C106

DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU
CALON PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN
2015 PROGRAM BIDIK MISI JALUR SNMPTN

Satu (1) rangkap fotokopi SKHU/ijazah yang telah dilegalisir bagi lulusan tahun 2015 atau
fotokopi ijazah dan hasil UN yang telah disahkan oleh kepala sekolah bagi lulusan tahun
2014
Satu (1) rangkap fotokopi rapor semester 1 s.d. 6 yang telah dilegalisir oleh kepala
sekolah
Satu (1) rangkap fotokopi kartu tanda peserta SNMPTN (mencantumkan PIN
pendaftaran)
Satu (1) rangkap fotokopi print out pendaftaran Bidikmisi (mencantumkan KAP dan PIN)
Surat keterangan jumlah penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau
kepala desa (harus mencantumkan nominal rupiah)
Satu (1) rangkap fotokopi kartu keluarga (KK) yang sudah dilegalisir
Satu (1) lembar fotokopi KTP atau surat keterangan kependudukan
Surat pernyataan pelamar beasiswa penuh outreaching yang telah ditanda tangani orang
tua/wali (dapat didownload di laman Facebokk Comdev & Outreaching)
Formulir biodata (dapat didownload di laman Facebokk Comdev & Outreaching)

C106

FORMULIR BIODATA PENDAFTARAN

PROGRAM PENERIMAAN MAHASISWA BARU
BEASISWA PENUH OUTREACHING UNTAN TAHUN 2015
PROGRAM BIDIKMISI JALUR SNMPTN
A. PROFIL
1. NAMA
:
2. NIM
:
3. PRODI
:
4. TEMPAT LAHIR
:
5. TANGGAL LAHIR
:
6. NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) :
7. KODE AKSES PENDAFTARAN BIDIK MISI:
8. JURUSAN DI SMA/SMK/MA/MAK :
9. TELEPON RUMAH/HP
:
10. AGAMA
:
B. ALAMAT
1. ALAMAT ORANG TUA/ASAL
:
PROVINSI
:
KABUPATEN
:
KECAMATAN
:
KELURAHAN/DESA
:
2. ALAMAT SEKARANG
:
PROVINSI
:
KABUPATEN
:
KECAMATAN
:
KELURAHAN/DESA
:
C. ASAL SEKOLAH
1. PROVINSI SEKOLAH
:
2. KABUPATEN SEKOLAH
:
3. KECAMATAN
:
4. KELURAHAN
:
5. NAMA ASAL SEKOLAH
:
6. TELEPON SEKOLAH /HP
:
D. PROFIL ORANG TUA
1. PENGHASILAN ORANG TUA** :
AYAH
:
IBU
:
WALI
:
2. PENDIDIKAN*
AYAH
:
IBU
:
WALI
:
3. HP ORANG TUA/WALI
:

_____________________________________________(L/P)*
_________________________________________________
_________________________________________________
_______________________/Kab.______________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_____________________/___________________________
_________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Rp. _____________________________/Bulan
Rp. _____________________________/Bulan
Rp. _____________________________/Bulan
1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4
1.Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1 6.D2/D3; 7. S1/D4

______________________________________________
Pontianak,

2015

__________________________
NIM.

C106

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
COMMUNITY DEVELOPMENT & OUTREACHING
Komp. Gedung Rektorat Universitas Tanjungpura
Jalan Jendral Ahmad Yani Pontianak Kalimantan Barat 78124
Telepon/Fax. (0561) 581376
HP. 08115705975 e-mail:comdev.untan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENUH OUTREACHING UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM BIDIK MISI DAN LAINNYA TAHUN AKADEMIK 2015/2016
SNMPTN/SBMPTN/ JALUR MANDIRI OUTREACHING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: _______________________________________________________

NIM

: _______________________________________________________

Jurusan

: _______________________________________________________

Prodi

: _______________________________________________________

Merupakan calon mahasiswa penerima beasiswa Penuh Outreaching Universitas Tanjungpura Program
BIDIKMISI, menyatakan bersedia:
1. mematuhi semua norma dan peraturan Universitas Tanjungpura
2. mengikuti secara aktif kegiatan dan peraturan yang ditetapkan oleh Comdev & Outreaching Universitas
Tanjungpura dan Universitas Tanjungpura
3. mematuhi kontrak yang telah ditanda tangani
4. akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan kuliah
5. bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sebagaimana seharusnya
6. menyelesaikan pendidikan 4 tahun
7. apabila saya melewati masa pendidikan > 4 tahun, maka seluruh biaya pada tahun berikutnya menjadi
tanggungan pribadi
8. mempertahankan IPK minimal 3.00 pada setiap semester
9. berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas komunikasi dan publikasi yang dilakukan oleh pihak terkait dan
Comdev & Outreaching Universitas Tanjungpura
10. mencantumkan beasiswa Program BIDIKMISI pada skripsi
11. tidak mendapatkan beasiswa lagi apabila saya menikah, meninggal dunia, sudah lulus, tidak lagi berstatus
sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, cuti sebagai mahasiswa di Universitas Tanjungpura
12. tidak mendapatkan bantuan/atau beasiswa dari pihak/badan/lembaga/yayasan lain yang mempunyai manfaat
yang sama baik untuk sebagian maupun seluruhnya tanpa izin Comdev & Outreaching Universitas
Tanjungpura
13. status beasiswa akan diberhentikan apabila IPK < 3 sebanyak 3 kali baik secara berturut-turut atau tidak
14. mengembalikan seluruh dana beasiswa Outreaching yang telah digunakan apabila bersikap tidak sesuai norma
kampus dan/atau mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa penuh Outreaching sebelum menyelesaikan
pendidikan
15. mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah digunakan dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Penerima Beasiswa Outreaching Universitas Tanjungpura apabila saya melanggar pernyataan ini
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
. 20...
Tertanda,

Menyetujui
Orang Tua,

Materai
6000
___________________________

______________________________
NIM.