3.

1 Identitas kasus
No. RM
Nama Pasien
Agama
Jenis kelamin
Tempat/tgl lahir
Usia
Alamat
Tanggal MRS
Ruangan/klas
Bangsal/kamar
Diagnose medis

: 15002942
: An. MV
: Hindu
: Perempuan
: Denpasar, 23 April 2014
: 0 tahun 10 bulan 21 hari
: Jl. Noja No. 33 Denpasar
: 30/01/2015 14:36:11
: Jempiring kelas III
: 3 bed 3
: Pneumonia berat + presumtive HIV infection stadium III + diare persisten e.c

suspek intoleransi laktosa + dehidrasi sedang + anemia sedang + rhinotonsilofaringitis akut +

candidiasis oral + hipoalbuminemia + transaminitis + OMA stadium perforasi.
Diagnose gizi
: Gizi kurang
Diet yang diberikan
: Diet susu freelaktosa 60 ml/10 gr/x12 + tim saring
Bentuk makanan
: Cair + Lumat
Tanggal pengamatan
: 17 maret - 24 maret 2015
Dokter yang memeriksa : dr. Dewi Kumarawati, Sp A
3.2 Skrining awal
Tabel 3. Form Pengkajian RSUP Sanglah Denpasar
Antropometri
Berat badan lahir
: 3600 g
Panjang badan lahir
: 48 cm
Berat Badan saat MRS (Kg) : 6,2 kg
Panjang badan
: 67 cm
BBI
: 7,6 kg
Water low
: 81,5 (Gizi Kurang)
LILA (cm)
: 10 cm
Lingkar Kepala
: 40 cm
Biokimia
SGOT
SGPT
TP
Albumin
Globulin
Gamma GT
Hb
Kolesterol total
Glukosa darah
Kreatinin
BUN
Trigliserida
LDH

: 571 U/L (11 27)

: 358 U/L (11.00 34.00)
: 7,4 g/dl (5.10 7.30)
: 2,8 g/dl (3.50 5.20)
: 4,6 g/dL(3.2 - 3.7)
: 157 U/L (7.00 32.00)
: 7,41 g/dl (12 - 16)
: 100 g/dL (140.00 199.00)
: 69mg/dL (50.00 80.00)
: 0,19 mg/dL (0.50 0.90)
: 5 mg/dL (8.00 23.00)
: 312,25 mg/dL (0 - 150)
: 800 U/L (240.00 280.00)

Klinis
Gangguan gastrointestinal
:
Mual : ( -)
Muntah : ( -)
Kesulitan mengunyah : (-)
Dietary

Diare : (+)
Sembelit : ( -)
Kesulitan menelan : (-)

a. Perubahan asupan makan oral di rumah : 85 %

b. Pantangan makanan/allergy
: menolak lauk hewani selama

dirumah dan awal MRS

c. Seplementasi gizi
: (-)
Diagnosa medis : Pneumonia berat + presumtive HIV infection stadium III +
diare persisten e.c suspek intoleransi laktosa + dehidrasi sedang + anemia
sedang + rhinotonsilofaringitis akut + candidiasis oral + hipoalbuminemia +
transaminitis + OMA stadium perforasi.
Diagnosa nutrisi

: gizi kurang

Intervensi
Kebutuhan Nutrisi
Jenis diet
Bentuk makanan
Cara pemberian

: 836 Kkal
: Diet susu freelaktosa 60 ml/10 gr/x12 + tim saring
: Cair + lumat
: Oral

3.3 Pengkajian data

3.3.1 Antropoetri
BB
: 6,2 kg
PB
: 67 cm (PB ideal untuk bayi umur 7 bulan)
BB/U : -2,44 (malnutrisi ringan)
PB/U : -1,44 (Normal)
BB/TB : -2,22 (malnutrisi ringan)
BBI : 7,6 Kg
Water low
: BB/BBI x 100%
: 6,2/7,6 x 100% = 81,5% (Gizi Kurang)
3.3.2 Biokimia
Tabel 4. Pemeriksaan Darah dan Kimia
Tanggal
12/03/2015

