STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Menurut
WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan
obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun (Smeltzer et al, 2002).
B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh

darah

(mikroaneurisma)

terutama

karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak.
Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan
karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral
yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang. (Muttaqin, 2008)
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1) Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan

pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi
klinis

atherosklerosis

bermacam-macam.

Kerusakan

dapat

terjadi

melalui

mekanisme berikut:

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan

thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus
di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

Myokard infark
Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2) Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan

perembesan

darah

kedalam

parenkim

otak

yang

dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
3) Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

4)

Hipertensi yang parah.

Cardiac Pulmonary Arrest
Cardiac output turun akibat aritmia
Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang

tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau

cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)
atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar
area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang
sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi

berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma

pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam
dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999
cit Muttaqin 2008)
E. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat

dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh

Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala.
Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol

respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
Lumbal fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih

normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin

pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, Pengobatan Konservatif:
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan

tindakan

pembedahan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

dan

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon
mengekspresikan diri.

yang

tak

tepat,

mudah

marah,

kesulitan

untuk

d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan

dengan

berbagai

tingkatan,

gangguan

penglihatan,

kabur,

dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian

yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama
di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
4.
5.
6.
7.
8.

kerusakan neurovaskuler
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K. RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Keperawatan
1.

Ketidakefektifan
Perfusi
serebral

Setelah

dilakukan

tindakan Intrakranial

jaringan keperawatan selama 3 x 24 (ICP)

b.d

aliran jam, diharapkan suplai aliran (Monitor

Pressure
Monitoring
tekanan

darah
terhambat.

ke

otak darah keotak lancar dengan intrakranial)

kriteria hasil:

Berikan

kepada keluarga
Set alarm
Monitor
tekanan

perfusi serebral
Catat respon pasien

terhadap stimuli
Monitor
tekanan

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
sirkulasi

yang

dengan :
- Tekanan

status
ditandai

systole

dan

informasi

intrakranial

pasien

dan

respon

diastole dalam rentang

neurology

yang diharapkan
Tidak
ada
ortostatik -

aktivitas
Monitor

jumlah

drainage

cairan

hipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan
intrakranial

tekanan (tidak

lebih

dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
- berkomunikasi

dengan

jelas dan sesuai dengan

terhadap

serebrospinal
Monitor intake dan

output cairan
Restrain pasien jika

perlu
Monitor

angka WBC
Kolaborasi

pemberian antibiotik
Posisikan
pasien

kemampuan
menunjukkan

konsentrasi dan orientasi

memproses informasi
membuat
keputusan

perhatian,

suhu

dan

pada

posisi

semifowler
Minimalkan

stimuli

dari lingkungan

dengan benar
Terapi oksigen
3. menunjukkan fungsi sensori
- Bersihkan jalan nafas
motori cranial yang utuh :
dari sekret
tingkat kesadaran mambaik, - Pertahankan
jalan
tidak ada gerakan gerakan
involunter

nafas tetap efektif

Berikan
oksigen

sesuai intruksi
Monitor
aliran
oksigen,

kanul

oksigen dan sistem

-

humidifier
Beri
penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya

pemberian oksigen
Observasi
tanda-

tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien
terhadap pemberian

oksigen
Anjurkan klien untuk
tetap

memakai

oksigen

selama

aktifitas dan tidur

2

Kerusakan komunikasi Setelah

dilakukan

tindakan -

verbal b.d penurunan keperawatan selama

sirkulasi ke otak

3 x 24

Libatkan
untuk

keluarga
membantu

jam, diharapkan klien mampu

memahami

untuk

memahamkan

berkomunikasi

lagi

dengan kriteria hasil:

