ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Pengkaji
: Kelompok 9
TGL Pengkajian
: 14 April 2015
Diagnosa Medis
: Ca Skuamosa
Ruanagan/No.Kamar : Melati/2
No. RM
: 24xxxx
I. IDENTITAS
1. Nama

: Ny. S

2. Umur

: 86 Tahun

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Status

: Menikah

5. Agama

: Islam

6. Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

7. Bahasa

: Indonesia

8. Pendidikan

: SMP

9. Pekerjaan

: Petani

10. Alamat dan no. telp : Mdn.

11. Penanggung jawab : An.T (Anak kandung)
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan ada luka koreng yang tak kunjung sembuh pada paha sebelah kiri.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke klinik kulit dan kelamin RS TNI-AL Jala Ammari Makassar dengan
keluhan luka koreng yang tidak pernah menyembuh. Lesi kulit dijumpai di paha kiri,
berbentuk oval memanjang

searah paha, berukuran 9 6 cm2. Jaringan

parut

dijumpai di tepi lesi yang tampak ireguler disertai adanya indurasi dan elevasi di
berbagai tempat. Bagian tengah lesi menampakkan gambaran ulkus dangkal dengan
daerah-daerah erosi, krusta serta pus, yang rapuh dan mudah berdarah di berbagai
tempat. Diagnosis kerja yang diajukan untuk klien adalah suspek Karsinoma Sel Skuamosa yang
disertai infeksi sekunder dan hipertensi grade 2. Penderita mendapat Tensiphar (lisinopryl
dehydrate) 1 10 mg dan alprazolam 0,5 mg pada malam hari (dari Bagian Penyakit
25

Dalam); serta sefadroksil 2 500 mg, kompres povidon iodine 1% 2 30 menit dan
krim asam fusidat (dari Bagian Kulit dan Kelamin). Keadaan umum penderita baik,
kesadaran compos mentis, berat badan 46 kg, tinggi badan 154 cm. Tanda vital
menunjukkan adanya hipertensi (tekanan darah 180/100), afebris (36,7 C) dengan nadi
88 /menit serta respirasi 22 /menit. Terdapat pembesaran limfonodi inguinal
kanan (2 buah; diameter 1 cm; mobile; kenyal; tidak nyeri tekan) dan kiri (4 buah;
diameter 0,51cm; mobile; kenyal).
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengalami lesi kulit awal pada penderita berupa luka gigit (human bite) yang terjadi
30 tahun silam di 1/3 atas paha kiri bagian ekstensor. Penderita sering menggaruk,
memberikan berbagai jenis obat oles serta menyundut korengnya dengan rokok bila merasa
lesi tersebut gatal. Lesi koreng yang terjadi semakin lama semakin melebar, meskipun sering
diobatkan ke berbagai fasilitas kesehatan dan mendapat obat minum serta salep akibat
dinyatakan mengalami infeksi. Tidak ada keluhan nyeri tulang di tungkai kirinya, sehingga
selama ini aktivitas kerja sehari-hari penderita tidak pernah terganggu oleh korengnya. Sejak
gadis penderita bekerja sebagai petani yang sehari-hari banyak mendapat paparan sinar
matahari. Penderita adalah seorang perokok sejak lebih dari 30 tahun silam; dalam
tiga hari biasanya penderita menghabiskan 20 batang rokok kretek.
4.

Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak dijumpai riwayat keluarga yang menderita penyakit tumor.

5. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :
: Laki laki

: Tinggal satu atap / serumah

: Perempuan

: Klien

Atau

: Meninggal dunia

26

6. Riwayat alergi :
Klien tidak ada alergi obat seperti penicillin, maupun makanan seperti makanan jenis
seafood.
7.

Riwayat operasi
Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya, baik operasi besar seperti operasi usus
buntu, maupun kecil seperti operasi di kaki maupun tangan karena sebelumnya klien tidak
pernah jatuh dan mengalami suatu penyakit yang serius seperti tumor maupun cidera atau
trauma.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui dengan pasti tentang
penyakit yang di derita klien. Beliau hanya mengetahui bahwa istrinya terkena gigitan
serangga, yang kemudian tidak dilakukan tindakan apapun, setelah 30 tahun kemudian luka
semakin lama semakin melebar meskipu sering diobatkan ke beberapa fasilitas kesehatan
dan mendapat obat minum serta salp akibat dinyatakan infeksi. Sampai saat ini aktivitas
sehari-hari tidak pernah terganggu oleh lukanya dan klien tidak merasakan nyeri.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Pemeliharaan rumah

