A.

Pendahuluan
Infeksi pleura adalah salah satu penyakit tertua dan terberat.2 Drainase rongga pleura
dicoba oleh Hippocrates lebih dari 2.000 tahun yang lalu untuk mengobati empiema. Efusi pleura
sering ditemukan pada pasien pneumonia.3,4 Lebih dari 40% pasien dengan pneumonia bakteri
dan 60% pasien dengan pneumonia pneumococcal berkembang menjadi efusi parapneumonia.
Efusi parapnuemonia merupakan sebab umum empiema.3 Empiema didefinisikan adanya
akumulasi pus dalam rongga pleura.1,3,4,5
Faktor risiko untuk empiema adalah usia (anak-anak dan elderly), debilitasi, pneumonia
requiring hospitalization, dan penyakit komorbid, seperti bronchiectasis, rheumatoid arthritis,
alcoholism, diabetes, and gastroesophageal reflux disease.4
Efusi

pleura

parapneumonia

diklasifikasikan

menjadi

tahap

berdasarkan

patogenesisnya, yaitu efusi parapneumonia tanpa komplikasi, efusi parapneumonia dengan

komplikasi, dan empiema toraks.4
Efusi parapneumonia tanpa komplikasi merupakan efusi eksudat predominan neutrofil
yang terjadi saat cairan interstisil paru meningkat selama pneumonia. Efusi ini sembuh dengan
pengobatan antibiotik yang tepat untuk pneumonia. Efusi parapneumoni komplikasi merupakan
invasi bakteri ke dalam rongga pleura yang mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil,
asidosis cairan pleura, dan peningkatan konsentrasi LDH (lactic dehydrogenase). Efusi ini sering
bersifat steril karena bakteri biasanya dibersihkan secara cepat dari rongga pleura. Cairan ini
biasanya berawan dan diklasifikasikan sebagai komplikasi karena memerlukan drainase untuk
resolusi. Empiema toraks merupakan perkembangan frank pus yang terakumulasi dalam rongga
pleura. Nanah terlihat setelah thoracentesis atau prosedur drainase rongga pleura dan umumnya
dicirikan dengan tebal, kental, dan buram (opaque).4
Komplikasi efusi pleura lebih sering ditemukan pada infeksi pleuropulmonal anaerob. 2
Mortalitas dari empiema dilaporkan menjadi antara 11-50%. Telah dilaporkan juga kematian
pasien dengan pneumonia dan komplikasi efusi pleura antara 7-10%.2

B. Epidemiologi

Tinjauan Pustaka: Empiema

Insidensi empiema pada anak-anak dilaporkan meningkat di UK dan Amerika Barat.3

Angka kejadian bervariasi antara 0,7 - 9%.5 Di Inggris, empiema pada anak-anak terjadi pada
usia 8 tahun, insidensinya meningkat pada kelompok usia 1-4 tahun. Tetapi sekarang dilaporkan
untuk median adalah usia 7 tahun, dengan rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan. 3,5
Empiema lebih sering terjadi pada musim dingin dan musim semi.3
Alasan peningkatan insidensi belum sepenuhnya diketahui, tapi mungkin karena
peningkatan insidensi pneumonia selama masa pediatrik. Puncak terjadinya pneumonia pada
anak-anak adalah usia dibawah 5 tahun, dan peningkatan pneumonia mungkin meningkatkan
jumlah pelaporan untuk empiema.3
C. Etiologi
Lebih dari 50% penyebab empiema adalah efusi parapneumonia, 25% terjadi setelah
operasi paru, esofagus, atau mediastinum, 10% akibat trauma toraks, dan sisanya terjadi karena
sepsis, tuberculosis, enterokolitis nekrotikans, abses subdiafragmatika, atau pneumotoraks
spontan.5
Empiema dapat disebabkan oleh bakteri, fungi, atau amuba. Organisme tersebut dapat
mencapai rongga pleura melalui sirkulasi darah, jaringan paru, atau permukaan organ yang
menyebabkan luka dada, misalnya luka dan setelah tindakan pembedahan, rupture esophagus,
dan lain-lain. Lima puluh persen empiema disebabkan oleh monomikrobial dan 50% sisanya
adalah polimikrobial.1,3,4
Pada kebanyakan pasien dengan empiema, organisme aerob bakteri gram positif
mendominasi. Termasuk Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pyogenes. Organisme aerob juga mencakup bakteri gram negatif seperti Escherichia coli,
Haemophilus influenza dan Klebsiella pneumonia, serta Pseudomoas aeruginosa.1,3,4,5
Kira-kira 50% bakteri anaerob penyebab empiema adalah spesies Prevotella,
Bacteroides, Fusobacterium, Veilonella, Propionibacterium acnes, Porphyromonas, dan
Clostridium perfringens. Organisme anaerob tersering adalah Bacteroides fragilis. Sering juga
ditemuka pada empiema bakteri aerob dan anaerob campuran.3,5
Empiema dengan penyebab Mycobacterium tuberculosis merupakan komplikasi
tuberculosis paru primer dan jarang terjadi pada anak, biasanya ditemukan pada remaja atau
dewasa.5

Tinjauan Pustaka: Empiema

D. Patofisiologi
Proses perkembangan empiema merupakan proses yang progresif, dapat dibagi mejadi 3
fase.1,3,4,5
1. Fase eksudat atau fase akut
Pada fase ini cairan bergerak menuju rongga pleura akibat peningkatan
permeabilitas kapiler, disertai dengan produksi proinflammatory cytokines (seperti
interleukin-8 (IL-8) dan tumor necrosis factor- (TNF-)) . Hal tersebut dapat
mengaktifkan sel mesotelial pleura sehingga memudahkan masuknya cairan ke dalam
rongga pleura.
Awalnya, cairan merupakan eksudat yang mengalir bebas ditandai dengan
jumlah sel darah putih yang rendah, tingkat LDH kurang dari setengah dalam serum,
pH dan kadar glukosa normal, dan tidak mengandung organisme bakteri. Tahap ini,
ketika cairan pleura merupakan eksudat steril sederhana (straightforward sterile
exudates), sering disebut 'efusi parapneumonik sederhana (simple parapneumonic
effusion)'. Pengobatan dengan antibiotik pada tahap ini mungkin akan cukup dan
sebagian efusi jenis ini tidak memerlukan chest tube drainage. Jika pengobatan yang
tepat tidak dimulai, simple parapneumonic effusion dapat berlanjut ke fase
fibrinopurulent.
Fase eksudatif ditandai dengan satu atau lebih karakteristik cairan pleura sebagai
berikut :

pH > 7,25
Glukosa > 60 mg/dL
LDH (lactate dehydrogenase) < 500 IU/Dl
Protein > 2,5 g/dL
AL > 500/L
BJ > 1,018
Cairan serous atau keruh, steril.

Tahap ini berlangsung sekitar 2-5 hari dari onset pneumonia.

2. Fase fibrinopurulen atau fase transisional
Fase ini ditandai dengan adanya akumulasi cairan dan invasi bakteri melewati
endothelium yang telah rusak. Invasi bakteri dapat mempercepat reaksi imun,
meningkatkan migrasi neutrofil dan mengaktivasi kaskade koagulasi yang kemudian
menyebabkan

peningkatan

procoagulant

dan

menekan

aktivitas

fibrinolitik.

