BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP a.
EP b
EP c
EP d
EP e
Ep f
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP a.
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Epe
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.1.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

1.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Epe
Epf
Jumlah

0
SKOR

Kriteria 1.2.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.5.
EP a
EP b

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP c
EP d
EP e
Ep d
Ep f
Ep g
Ep h
Ep i
Ep j
Ep k
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

Total Skor

#REF!
590

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
120

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Total EP
CAPAIAN

#REF!

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

BAB.II. Kepemimpinan dan Ma

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.7.
EP a

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP b
EP c
EP d
Jumlah

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0.00%

KRITERIA 2..1.8
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.9.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.10.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.11.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.12.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.13.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA

SKOR

SKOR Maksimal

2.1.14.

EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

KRITERIA 2.1.15.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.16,
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.17.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

2.2.1.

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
60

KRITERIA 2.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP a
EP b
EP c
KRITERIA
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
EP j
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
2.4.1.

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

#REF!
900
#REF!

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

BAB.III. Peningkatan Mutu

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP a
EP b

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP c
EP d
EP e
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

#REF!
320

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

#REF!

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

BAB.IV. Program Puskesmas yan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
a
b
c
d
e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

#REF!
530

EP
EP
EP
EP
EP

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

#REF!

B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajeme

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP a

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP b
EP c
EP d
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP a

SKOR

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP b
EP c
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

#REF!
1010

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

#REF!

V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran Kiner

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.8
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.9.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.10
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP f
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
60

0.00%

#REF!
550
#REF!

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

BAB.VII. Layanan Klinis yang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP a
EP b
EP c

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP a
EP b

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP a
EP b
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.10.2.
EP a
EP b
EP c

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

KRITERIA 7.10.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

#REF!
1510

0.00%

0.00%

#REF!

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
EP j
EP k
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP a

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP a
EP b

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8,3.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP a

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP a
EP b
EP c
EP d

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP e
EP f
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

#REF!
1720

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

#REF!

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

#REF!

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

#REF!

900

#REF!

320

#REF!

530

#REF!

1010

#REF!

550

#REF!

1510

#REF!

1720

#REF!

590

#REF!

7720
#REF!

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
EP i
EP j
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP a
EP b
EP c
EP d

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP e
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP a
EP b
EP c
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP a
EP b
EP c
EP d
EP e
EP f
EP g
EP h
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

60

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP a
EP b
EP c
EP d
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

#REF!
590
#REF!

.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI