FOLLOW UP

HARI/TANGGAL
ANAMNESIS
KAMIS 22
Keduahidungtersumbat,

PEMERIKSAAN
KU: tampaksakitsedang

DIAGNOSIS
- Polipnasi cavum

APRIL 2015

pusing (+),

Kesadaran: kompos mentis

nasidextrasinistr

(POLI THT)

nyeripadakeduapipi (+),

Td : 150/100mmhg ; Suhu :

keluarcairandarihidung

37,00C

a stadium III
Sinusitis

(+).

Nadi : 115x/menit

; RR :

maxilaris
bilateral

22x/menit
Kepala : konjungtivaanemis-/-,
sclera ikterik-/Leher: pembesaran KGB(-),
peningkatan JVP(-)
Torak :
-

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
Status lokalis :
23

TATALAKSANA
- Pro poliektomi + KS

Hidung :
Deviasihidung (+) kekanan,
udemaKonka (-), massa(+) tear
drop dextradansinistra, secret
(+)darah (-)
Tenggorok : perdarahan (-),
PND(-)
KAMIS 23

Keduahidungtersumbat,

KU: tampaksakitsedang

APRIL 2015

pusing (+),

Kesadaran: kompos mentis

(Bangsal Nusa

nyeripadakeduapipi (+),

Td : 160/120mmhg ; Suhu :

Indah)

nasidextrasinistr
-

keluarcairandarihidung

37,00C

(+).

Nadi : 120x/menit

; RR :

Polipnasi cavum
a stadium III
Sinusitis
maxilaris
bilateral

20x/menit
Kepala : konjungtivaanemis-/-,
sclera ikterik-/Leher: pembesaran KGB(-),
peningkatan JVP(-)
Torak :
-

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

24

Pro poliektomi + KS

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
Status lokalis :
Hidung :
Deviasihidung (+) kekanan,
udemaKonka (-), massa(+) tear
drop dextradansinistra, secret
(+)darah (-)
Tenggorok : perdarahan (-),
JUMAT,24 APRIL Kepalaterasapusing,

PND(-)
KU: tampaksakitsedang

2015

lemas(+),

Kesadaran: kompos mentis

Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv)

hidungberdarah(+),

Td : 130/100mmhg ; Suhu :

Inj. Asamtraneksamat

mual(+), muntah(-)

36,00C

3x500mg (iv)

Nadi : 88x/menit

; RR :

18x/menit

Post PE

IVFD : RL;D5% 20 tpm

Inj. Ketorolac 3x30mg (iv)

Po: amlodipine 10mg 0-0-1

Kepala : konjungtivaanemis-/-,
sclera ikterik-/-

Lisinopril 10mg 1-0-0

Diit : TKTP rendahgaram

Leher: pembesaran KGB(-),

peningkatan JVP(-)
25

Torak :
-

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
Status lokalis :
Hidung :
Tampakdarahmerembespadaperban
yang menutupikeduaronggahidung,
Deviasihidung (-), udemaKonka
(-), massa(-), secret (+)darah (+)
Tenggorok : perdarahan (-),
Sabtu 25 april

Kepalaterasapusing(+)

PND(-)
KU: tampaksakitsedang

2015

berkurang, lemas(-),

Kesadaran: kompos mentis

Inj. Ceftriaxone 2x1gr (iv)

hidungberdarah(+),

Td : 160/90mmhg ; Suhu :

Inj. Asamtraneksamat

mual(-), muntah(-)

36,400C

3x500mg (iv)

Nadi : 92x/menit

; RR :

20x/menit

Post PE

IVFD : RL;D5% 20 tpm

Inj. Ketorolac 3x30mg (iv)

Po: amlodipine 10mg 0-0-1

Kepala : konjungtivaanemis-/-,
26

Lisinopril 10mg 1-0-0

sclera ikterik-/-

Loratadine 7,5mg

Leher: pembesaran KGB(-),

Ambroxol tablet

peningkatan JVP(-)

Codein 5mg

Torak :

Paracetamol 150mg

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

3xcap
s1

Diit : TKTP rendahgaram

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
Status lokalis :
Hidung :
Tampakdarahmerembespadaperban
yang menutupikeduaronggahidung
(+) berkurang.
Deviasihidung (-), udemaKonka
(-), massa(-), secret (+)darah (+)
Tenggorok : perdarahan (-),
Senin, 27 april

Kepalaterasapusing(-)

PND(-)
KU: tampaksakitsedang

2015

berkurang, lemas(-),

Kesadaran: kompos mentis

tpmgantidengan stopper

hidungberdarah(+),

Td : 120/80mmhg ; Suhu :

Inj. Ceftriaxone 2x200mg (iv)

27

Post PE

IVFD : RL;D5% 20

mual(-), muntah(-)

36,20C

Inj. Asamtraneksamat

Nadi : 78x/menit

; RR :

3x500mg (iv)

20x/menit

Po:

Kepala : konjungtivaanemis-/-,

Loratadine 7,5mg

sclera ikterik-/-

Ambroxol tablet

Leher: pembesaran KGB(-),

Codein 5mg

peningkatan JVP(-)

Paracetamol 150mg

Torak :

Diit : TKTP rendahgaram

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
Status lokalis :
Hidung :
Tampakdarahmerembespadaperban
yang menutupikeduaronggahidung
(-).
Perdarahanpada tampon (+)
sedikit.
28

Ganti tampon

3xcap
s1

Deviasihidung (-), udemaKonka

(-), massa(-), secret (+)darah (+)
Tenggorok : perdarahan (-),
Selasa, 28 april
2015

Hidungberdarah(-)

PND(-)
KU: tampaksakitsedang

Post PE

StopperAff

Kesadaran: kompos mentis

Td : 120/80mmhg ; Suhu :
36,10C

Po:

Nadi : 78x/menit

; RR :

Loratadine 7,5mg

3xcap

20x/menit

Ambroxol tablet

Kepala : konjungtivaanemis-/-,

Codein 5mg

sclera ikterik-/-

Paracetamol 150mg

Leher: pembesaran KGB(-),

Diit : TKTP rendahgaram

peningkatan JVP(-)

Ganti tampon

Torak :
-

Pulmo : vesikuler +/+,

ronki-/-, wheezing -/Cor: SIS2 tunggal, Murmur

(-), Gallop(-)
Abdomen : BU(+), supel (+),
nyeritekan (-)
Ekstremitas : akralhangat, CRT
<2
29

s1

Status lokalis :
Hidung :
Tampakdarahmerembespadaperban
yang menutupikeduaronggahidung
(-).
Perdarahanpada tampon (+)
sedikit.
Deviasihidung (-), udemaKonka
(-), massa(-), secret (+)darah (+)
Tenggorok : perdarahan (-),
PND(-)

30