FSTULAS

ENTEROCUTANEAS

FACULTAD DE MEDICINA - UNSA

HOSPITAL REGIONAL HONORIO

DELGADO DE AREQUIPA.

FISTULAS ENTEROCUTANEAS
31 casos Dx.de 30,522
operaciones de abdomen. 19962007.

FSTULA ENTEROCUTANEA
HISTORIA:
PRIMER REGISTRO, A. T- 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST
TRAUMA.
CELSO: TRATAMIENTO QUIRRGICO.
PUEDE SER SUTURADA , NO CON LA CERTEZA DE CURACIN,PERO ESTA
INCERTIDUMBRE ,ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIN , PUES EN
OCACIONES SE CURA

JOHN HUNTER SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA.

EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APSITO
SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA
SE REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE

WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MS

IMPORTANTES DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIN ,
TRANSTORNO HIDROELECTROLTICO .

ETIOLOGA DE LAS F.E.C.

I.- CONGNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ONFALOENTRICO

FSTULA
ONFALOENTRICA

ENTEROCISTOMA PERSISTENTE

ETIOLOGA DE LAS F.E.C.

II.-ADQUIRIDAS:
A.-EXPONTNEAS:
INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN
- PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS.
- BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS.
-TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTMAGO

B.- PROVOCADAS: POST CIRUGA , RADIACIONES.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES,

CLASIFICACIN DE LAS FSTULAS ENTEROCUTNEAS

DE ACUERDO A SU TRAYECTO:
- SIMPLES.
- COMPLEJAS: MLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PRDIDA DE PARED

POR SU UBICACIN:
- TERMINALES.
- LATERALES.

DE ACUERDO AL DBITO:
- DBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA.
- DBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA.
- DBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.

FSTULA ENTEROCUTANEA

QUE HACER ANTE UNA F.E.C.?

ESTABILIZACIN
REANIMACN

INVESTIGACIN

CONSIDERACIONES
QUIRRGICAS

I- ESTABILIZACIN-REANIMACIN

REANIMACIN DEL INTRAVASCULAR

CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C.
DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED.
CUIDADO DE LA PIEL.
MANEJO NUTRICIONAL.
ANTIBITICOS Y ANTIMICTICOS
MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN
APOYO EMOCIONAL.

II - INVESTIGACIN
1.- FISTULOGRAMA:
7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FSTULA
PERMITE EL DIAGNSTICO ANATMICO.
PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTNEO O NO

2.- ECOGRAFA , T.A.C.

-ABSCESO INTRABDOMINAL.
-DRENAJE PERCUTNEO

II- INVESTIGACIN

LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?

CUAN GRANDE ES? , DRENA A LA CAVIDAD ?
EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE:
LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?
CUAL ES LA ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD ?

 EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O

HAY DEHISENCIA COMPLETA?

TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE

ABSCESO ASOCIADO ?

 LA LONGITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM?

TIENE EL DEFECTO DE LA PARED

INTESTINAL > 1cm2 ?

 HAY OBSTRUCCIN
DISTAL?

CIERRE ESPONTNEO DE LA F.E.C

INDICADORES PRONSTICOS
ANATMICOS.
ETIOLGICOS.
AUSENCIA DE SEPSIS.
ESTADO NUTRICIONAL
TRANFERRINA SRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES

F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY

SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRRGICO.

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN

REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIN Y ANAST. T.T

F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE

MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES

CON CARACTERSTICAS ANATMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE

ESPONTNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN
LONGUITUD.

DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.

SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA

DISTENSIN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.

INCISIN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES

SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.

III CONSIDERACIONES QUIRRGICAS GENERALES

DISECCIN DESDE EL NGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y
LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.

TCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.

CIERRE DE PARED ABDOMINAL:

- DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIN
- EVITAR HIPERTENSIN INTRABDOMINAL
- BOLSA DE BOGOTA
- CIERRE REY .
- LAPAROSTOMA.
- CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIN PROTSICA POR LA
CONTAMINACIN

DESNUTRICIN EN F.E.C.
NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PRDIDA INTESTINAL.

