CONSULAT GENERAL DE FRANCE A ANNABA

DEMANDE DE VISA DE COURT SEJOUR

ATTESTATION SUR LHONNEUR
Version du 21 novembre 2010

Je, soussign (e) :

Mon identit :
Nom (de jeune fille pour les femmes) :
Pour les femmes maries : nom du
conjoint
Prnoms :
Date de naissance :

Certifie que :
-

Pendant mes sjours antrieurs en France, je nai pas sollicit de titre de sjour
auprs dune autorit prfectorale, ni daide mdicale de ltat franais, ni de
prestations social et je ne suis redevable daucune facture pour soins
mdicaux ;(vous devez biffer cette phrase si vous navez jamais sjourn en France).
Pendant mon ou mes futurs sjours en France, je nai pas lintention de solliciter de
titre de sjour auprs dune autorit prfectorale, ni daide mdicale de ltat
franais, ni de prestations sociales.
Je ne suis pas la charge dune personne rsidant en France.

Si vous ne pouvez pas certifier ce qui prcde, vous devez remplacer la prsente attestation
par une lettre explicative.
Toute fausse dclaration entrainerait un refus de visa.
Date :
Signature :