Skor :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
27

SMRS
2
3

MRS
2
3

Alat bantu : () tidak

() kruk

( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur

( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah

Mandi

: 2 /hr

Gosok gigi

: 2 /hr

Keramas

: 3 /mgg

Potong kuku : 1 /mgg

Di rumah sakit

Mandi

: 2 /hr

Gosok gigi

: 2 /hr

Keramas

: 2 /mgg

Potong kuku : 0 /mgg

NB : Mandi dengan cara diseka
c. Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari klien sebelum masuk rumah sakit yaitu bertani
dan mengurus rumah setelah dirawat di rumah sakit, klien beristirahat untuk menjalani
perawatan.
d. Rekreasi
Klien mengatakan setiap hari di rumah klien dan keluarga selalu berkumpul menonton
televisi bersama. Dan waktu di rawat di rumah sakit klien juga menonton televisi.
e. Olahraga : ( ) tidak

() ya

Klien mengatakan tidak pernah olah raga begitu juga selama di rumah sakit
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur : Siang 14.00-15.00 WIB
Malam 21.00-05.00 WIB
Jumlah jam tidur : 9 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 13.00-14.30 WIB
Malam 22.30-04.00 WIB
28

Jumlah jam tidur : 6 jam

Masalah di RS : () tidak ada

( ) terbangun dini

( ) mimpi buruk.

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan
Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi

: 3x/hr

Frekuensi

: 3x/hr

Jenis

: Nasi+lauk

Jenis

: Nasi+sayur+lauk

Porsi

: 1 piring habis

Porsi

: 1 piring habis

Pantangan

: Tidak tahu

Diit khusus : Belum ada

Makanan disukai : Pare

Nafsu makan di RS : () normal
( ) mual

( ) bertambah

( ) berkurang

( ) muntah, .............. cc

( ) stomatitis

Kesulitan menelan : () tidak

( ) ya

Gigi palsu

: () tidak

( ) ya

NG tube

: () tidak

( ) ya

b. Pola minum
Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi

: Sering

Frekuensi

: Sering

Jenis

: Air putih, teh

Jenis

: Teh, air putih

Jumlah

: 400-800 cc

Jumlah

: 400-700 cc

Pantangan

: -

Minuman disukai : 5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi

Di rumah sakit
: 3x/mgg

Frekuensi

: 3x/mgg

Konsistensi : Lunak

Konsistensi : Lunak

Warna

Warna

: Kuning

29

: () kuning

Masalah di RS : (V) Tidak ada, ( ) konstipasi

Kolostomi

: () tidak

( ) diare

( ) inkontinen

( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah
Frekuensi

: 5-6x/hr

Konsistensi : Cair
Warna

: Kuning jernih

Di rumah sakit
Frekuensi

: 4-5x/hr

Konsistensi : Cair
Warna

: Kuning jernih

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia

( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi

: () tidak

( ) ya, kateter ......... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara

: () normal

( ) gagap

( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari

: () Indonesia

() Jawa

( ) lainnya, .........

Kemampuan membaca : () bisa

( ) tidak

Tingkat ansietas

( ) sedang

: () ringan

( ) berat

( ) panik

Sebab, klien mengatakan khawatir cemooh orang soal

penyakitnya.
Kemampuan interaksi : () sesuai

( ) tidak, .........................................

Vertigo

: () tidak

( ) ya

Nyeri

: () tidak

( ) ya

7. Pola Konsep Diri

a.

Ideal diri :
Klien mengatakan cemas karena akan menjalani operasi pada kakinya, karena
sebelumnya klien tidak pernah menjalani operasi apapun. Klien tampak sering
bertanya ke perawat tentang keadaan penyakitnya.
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktifitas dengan normal,
dan berkumpul kembali dengan keluarganya yang ada di rumah.

30

b.

Peran diri :
Klien mengatakan peran dalam keluarga sebagai seorang ibu, dan seorang janda.
Klien tinggal bersama anak, menantu serta cucunya. Walaupun klien bekerja
sebagai petani, tetapi klien tidak mempermasalahkan bila harus berhenti bekerja
karena sakit, sebab kehidupan kesehariannya sudah ditanggung oleh anak
anaknya.

c.

Harga diri :
Klien mengatakan sebagai orang tua, anak dan menantunya selalu memperhatikan
kondisinya dan mendampinginya dengan penuh kasih sayang. Klien tidak malu
dengan kondisi penyakitnya sekarang.

d.

Identitas diri :
Klien mengatakan namanya S, jenis kelamin perempuan, usianya 89 tahun, dan
pendidikan terakhirnya SMP, dan sekarang klien tinggal di daerah Mdn.

e.

Gambaran diri :
Klien mengatakan kurang paham mengenai kondisi penyakit yang dialami. Klien
mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit ini, klien sering menggaruk,
memberikan berbagai jenis obat oles serta menyundut korengnya dengan rokok
bila merasa lesi tersebut gatal. Walaupun klien sudah dikatakan infeksi oleh
dokter yang memeriksa sebelumnya, tetapi klien tidak menghiraukan dan klien
tetap melakukan aktivitasnya sehari hari karena dianggap bahwa kulitnya hanya
gatal biasa. Klien tampak kurang memahami istilah medis tentang penyakit yang
dialami, seperti infeksi dan kanker, serta tujuan tindakan terapi dan pengobatan
yang dilakukan.

8. Pola Koping
a. Masalah utama selama MRS
Klien sering menggaruk lukanya dengan menggunakan kain bajunya ketika rasa
gatal itu muncul. Klien mengatakan tidak seberapa mempermasalahkan biaya,
klien dan keluarga klien ingin klien lekas sembuh.
b. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien mengatakan takut dan gelisah karena akan dilakukan operasi pada kakinya.
c. Kemampuan adaptasi
Keluarga klien mengatakan klien termasuk orang yang supel sehingga mudah
untuk diajak berbicara dan bersosialisasi dengan keluarga maupun orang lain.
31

9. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan

: Petani

Kualitas bekerja

: Baik

Hubungan dengan orang lain : Klien bisa berinteraksi dengan orang lain
Sistem pendukung

: () keluarga

( ) tetangga/teman

( ) tidak ada

() lainnya, orang tua, guru di sekolah

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada
10. Pola Nilai Kepercayaan
Agama

: Islam

Pelaksanaan ibadah

: 5 waktu

Pantangan agama

: () tidak

( ) ya,

Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak

( ) ya,

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Keadaan Umum
Kesadaran

: Komposmetis

GCS

: 4/5/6 (E/V/M)

BB sebelum sakit

: 46 kg

TB

: 154 cm

BB saat ini

: 46 kg

2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :

36,5 C

lokasi : Aksila

b. Nadi

88x/menit

irama : Reguler

pulsasi

Tidak ada
c. Tekanan darah : 180/100 mmHg

lokasi : Lengan atas

d. Frekuensi nafas : 22x/menit

irama : Reguler

3. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi

: Normo chest, pengembangan dada seimbang mengikuti alur nafas,

bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, frekuensi
pernafasan 22 x/menit, irama reguler, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada pernapasan cuping hidung

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa pada dinding dada.

Perkusi

: Terdengar bunyi sonor pada area paru-paru.

Auskultasi

: Bunyi nafas vasikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.

32

4. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi

: Normo chest

Auskultasi

: Terdengar BJ I lup pada ICS 2 dan 3 dan BJ II dup pada ICS 4

dan 5
Perkusi

: Terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri.

Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada ICS 5 dan

5. Sistem Persarafan (Brain)

a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : 4 (eye), 5 (verbal), 6 (motorik)
d. Sistem Syaraf Kranial
Nervus I

: Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau minyak kayu

putih.
Nervus II

: Penglihatan baik ditandai dapat melihat di sampingnya dengan

lirikan.
Nervus III

: Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV

: Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V

: Klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VI

: Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari

telunjuk perawat.

Nervus VII

: Fungsi pengecapan baik ditandai dengan klien mengatakan

tidak ada keluhan pada waktu makan dan nafsu makan baik.
Klien dapat tersenyum.

Nervus VIII

: Klien dapat berkomunikasi dengan baik.

Nervus IX

: Klien dapat menelan dengan baik.