ES GRAVE AUN CON N.P.T. SEGURA Y EFICIENTE.

MS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DBITO.

DESNUTRICIN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIN.

SEPSIS EN F.E.C.
COMPLICACIN MS FRECUENTE .

CAUSA MS COMN DE MUERTE.

CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CNDIDA.

FSTULAS ENTEROCUTNEAS

NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIN DE LOS

SANOS PRINCIPIOS QUIRRGICOS DAN COMO
RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRFICAS

FSTULAS GSTRICAS
EL CONTENIDO ES HIPERTNICO ALCALOSIS METABLICA
85 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.
10 15% CAUSADOS POR INFLAMACIN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.
6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M
1-3% POST GASTRECTOMIAS POR LCERA PPTICA.
3% LUEGO DE CIRUGA BARITRICA.
CIRUGA ANTIRREFLUJO.
MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.
SI DBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.
SI HAY DESNUTRICIN . MORTALIDAD 60%
CIERRE ESPONTNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE
MANEJO NO OPERATORIO

FSTULA GASTROCUTANEA ( ENDOSCOPIA )

PREVENCIN DE LAS FSTULAS GSTRICAS

ADECUADA MOVILIZACIN DEL ESTMAGO.
SECCIN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS.
MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ).
BILLROTH I SI SE MOVILIZ BIEN EL ESTMAGO Y DUODENO.
BILLROTH II.
DESCOMPRESIN GSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIN
EN LA LNEA DE SUTURA

FSTULAS GSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRRGICO

RESECCIN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS
DEL ESTMAGO.

GASTROSTOMA DESCOMPRESIVA.

REMANENTE GSTRICO PEQUEO:

S.N.G. S.N.Y

YEYUNOSTOMA -ALIMENTACIN

FSTULA DUODENAL
50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO:
- RESECCIN GSTRICA 3%.
- CIRUGA BILIAR,DUODENO, PNCREAS,COLON
DERECHO , AORTA, RIN DERECHO.
15-50% POST TRAUMA,LCERA PERFORADA,CNCER.
CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.
MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%
MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:
-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD.
- DESNUTRICIN Y OPERACIONES MLTIPLES.
- > DE 65 AOS.
- DBITO MAYOR DE 500 cc/ dia
FISTULAS LATERALES DEL MUN DUODENAL MENOS
PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIN A LOS TERMINALES.

FSTULA DUODENAL -PREVENCIN

MOVILIZACIN ADECUADA.
PRESERVACIN DE LOS ARCOS ARTERIALES.
DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y
EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICO

FISTULECTOMA-REAVIVAR BORDES SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.

CIERRE PRIMARIO CON:

- PARCHE EPIPLOICO.
- PARCHE SEROSO

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICO

EXCLUSIN PILRICA

FSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRRGICO

DIVERTICULIZACIN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS
LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE
DUODENAL Y EVITAR F.D.C.

FSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

SON LAS MS COMUNES.

70 80% POST CIRUGIA:

- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.

- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIN DE
BRIDAS Y ADHERENCIAS.
-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.
- CIRUGA ONCOLGICA.

FSTULAS DEL INTESTINO DELGADO

FACTORES DE RIESGO:
IRRIGACIN INSUFICIENTE.

ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIN.

SUTURA A TENSIN.

ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN

DESCOMPRIMIRSE EN EL LUMEN INTESTINAL.

MALNUTRICIN.

PREVENCIN DE LAS FSTULAS DEL I.D.

ISQUEMIA DEL BORDE MESENTRICO, MEJOR RESECCIN Y

ANASTOMOSIS T.T.

SUTURA DE MLTIPLES FSTULAS.

VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.

NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR LEMBERT

SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA

CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIN Y ANASTOMOSIS

FSTULAS YEYUNALES

MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTNEO SIEMPRE

QUE NO EST EN EL NGULO DE TREITZ

CIERRE ESPONTNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE

MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIN DEL DBITO , AUMENTO
DE LAS ALBMINAS SRICAS , RETORNO DE LA FUNCIN
NORMAL DEL INTESTINO.

