BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Tanggal Lahir : 03 Juni

Usia : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Cijantung

Pekerjaan

: Kuli pabrik tahu

Suku

: Jawa

Cekat Tangan : kanan

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Lemas separuh anggota gerak kiri mendadak sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan pada pukul 23:00 dengan keluhan lemas mendadak
anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba sejak pukul 19:00. Pasien tiba-tiba merasa anggota gerak
kirinya lemas secara serempak dan kaki dirasakan lebih lemas dibandingkan tangan
Diakui oleh pasien keluhan dirasakan ketika pasien sedang mandi. Tiba-tiba pasien hampir
kehilangan keseimbangan tapi masih bisa mempertahankan posisi. Bicara pelo, mulut miring,
gangguan pengelihatan disangkal oleh pasien. Nyeri kepala, mual, muntah pun disangkal oleh
pasien. Pasien merasa tidak ada gangguan fungsi BAB dan BAK. Baik pasien maupun anggota
keluarga mengakui bahwa tidak ada penurunan kesadaran atau perasaan bingung.
Pasien mengakui kegiatannya sejak siang adalah mengangkut karung kedelai dan membuat tahu.
Pasien juga merasa dirinya sehat-sehat saja seharian. Demam dan riwayat jatuh disangkal oleh
pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tidak pernah memeriksakan kesehatannya
Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Bapak pasien punya riwayat hipertensi

Riwayat Kebiasaan
Pasien punya kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 20 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah : Kiri : 160 / 80
Kanan:130 / 80
Nadi

: 88x/ menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,6

Status Generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

: SI -/- CA-/-

THT

: dbn

KGB

: tidak membesar

mmHg (MABP : 103 )

mmHg (MABP : 93

Paru

: IPPA dbn

Jantung

: IPPA dbn

Abdomen

: IPPA dbn

Ekstremitas

: hangat, edema -

Kulit

: dbn

Bruit

:-

Status Neurologis
GCS

: E4

Pupil

M6

V5

= 15

Kanan
Bulat
4mm
+
+

Bentuk
Diameter
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya tak Langsung

Kiri
Bulat
4mm
+
+

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Brudzinski II

Kanan
-

Kiri
-

Kanan
N

Kiri
N

Saraf Kranial:
N. I
N. II
Visus
Lapang pandang
Warna
Funduskopi
N. III

6/6
N
N
N

6/6
N
N
N

M. Rectus medius
M. Rectus inferior
M. Rectus superior
M. Obliquus inferior
M. Levator palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus faring
Gag Reflex
Pengecapan (1/3 posterior)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

N
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

N
N

N
N

N
N
N

N
N
N

N
N
N
N
N

N
N
N

Motorik:
Kanan
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi

Kiri

5555
5555

4444
3333

Normotonus
Normotonus

Normotonus
Normotonus

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann-Tromner
Babinski

Eutrofi
Eutrofi

Eutrofi
Eutrofi

++
++
++
++

++
++
++
++

Sensorik:
Kanan
Raba Halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Kiri

N
N

N
N

N
N

N
N

N
N
N
N

N
N

N
N

N
N

Otonom:
Kanan
Alvi
Uri
Hidrosis

Kiri

N
N
N

Kanan

Kiri

Gait dan Koordinasi:

Romberg
Disdiadokinesis
Tes Jari-Hidung
Tes Tumit-Lutut
Rebound Phenomenon

N
N
N
N
N

Sulit dinilai ec paresis

N
Sulit dinilai ec paresis
Sulit dinilai ec paresis

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis

: Hemiparesis sinistra
Hipertensi

Diagnosis Topis

: Lesi UMN gyrus precentralis cortex cerebri dextra (homunculus LEG

system carotis)

Diagnosis Etiologis

: Embolus

Diagnosis Patologis

: Iskemik

DIAGNOSIS BANDING
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan kepala tanpa kontras
DL
KDL
EKG
Rontgen thorax PA

TATALAKSANA
Non-medikamentosa
Perbaikan KU

Medikamentosa

Anti agregasi trombosit Aspirin 1x160 mg

Neuroprotektor Citicolin 1x1000 mg

PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad bonam

Ad Functionam

: dubia ad malam

Ad Sanactionam

: dubia ad bonam

Follow up Tanggal 05-03-2015

S

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, badan terasa lemas, mual.

: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444
5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : -

: Hemiparesis sinistra

: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 06-03-2015

S

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah.

: TD : 160/90 (kanan) 140/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444

5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : A

: Hemiparesis sinistra

: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 07-03-2015

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, badan terasa lemas, mual.

: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444
5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : -

: Hemiparesis sinistra

: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 08-03-2015

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, BAB keras (pasien kuat mengejan)

: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444

5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : A

: Hemiparesis sinistra, konstipasi

: Terapi lanjut dan diet tinggi serat

Follow up Tanggal 09-03-2015

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, masih belum bisa BAB

: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444
5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : -

: Hemiparesis sinistra, konstipasi

: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 10-03-2015

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, sudah bisa BAB

: TD : 140/90 (kanan) 120/90 (kiri)

Kekuatan otot 55554444
5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : -

: Hemiparesis sinistra

: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 11-03-2015

: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah

: TD : 160/80 (kanan) 130/80 (kiri)

Kekuatan otot 55554444
5555---3333
Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus
Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi
Kelainan sensorik : Kelainan otonom : -

: Hemiparesis sinistra

: Terapi lanjut

Follow Up Tanggal 12-03-2015

Tidak dilakukan karena ada ujian di Universitas