You are on page 1of 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT


STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa

: Sarah anindita H.

Nama Pasien

: Tn.S

Tanggal Pengkajian : 10-06-2015

Umur Pasien

: 57 tahun

Jam

: 10.00 WIB

Jenis Kelamin

: laki-laki

Tanggal MRS

: 10-06-2015

No.Rekam Medik : 124XXX

Ruangan

: ICU

Diagnosa Medis : BPH

Riwayat Keperawatan
Keluhan
Pasien mengalami nyeri pada daerah kelamin
Utama
Pasien pindahan dari kamar operasi post op BPH, keadaan umum compos
mentis GCS : 4 5 6, pasien nafas spontan dengan RR 18x/menit, SPO2 98
%, Wheezhing tidak ada, Ronkhi tidak ada, perfusi hangat kering merah,
Riwayat
Kejadian

Tensi 126/65, nadi 105 x/menit, S : 36C, pupil 2+/2+, reflek cahaya +/+,
pasien mengeluh nyeri P : nyeri post op BPH, Q : panas cekot-cekot, R :
daerah kelamin, S : 5 ( 1-10) sedang, T : terus menerus. Mual - , muntah EKG : sinus takikardi

Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat Alergi
Keadaan
Umum
Kesadaran

Vital Sign
AIRWAY
BREATHING

Pasien pernah operasi apendic tahun 2008,


Pasien pernah operasi colonoscopy th.2012
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun makanan
Baik

Sedang

Lemah

BB: 60 Kg

Compos
mentis
Alert

Delirium
Verbal

Sopor

Somnolent

Pain

Unrespon

TBB:162cm
Koma

GCS:
E:4
V:5
M:6
Tensi: 129/83mmHg

Nadi:
Suhu:365C RR:18
105x/menit
x/menit
Paten
Obstruksi
Pergerakan dada :
Simetris
Pengggunaan Otot bantu
Ada
Tidak ada
napas
Suara Napas Tambahan
Tidak ada
Ronchi
Rales
Stridor
Wheezig
Batuk
Tidak ada ada, Produktif Tidak produktif
Keluhan sesak napas
: Tidak
Ada
ada
Irama Pernapasan : Reguler Ireguler Jelaskan................................
....

Alat Bantu Napas : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan


SIRKULASI
Akral : Hangat
kering
merah
CRT : < 2 detik
Edema: Tidak ada Ada
Irama Jantung :
Reguler
Irreguler
Perdarahan
:
Tidak ada ada, jenis :
Terpasang CVP :
Tidak
Ya
Nilai CVP
Meningkat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
NEUROLOGI

Normal

Menurun

Pupil
Isokor
Anisokor
Ukuran Pupil Normal 2+/2+
:

Reflek Cahaya :. +/+

Nyeri :
Tidak ada
(PQRST) :
P : nyeri post op BPH
Q : panas cekot-cekot
R : daerah kelamin
S : 5 ( 1-10) sedang
T : terus menerus

ada, Jelaskan

Reflek Patologi : Normal tidak ada kelainan


Gangguan Neurologi Lain : Tidak ada gangguan Neorologi
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
INTEGUMEN
Luka Bakar Tidak ada
Ada
Presentasi Luka bakar
Turgor
Baik
Sedang Jelek
Kulit
Warna Mukosa Kulit : normal sawo mateng
Luka Dekubitus
Tidak ada Ada
Grade
Masalah Keperawatan : .Tidak ada masalah keperawatan
ABDOMEN

Frekuensi Peristaltik Usus

Tidak ada Normal


Meningkat
Menurun
Mual
Tidak ada
Ada
Emesis
Tidak ada
Ada
Gangguan Eliminasi Tidak ada ada, Jelaskan : pasien BAK
dengan kateter, warna kuning
kemerahan produski urine 200cc
Masalah Perkemihan Tidak Ada Ada, Jelaskan ..........
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Tindak Lanjut
KRS
MRS DOA
Operasi Pindah
Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

Hasil lab tgl


09/06/2015

09/06/2015

LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN


Screning HIV
HBSag
HCV
Non reaktif

Hasil photo thorax :


Tidak ada specific proses
ataupun lain aktif proses
pada paru besar dan
contour jantung normal

Photo thorax
Hasil USG
Terlihat pembesaran
intravesika akibat
pembesaran lobus medial
prostat

USG abdomen

Hasil lab Tgl


09/06/2015

HB : 13,3 g% ( N : 13,0 17,0 g%)


WBC : 15,15 ^3/ul ( N : 4,0 10,0 ^3/ul)
PLT : 348 ribu/mm3 ( N : 150-400ribu mm3)
HCT : 39,9% ( N : 37,0 47,0 %)
BUN : 10,18 mg/dl ( N : 10 24 mg/dl)
SC : 1,02 mg/dl ( N : 0,7 1,1 mg/dl )
Na : 137,1 mmol/L ( N : 135 145 mmol/L)
K : 3, 96 mmol/L ( N : 3,5 5 mmol/L)

Hasil Fotho
thorax

SGOT : 21 U/L ( N : < 29 U/L )