Peningkatan kadar inhibitor aktivator plasminogen dan penurunan jaringan type

Tinjauan Pustaka: Empiema

plasminogen activator (tPA) mengakibatkan terjadinya deposisi fibrin dan lokulasi

cairan. Fagositosis neutrofil dan bakteri yang telah mati memicu proses inflamasi
dengan melepaskan fragmen-fragmen dan protease dinding sel bakteri. Keadaan
tersebut menyebabkan peningkatan produksi asam laktat dan peningkatan produksi
karbon dioksida (CO2) mengakibatkan penurunan pH cairan pleura, disertai dengan
peningkatan metabolisme glukosa dan peningkatan LDH akibat leukosit yang telah
mati. Gambaran laboratorium cairan pleura pada fase ini adalah pH antara 7,00 7,29,
glukosa antara 40 60 mg/dL (<2,2 mmol/l), dan LDH antara 500 1000 IU/dL. Pada
tahap ini, stain bakteri dan / atau kultur dari cairan pleura dapat positif terhadap
mikroorganisme. Tahap ini berlangsung sekitar 5-10 hari setelah onset pneumonia.
3. Fase organizing atau fase kronis
Fase ini ditandai dengan proliferasi fibroblas ke dalam eksudat dari permukaan
pleura visceral dan pleura parietal. Fibroblas menghasilkan membran inelastic yang
disebut pleural peel (scar tissue). Membran tersebut berupa jaringan fibrous yang
keras pada membran pleura, menggantikan jaringan fibrin yang lunak, yang dapat
mengakibatkan terhambatnya proses pengembangan paru atau megganggu re-ekspansi
paru, mengganggu fungsi paru, dan menciptakan rongga pleura persisten berpotensia
terus menerus infeksi. Infeksi pleura juga dapat berkembang tanpa adanya bukti
disebut pneumoniadso empiema primer. Gambaran laboratorium cairan pleura pada
fase ini adalah pH < 7,00, glukosa < 40 mg/dL, dan LDH > 1000 IU/dL. Tahap
terakhir ini mungkin memerlukan waktu 2-3 minggu untuk berkembang.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis empiema hampir sama dengan penderita pneumonia bakteria,
gejalanya antara lain adalah demam, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk nonproduktif,
takipneu, takikardia, dispneu, dan dapat juga sianosis.5
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai napas cuping hidung. Infeksi pada paru yang
terkena empiema menunjukkan adanya penurunan gerakan dada. Pada palpasi fremitus menurun
atau tidak ada. Pada perkusi redup dan pada auskultasi didapatkan adanya vesikuler menurun.5
F. Penegakan Diagnosis

Tinjauan Pustaka: Empiema

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologis, dan pemeriksaan cairan pleura. 5 Pemeriksaan radiologis meliputi foto
dada anteroposterior, lateral dekubitus, dan lateral (Gambar 7.17.1).

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT scan dilakukan bila ada lokulasi atau menyerupai abses
(Figure 4).

Pemeriksaan cairan pleura dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan aspirasi cairan
pleura. Sampel cairan pleura sebanyak 50 cc diambil dengan jarum 21 G dan syringe 50 ml.
Sampel harus segera dimasukkan ke dalam tabung dan botol steril untuk pemeriksaan analisis
protein, LDH, pH, glukosa, pewarnaan Gram, sitologi, dan kultur mikrobiologis.
Cairan pleura memiliki karakteristik tertentu sehingga setelah pengambilan perlu
diperhatikan penampakan dan warnanya. Membedakan transudat dan eksudat secara tepat adalah
berdasarkan kadar protein, yaitu transudat >30 g/l sedangkan eksudat <30 g/l. Selain itu ada cara
yang lebih akurat untuk membedakan keduanya, yaitu dengan menggunakan kriteria Light (Box
2).3

Tinjauan Pustaka: Empiema

Bila terbukti cairan tersebut adalah eksudat, dilanjutkan dengan pemeriksaan pewarnaan
gram dan kultur bakteri. Selain itu juga harus dilakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit
(neutrofil >50% menunjukkan proses akut, dominasi sel mononuclear menunjukkan proses
kronis), kadar glukosa darah (pada efusi complicated parapneumonia kada glukosa <60 mg/dL,
pH cairan pleura (pH <7,29 menunjukkan efusi parapneumonia), pelacakan tuberculosis (bila ada
limfositosis), dan analisa sitologi.
G. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan empiema adalah mengembalikan paruk fungsi normal, yang
dapat meliputi tiga hal.5
1. Pemberian antibiotik yang tepat
Empiema dapat diterapi dengan kombinasi obat-obatan dan tindakan bedah.
Antibiotik harus diberikan pada empiema. Bila mungkin, pemberian antibiotik
berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas (Tabel 7.17.2).