Nervus X

: Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan

aaa.aaa uvula terangkat dan tetap berada di median.

Nervus XI

: Gerakan kepala dan bahu baik.

Nervus XII

: Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

b. Sistem Motorik
Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot kuat
33

c. Sistem Sensorik
Klien kurang mampu berespon terhadap rangsangan di lengan atas, telinga dan
pipi kanan
d. Sistem Serebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, komunikasi klien dengan
menggunakan bahasa verbal
e. Refleks

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Bisep +/+ , Trisep +/+, Patella +/+, Achilles +/+

Babinzky -/-, Brudzinzky 1 -/-, Brudzinzky 2 -/-,
Kernig -/-, Kaku Kuduk -/-

6. Sistem Perkemihan (Bladder)

Inspeksi

: BAK 5-6x/hr; warna kuning jernih, tidak terpasang kateter.

Palpasi

: Kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan,

ginjal tidak teraba.

7. Sistem Pencernaan (Bowel)

Inspeksi

: Mukosa mulut lembab, lidah tidak kotor, fungsi mengecap dan

mengunyah baik, tonsil tidak meradang, mukosa bibir lembab,
permukaan perut datar, tidak ada lesi, tidak ada hipo/hiperpigmentasi
kulit, tidak nampak dalam keadaan acites.

Auskultasi

: Peristaltik usus 12x/menit, bising usus (+).

Perkusi

: Terdengar bunyi hypertimpani

Palpasi

: Tidak ada massa dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, tidak teraba
adanya pembesaran limpa.

8. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

34

a. Ekstremitas Atas
Inspeksi

: Tangan bebas dan dapat digerakkan, jari-jari kedua tangan

lengkap, kuku bersih, tidak ada oedema dan tanda sianosis.

Palpasi

: Reflex bisep baik, trisep baik.

Kekuatan otot : 5555 |5555

5555 |5555
b. Ekstremitas Bawah
9. Sistem Integumen
a. Inspeksi

Warna kulit normal kecuali bagian femur sinistra. Dijumpai lesi kulit
berbentuk ovale searah paha, berukuran 9 x 6 cm. Jaringan parut dijumpai
ditepi lesi yang tampak ireguler disertai adanya indurasi dan elevasi di

berbagai tempat.
Di bagian tengah lesi menampakkan gambaran ulkus dangkal dengan daerah-

daerah erosi, krusta serta pus, rapuh dan mudah berdarah di berbagai tempat.
Tidak terdapat bengkak pada kaki / luka.
Klien masih bisa berjalan.
Klien sering menggaruk lukanya dengan menggunakan kain bajunya, jika rasa

gatal itu muncul.

b. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar luka, kulit disekitar luka
teraba hangat.
10. Sistem Penginderaan
a. Mata
Inspeksi

: Mata simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterus, pelebaran pupil simetris kiri kanan, mata tidak
cekung, tidak ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva.

Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan/massa, TIO seimbang kiri kanan,

fungsi penglihatan baik, lapang pandang normal.

b. Hidung
Inspeksi

: Lubang hidung simetris, mukosa hidung hiperemis, tidak ada

PCH, tidak ada deformitas pada tulang hidung.

35

Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan pada

sinus maksilaris, sinus edmodalis dan sinus frontalis, fungsi
penciuman baik.

c. Telinga
Inspeksi

: Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, tidak ada tanda-tanda

radang pada telinga, keadaan telinga luar bersih, serumen tidak
ada, membran tympani utuh.

Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan pada

tulang mostoideus, fungsi pendengaran baik.

11. Sistem Reproduksi dan Genetalia

Pada sistem ini tidak terdapat kelainan pada kulitnya
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 14 April 2015
No
.
1.
2.

Jenis pemeriksaan
GDA
Biopsi plong

Hasil (satuan)

Nilai

normal

(satuan)
190 g/dl
< 200 mg/dl
Jaringan ulkus tampak rapuh dan Tidak ada

ulkus

mudah berdarah selama dilakukan maupun perdarahan

3.

