PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN DONOROJO
Jln. Raya Benteng Portugis Km 05 Telp. (0291) 4277294
DONOROJO 59454

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

Nomor : 030/

/2015

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
: Suprayitno, SH
NIP
: 19631010 198405 1 003
Pangkat/Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Sekcam Donorojo
Alamat Kantor
: Jl. Benteng Portugis Km.05 Tulakan Donorojo
Bertindak untuk dan atas nama Kantor Kecamatan Donorojo selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA (yang meminjamkan)
2. Nama
: ..
NIP
: ..
Pangkat/Golongan
: ..
Jabatan
: ..
Alamat Kantor
: ..
Bertindak untuk dan atas nama ............................................. selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA (yang menerima pinjaman).
PIHAK PERTAMA telah meminjamkan sementara Barang Milik Daerah berupa:
Jenis Barang
: ............................................................................................................
Jumlah Barang
: ............................................................................................................
Untuk keperluan
: ...........................................................................................................
kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima peminjaman sementara Barang
Milik Daerah tersebut dalam keadaan baik, dengan ketentuan apabila terjadi kerusakan ringan
Barang Milik Daerah tersebut PIHAK KEDUA wajib memperbaikinya.
Demikian Berita Acara Peminjaman Sementara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

(.............................................)

Suprayitno, SH
Pembina
NIP. 19631010 198405 1 003