Hasil

Angka

pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
CHCM
RDW
HDW
PLT
MPV
SGOT
SGPT
TP
Albumin
Globulin
Gamma

GT

16.37 10e3/L
4.02 10e6/L
9.8 g/dL
32.4%
80.5 fL
24.3 pg
30.1 g/dL
29.4 g/dL
15.8 %
3.50 g/dL
333 10e3/L
7.4 fL
243.9 U/L
377.1 U/L
9.17g/dl
3,26 g/dl
5,91 g/dL
358 U/L
100 g/dL
69mg/dL
0,19 mg/dL
5 mg/dL
312,25 mg/dL
800 U/L

Normal
6.0 14.0
4.1 5.3
12.0 16.0
36.0 49.0
78.0 102.0
25.0 35.0
31.0 36.0
30 37
11.5 14.5
2.0 6.9
140 440
6.80 10.0
11 27
11.00 34.00
5.10 7.30
3.50 5.20
3.2 - 3.7
7.00 32.00
140.00 199.00
50.00 80.00
0.50 0.90
8.00 23.00
0 - 150
240.00 280.00

Keterangan
(tinggi)
(rendah)
(rendah)
(rendah)
(normal)
(rendah)
(rendah)
(rendah)
(tinggi)
(normal)
(normal)
(normal)
(tinggi)
(tinggi)
(tinggi)
(rendah)
( tinggi)
(Tinggi)
(Rendah)
(Normal)
(rendah)
(rendah)
(tinggi)
(tinggi)

Kolesterol total

23/03/2015

Glukosa darah
Kreatinin
BUN
Trigliserida
LDH
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
CHCM

8.77 10e3/L
3.83 10e6/L
9.1 g/dL
26.9 %
70.3 fL
23.8 pg
33.8 g/dL
32.1 g/dL
19.7 %
5.16 g/dL
270 10e3/L
8.0 fL

6.0 14.0
4.1 5.3
12.0 16.0
36.0 49.0
78.0 102.0
25.0 35.0
31.0 36.0
30 37
11.5 14.5
2.0 6.9
140 440
6.80 10.0

(Normal)
(rendah)
(rendah)
(rendah)
(rendah)
(rendah)
(normal)
(normal)
(tinggi)
(normal)
(normal)
(normal)

RDW
HDW
PLT
MPV
3.3.3 Klinis Fisik
Tabel 5. Pemeriksaan Klinis Fisik
Tanggal
17 Maret 2015

18 Maret 2015

19 Maret 2015

20 Maret 2015

Hasil Pemeriksaan
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan

: 100 x/ menit
: 30 x/ menit
: 38,5 oC
: Lemah
: Compos Mentis
: Demam naik turun, diare, sesak, batuk, sariawan,

BAK+.
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan

: 110 x/menit
:30 x/menit
:38,3 oC
: Lemah
: Compos Mentis
: Demam naik turun, diare, sesak, batuk, sariawan,

+BAK.
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan

: 110 x/ menit
: 30 x/ menit
: 39 oC
: Lemah
: Compos Mentis
: Demam naik turun, diare, sesak,batuk, sariawan,

BAK+.
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran

: 110 x/menit
: 30 x/menit
: 37,8 oC
: lemah
: Compos Mentis

21 Maret 2015

22 Maret 2015

23 Maret 2015

24 Maret 2015

Keluhan

: Demam naik turun, diare, sesak,batuk, sariawan,

BAK+
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan
Nadi (N)
Respirasi (RR)
Suhu
Keadaan Umum
Kesadaran
Keluhan