Pemeriksaan histo-PA

biopsi
Dari spesimen jariangan ulkus Tidak ada lesi tumor
menunjukan lesi tumor setebal 4 dan inti atipik pada
mm,

dijumpai

adanya

sel-sel sel skuamosa.

lapaisan epitel skuamosa yang

memiliki inti atipik, pleomorfik
dengan nukleoli prominen yang
tumbuh

infasif

hingga

dermis

bagiian superfisial desertai nekrosis

jaringan

36

VI. TERAPI
Tanggal 14 April 2015
No. Nama Obat
1.
Alprazolam

Dosis
Rute
0.5
mg Oral

Indikasi
Antidepresa

Efek samping
Mengaantuk, kelemahan

pada

otot, pandangan kabur

Infeksi ukus

Gangguan sal. Pencernaa

malam
hari
2.

Sefadroksil

2 x 500 Oral

3.

mg
Kompres povidon 1% 2 x 30 Obat

Obat

(mual, muntah diare)

Hipersentivitas,
iritasi

iodine

kompres

lokal

menit

kompres

luka,
4.

Krim asam fusidat

2 x 20 mg

5.

Amoksisillin

topical
3 x 500 Oral

6.

Asam mefenamat

Krim

(jika

cuci penggunaan

terjadi,
jangan

luka
Mengobati

diteruskan)
Rasa terbakar,

gatal,

infeksi kulit
antibiotik

kemerahan
Diare,
mual,

sakit

mg

kepala, muntah, nyeri

3 x 500 Oral

perut
Gangguan

mg

analgesik

sal.

Cerna,

iritasi lambung, mual,

muntah,
kepala

diare,

sakit
vertigo,

pengelihatan kabur.

37

ANALISAN DATA
N
O
1

ANALISA DATA

PENYEBAB

MASALAH

DS :

Adanya penyebab agen

Kerusakan integritas

- Klien mengatakan ada luka

cidera (adanya lesi pada

kulit

koreng yang tak kunjung

femur sinistra)

sembuh pada paha sebelah

kiri.
DO :
- Dijumpai lesi kulit berbentuk
ovale

searah

paha,

berukuran 9 x 6 cm.
- Jaringan parut dijumpai ditepi
lesi yang tampak ireguler
disertai adanya indurasi dan
elevasi di berbagai tempat.
- Di bagian tengah lesi
menampakkan
ulkus

gambaran

dangkal

dengan

daerah-daerah erosi, krusta

serta pus, rapuh dan mudah
berdarah

di

berbagai

tempat.
2

DS :
- Klien

mengatakan

karena
operasi

akan
pada

Rencana tindakan eksisi

Ansietas b.d rencana

bedah

tindakan eksisi bedah

cemas

menjalani
kakinya,

karena sebelumnya klien

tidak

pernah

menjalani

operasi apapun.
DO :
-

Wajah pasien tampak

gelisah
Pasien sering bertanya ke
38

perawat tentang tindakan

-

operasi
TTV :
TD : 180/100 mmHg
N : 88x/menit
S : 36.5 C

RR : 22 /menit
3

DS :
-

Klien

mengatakan

Kurangnya familier

Defisiensi pengetahuan

dengan sumber sumber

penyakit

sebelum masuk ke rumah

sakit

ini,

klien

menggaruk,

informasi

sering

memberikan

berbagai jenis obat oles

serta

menyundut

korengnya dengan rokok

bila merasa lesi tersebut
-

gatal.
Klien mengatakan kurang
paham mengenai kondisi
penyakit

yang

dialami

serta tujuan dari terapi

maupun pengobatan.
DO :
- Klien

tampak

kurang

memahami istilah medis

tentang

penyakit

dialami,

seperti

yang
infeksi

dan kanker.
Klien sering menggaruk
lukanya
menggunakan

dengan
kain

bajunya ketika rasa gatal

itu muncul.

39

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d adanya agen penyebab cidera (adanya lesi pada femur
sinistra)
2. Ansietas b.d rencana tindakan eksisi bedah
3. Defisiensi pengetahuan penyakit b.d kurangnya familier dengan sumber sumber
informasi

40

INTERVENSI DAN RASIONAL KEPERAWATAN

No.
1

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan integritas
kulit
yang
berhubungan dengan
agen cidera (adanya
lesi
pada
femur
sinistra)

