ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas.
Identitas klien meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, tanggal
masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, No register, dan dignosa medis. Identitas
penanggung jawab yang terdiri dari : Nama, agama, alamat, pekerjaan, penghasilan, umur,
dan pendidikan terakhir.
2. Keluhan Utama.

Biasanya keluarga atau orang terdekat melaporkan bahwa adanya peubahan

kepribadian dan penurunan mental.
3. Riwayat Kesehatan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanyakan sejak kapan pasien mengalami keluhan seperti yang ada pada keluhan utama

dan tindakan apa yang dilakukan untuk menanggulanginya.

Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami penyakit hati seperti sirosis hati, infeksi
hati, atau apakah pasien sering mengkonsumsi alcohol sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit seperti yang di derita
pasien sekarang.

Fokus Pengkajian
a. Aktivitas

b.

c.

d.

Kelemahan

Kelelahan

Malaise

Sirkulasi
-

Bradikardi ( hiperbilirubin berat )

Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa

Eliminasi
-

Urine gelap

Diare feses warna tanah liat

Makanan dan Cairan

e.

f.

g.

h.

Anoreksia

Berat badan menurun

Mual dan muntah

Peningkatan oedema

Asites

Neurosensori
-

Peka terhadap rangsang

Cenderung tidur

Letargi

Asteriksis

Nyeri / Kenyamanan
-

Kram abdomen

Nyeri tekan pada kuadran kanan

Mialgia

Atralgia

Sakit kepala

Gatal ( pruritus )

Keamanan
-

Demam

Urtikaria

Lesi makulopopuler

Eritema

Splenomegali

Pembesaran nodus servikal posterior

Seksualitas
-

Pola hidup atau perilaku meningkat resiko terpajan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum : keadaan umum lemah, tanda-tanda vital.
b. Thoraks :
- Paru: gerakan simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi -/-, wheezing -/-, vocal fremitus dalam batas normal.
- Jantung: batas jantung normal, bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-),
capillary refill time 2 3 detik.

c. Abdomen : nyeri pada kuadran kanan atas, perut besar.

5.

Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi
-

Hemoglobin, hematokrit, hitung lekosit-eritrosit-trombosit, hitung jenis lekosit.

Jika diperlukan : faal pembekuan darah.

b.

Biokimia darah
-

Uji faal hati : trasaminase, billirubin, elektroforesis protein, kolestrol, fosfatase

alkali.

d.

Uji faal ginjal : Urea nitrogen (BNU), kreatinin serum.

Kadar amonia darah

EEG (Elektroensefalografi)
Dengan pemerikasaan EEG terlihat peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah
siklus gelombang perdetik. Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal
Alfa (8 12Hz).

e.

CT Scan pada kepala biasanya dilakukan dalam stadium ensefalopatia yang parah
untuk menilai udema otak dan menyingkirkan lesi structural (terutama hematoma
subdura pada pecandu alkohol).

f.

Pungsi lumbal,
umumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin.
Cairan serebrospinal dapat berwarna zantokromat akibat meningkatnya kadar
bilirubin. Hitung sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya
infeksi. Edema otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan turunnya
nafsu makan.
2. Intoleran Aktifitas berhubungan dengan kelemahan otot
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kerusakan perceptual /
kognitif
5. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

C. Intervensi
Dx 1 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
turunnya nafsu makan.
Tujuan : Nutrisi terpenuhi selama perawatan sesuai dengan kebutuhan.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan peningkatan nafsu makan.
b. Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji status nutrisi dan kaji klien dengan mengidentifikasikan makanan yang
mengiritasi
R : makanan yang mengandung sarbitol dapat menyebabkan atau memperberat
diare,dan mengkonsumsi gula akan menyebarkan gelembung udara untuk
mengurangi distensi lambung.
2. Berikan diet tinggi kalori, protein, dan mineral; rendah zat sisa, lemak dan serat
R:Makanana tinggi serat dan tinggi lemak akan menyebabkan iritasi saluran usus.
3. Berikan dorongan klien untuk mengikuti waktu makan yang telah direncanakan
R:Jadwal makan tepat waktu akan membantu proses pengosongan usus
4. Pertahankan catatan masukan dan hindari makanan yang telah di rencanakan
R:Muntah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.
5. Berikan dorongan pada klien untuk makan dengan perlahan, menyunyah dengan
baik, dan menggigit dalam jumlah sedikit
R:Makan terlalu cepat dapat meningkatkan resiko iritasi lambung
6. Sajikan makanan dengan menarik di ruangan yang berventilasi baik
R:Menambah nafsu makan
Dx 2 : Intoleran Aktifitas berhubungan dengan kelemahan otot
Tujuan : Klien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi.
Kriteria hasil :
a. Pasien menunjukkan perilaku yang lebih rileks
b. Pasien menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
Intervensi :
a. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: apakah tekanan darah stabil,
perhatian terhadap aktifitas dan perawatan diri.