SGPT : 37 U/L ( N : < 30 U/L)
Bleeding time 2,00 ( < 3)
Clotting time 10,00 ( < 12)
P.PT 11,4 ( beda dg control 2 )
K.P.TT 33,0 ( beda dg control 7 )
Clorida 106,4 ( N : 94 111 MMol/L)

JAM
07.00, 11.00,
20.00

PEMBERIAN TERAPI
TINDAKAN / MEDIKASI
KETERANGAN
Meropenem
3 x 1 gr ( IV)

12.00, 18.00

Ketese

2 X 50 mg

08.00,
14.00,20.00

Tramadol

3 x 50 mg

16.00, 22.00

Meconeuro

2 x 1 amp ( IV)

12.00, 18.00
14.00 , 20.00

Grenan

2 x 3 mg

Nexrum

2 x 40 mg

Platonex

3 x 50 mg

Consiplex ( amino acyt)

100 cc/24 jam

06.00, 12.00,
18.00
10.30

PERAWATAN INTENSIF

10.00

Tensi
(mmHg
)
126/65

11.00

110/70

20

108

36 5

99

Inj meropenem

12.00

106/70

20

90

36 5

100

Katase 50 mg,
grenam 3 mg,
platonex 50 mg.

13.00

98/60

18

88

36 5

100

14.00

100/60

20

86

36 5

100

Jam

RR
(x/menit)

HR
(x/menit)

Suh
u oC

CVP

SPo2
(%)

18

105

36 5

98

ANALISA DATA

Input
(cc)

Output
(cc)

Medikasi Obat

Nexium 40 mg,
tramadol 1 amp.

Nama klien

: Tn.S

Ruangan/kamar : ICU

Umur

: 57Tahun

No. RM

No.
1.

Data (Symptom)
Ds : pasien mengatakan

: 124XXX

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

Diskontinuitas jaringan

Nyeri akut

Port dentry

Resiko tinggi infeksi

nyeri
P : nyeri luka post op
BPH
Q : Panas cekot-cekot
R : daerah kelamin
S : 5 ( 1-10) sedang
T : Terus menerus
Do :
-

Pasien seseklai
terlihat
menyerangai

menahan nyeri
Pasien tampak
lemah

Observasi TTV :
Tensi : 126/65 mmHg
MAP ; 85
Nadi : 105x/menit
SPO2 : 99 %
S : 365C
RR : 18x/menit
Gambaran ECG : Sinus
2.

takikardi
Ds : Do : pasien post op BPH
Observasi TTV :
Tensi : 126/65 mmHg
MAP ; 85
Nadi : 105x/menit
SPO2 : 99 %
S : 365C
RR : 18x/menit
Hasil lab tgl 09/06/2015
WBC : 15,15 k/UL
( N : 4,0 11,0 k/UL)

Produksi urine 200 cc


Warna urine kuning
kemerahan, tidak berbau.

3.

Ds : Pasien mengatakan dekompensasi otot destructor


sebelum

Resiko retensi urine

operasi

pasien sering bolakbalik ke kamar mandi,


dan

kencingnya

sedikit.
Do : - pasien post op BPH
dan mempunyai penyakit
ISK
Observasi TTV :
Tensi : 126/65 mmHg
MAP ; 85
Nadi : 105x/menit
SPO2 : 99 %
S : 365C
RR : 18x/menit
Hasil lab tgl 09/06/2015
WBC : 15,15 k/UL
( N : 4,0 11,0 k/UL)
- Produksi urine 200 cc/ 5
jam
- Tidak ada distensi kandung
kemih.
- Warna urine kuning
kemerahan, tidak berbau.
- Pasien terpasang kateter
dan pasien dilakukan
tindakan irigasi pada
kandung kemih.
RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

1.

2.

3.

Nyeri akut b/d


diskontuinitas jaringan

Resiko tinggi infeksi b/d


Port dentry

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan selama 2 x 24
jam di harapkan nyeri
berkurang
atau
hilang
dengan kriteria hasil :
a. Pasien mengatakan nyeri
berkurang/ hilang dengan
skala 0-3.
b. Ekspresi wajah pasien
tenang/ rileks
c. Pasien mampu relaksasi
nafas dalam atau teknik
distraksi
d. Tanda-tanda vital dalam
batas normal.
Suhu : 36 375 C
Nadi : 80 100 x/menit
RR : 16 20 x/menit
Tensi :
Sistol : 140 -110 mmHg
Diastol 90 60 mmHg
Setelah dilakukan asuhan
keperwatan selama 1 x 24
jam diharapkan resiko tinggi
infeksi tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Suhu : 36 375 C
Nadi : 80 100 x/menit
RR : 16 20 x/menit
Tensi :
Sistol : 140 -110 mmHg
Diastol 90 60 mmHg
2. Tanda-tanda infeksi tidak
ada, lubor, kalor, dolor,
tumor, fusio lesa.
3. Hasil lab
WBC normal ( 4000
-10.000 u/l)
Hb