: 100 x/menit
: 30 x/menit
: 37 oC
: lemah
: Compos Mentis
: Diare, sesak,batuk, sariawan, BAK+
: 110 x/menit
: 30 x/menit
: 36,5 oC
: lemah
: Compos Mentis
: Diare berkurang, sesak,batuk, BAK+
: 110 x/menit
: 30 x/menit
: 36,8 oC
: lemah
: Compos Mentis
: Diare berkurang,sesak, batuk, BAK+
: 100 x/menit
: 30 x/menit
: 36,8 oC
: lemah
: Compos Mentis
: Diare berkurang,batuk, BAK+

3.3.4 Pemeriksaan penunjang

Tabel 6. Pemeriksaan penunjang
Tanggal
21/02/2015

17/03/2015

17/03/2015

Hasil Pemeriksaan
Foto thorax AP :
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak infiltrat di suprahiler kanan kiri
Sinus pleura kanan kiri normal
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tanpak kelainan
Kesan: suspect pneumonia
Feses lengkap
Makroskopis
Warna : kuning
Darah : Konsestensi : lembek
Lendir : Mikroskoppis
Eritrosit : negatif
Leokosit : negatif
Amoeba
Vegetatif : negatif
Kista : negtaif
Telur cacing : negatif
Urine lengkap
Specific Gravity 1.015 (negatif)
Ph 6,5 (7.35 7.45) (negatif)
Leucocyte 25 leuco/uL (negatif)
Nitrite negatif

18/03/2015

Proteun urine 75 mg/dL negatif

Glukosa urine normal
KET negatif
Urobilinogen normal
Bilirubin urine negatif
ERY 50 Ery/uL negatif
Colour yellow
Sedimen urine
Lekosit 2-3 /lp (<6)
Eritrosit 6-8 /lp (<3)
Sel epitel
Gepeng 2-3 /lp
Lain-lain : bakteri+ /lp
Foto thorax AP :
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tampak infiltrat di suprahiler, parahiter, paracardial kanan
kiri
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tanpak kelainan
Kesan: pneumonia (dibanding dengan foto thorax tanggal

19/03/2015

21/02/2015, relatif bertambah)

Feses lengkap
Makroskopis
Warna : kuning
Darah : negatif
Konsestensi : seperti bubur
Lendir : negatif
Mikroskoppis
Eritrosit : negatif
Leokosit : negatif
Amoeba
Vegetatif : negatif
Kista : negatif
Telur cacing : ascaris lumbricoides+
Lain-lain:
Criptosporodium : negatif

3.3.5 Dietery
Riwayat pola makan pasien dirumah (sebelum sakit)
Kebiasaan makan pasien dirumah adalah minum susu formula dengan merk SGM 3 sdt bubuk susu dengan
air 90 ml sebanyak 8 kali setiap hari, bubur susu 2 sdt sebanyak 3 kali.
Tabel 7. Analisa Gizi Hasil recall
Analisa Gizi

Energi
(kkal)
Asupan konsumsi dirumah
602,4
Kebutuhan
836
%Tingkat konsumsi
72
Keterangan
Kurang
Kategori tingkat konsumsi (Gibson, 2005) :
Baik
: >80%
Kurang : 51 79%
Buruk
: <51%
3.3.6 Riwayat personal