R: Stabilitas fisiologis penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.

b. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas contoh: posisi duduk di tempat
tidur, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
R: Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja
jantung.
c. Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan (makan, minum, mandi, berpakaian dan
eleminasi).
R: Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi.
Evaluasi:
a. Pasien menunjukkan perilaku yang lebih rileks
b. Pasien menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas

Dx 3 : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pecahnya pembuluh darah

Tujuan: Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran pasien, kognisi dan fungsi
sensori / motor
Kriteria hasil
a.

Klien tidak gelisah

b.

Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan kejang

c.

GCS = 4 5 6

d.

Pupil isokor

e.

Refleks cahaya + / +

f.

Tanda tanda vital dalam batas normal (S = 36 37,8 C, P = 60 100 x/menit,

N = 16 20 x/menit, TD = 110 / 80 130 / 80 mmHg)

Intervensi
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TIK dan
akibatnya
R : Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b.

Baringkan klien (bed rest) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
R : Perubahan pada tekanan intrakranial akan dapat menyebabkan risiko untuk
terjadinya herniasi otak

c.

Monitor tanda tanda status neurologis dengan GCS

R : Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut

d. Monitor TTV

R : Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah

sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan
kerusakan vaskuler serebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu
dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Terapi farmako : steroid, aminofel,
antibiotik
R : Terapi steroid menurunkan permeabilitas kapiler, terapi aminofel menurunkan
edema serebri, terapi antibiotika menurunkan metabolik sel / konsumsi dan
kejang.
Evaluasi :
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, dan kejang
c. GCS = 4 5 6
d. Pupil isokor
Dx 4 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kerusakan
perceptual / kognitif
Tujuan : Mobilias fisik klien kembali efektif dan adekuat
Kriteria Hasil :
a. Aktivitas pasien (ADL) dapat dilakukan secara mandiri
b. KU pasien baik dan kesadaran composmentis
c. MMT
Intervensi
a. Bantu pasien untuk merubah posisi tiap 2 jam sekali atau beri bantal pada
bawah punggung
R : Merubah posisi tiap 2 jam sekali memberikan kelancaran sirkulasi darah
dan pemberian bantal mencegah penekanan pada organ yang menonjol
b. Bantu aktivitas pasien dalam pemberian makan / NGT
R : Memberikan kecukupan nutrisi pasien secara adekuat
c. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam latihan gerak fisik
R : Latihan gerak fisik yang terlatih dapat mencegah kontraktur
Evaluasi
a. Aktivitas pasien (ADL) dapat dilakukan secara mandiri
b. KU pasien baik dan kesadaran composmentis

Dx 5 : Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Tujuan

: Perawatan diri individu dapat terpenuhi secara adekuat

Kriteria Hasil :
a. Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat
hidup
b. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan
c. Mulut bersih dan tidak berbau
d. Rambut tidak berminyak dan kotor
e. Seluruh tubuh bebas dari minyak
Intervensi
a. Observasi kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk
melakukan ADL
R : Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individual
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu
R : Klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk
mencegah frustasi dan harga diri klien
c. Menyadarkan tingkah laku / sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan dukungan pola pikir izinkan klien melakukan tugas, beri umpan
balik, positif untuk usuhanya
R : Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang
konsisten dalam menangani klien. Sekaligus meningkatkan harga diri,
memandirikan pasien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba
d. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau
ke toilet, kursi untuk mandi
R : Mengurangi ketergantungan
e. Kolaborasi dengan dokter terapi okupasi
R : Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus.
Evaluasi

a. Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat

hidup
b. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan
c. Mulut bersih dan tidak berbau
Evaluasi
1. Menunjukkan kesadaran
2. Menunjukkan peningkatan nafsu makan.
3. Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
4. Tanda vital yang stabil.
5. Masukan dan haluaran seimbang.
6. Pasien menunjukkan penurunan pada frekuensi defekasi.
7. Nutrisi terpenuhi selama perawatan sesuai dengan kebutuhan.
8. Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal.
9. Pasien menunjukkan perilaku yang lebih rileks.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktek Klinik,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Evelyn C.pearce (1999), Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Penerbit PT Gramedia,
Jakarta.
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC
Tuti Pahria, dkk, (1993). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC.
Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Alih Bahasa , Dwi Widiarti.
Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PADIEN DENGAN KOMA HEPATIKUM

Laporan ini di susun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Sitem Pencernaan
Dosen Pengampu: Priyanto., M.Kep., Sp.KMB

Kelompok 8:

1. Sutarti (010113a116)
2. Vandhira Dwi A (010113a117)
3. Varika Wina L (010113a118)
4. Vivi Candra F (010113a119)
5. Wahyu Nilam P (010113a120)
6. Wahyu Nurbiantoro (010113a121)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO
UNGARAN
2015