HC:

PSICOLOGICA

DATOS GENERALES:
CATEGORA: .
Nombres y Apellidos:
.
Sexo: F ( ) M ( )
Fecha de Nacimiento: /./.... Edad: .. Informante:..
I.E: . Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado Escolar:
Telfono: .. Pertenece a: ..
Madre: .. Edad: . Ocupacin: .. Procedencia: ...
Padre: ... Edad: . Ocupacin: .. Procedencia: ...
Padres: C ( ) S ( ) Hermanos:. No de Hijo: nico ( ) 2do ( ) 3ro ( ) 4to ( )
Vivienda: Independiente ( ) Familia paterna ( ) Familia materna ( ) Alquilada ( )
Direccin: ... Telfono: Fijo: ... Celular..
Derivado: .. Dx. Mdico: Recibe Terapia: TL ( ) TO ( )
TF ( ) Ps ( )

ANAMNESIS

I.

II.

III.

IV.

MOTIVO DE CONSULTA:
Problema Actual y Antecedentes

ANTECEDENTES:
Pre-natal

Peri-natal / Nacimiento

Post-natal

Operaciones

Accidentes

Convulsiones

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

NEUROMUSCULAR:
Edades para:
Levantar la cabeza: . sentarse (sin ayuda),... Gatear,... Pararse (sin ayuda). caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI ( ). NO ( )
Presencia de movimientos automticos: balancearse gira Otros? .,

movimientos agitados: sacude los brazos .... estruja las manos,,,,,.,,, En qu momento?.....................
Con qu frecuencia?..........................
Habilidades para correr... Saltar.. pararse sobre un pie. desplazarse saltando .
sobre un pie ..
Dominancia lateral manual izquierda .. derecha ..

HABLA:
A qu edad su hijo balbuce?Las primeras palabras?.......... Cules?.....................................
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos gritos.. hablando ..llevando
de la mano . Balbuceando.. Otros... Con que frecuencia utiliza el habla?................
Dificultades para pronunciar omisin.. sustitucin distorsin de fonemas.Cmo es su
pronunciacin? se entiende.. articulacin trabada Describir.
Cuntas palabras deca al ao?........... Cuntas palabras deca a los dos aos?................
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?.............. De tres?....................
Reaccin cuando se le llama por su nombre
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI ( ) NO ( ) Con otros nios? SI ( ) NO ( ) Con
los familiares? SI ( ) NO ( )
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ( ) NO ( ) La expresin facial? SI ( ) NO ( )
Responde cuando se le habla? SI ( ) NO ( )
Habla: rpido.., lento normal..
Su tono de voz es normal alterada. Grita al hablar SI ( ) NO ( )
Uso del bibern SI( ) NO( ) consumo de alimentos lquidos SI( ) NO( ) pastosos SI( ) NO( )
slidos SI( ) NO( ) Come bien? SI( ) NO( ) Qu come con ms frecuencia?.............................
Hbitos de masticacin: morder objetos SI ( ) NO ( ), onicofagia SI ( ) NO ( ), bruxismo) SI ( )
NO ( )Come con los labios cerrados o abiertos?................
Babea: Al dormir SI ( ) NO ( ) comer SI ( ) NO ( ) en todo momento SI ( ) NO ( )
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria. alergias. Resfriados
frecuentes.... Asma.
Dificultades en los movimientos de la boca ( ) NO ( )
FORMACIN DE HABITOS:
ALIMENTACIN
Lactancia: materna exclusiva frmula.. mixta..Durante cunto tiempo la
recibi?............................................... Edad de ablactancia: . Qu le daba
Requiere ayuda para comer? SI ( ) NO ( ) Usa cubiertos? SI.cul? NO ( )
Su hijo tiene apetito? SI ( ) NO ( )Cuntas comidas recibe al da? . Con quienes
comparte el momento de las comidas?..................................... Por qu?.............................................
Los horarios de las comidas son regulares SI ( ) NO ( )
HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? Diurna. Nocturna.
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI( ) NO ( ) A quin? ..
Su hijo se asea solo? SIen qu NO.....en qu..
SUEO
Sueo. Duracin . duerme solo SI( ) NO .con quin..duerme rpido SI( ) NO
.porqu ..
Temores nocturnos SIa qu.. NO( ) cuando duerme: habla .. grita
se mueve mucho en la cama .transpira camina .
V.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?.......... Dentro del hogar?........... Fuera del hogar? (barrio).
Su hijo ayuda en casa? Qu hace? .Tiene responsabilidades?..............