-

memahami
-

informasi dari / ke

dapat menjawab pertanyaan

yang diajukan perawat
dapat
mengerti
dan

klien
Dengarkan

setiap

ucapan klien dengan

pesan-pesan

melalui gambar
dapat
mengekspresikan

penuh perhatian
Gunakan kata-kata
sederhana

perasaannya secara verbal

pendek

maupun nonverbal

komunikasi

dan
dalam
dengan

klien
Dorong klien untuk

mengulang kata-kata
Berikan arahan /
perintah
sederhana
interaksi

yang
setiap
dengan

klien
Programkan speech-

language teraphy
Lakukan
speechlanguage

teraphy

setiap

interaksi

dengan klien
3

Defisit perawatan diri; Setelah

mandi,berpakaian,
makan,

toileting

dilakukan

tindakan Self Care assistance :

keperawatan selama 3x 24 ADLs

b.d jam,

diharapkan

kebutuhan -

Monitor kemempuan

kerusakan

mandiri klien terpenuhi, dengan

klien

neurovaskuler

kriteria hasil:

perawatan diri yang

NOC :
-

Self care : Activity of Daily

badan
Menyatakan

terbebas

dari

untuk

kebersihan

bau

diri,

berpakaian, berhias,
kenyamanan

terhadap kemampuan untuk

-

kebutuhan

bantu

Kriteria Hasil :
Klien

mandiri.
Monitor

klien untuk alat-alat

Living (ADLs)
-

untuk

melakukan ADLs
Dapat melakukan

toileting dan makan.

Sediakan
bantuan
sampai klien mampu

ADLS

secara

dengan bantuan
-

utuh

untuk

melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan

aktivitas

sehari-hari

yang

normal

sesuai

kemampuan

yang

dimiliki.
Dorong

untuk

melakukan
mandiri,

secara
tapi

beri

bantuan ketika klien

tidak

mampu

melakukannya.

Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong
kemandirian,

untuk

memberikan bantuan
hanya

jika

pasien

tidak mampu untuk

melakukannya.
Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai

kemampuan.
Pertimbangkan

usia

klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4

Kerusakan
fisik

b.d

mobilitas Setelah

dilakukan

tindakan Exercise

therapy

kerusakan keperawatan selama 3x24 jam, ambulation

neurovaskuler

diharapkan

klien

melakukan

dapat

pergerakan

fisik

Monitoring vital sign

sebelm/sesudah

dengan kriteria hasil :

latihan

respon pasien saat

Joint Movement : Active

Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

Klien

meningkat

aktivitas fisik
Mengerti
tujuan

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan

latihan
Konsultasikan
tentang

dalam

ambulasi
dari
dalam

kemampuan berpindah
Memperagakan
alat

rencana
sesuai

dengan kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat

meningkatkan kekuatan dan

penggunaan

lihat

dengan terapi fisik

Kriteria Hasil :

dan

Bantu

saat

berjalan dan cegah

-

terhadap cedera
Ajarkan pasien atau
tenaga

kesehatan

untuk mobilisasi (walker)

lain tentang teknik

-

ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
secara

ADLs
mandiri

sesuai kemampuan
Dampingi
dan
Bantu pasien saat
mobilisasi
bantu

dan
penuhi

kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu
jika

klien

memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika

Pola nafas tidak efektif Setelah

berhubungan

dilakukan

diperlukan
tindakan Airway Management

dengan perawatan selama 3 x 24 jam, -

penurunan kesadaran

Buka

jalan

nafas,

diharapkan pola nafas pasien

guanakan teknik chin

efektif dengan kriteria hasil :

lift atau jaw thrust

- Menujukkan jalan nafas paten

( tidak merasa tercekik, irama

memaksimalkan

normal,tidak ada suara nafas

-

NOC :

