Beasiswa Kaltim Cemerlang 2015

1 of 2

http://www.beasiswa-kaltim.info/beasiswa/cetak-formulir.html

No back link

Home

Persyaratan

Profil

Informasi

Jadwal

Panduan

Hubungi Kami

Pencarian...

26 Mei 2015, 15:33:12

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA UMUM JENJANG DIPLOMA DAN SARJANA

DALAM DAN LUAR DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

REGISTRASI * LOGIN

Kepada Yth
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di SAMARINDA

Permohonan Bantuan Beasiswa

Hal : Umum Jenjang Diploma dan
Sarjana dalam dan luar daerah

SEKILAS INFO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Enggar Vivi Pratamasari

No. KTP

6472054406940007

melakukan pendaftaran online

Tempat/Tgl. Lahir

Samarinda/04-06-1994

dimenu registrasi unutuk

Alamat Asal/Telp./HP

Jl. Mugirejo Gg. Mulia RT.11 Mugirejo, Sungai Pinang, Samarinda,

Kalimantan Timur/089690224263

Alamat Sekarang/Telp./HP

Jl. Letjen Sutoyo, Mojosongo Surakarta, Jawa Tengah

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut

Universitas Setia Budi

Jurusan

Farmasi

Program Studi

S1 Farmasi

Jenjang

STRATA_1_(S1)

Semester

NIM / NRM

18123519A

IPK (Mhs. Lama > 3 smstr)/

KHS (Mhs. Baru < 3 smstr)

3.53 / 3.61

Nama Bank/Pemilik/No. Rekening

BNI 46 / Enggar Vivi Pratamasari / 0261099750

Nama Orang Tua (Nama Ayah dan Ibu)

Slamet Kuncoro | Sunarti

Alamat Orang Tua

Jl. Mugirejo Gg. Mulia RT.11 No. 07 Samarinda, Kalimantan Timur

Web ini telah dibuka silahkan anda

STATISTIK USER

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Umum Jenjang Diploma dan Sarjana dalam dan luar
daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1

Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar)

Surat Keterangan aktif kuliah (Asli) 1 lembar

mendapatkan no pendaftaran
terimakasih

Pengunjung hari ini : 3458

Total pengunjung

: 123095

Hits hari ini

: 65285

Total Hits

: 1219690

Pengunjung Online : 116

Foto Copy KTP, KK dan Foto copy Buku Rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA,Bank
Kaltim dan Bank Mandiri) masing-masing dilegalisir

Melampirkan foto copy keanggotan veteran yang dilegilisir oleh LVRI (bagi beasiswa veteran)

Surat Keterangan miskin/tidak mampu dari Lurah/Kepala Desa/Camat (Aali) sebanyak 1 lembar (Pengusul
beasiswa miskin)

Foto copy Passport dan Visa bagi pengusul beasiswa internasional

Surat Keterangan naik tingkat dari perguruan tinggi (Asli) bagi beasiswa internasional

Foto copy Ijazah jenjang sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S3

Internet Explorer
Mozilla Firefox

Foto copy Copy KHS terakhir bagi semester 2 dan transkip nilai bagi semester 2 ke atas yang dilegalisir
perguruan tinggi, foto copy kartu mahasiswa, KHS semester 1 sampai semester akhir bagi semester 2 ke
atas (tidak dilegalisir)

10

Foto copy SK pengangkatan guru dari pimpinan lembaga pendidikan yang dilegaisir sebanyak 2 lembar bagi
beasiswa tutor PAUD

11

Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh perguruan tinggi

12

Surat pernyataan bukan PNS/Karyawan BUMN/BUMD ber materai

13

Foto copy sertifikat menjuarai even minimal tingkat propinsi dilegalisir disdik kab./kota

POLLING
Apa Browser Favorit Anda?

Google Chrome
Opera

Lihat Hasil Poling

Samarinda,

Enggar Vivi Pratamasari

[ KEMBALI ] -|- [ CETAK ]

26/05/2015 15:33

Beasiswa Kaltim Cemerlang 2015

2 of 2

http://www.beasiswa-kaltim.info/beasiswa/cetak-formulir.html

Copyright 2015 by Tim Beasiswa Kaltim Cemerlang. All rights reserved.

Copyright 2015 Tim Beasiswa Kaltim Cemerlang

26/05/2015 15:33