INFORME N 4

PATOLOGAS FUNCIONALES Y DISFONA

MSCULOTENSIONAL

Nombres: Bastin Graas

Paula Manrquez
Segunda rotacin voz
Tutor: Francisco Carvajal
Fecha: 27.05.2015

Clasificacin disfonas funcionales

(Behlau)

Segn Mara Behlau, las disfonas funcionales son desordenes de

comportamiento vocal y pueden tener tres mecanismos causales
principalmente:
- Por uso incorrecto de la voz (disfonas funcionales primarias)
- Por inadaptaciones vocales (disfonas funcionales secundarias)
- Alteraciones psicgenas
1) Las disfonas funcionales primarias por uso incorrecto de la voz son
cuadros funcionales puros, favorecidos por dos factores principalmente:
A) falta de conocimiento vocal, y B) modelo vocal deficiente.
A) El uso incorrecto por falta de conocimiento vocal es observado
principalmente cuando un individuo no posee nociones bsicas sobre
la voz y las caractersticas del aparato fonador, lo que puede llevar
inconscientemente a seleccionar ajustes motores impropios a una
produccin saludable. Los principales desvos en el uso incorrecto de
la voz son: 1. En nivel respiratorio inspiracin insuficiente al inicio
de la emisin; 2. Nivel gltico compresin gltica excesiva o
insuficiente; 3. Nivel resonancial uso excesivo de una caja de
resonancia, como la laringe y la cavidad nasal, o uso insuficiente de
las cavidades resonanciales como un todo.
B) El uso incorrecto de la voz por modelo vocal deficiente ocurre cuando
un paciente modifica los ajustes larngeos y supralarngeos naturales
de su emisin, con la finalidad de apegarse a un modelo que le gusta
o considera el mejor. Modelos bastantes comunes son voces
profesionales de artistas famosos, que pasan a ser imitados por
aspirantes al estrellato. Ese proceso de aproximacin y modelaje no
siempre es consciente y puede, as mismo, componer parte de un
disturbio psicolgico profundo, con dificultades de aceptacin
personal o trastorno de personalidad.
2) Las disfonas funcionales por inadaptaciones vocales representan una
categora muy importante dentro de las disfonas funcionales.
Recientemente fueron designadas disfonas funcionales secundarias
por no presentar un cuadro funcional puro. Las inadaptaciones vocales
son situaciones muy variadas, de difcil encasillamiento en las
clasificaciones de disfonas.
Las inadaptaciones vocales son una alteracin muy comn y pueden
estar limitadas a un nico aspecto, tanto
de un punto de vista
anatmico y funcional, y pueden involucrar varias regiones y
estructuras. De esta forma, podemos tener inadaptaciones vocales
respiratorias, fnicas, resonancial, o de integracin de dos o ms

sistemas, como desequilibrios entre el tamao de la laringe y las

cavidades de resonancias. Las alteraciones con localizacin fuera de la
laringe suelen ser de poco impacto y no fueron consideradas en la
clasificacin de Behlau & Pontes (1995).
Considerando esto, se clasificaron las disfonas funcionales por
inadaptaciones vocales en dos grupos:
A) Inadaptaciones anatmicas, clasificadas en 4: asimetras larngeas,
cierre larngeo posterior incompleto, desvos de la proporcin gltica,
y alteraciones estructurales mnimas de la cobertura de los pliegues
vocales.
En las inadaptaciones larngeas observamos discretas alteraciones
que comprometen levemente la funcin de produccin vocal, a pesar
de esto, la ejecucin de las funciones primarias estn perfectas, tales
como respiracin, deglucin, toser, y el mecanismo de esfnter.
Asimetras larngeas son inadaptaciones anatmicas bastante
frecuentes. Aunque no son la nica asimetra en las estructuras y
regiones del tracto vocal, se considera de gran importancia por su
posibilidad de impactar en la fonacin. La experiencia de los
evaluadores y sus interpretaciones sobre la correlacin entre los
resultados visuales y auditivos de un individuo son fundamentales
para la validacin del diagnstico diferencial entre variabilidad
anatmica e inadaptacin vocal.
Si se encuentran Pequeos desvos anatmicos y pequeas
alteraciones en la configuracin estructural de la laringe que se basa
en el concepto de alteracin estructural mnima de la cobertura de
los pliegues vocales (AEMC), una de las situaciones de alteraciones
de adaptacin anatmica.
Definimos AEMC como un grupo de alteraciones de la laringe,
englobando desde simples variaciones anatmicas, hasta las lesiones
en la cobertura de los pliegues vocales. El impacto clnico cuando
existe esta alteracin, se limita exclusivamente a la funcin fonatoria
de la laringe, siendo la disfona una consecuencia de la relacin
directa entre la cantidad de uso, el comportamiento vocal, y el grado
de alteracin del individuo. Forman parte de este grupo las
alteraciones estructurales mnimas con desvos en la cobertura de los
pliegues vocales , tanto alteraciones indiferenciadas, que no son
definidas macroscpicamente, como tambin un grupo de lesiones
diferenciadas, frecuentemente observadas en la clnica diaria, tales
como sulco vocal, quiste epidermioide, puente mucoso, o
microdiafragma larngeo.
3. Finalmente, las disfonas funcionales por alteraciones psicognicas pueden
ser clasificadas en dos subgrupos: A) disfonas psicognicas con formas clnicas
definidas y B) Disfonas de muda vocal