Protein
(gram)
12
15,2
78
Kurang

Lemak
(gram)
27,2
23,2
117
Baik

KH
(gram)
76,5
141,5
54
Kurang

Fe
(mg)
10

Riwayat penyakit dahulu

- 16/01/2015 MRS dengan Bronkiolitis derajat sedang, pasien pulang tanggal 21/01/2015
Riwayat penyakit keluarga
- Asma pada nenek
- reaktif HIV + pada orang tua, rawat jalan dibawah pengawasan puskesmas
Riwayat pribadi/lingkungan/sosial
- Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, tinggal bersama orang tua, kakak, kakek dan nenek.
Riwayat penyakit sekarang
- Pasien dikeluhkan sesak nafas sejak 7 hari SMRS, sesak dikatakan sepanjang hari, sesak tidak
membaik dengan perubahan posisi, kebiruan saat sesak disangkal orang tua pasien, sesak memberat
sejak 2 hari yang lalu, suara grok-grok(+), ngik-ngik (-).
- Batuk dikeluhkan sejak 4 bulan yang lalu hilang timbul, memberat sejak 7 hari SMRS, batuk disertai
dahak, akan tetapi sulit dikeluarkan, batuk sepanjang hari terkadang sampai muntah.
- Demam sejak 8 hari yang lalu, demam dikatakan mendadak tinggi dengan suhu tertinggi 39 oC, demam
turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-).
- Pilek hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu, ingus encer (+).
- BAB cair 17x (diare) dan BAK normal, minum berkurang dibanding sebelum sakit.
Riwayat imunisasi
- BCG
- Polio 4 kali
- Hepatitis B 3 kali
- DPT 3 kali
3.3.7 Riwayat pengobatan
Tabel 8. Obat yang pernah diminum
No
Nama obat
1. Azitromylin
2. Ambroxol

Dosis
70 mg @24 jam
2,5 ml @8 jam

Fungsi
Antibiotik
Mengatasi gangguan pernafasan

3.

Jika dibutuhkan

Menurunkan demam

Paracetamol

Tabel 9. Obat- obatan yang diminum dirumah sakit

No
Nama obat
1. Flukonazol

Dosis
150 mg TAB

Fungsi
Mengobati infeksi jamur secara
keseluruhan (kandidiasis mulut dan

2.
3.
4.
5.
6.

tenggorokan)
Mengobati asma
TABL Mengurangi tingkat

Ventolin Neb
Zinc

2,5 mg INJ
20
mg

Paracetamol
Estazor
cotrimoxazole

Dispersible
Jika diperlukan
3 x sehari
4 x 2,5 sdt

keparahan

diare
Menurunkan demam
Mengobati hati
Infeksi saluran kemih

Tabel 10. Interaksi obat

No
Nama obat
1. Flukonazol

Interaksi
Obat ini diserap sempurna melalui saluran cerna tanpa
dipengaruhi adanya makanan ataupun keasaman lambung.
Gangguan saluran cerna merupakan efek samping yang

paling banyak ditemukan. Pada pasien AIDS ditemukan

urtikaria, eosinofilia, sindroma stevens-johnson, gangguan
2.

Ventolin Neb

fungsi hati yang tersembunyi dan trobositopenia.

Makanan tidak mempengaruhi absorsi sediaan cair,
sediaan lepas lambat, tapi mungkin makanan dapat
menginduksi percepatan pelepasan dari sediaan lepas
lambat, sehingga dapat menyebabkan peningkatan kadar

3.

Zinc

obat dalam serum dan potensial toksisitas.

Dilarutkan dalam 1 sdm air putih. Diberikan sesegera
mungkin pada awal diare selama 10 hari walau diare
sudah berhenti. Efek samping yaitu mual, efek pait

4.

Paracetamol

muntah dan iritasi pada mulut.

Jika diinginkan efek obat yang cepat dapat dikonsumsi
saat perut dalam keadaan kosong karena makanan dapat

5.
6.

Estazor
cotrimoxazole

memperlambat penyerapan obat.

Tidak ada interaksi obat dengan makanan.
Dikonsumsi setelah makan berinteraksi dengan obat
antikoagulan dan tiazid

Tabel 11. Infus

Tanggal
17/03/2015
18/03/2015
19/03/2015
20/03/2015
21/03/2015

Infus
KA-EN 3B
KA-EN 3B
KA-EN 3B
KA-EN 3B
KA-EN 3B

Jumlah
500 ml (8 tetes/menit)
500 ml (8 tetes/menit)
500 ml (8 tetes/menit)
500 ml (8 tetes/menit)
500
(8 tetes/menit)

Tabel 12. Transfusi Darah

Tanggal
20/02/2015

Jumlah
2 x 65 ml PRC

WAKTU
07.00