INTERVENCIN QUIRRGICA RESECCIN Y

ANASTOMOSIS T.T.

FSTULAS ILEALES
CARACTERSTICAS:
TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :

- DIMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.

- MOTILIDAD MS VIGOROSA.
- OBSTRUCCIN RELATIVA DE LA VLVULA
ILEOCECAL.
- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER

CIERRE ESPONTNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.

CIERRE QUIRRGICO 68 %

CIRUGA EN FSTULAS DEL ILEON

RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.

BYPASS

FSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FSTULA MUCOSA

HASTA MEJORAR EL CUADRO.

LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL

RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIN, ESTENOSPLASTIA O
RESECCIN Y ANATOMOSIS T.T.. SI LO HUBIERA.

YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.

CIERRE ABDOMINAL SEGURO.

CIRUGA EN FSTULAS DEL I . D.

FSTULAS DEL COLON

CAUSAS: - DIVERTICULITIS,
- APENDICITIS

- ENF. INFLAMATORIA CRNICA

- POST CIRUGAS , LESIONES INADVERTIDAS

- RTX.

FSTULAS DEL COLON

CARACTERTICAS:
DRENAJE ESCASO.

MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.

PROBLEMA SPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL

TRATAMIENTO QUIRRGICO.
40 A 50 DIAS.
FIEBRE, DISTENSIN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O
FECALOIDEO , PERITONITIS.

DIAGNSTICO: FISTULOGRAFA, ENEMA BARITADO,

COLONOSCOPIA, T.A.C.

FSTULAS DEL COLON

PREVENCIN: ANASTOMOSIS
ILEOSTOMA DESCOMPRESIVA.

SONDA RECTAL

IRRIGACIN.

NO TENSIN.

SUTURA MECNICA.

FSTULA PANCRETICA EXTERNA

CAUSAS:
CIRUGA PANCRETICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA.

TRAUMA DE PNCREAS.

PANCREATITIS AGUDA :.
- NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA
-DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.

NEOPLASIAS MALIGNAS .

ESPLENECTOMA, GASTRECTOMA, BIOPSIA DE PNCREAS.

FSTULA PANCRETICA EXTERNA

CARACTERSTICAS:
SECRECIONES HIPERTNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT.
2 Y 7 DIA PO: INFECCIN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO.
DBITO ALTO > DE 200 cc/da, BAJO < DE 200cc/da..
CIERRE ESPONTNEO 70 - 80%. ( TRAT. MDICO)
MORTALIDAD 8-10%
DIAGNSTICO:
- DOSAJE DE AMILASA.
- C.P.R.E.
- ECOGRAFA
- T.A.C.

FSTULA PANCRETICA EXTERNA

PREVENCIN:
ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGA DE PNCREAS

MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA

MANEJO ADECUADO DEL TRAUMA DE PNCREAS (GRADOS III, IV, V)

OCTRETIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTRICA

PANCREATOYEYUNAL

PANCREATOGSTRICA

PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS

INEN.
FSTULAS:

95-98: 59 DPT
22.2% a 1.7% ( 1 )

MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )

MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)

REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000

FSTULA PANCRETICA EXTERNA

TRATAMIENTO.
DISMINUCIN DEL JUGO PANCRETICO.( OCTRETIDA)
REPOSO INTESTINAL.
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL.
SI NO CIERRA ESPONTNEAMENTE:
- D/C OBSTRUCCIN PROXIMAL DEL WIRSUNG.
- SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO.
F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR
F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMA DISTAL
F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN ASA
CON LA ZONA DE LA FSTULA.

NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C.

ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL.
N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C.
TRATAMIENTO QUIRRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y DEPENDE
DEL GRADO DE DIFERENCIACIN .
NO Q.T.P. NI R.T.P.
REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONSTICO.
T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL.
LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO O
NO DE LA F.E.C.