A) Reconocemos las siguientes formas definidas de disfonas psicognicas:

afona de conversin, uso divergente de los registros, falsete de conversin,
sonoridad intermitente, sndrome de tensin musculo esqueltica, disfona por
fijacin en registro basal, disfona espasmdica por abduccin psicognica y
disfona por movimientos paradjicos de las cuerdas vocales.
B) Puedes ser clasificadas como: mutacin prolongada, mutacin incompleta,
mutacin excesiva o sobrepasada, mutacin precoz, mutacin retardada, y
falsete mutacional.

Clasificacin de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado

Es evidente que los trastornos de la voz que con frecuencia se denominan

funcionales se asocian a un uso muscular larngeo inadecuado. Sin embargo,
el trmino funcional es intrnsecamente ambiguo, por lo que se propone una
denominacin alternativa basadas en las caractersticas descriptivas de la
disfuncin: trastorno de la voz por uso muscular inadecuado. Los patrones de
uso inadecuado se clasifican tradicionalmente segn las formas o posturas
glticas y supraglticas que se observan en la laringoscopia indirecta. La
fonacin persistente con una postura larngea anormal puede provocar
alteraciones orgnicas como ndulos o plipos, en especial en mujeres quienes
poseen una abertura gltica posterior grande. Se plantea como hiptesis que
dicha abertura gltica es ocasionada por debido a un aumento global de la
tensin muscular larngea y ms directamente a una relajacin muscular
insuficiente del msculo cricoaritenoideo posterior (CAP) durante la fonacin.
Se utiliza el trmino disfona msculo tensional (DMT) para hacer referencia a
este trastorno. Debido a que existen diferentes usos inadecuados de la laringe
que son evidentemente manifestaciones de anomalas de la tensin muscular
se clasificaron:
Tipo I: Isometra larngea
Es obsvervable en mayor frecuencia en aquellos individuos sin preparacin
previa, que utilizan profesionalmente su voz, como profesores, cantantes,
profesionales de medios de comunicacin, entre otros y consiste en un
aumento generalizado de la tensin muscular en la zona larngea y
paralarngea. La etiologa suele incluir combinaciones de mala tcnica vocal,
alta demanda o exigencia vocal e interaccin o presencia de otros factores
psicolgicos secundarios. Se identifica adems, con gran frecuencia la
presencia de ansiedad y en algunos casos trastornos de ansiedad generalizada.
El componente psicolgico puede ser secundario a la disfona, en lugar de un