Resiko retensi urine b/d setelah dilakukan asuhan


dekompensasi
otot keperawatan selama 3 x 24
destruktor
hari pasien tidak mengalami
retensi urin. Dengan kriteria
hasil:
1. Pasien dapat BAK
teratur,
2. Bebas dari distensi
kandung kemih.
3. Menunjukkan risedu
pasca berkemih kurang
dari 50 cc dengan tidak

1. Pantau TTV pasien dan intensitas nye


PQR ST ( Skala nyeri 1 10 )
2. Pertahankan posisi kateter dan sistem
drainase, pertahankan selang bebas da
bekuan dan lekukan

3. Anjurkan pada pasien untuk tidak dudu


dalam waktu yang lama sesudah tindaka
TUR-P
4. Ajarkan pengunaan teknik relaksas
termasuk latihan nafas dalam visualisasi

5. Jagalah selang drainase urine tetap aman d


paha untuk mencegah peningkatan tekana
pada kandung kemih, irigasi kakter jik
terlihat bekuan pada selang kateter
6. Kolaborasi
dengan
dokter
untu
memberikan obat-obtan analgetik/ an
spasmodik.

1. Identifikasi tanda-tanda infeksi, seper


perubahan warna, suhu, adanya cairan yan
keluar, bengkak.
2. Observasi tanda-tanda vital pasien.

3. Pertahankan masukan kalori protein yan


adekuat

4. Ajurkan intake cairan yang cukup ( 2500


3000) sehingga dapat menurunkan potensia
infeksi.

5. Berikan pendidikan kesehatan tentang car


mencuci tangan yang benar sebelum da
sesudah melakukan kegiatan.
6. Kolaborasi dalam pemberian antiobiotik.

7. Jika di temukan tanda infeksi kolaboras


untuk pemeriksaan darah, seperti Hb da
leukosit.
1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam
dan bila tiba-tiba dirasakan
2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran da
kekuatan
3. Awasi dan catat waktu serta jumlah tia
berkemih.
4. Palpasi atau perkusi area suprapubic

5. Awasi TTV dengan ketat, observas


hipertensi, edema perifer, timbang tiap har
pertahankan pemasukan dan pengeluara

adanya tetesan atau


kelebihan aliran

yang akurat
6. Observasi pengeluaran urine di selang kakte
dan perawatan perineal
7. Dorong masukan cairan sampai 300 ml seha
dalam toleransi jantung bila diindikasikan

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


Tindakan
1. Mengobservasi keadaan umum pasien, TTV
Hasil TTV :
T : 126/65 mmHg
S : 368C
Nadi : 105 x/menit
RR : 18x/menit. Pasien nafas spontan GCS 456
SPO2 : 98 %.
2. Mengobservasi dan mengkaji tingkat nyeri pasien
3. Mengkaji teknik relaksasi nafas dalam pada pasien
4. Melakukan irigasi pada selang kateter dengan PZ
1000cc
5. Observasi output urine pasien
6. Memberikan obat katase 50 mg, grenam 3 mg, dan
platonex 50 mg.
7. Memberikan HE kepada pasien untuk minum air
putih yang banyak. Vasi tanda-tanda infeksi
8. Memberikan obat oral nexreim 40 mg dan ijeksi
IV tramadol
9. Observasi TTV pasien.
T : 100/60 mmHg
S : 368C
Nadi : 86 x/menit
RR : 20x/menit. Pasien nafas spontan GCS 456
SPO2 : 100 %.

TT

Waktu
Tgl/jam
09/06/215
15.00 wib

Catatan Perkembangan
(SOAP)
Dx.1 nyeri akut b/d diskontuinitas jaringan

S : pasien mengatakan nyeri udah mulai be


O : P : nyeri luka post op BPH
Q : Panas cekot-cekot
R : daerah kelamin
S : 4 ( 1-10) sedang
T : Terus menerus
- Ekspresi pasien sedikit rileks hasil
T : 126/65 mmHg Nadi 105 x/meni
18x/menit, S : 365C
- Setelah minum obat pasien bisa isti
dengan nyenyak.
A : Masalah keperawatan nyeri akut terata
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dan pertahankan

Dx.2 Resiko tinggi infeksi b/d Port dentry


S:O : Hasil Lab wbc 15,15 u/l
- Produksi urine 200cc
- Warna urine kuning kemerahan, tida
berbau
- Observasi TTV T : 126/65 mmHg N
105 x/menit, RR : 18x/menit, S : 36
A : Masalah keperawatan resiko tinggi infe
teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan dan di pertahank
-7

Dx.3 Resiko retensi urine b/d dekompensa


destruktor
S O :
Observasi TTV :
Tensi : 126/65 mmHg
MAP ; 85
Nadi : 105x/menit

SPO2 : 99 %
S : 365C
RR : 18x/menit
Hasil lab tgl 09/06/2015
WBC : 15,15 k/UL
( N : 4,0 11,0 k/UL)

- Produksi urine 200 cc/ 5 jam


- Tidak ada distensi kandung kemih.
- Warna urine kuning kemerahan, tidak berba
- Pasien terpasang kateter dan pasien dil
tindakan irigasi pada kandung kemih.
A : masalah resiko retensi urine teratasi seb
P : Intervensi di pertahankan no.1 - 7