pasien

untuk

nafas normal, frekuensi nafas

tambahan

bila perlu
Posisikan

ventilasi
Identifikasi

pasien

perlunya

Respiratory

status

Ventilation
Respiratory status : Airway

pemasangan

alat

jalan nafas buatan

patency
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
-

Mendemonstrasikan

Pasang

perlu
Lakukan

dada jika perlu

Keluarkan
sekret

batuk

efektif dan suara nafas yang

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu

dengan

bernafas

fisioterapi

suction
Auskultasi

suara

nafas, catat adanya

mudah, tidak ada pursed -

suara tambahan
Lakukan
suction

lips)
Menunjukkan

jalan

pada mayo
Berikan bronkodilator

yang

(klien

paten

merasa

tercekik,

nafas tidak
irama

dalam rentang normal, tidak

ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam
rentang

normal

pelembab

NaCl Lembab
Atur intake

untuk

cairan
mengoptimalkan

(tekanan

darah, nadi, pernafasan

bila perlu
Berikan

udara Kassa basah

nafas, frekuensi pernafasan

bila

dengan batuk atau

bersih, tidak ada sianosis

dan

mayo

keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
-

Bersihkan

mulut,

hidung

dan

secret

trakea
Pertahankan

jalan

nafas yang paten

Atur
peralatan

oksigenasi
Monitor

aliran

oksigen
Pertahankan

posisi

pasien
Onservasi
tanda

adanya
tanda

hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan

Resiko

kerusakan Setelah

integritas

kulit

immobilisasi fisik

terhadap oksigenasi
tindakan Pressure Management

dilakukan

b.d perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan

pasien

mengetahui dan

mengontrol
-

pakaian yang longgar

Hindari
kerutan

padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit

and Mucous Membranes

agar tetap bersih dan

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik -

kering
Mobilisasi

bisa

(ubah posisi pasien)

dipertahankan

(sensasi,

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada

kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam
kulit

proses

perbaikan

dan

mencegah

terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan
kelembaban

kulit

Resiko
berhubungan

dengan perawatan selama 3 x 24 jam, -

kesadaran

tingkat diharapkan

tidak

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien
air hangat

dan

perawatan alami
Aspirasi Setelah dilakukan

penurunan

pasien

dengan sabun dan

mempertahankan

pasien

untuk menggunakan

NOC : Tissue Integrity : Skin

Anjurkan

mampu

resiko dengan kriteria hasil :

pasien

tindakan Aspiration precaution

terjadi

Monitor
kesadaran,

tingkat
reflek

aspirasi pada pasien dengan

batuk

kriteria hasil :

kemampuan

NOC :

menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika

Respiratory
Ventilation

Status

dan

Aspiration control
Swallowing Status

diperlukan
Cek
nasogastrik

sebelum makan
Hindari makan kalau

residu masih banyak

Potong
makanan

kecil kecil
Haluskan

Kriteria Hasil :
-

Klien

dapat

bernafas

dengan mudah, tidak irama,

frekuensi
-

normal
Pasien

pernafasan
mampu

mengunyah

menelan,

tanpa

terjadi -

obat

sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-

aspirasi,

dan

45

derajat

mampumelakukan

oral

makan

setelah

hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas,

tidak

merasa

tercekik dan tidak ada suara

8

Resiko
berhubungan
penurunan
kesadaran

nafas abnormal
Injury Setelah dilakukan

tindakan Environment

dengan perawatan selama 3 x 24 jam, Management

tingkat diharapkan tidak terjadi trauma (Manajemen
pada pasien dengan kriteria lingkungan)
hasil:

NOC : Risk Kontrol

yang

Kriteria Hasil :
-

Sediakan lingkungan

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan

aman

untuk

pasien
Identifikasi
kebutuhan

cara/metode

keamanan

pasien,

untukmencegah

sesuai

dengan

injury/cedera
Klien mampu menjelaskan

kondisi

factor

resiko

fungsi

dari

penyakit

personal
Mampumemodifikasi

hidup untukmencegah injury

Menggunakan
fasilitas

gaya

dan
kognitif

pasien dan riwayat

lingkungan/perilaku

kesehatan yang ada

fisik

terdahulu

pasien
Menghindarkan
lingkungan

yang

berbahaya (misalnya

Mampu

mengenali

memindahkan

perubahan status kesehatan

-

perabotan)
Memasang side rail

tempat tidur
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman

dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah

dijangkau

pasien.
Membatasi

pengunjung
Memberikan
penerangan

yang

cukup
Menganjurkan
keluarga

untuk

menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan

dari

kebisingan
Memindahkan
barang-barang yang
dapat

membahayakan
Berikan penjelasan
pada

pasien

keluarga
pengunjung

dan
atau

adanya

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Ku lonprogo