factor etiolgico primario. En aquellos casos que los factores psicolgicos

desempean un papel importante en la formacin de sntomas de DMT, se
utilizar un enfoque psicosomtico de clasificacin y tratamiento.
Una cualidad clave de este patrn es relativa a las caractersticas y desempeo
del msculo cricoaritenoideo posterior (CAP) en la abduccin de la glotis.
Cuando la laringe se encuentra en un estado de hipertnico general, la
contraccin mantenida del CAP puede provocar una deflexin del cartlago
aritenoides que desciende en la articulacin crico-aritenoidea y abre la
comisura posterior, creando una abertura gltica posterior (AGP).
Estudios relacionados han puesto de manifiesto que la que la magnitud de la
AGP est directamente relacionada con la rapidez del flujo areo de fonacin,
las percepciones de susurro, el ruido espectral y determinados perfiles de
intensidad en los espectros acsticos.
Es frecuente identificar una enfermedad de la mucosa de las cuerdas vocales
como elemento del diagnstico, que generalmente se supone secundario al
patrn especfico de uso muscular inadecuado asociado a la postura isomtrica
larngea.
Higano ha puesto en manifiesto la estructura en cinco capas de las cuerdas
vocales; las dos capas superficiales (mucosa y lmina propia superficial o
edema de reinke) que constituyen el revestimiento de la cuerda vocal y las tres
capas ms profundas (lmina propia media, colagenosa profunda y msculo
vocal en si), que forman el cuerpo de la cuerda vocal. Durante fonacin, el
revestimiento fluye alrededor del borde del cuerpo de la cuerda vocal,
produciendo el efecto denominado <onda mucosa> observable a la
estroboscopia. Es necesario una laxitud del revestimiento que recubre el
cuerpo muscular para una fonacin clara. En los casos de fonacin tensa o muy
intensa, en especial ante la presencia de cuerdas vocales tensa, las fuerzas de
desgarros pueden lesionar el delicado tejido de la lmina propia superficial
produciendo hemorragia, edema o fibrosis. Estas fuerzas tienden a conducir a
la aparicin de ndulos vocales. Esto conduce a la hiptesis de una relacin
causal especfica entra la magnitud de la AGP y los ndulos bilaterales.
La isometra larngea se asocia con frecuencia a aumentos palpables de la
tensin del msculo suprahioideo con la fonacin, en especial en las gamas de
tonos ms altos durante el canto y, durante la pronunciacin de vocales altas y
transiciones de fonemas, en el habla relacionada. Se puede observar una
elevacin larngea y una extensin de la mandbula cuando el paciente va
subiendo en la escala del canto.
Tipo II: Estados de contraccin lateral gltica y supragltica
Este patrn de disfuncin se caracteriza por que la laringe tiende a estar
comprimida o en hiperaduccin en una direccin laterolateral. Se puede
presentar a una altura gltica, supragltica o ambas. La forma gltica suele
deberse a errores tcnicos y a veces se han identificado en ella estados de
ansiedad aguda. En cambio, la compresin supragltica, o pliegue vocal de las

cuerdas vocales falsas, se asocia

persistentes.

a menudo a factores psicgenos

Subtipo a: Contraccin gltica

Un uso vocal simple inadecuado con hiperaduccin de las cuerdas vocales
produce una voz con un sonido tenso debido a una tcnica vocal inadecuada.
La fonacin se asocia frecuentemente a fuerzas de resistencia larngea
elevadas, esto explica que los pacientes refieran fatiga vocal y molestias al
final de la jornada de trabajo. En determinadas ocasiones el problema se ve
desencadenado por una enfermedad orgnica como una infeccin en las vas
respiratorias altas, pero hay una ronquera persistente que se mantiene muchas
semanas despus de que se haya resuelto la enfermedad vrica. Generalmente
se ve relacionado con incoordinacin fonorespiratoria, este puede cursar con
episodios de espiracin incontrolada, que deben ser regulados por la glotis
como vlvula durante la fonacin para permitir una autooscilacin continuada.
Se produce una voz tosca y esforzada, con una fatiga rpida. Al persistir la
compresin, puede disminuir el tono de voz y aparecer un registro de vibracin
vocal destacado que sugiere una posible constriccin anteroposterior asociada.
La fatiga vocal, se puede ver acompaada de una fatiga general, as como de
molestia o dolor en la garganta.
La laringoscopia con luz regular mostrar generalmente unas estructuras de
aspecto normal, aunque se puede apreciar un eritema o engrosamiento de la
mucosa, adems del cierre tenso de la glotis posterior. Con el estroboscopio se
observarn fase de cierre prolongada, reduccin de la amplitud vibratoria y
supresin de la onda mucosa. Se puede apreciar una aduccin de las cuerdas
vocales falsas en un grado limitado, asociado al estado de contraccin lateral a
la altura de la glotis.
Una vez ms se plantea que esta forma gltica de disfona por contraccin
lateral es principalmente un problema de malos hbitos, postura y tcnicas
vocales.
Subtipo b: aduccin supragltica
Este patrn tiende a predominar en la disfona psicgena y se puede presentar
con cuerdas vocales verdaderas en aduccin tensa que provocan una voz
chillona de tono alto, o bien con cuerdas vocales laxas en abduccin parcial, en
cuyo caso la voz es susurrante o parece un murmullo tenso. En esta ltima
situacin, las puntas de los aritenoides entran en contacto y dejan un vaco
entre las dos cuerdas membranosas laxas, as como un tringulo entre los
cuerpos aritenoides.
Cuando la voz es estridente o chillona, puede ser difcil identificar cul de las
siguientes estructuras genera el sonido:

