> ‘781 Sartago de Composicn CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACION — nwodaunes E ORDENACION UNIVERSTARIA XUNTA DE GALICIA Eat Ss ana _galicis COMEDOR ESCOLAR 2015- 2016 DATOS RENDA A 31-12-2014 CENTRO EDUCATIVO: CEIP 0 CASTINEIRO ATAIMNO/A= NIVEL 2015-16 ANEXO Il MODELO DE AUTODECLARACION E ESPECIFICACIONS A) RENDA NETA IRPF 2014: casifia 430 + casifia 445 ~ casifia 589 = X B) MEMBROS DA UNIDADE FAMILIAR INCLUIDO/S O/S ALUMNO/S PARA O/S CAL /ES SOLICITA COMEDOR: nimero de membros = ¥ PARENT! “)APELIDOS: NOME [DATA | NACEMENTO DECLARANTE CONXUXE FILLO/A. FILLO/A. FILLOA FILLOA FILLO/A FILLO/A C) A RENDA NETA PER CAPITA FAMILIAR = X/Y D) AUTODECLARACION ° Marque a casifia seguinte |Aboamento de 0 € por dia de servizo ] se a sda unidade familiar ea renda obtida no apartado C) se atopa nalgtin dos supostos previstos a continuacién Unidades familiares cun nico | Renda anual neta per cdpita menor en idade escolar menor o igual a 7.000,0€ Unidades familiares con dous | Renda anual neta per cépita menores en idade escolar menor 0 igual a 7.000,0 € Unidades familiares con tres ou | Renda anual neta per cdpita mais menores en idade escolar menor 0 igual a 7.000,0€ . Marque a casifia seguinte [Aboamento de 1 € por dia de servizo | se a sia unidade familiar e a renda obtida no apartado C) se atopa nalgtin dos ‘supostos previstes a continuacién 40XUNTA DE GALICIA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACION E ORDENACION UNIVERSITARIA Eafico Adminisratvo San Caetano, sin 15781 Santiago de Compostela swww.edu.suniaes Unidades familiares cun nico menor en idade escolar Renda anual neta per capita de 7,000,021 a 8.000,00 € Unidades familiares con dous menores en idade escolar Renda anual neta per capita de 7.000,01 a 8.000,00 € Unidades familiares con tres ou mais menores en idade escolar Renda anual neta per cépita igual ou superior a 7,000,01€ Marque a casifia seguinte fAboamento de 2,50 € por dia dd \servizo sea siia wi supostos previstos a continuacién ‘Unidades familiares cun Gnico menor en idade escolar Renda anual neta per cdpita de 8.000,01 a 9.000,00 € Unidades familiares con dous menores en idade escolar Renda anual neta per capita de 8,000,01 a 9.000,00 € Marque a casifia seguinte {Aboamento de 4,50 € por dia dd leeruh \servizo se sia unidade familiar ea renda ol previstos 2 continuacin Unidades familiares cun nico menor en idade escolar Renda anual neta per capita igual ou superior a 9.000,01 € Unidades familiares con dous menores en idade escolar Renda anual neta per capi ou superior a 9.000,01€ ual Declaramos baixo xuramento ser cé ertos os datos consignados _Ralicia jade familiar ea renda obtida no apartado C) se atopa nalgtin dos ia no apartado C} se atopa nalgtin dos supostos e autorizamos 4 Conselleria a consultar os datos de cardcter persoal, de residencia e de renda que se precisen, a través da Plataforma de Intermediacién de Datos e da Axencia Estatal de Administracién Tributaria da Administr de. Sinatura do Declarante: racién Xeral do Estado. de 2015, Sinatura do Conxuxe: Sinatura dos fillos maiores de idade: 4