AR ANALISE DE

( ) Rudo
Exploso
( ) Descarga
Piso Escorregadio
Eltrica
( ) Desmoronamento
) Dissipao de
Partculas
RISCO

Em caso de situaes de Emergncia comunicar imediatamente ao SESMT

Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho, assim bem como
membros da CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho,
equipe treinada para situaes de emergncia, incluindo noes tcnicas de
resgate e de primeiros socorros, e combate a incndio.
Forma de superviso: ( ) Presena constante do Mestre de Obras, ( ) Presena constante
do encarregado da rea, ( ) Presena de Supervisor ______________________________, ( )
Execuo de servio com acompanhamento do Tcnico de Segurana do Trabalho.

Declaro que Recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na

execuo do servio a ser prestado com clareza.

Assinatura legvel dos funcionrios que

Equipe de Empregados a executar servio,
Nome:__________________________________________________
______________________________
Nome:__________________________________________________
______________________________
Nome:__________________________________________________
______________________________
Nome:__________________________________________________
______________________________
Nome:__________________________________________________
______________________________
Nome:__________________________________________________

executaro o servio.

Funo:
Funo:
Funo:
Funo:
Funo:
Funo:

Liberao para Execuo do Servio

( ) Condies que oferecem risco na execuo de Servio, Descrever medida corretiva e
liberar execuo de servio somente aps adequao do ambiente para que se execute o
servio sem oferecer riscos aos empregados envolvidos na execuo do mesmo.
_____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT.
( ) As condies de Trabalho se apresentam dentro das Normas de Segurana de modo que
no oferece riscos no desenvolver da execuo do servio pela equipe descrita acima.
_____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT.

_____________________________
Assinatura Superior direto

( ) Os servios executados foram parcialmente concludos em ___/___/___ s ___ / ___.

Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
Revalidao de A.R. Visto do SESMT_____________________ ___/___/___ s ___ / ___.
( ) Os servios executados foram totalmente concludos em ___ /___ /____ s ___ / ___.
_____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT.

_____________________________
Assinatura Superior direto

Documento deve ser preenchido e aps execuo do servio arquivado sob guarda do SESMT at o termino da obra.