Tinjauan Pustaka: Empiema

Pada kasus dengan hasil kultur negatif, antibiotik yang diberikan disesuaikan dengan pola
kuman yang ada di masyarakat (community acquired bacterial pathogen) dan kuman
rumah sakit (hospital acquired bacterial pathogen) (Table 1).3 Antibiotik yang disarankan
untuk terapi awal empiema kultur negative dilihat pada tabel 7.17.3. Belum ada penelitian
tentang durasi pemberian antibiotic untuk empiema, tetapi terapi selama 3 minggu
dianggap cukup memadai.

Tinjauan Pustaka: Empiema

2. Drainase cairan pleura, dan

3. Memperbaiki pengembangan paru
Tindakan bedah mempunyai dua tujuan, yaitu drainase cairan yang terinfeksi dan
memperbaiki pengembangan paru. Tindakan bedah meliputi VATS (video-assisted
thoracic surgery), open thoracic drainage, atau torakotomi dan dekortikasi. Jika
infeksi masih pada fase dini, cairan dapat dikeluarkan dengan torakosentesis. Pada fase
2, dokter bedah harus memasang selang melalui dinding dada denga mengiris tulang
iga. Pada fase 3, harus dilakukan dekortikasi, yaitu menguliti lapisan fibrous tebal
yang menyelubungi paru, sehingga paru dapat mengembang dengan baik. Teknik
VATS (video-assisted thoracic surgery) sangat membantu sebagai petunjuk posisi
selang atau tindakan dekortikasi.5
Chest tube drainage dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu :5
1. dipasang dengan bantuan petunjuk pemeriksaan radiologis
2. dipasang tanpa petunjuk radiologis, dan
3. dipasang pada saat tidakan bedah.
Belum ada penelitian tentang ukuran selang drainase yang optimal, namun biasanya
digunakan kateter dengan ukuran 10-14 Fr. Jika selang drainase tersumbat pus
sehingga alirannya tidak lancer, dianjurkan dibilas dengan 20-50 ml salin melalui
three-way tap setiap 6 jam, untuk menjaga selang tetap paten. Bila selang tetap
tersumbat, sebaiknya dilepas dan diganti dengan selang baru.5
Pemberian fibrinolitik intrapleural terbukti dapat menunjukkan perbaikan
radiologis, tetapi tidak menurunkan mortalitas maupun kebutuhan tindakan bedah.
Dosis yang dianjurkan adalah Streptokinase 250.000 IU dua kali sehari selama 3 hari,
atau Urokinase 100.000 IU sekali sehari selama 3 hari, di-klem selama 2-4 am setiap
kali.5
Pemberian nutrisi yang adekuat juga perlu diperhatikan pada penatalaksanaan
empiema, karena gizi buruk dapat memperlama penyembuhan.5
Baranwal dkk (2003) dalam Buku Ajar Respirologi Anak membuat protokol
manajemen empiema pada anak di Negara berkembang berdasarkan pengamatan
selama 10 tahun terhadap kasus empiema anak Asia Selatan, seperti dibawah ini.5

