GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA

ANEXO N 10
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Apellido Paterno

FECHA
Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad
DNI

NIT

Gnero
N

C.Extranjera

Trabajo Habitual (especificar ocupacin)

Edad

Empleador

II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun

Accidente Comun
Accidente
Comn

III. PERODO A VALIDAR

Del

Accidente
de Trnsito

Al

Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de das

IV. DOCUMENTOS A PRESENTAR

1 Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado o
apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.
2 En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:
Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida
3 En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:
Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte de
Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la Historia
Clnica)
4 En caso de la Primera validacin del ao:
Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das
5
6
7
8

Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso
Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso
Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,
tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no
sustenten el impedimento
9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas
10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones
V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE
Apellidos y Nombres

Documento de Identidad
DNI

Direccin

Telfonos

C.Extranjera
Correo electrnico

Total de folios

FIRMA