Las cuerdas vocales falsas en aduccin, es decir, fonacin verdaderas de

las cuerdas vocales

Las cuerdas vocales verdaderas en aduccin intensa ocultadas por

estructuras supraglticas
Las cuerdas vocales verdaderas y falsas actuando en conjunto como una
sola unidad para producir la voz

Estas dos ltimas situaciones son ms probables, puesto que en la mayora de

los casos las cuerdas falsas no alcanzan aduccin plena en la lnea media.
Tipo III: Estados de contraccin antero-posterior
Koufman ha descrito un tipo de voz denominado sndrome de Bogart-Bacall, en
el que el paciente presenta una disfona de tensin-fatiga con fonacin en la
parte ms baja de su gama dinmica vocal. Hay un patrn de contraccin que
ocasiona una reduccin del espacio entre la glotis y las prominencias
aritenoideas en direccin anteroposterior (AP) durante la fonacin. Aquellos
individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la produccin de
la voz y fatiga rpida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar sin
dificultad y de manera ms clara en un tono alto. Este tipo de voz la pueden
producir personas que utilizan profesionalmente la voz.
La exploracin transnasal durante el habla relacionada o el canto es la forma
ms eficaz de poner de manifiesto este uso inadecuado, que se puede
subclasificar en leve, moderado e intenso.
Tipo IV: Afona/disfona de conversin
El paciente puede no ser consciente del uso inadecuado. Las cuerdas vocales
tienen un movimiento completo y pueden realizar una aduccin normal para la
tos u otros tipos de fonacin vegetativa como la risa, pero se detienen antes de
alcanzar una aduccin suficiente para producir voz en un intento de hablar. Se
puede identificar una hipertonicidad generalizada de la laringe y un tono alto,
chilln o susurrante.
Tipo V: Disfona psicgena con cuerdas vocales arqueadas
En los pacientes ancianos, la presbifona se asocia a una prdida de masa y
tono muscular, as como un debilitamiento y fragmentacin de las fibras de
elastina y colgeno. Esta atrofia senil, no necesariamente es el factor principal
del aspecto arqueado en las cuerdas vocales. A veces, pacientes que parecen
tener una disfona funcional psicgena presentan una glotis arqueada pero
pueden recuperar la fonacin y un aspecto laringoscpico normal despus de
un tratamiento de voz, psicoterapia, etc.

Tipo VI: Disfona de transicin del adolescente

El cambio de voz en la adolescencia que se produce durante la pubertad, se
acompaa a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensacin
embarazosa. Los factores psicolgicos pueden conducir a una inhibicin del
fenmeno transicional y al establecimiento de una fonacin en falsete de
manera mantenida. La laringoscopia muestra una glotis tensa y la glotis

cartilaginosa en hiperaduccin, limitando la fonacin a las cuerdas vocales

membranosas anteriores. La laringe tiende a estar traccionada al hueso hioides
hacia el hueso hioides o base de la lengua. La traccin haba abajo en el
cartlago tiroides determina generalmente una fonacin de registro modal en
un tono ms representativo de la voz del varn adulto.