Tinjauan Pustaka: Empiema

H. Prognosis
Prognosis tergantung beratnya penyakit pleura yang mendasari, umur, mulai terapi, dan
adanya komplikasi. Faktor risiko luaran buruk adalah terapi antibiotik tidak adekuat, manajemen
bedah tidak adekuat (bila indikasi), dan penyakit berat yang mendasari.5
Apabila empiema diobati dengan antibiotic yang adekuat, akan terjadi resolusi tanpa
sekuele. Resolusi abnormalitas radiologis akan terjadi setelah 3-6 bulan pengobatan. Sebaliknya
apabila tidak diobati dapat terbentuk jaringan parut, sehingga mengganggu pengembangan paru,
dan menyebabkan penyakit paru restriktif kronis. Komplikasi fistula bronkopleural dan tension
pneumatocele jarang, tetapi hal ini dapat memperlama penyembuhan.5
Empiema memerlukan lama rawat inap yang lama dan follow-up yang cukup panjang
setelah pulang kerumah dibandingkan pasien efusi pleura non-empiemik. Angka mortalitas
Tinjauan Pustaka: Empiema

sekitas 2-15% terutama pada anak <1 tahun, dengan factor risiko meliputi keterlambatan
penanganan, durasi penyakit, beratnya infeksi, dan umur muda. Pasien yang gagal dengan
konservatif memerlukan open drainage atau dekortikasi, yang dapat menyebabkan morbiditas
dan mortalitas meningkat. Dengan penanganan yang cepat dan tepat pada fase akut, diharapkan
pasien dapat sembuh dengan sempurna.5

I. Penutup
a. Kesimpulan
Empiema merupakan salah satu penyakit terberat. Empiema merupakan
terkumpulnya cairan purulen (pus) di dalam rongga pleura. Awalnya rongga pleura adalah
cairan encer dengan jumlah leukosit rendah, tetapi sering kali berlanjut menjadi yang
kental. Hal ini dapat terjadi jika terjadi infeksi paru meluas sampai rongga pleura.
Empiema biasanya disebabkan karena adanya efusi parapneumonia. Paling sering
ditmukan pada populasi pediatrik.
Empiema paling sering karena infeksi organisme aerob bakteri gram positif, yaitu
Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pyogenes.
patofisiologi terjadinya empiema dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase eksudat, fase
Tinjauan Pustaka: Empiema

10

fibropurulen, dan fase organizing. Empiema ditegakkan dengan melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. pemeriksaan penunjang yang sering
digunakan adalah VATS. Pengobatan empiema dilakukan dengan pemberian antibiotik
yang tepat drainase cairan pleura, dan memperbaiki pengembangan paru.

Daftar Pustaka
1. Ahmed, A. E. H. and Yacoub, T. E. Empyema Thoracis. Review [pdf]. Publisher and

licensee Libertas Academica Ltd. Available at:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2998927/pdf/ccrpm-2010-001.pdf>
[Accessd May, 24th 2015]; 2010.
2. Brims,P. J. H. et al. Empyema Thoracis: new insights into an old disease. European
Respiratory Review [pdf]. Volume 19. Number 117. Available at:
<http://err.ersjournals.com/content/19/117/220.full.pdf> [Accessed May, 23rd 2015];
2010.
3. Davies H. E. et al. Management of Pleural Infection in Adults: British Thoracic Society
Pleural Diseasae Guideline 2010. Thorax an International Journal of Respiratory

Tinjauan Pustaka: Empiema

11

Medicine [pdf]. Available at: <https://www.brit-thoracic.org.uk/> [Accessed May, 24th

2015]; 2010.
4. Limsukon, A. and Hoo, G. W. S. Parapneumonia Pleural Effusions and Empyema
Thoracic. Article [pdf]. Available at: <http://emedicine.medscape.com/article/298485overview> [Accessed May, 25th 2015]; 2010.
5. Naning, R. and SetyatinA. Buku Ajar Respirologi Anak: Empiema. Edisi 1. Cetakan ke 2.
Halaman 550-557. Badan Penerbit IDAI; 2010.

Tinjauan Pustaka: Empiema

12