscultacin con simetra, durante las fases de inspiracin y

espiracin.
Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones,
sibilancias sonoras y sibilantes y roces), localizacin, intensidad,
duracin y patrn de regularidad.

Pulmones
Materiales
Fonendoscopio.
Procedimiento

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Percute en el trax, sobre los pulmones en un orden determinado, (cfalocaudal /medio-lateral), identificando sonidos normales (timpanismo) y
anormales (hiperresonante, matidez).

ABDOMEN
Previo a realizar el examen abdominal, evala el vaciamiento vesical para
facilitar dicho examen. La distensin vesical dificulta palpar adecuadamente el
abdomen de la persona. Adems, debes preguntarle por zonas de dolor, para
dejarlas al final del examen. Si comienzas por las zonas dolorosas, producirs
resistencia muscular lo que entorpecer el resto del examen abdominal.
La valoracin del abdomen se inicia evaluando la piel, con la tcnica de
observacin. Antes de usar el estetoscopio, preocpate de calentar el
diafragma.
Cabe destacar que se facilita la palpacin abdominal si la persona flexiona las
extremidades inferiores. Se produce relajacin de la musculatura.
Cuando termines la valoracin abdominal superficial, contina con una
palpacin ms profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia
de masas, distasis de rectos anteriores, hernias y distensin vesical. En este
caso las tcnicas usadas son la auscultacin, palpacin y percusin.
Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Auscultar los ruidos abdominales en 4 cuadrantes identificando tono,

frecuencia e intensidad.

Inspeccionar la piel, identificando color, hidratacin, pigmentacin,

lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones,
peristaltismo visible, embarazo en la mujer y caractersticas del ombligo.
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin abdominal de la
persona.
Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los
diferentes sonidos de timpanismo y matidez.
Identificar los diferentes rganos mediante la percusin.
Iniciar el ejercicio con una palpacin ligera, cubriendo las 9 regiones,
identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e
involuntaria de la pared abdominal, si stas son generalizadas o
localizadas, y su relacin con zonas de dolor.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad,
sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal y
alimentos consumidos en las ltimas 24 hrs.

TORAX POSTERIOR
Procedimiento

En el examen del torax , inspecciona la piel, registrando color, turgencia,

hidratacin, erupciones y lesiones. Es muy importante que evales la
postura corporal adoptada por el usuario
Para valorar la columna vertebral, observa si la persona se puede
mantener de pie. Es recomendable que adopte la posicin encorvada y
luego, con un lpiz que se borre, marca cada vrtebra.
Posteriormente pdele que adopte la posicin erguida de modo de
evaluar la alineacin de la columna.
GENITALES

Materiales
Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Guantes de procedimientos.
GENITALES FEMENINOS
Procedimiento

Observar distribucin del vello.

Inspeccionar labios mayores y menores, cltoris, meato urinario, introito
vaginal y glndulas de bartolino, valorando morfologa, color, exudados,
olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor.
Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamao, sensibilidad y
mobilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.

GENITALES MASCULINOS

Para efectuar el examen de los genitales femeninos, es recomendable la

posicin de litotoma y en la valoracin de los genitales masculinos, la
posicin de litotoma o de cbito dorsal.
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el
escroto, los testculos y finalmente, se valora la regin inguinal.
Para finalizar la valoracin de genitales tanto en hombres como en
mujeres, se debe evaluar la cadena ganglionar, ubicada en la zona
inguinal
Observar la distribucin del vello.
Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando
color, morfologa, olor, exudado, lesiones, y dolor.
Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e induraciones.
Inspeccionar el escroto, valorando tamao, color, edema, ulceraciones,
abscesos, quistes.
Palpar la bolsa escrotal y testculos, valorando tamao y forma testicular,
presencia de ndulos, sensibilidad o dolor.
Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona
que puje como para defecar y luego palpar la zona del conducto
inguinal.
Continuar la inspeccin introduciendo el dedo ndice desde la parte
inferior del escroto hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto
deferente hacia el anillo inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a
la persona que tosa.
Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamao, sensibilidad y y
movilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.

VALORACION RENAL
La valoracin renal, se inicia evaluando el patrn de eliminacin urinario, para
luego realizar el examen renal.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

Valorar patrn de eliminacin urinaria, determinando cantidad, color,

olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo,
incontinencia y nicturia.
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente,
tamao y presencia de dolor en los riones.

VALORACION DEL RECTO

Para realizar la valoracin del recto, debes pedirle a la persona que adopte la
posicin de Sims o litotoma.
Procedimiento

Esta valoracin se inicia con el examen del esfnter anal.

Recuerda que debes protegerte con guantes de procedimiento, siempre
que entre en contacto con mucosa. El patrn de eliminacin se evala
posteriormente.
Observar presencia de esfnter anal, valorando tamao, color, olor,
presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin,
hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color,
consistencia, olor y constituyentes de las deposiciones (sangre, moco,
pus, cuerpos extraos, gusanos).

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES.

Esta valoracin siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la
izquierda

Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin,

cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecas,
plejias, inflamacin, prtesis.
Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas.

ARTICULACIONES
Evaluar movilidad activa y pasiva, simetra, rigidez, deformidad, masas,
edema, crpitos y dolor.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta

MSCULOS

Evaluar simetra, tamao, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos y

temblores.

IRRIGACIN SANGUNEA

Evaluar irrigacin sangunea, observando llene capilar palpando el pulso,

presencia de vrices, edema y flebitis.

Elaborado por Lic. Jos Luis Herrera/Docente/Carrera de Enfermera Uta