 Disciplina en el hogar: existencia de normas.. castigos y premios.., quienes lo

ejecutan. Estas son constantes?........................................................
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros.
CONDUCTAS INADAPTATIVAS:
Se come las uas? SIen qu momentos.. NO
Se succiona los dedos? SIen qu momentos.. NO
Se muerde el labio? SIen qu momentos.. NO
Le sudan las manos? SIen qu momentos.. NO
Le tiemblan las manos y piernas? SIen qu momentos.... NO
Agrede a las personas sin motivo? SIen qu momentosa quienes .... NO
Se le caen las cosas con facilidad? SIen qu momentos.. NO..
Presenta problemas de: alimentacin . sueo..Indisciplina.. irritabilidad
hiperactividad.. . Otros..
JUEGO:
Su hijo juega solo? SI/NO.... Por qu? Con quien juegadirige o es
dirigido?..................... Juegos preferidos .Juguetes preferidos ..
Prefiere jugar con nios de su edad..o. con mayores ..... menores.. a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo? .Uso del tiempo
libre.. Deportes..
Conductas en el juego con otros nios: agresividad. ausencia del deseo del contacto
..
VI.

HISTORIAL EDUCATIVO:
Inicial: Edad.. adaptacin dificultades.
Primaria SI edad ..NO, secundaria SI edad ..NO, rendimiento: B....R..M....,
dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
Cambios de colegio. SI Por qu?.......................................cuntas veces. NO.
Observ dificultades en el aprendizaje? SI. desde cundo?............ Qu hizo?...................
Rendimiento en la escritura, lectura ..y
matemticas
Repitencias Cuntas veces? ..
Conducta en clases Asignatura que ms domina,
asignaturas que menos domina...
Opinin de parte del nio: hacia el colegio hacia el profesor ,
de sus compaeros de las tareas...
Ha recibido algn servicio especial?: refuerzo.. Desde cundo?.................................
Frecuencia.
Es alumno inclusivo? SI recibe apoyo de SAANEE? .De cul?

VII.

DINAMICA FAMILIAR:
PADRES:
Reaccin de los padres: rechazo vergenza indiferencia aceptacin
preocupacin.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atencin,
sobreproteccin.
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia?...............................................................................
Reaccin del nio..
Comportamiento del nio con los padres,
hermanos, amigos.., otros
Apego del nio, hacia quin?..........................................................................................................
ANTECEDENTES:

VIII.

IX.

Especificar enfermedades psiquitricas .., problemas del habla ..,

dificultades en el aprendizaje .., epilepsia .,
convulsiones ., discapacidad intelectual ,
otros ..
Carcter de los padres: Madre...... Padre.
Relacin de pareja..
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:

INTERVENCIN PSICOLGICA:
PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Estimulacin Cognitiva
Modificacin de Conducta
Terapia de Aprendizaje
Taller de Habilidades
Sociales
Taller de Autoestima
Taller de Atencin
Orientacin y Consejera
a PPFF
Taller de Aceptacin
Otro:

N DE
SESIONES
X.

EVOLUCIN:

INFORME DE EVOLUCION
I.

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: .
Fecha de Nacimiento: /./.... Edad: ..
Grado de escolaridad:
Dx. Mdico: Fecha: ../ /

Frecuencia de Atencin: ..
N de sesiones programadas: ..
Fecha de Inicio: ././.
Fecha de Trmino: ././.
Psiclogo responsable: ..
II.

III.

IV.

OBJETIVO PLANTEADOS:

LOGROS OBTENIDOS:

LOGROS EN PROCESO:

V.

DIFICULTADES:

VI.

SUGERENCIAS: