Anexo N1

Declaracin Jurada Simple

Postulacin al Fondo Social Presidente de la Repblica

Fecha ________________________

Yo, _________________________________________________________
NOMBRES
APELLIDOS
CEDULA DE IDENTIDAD ____________________________________________
ESTADO CIVIL ____________________________________________________
CARGO __________________________________________________________
DOMICILIO Y COMUNA ____________________________________________
Declaro bajo juramento que estoy en conocimiento de la postulacin efectuada al Fondo Social
Presidente de la Repblica por la organizacin
______________________________________________________________ a la que represento, y
que estamos presentando el proyecto de
___________________________________________________ (Ej. Adquisicin de materiales para
taller). Declaro, a su vez estar en conocimiento de las Instrucciones de Postulacin del Fondo Social
Presidente de la Repblica 2015, aceptando cada una de sus partes.
Acepto la anulacin absoluta de mi postulacin en el evento de comprobarse la falsedad de alguno
de los antecedentes presentados. Declaro asimismo, saber que de ser falsa esta declaracin, me
har incurrir en las penas establecidas en el artculo 210 del Cdigo Penal.

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Nombre, firma y timbre
Representante legal organizacin beneficiaria