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Rasional
Hasil
Tujuan : dalam waktu 1. Kaji kerusakan jaringan lunak yang 1. Menjadi dasar untuk memberikan
3x24jam,
integritas
terjadi pada klien.
informasi intervensi perawatan luka, alat
jaringan membaik secara 2. Lakukan perawatan luka:
apa yang akan di pakai, dan jenis larutan
optimal.
a. Lakukan perawatan luka dengan
apa yang digunakan.
Kriteria hasil :
teknik steril.
2. Perawatan luka :
1. Diameter luka 5 x 2
b. Kaji keadaan luka dengan
a. Perawatan luka dengan teknik steril
cm.
teknik
membuka
balutan,
dapat
mengurangi
kontaminasi
2. Tidak
terdapat
mengurangi stimulus nyeri, jika
kuman langsung ke area luka
Jaringan
parut
perban melekat kuat, diguyur
b. Manajemen membuka luka dengan
dijumpai ditepi lesi
dengan NaCl 0,9 %.
mengguyur larutan NaCl ke kasa
3. Tidak adanya indurasi
c. Tutup luka dengan kasa steril
dapat menstimulus nyeri dan dapat
dan
elevasi
di
atau kompres dengan NaCl yang
menghindari terjadinya perdarahan
berbagai tempat.
di campur antibiotik.
pada luka kronis akibat kas yang
4. Tidak terdapat ulkus
d. Lakukan
nekrotomi
pada
kering karena ikut mongering
5. Tidak terdapat pus
jaringan yang mati.
bersama pus.
maupun darah pada
e. Hindari pemakaian peralatan
c. NaCl merupaka larutan fisiologis
luka.
perawatan luka yang sudah
yang lebih mudah diabsorpsi oleh
komtak dengan klien
jaringan
dibandingkan
larutan
3. Evaluasi kerusakan jaringan dan
antiseptik dan dengan dicampur.
perkembangan
pertumbuhan
Antibiotic
dapat
mempercepat
jaringan dan lakukan perubahan
penyembuhan luka akibat infeksi
intervensi jika setelah waktu yang
bakteri.
ditetapkan, tidak ada perkembangan
d. Jaringan nekrotik dapat menghambat
pertumbuhan jaringan yang optimal.
proses penyembuhan luka.
4. Kolaborasi dengan tim bedah untuk
e. Pengendalian infeksi nosokominal
41

melakukan bedah perbaikan pada

kerusakan
jaringan
agartingkat
kesembuhan dapat dipercepat.
3.

4.

Ansietas b.d rencana Tujuan

:
Setelah 1. Kontrol stimulasi yang tepat dan
tindakan
eksisi dilakukan
tindakan
yang dibutuhkan
bedah
selama
1x24
jam 2. Membantu pasien mengidentifikasi
diharapkan
ansietas
situasi cemas
berkurang atau teratasi
3. Mengintruksikan
pasien
Kriteria hasil :
menggunakan teknik relaksasi nafas
1. Wajah pasien tidak
dalam
4. Berkolaborasi
dengan
dokter
tampak gelisah
memberikan penjelasan lebih lanjut
2. Pasien
mampu
42

1.

2.

3.

dengan menghindari kontaminasi

langsung dari perawatan luka yang
tidak steril.
Adanya batasan waktu selama 7x24jam
dalam melakukan perawtan luka klien
menjadi tolokukur keberhasilan dari
intervensi yang diberikan. Apabila masih
belum mencapai kriteria evaluasi,
sebaiknya perlu dikaji ulang factorfaktorapa
yang
menghambat
pertumbuhan jaringan luka.
Adanya batasan waktu selama 7x24jam
dalam melakukan perawtan luka klien
menjadi tolokukur keberhasilan dari
intervensi yang diberikan. Apabila masih
belum mencapai kriteria evaluasi,
sebaiknya perlu dikaji ulang factorfaktorapa
yang
menghambat
pertumbuhan jaringan luka.
Dengan mengontrol stimulasi yang
tepat, perawat dapat mengetahui
stimulasi tersebut berdampak tidak pada
pasien
Dengan
membantu
pasien
mengidentifikasi cemas, perawat dapat
membantunapa yang membuat pasien
cemas
Dengan
mengintruksikan
pasien

mengungkapkan
secara verbal, bahwa

mengenai tindakan
dilakukan.

yang

akan

menggunakan teknik relaksasi, perawat

dapat mengetahui apakah teknik tersebut
mengurangi kecemasan pasien
4. Dengan berkolaborasi dengan dokter
untuk memberikan obat penenang,
perawat dapat mengetahui apakah cemas
pasien berkurang

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien

tentang penyakitnya.
2. Jelaskan kepada pasien seputar
penyakit kanker yang dialami
pasien.

1. Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh

kondisi sosial ekonomi pasien. Perawat
menggunakan pendekatan yang sesuai
dnegan kondisi indivisu pasien. Dengan
mengetahui tingkat pengetahuan tersebut
perawatdapt lebih terarah dalam
memberikan pendidikan yang sesuai
dengan pengetahuan pasien secara
efisien dan efektif.
2. Menggaruk luka akan memperparah
kondisi luka.
3. Penjelasan dan informasi tentang
penyakit yang dialami oleh klien sangat
membantu klien untuk mengetahui lebih
lanjut mengenai penyakitnya.
4. Pasien perlu mengetahui tentang

ia tidak cemas lagi.

3. Pasien
mampu
menjelaskan kembali
mengenai

prosedur

yang akan dilakukan

sebelum operasi.
3

Defisiensi
pengetahuan penyakit
b.d kurangnya familier
dengan sumber
sumber informasi

Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
selama
1x24
jam
diharapkan
informasi
kesehatan terpenuni
Kriteria hasil :
1. Pasien
menjelaskan
secara verbal tentang
kondisi penyakit kanker
yang dialami.
2. Pasien

menggaruk
lagi.
3. Pasien
memahami

tidak
lukanya
mampu
cara

3. Anjurkan pada klien untuk tidak

menggaruk lukanya.
4. Jelaskan tujuan tindakan dan terapi
yang diberikan kepada pasien,
seperti
merawat
luka
dan
pengobatan lainnya.
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk
menjelaskan lebih lanjut mengenai
penyakit yang diderita kepada klien
dan keluarga

43

perawatan
pengobatan luka.

dan

tindakan dan terapi yang diberikan

sebagai prosedur tindakan keperawatan.
5. Dengan berkolaborasi dengan dokter
dan keluarga untuk memberikan edukasi
yang lebih spesifik dan keluarga bisa
memberikan motivasi kepada pasien
untuk meningkatkan keinginan pasien
dalam pelaksanaan pengobatan.

44

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No
.
1

Waktu
Tgl/jam
(15/04/2015)
08.00 WIB

09.00WIB

1
1
1

10.00 WIB

Tindakan

TT

Diagnosa : 1
Mengkaji kerusakan jaringan lunak yang Nurse
terjadi pada klien.
Melakukan perawatan luka:
- Melakukan perawatan luka dengan
teknik steril.
- Mengkaji keadaan luka dengan teknik
membuka balutan, mengurangi stimulus
nyeri, jika perban melekat kuat, diguyur
dengan NaCl 0,9 %.
- menutup luka dengan kasa steril atau
kompres dengan NaCl yang di campur
antibiotik.
- Melakukan nekrotomi pada jaringan
yang mati.
- Menghindari pemakaian
peralatan
perawatan luka yang sudah komtak
dengan klien
Mengevaluasi kerusakan jaringan dan
perkembangan pertumbuhan jaringan dan
lakukan perubahan intervensi jika setelah
waktu
yang
ditetapkan,
tidak
ada
perkembangan pertumbuhan jaringan yang
optimal.

45

Waktu
Tgl/jam
(15/01/2015
)
20.00 WIB

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT

S : klien mengatakan luka koreng di paha

Nurse
sebelah kiri masih tak kunjung sembuh.
O:
Dijumpai lesi kulit berbentuk ovale searah
paha, berukuran 9x6 cm, terdapat jaringan
parut dan tampak ireguler disertai adanya
indurasi dan elevasi di berbagai tempat. ,
adanya ulkus dangkal pada tengah lesi dan
terdapat pus dan darah
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan semua intervensi

13.00 WIB
1

(15/04/2015)
2

08.00 WIB
11.00 WIB

2
12.00 WIB
2

13.00 WIB

(15/04/2015)
08.00 WIB

(10.00 WIB)

(12.00 WIB)

Mengkolaborasi dengan tim bedah untuk

melakukan bedah perbaikan pada kerusakan
jaringan agartingkat kesembuhan dapat
dipercepat.
Diagnosa : 2
(15/01/2015
)
20.00 WIB

Mengontrol stimulasi yang tepat dan yang

dibutuhkan
Membantu pasien mengidentifikasi situasi
cemas
Mengintruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
Mengkolaborasikan dengan dokter memberikan
penjelasan lebih lanjut mengenai tindakan yang
akan dilakukan.

Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang

penyakitnya
.
Menjelaskan kepada pasien seputar penyakit
kanker yang dialami pasien.
Menganjurkan pada
menggaruk lukanya.

klien

untuk

(15/01/2015
)
20.0 IB

tidak

S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi.

O : wajah klien tidak terlihat gelisah, klien
mampu menjelaskan kembali mengenai
prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Diagnosa : 3
S : Klien mengatakan mengerti dan memahami
serta mampu melaksanakan apa yang
disampaikan perawat tentang penyakit,
tindakan dan terapi yang diberikan.
O : Pasien dapat menjelaskan secara verbal
tentang kondisi penyakit kanker yang dialami,

46

(16.00 WIB)

Menjelaskan tujuan tindakan dan terapi yang

diberikan kepada pasien, seperti merawat luka
dan pengobatan lainnya.

pasien tidak menggaruk lukanya lagi, dan

pasien mampu memahami cara perawatan dan
pengobatan luka.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

47

(16/01/2015)
08.00 WIB

10.00 WIB

13.00 WIB

14.00 WIB

Mengkaji kerusakan jaringan lunak yang terjadi

pada klien
Nurse
Melakukan perawatan luka:
- Melakukan perawatan luka dengan teknik
steril.
- Mengkaji keadaan luka dengan teknik
membuka balutan, mengurangi stimulus
nyeri, jika perban melekat kuat, diguyur
dengan NaCl 0,9 %.
- menutup luka dengan kasa steril atau
kompres dengan NaCl yang di campur
antibiotik.
- Melakukan nekrotomi pada jaringan yang
mati.
- Menghindari pemakaian
peralatan
perawatan luka yang sudah komtak dengan
klien
Mengevaluasi
kerusakan
jaringan
dan
perkembangan pertumbuhan jaringan dan
lakukan perubahan intervensi jika setelah waktu
yang ditetapkan, tidak ada perkembangan
pertumbuhan jaringan yang optimal.
Mengkolaborasi dengan tim bedah untuk
melakukan bedah perbaikan pada kerusakan
jaringan agar tingkat kesembuhan dapat
dipercepat.

(16/01/2015
)
20.00 WIB

Diagnosa : 1
S : klien mengatakan luka koreng di paha Nurse
sebelah kiri masih tak kunjung sembuh.
O : dijumpai lesi kulit berbentuk ovale searah
paha, berukuran 9x6 cm, terdapat jaringan
parut dan tampak ireguler disertai adanya
indurasi dan elevasi di berbagai tempat,
adanya ulkus dangkal pada tengah lesi, dan
terdapat pus dan darah
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan semua intervensi

48

1
1

(17/01/2015)
08.00 WIB
10.00 WIB

13.00 WIB

15.00 WIB

Mengkaji kerusakan jaringan lunak yang terjadi

pada klien.
Nurse
Melakukan perawatan luka:
- Melakukan perawatan luka dengan teknik
steril.
- Mengkaji keadaan luka dengan teknik
membuka balutan, mengurangi stimulus
nyeri, jika perban melekat kuat, diguyur
dengan NaCl 0,9 %.
- menutup luka dengan kasa steril atau
kompres dengan NaCl yang di campur
antibiotik.
- Melakukan nekrotomi pada jaringan yang
mati.
- Menghindari pemakaian
peralatan
perawatan luka yang sudah komtak dengan
klien
Mengevaluasi
kerusakan
jaringan
dan
perkembangan pertumbuhan jaringan dan
lakukan perubahan intervensi jika setelah waktu
yang ditetapkan, tidak ada perkembangan
pertumbuhan jaringan yang optimal.
Mengkolaborasi

dengan

tim

bedah

untuk
49

(17/01/2015
)
20.00 WIB

Diagnosa : 1
Nurse
S : Klien mengatakan lukanya sudah tidak
bernanah dan berdarah
O : Dijumpai lesi kulit berbentuk ovale searah
paha, berukuran 9x6 cm, terdapat jaringan
parut dan tampak ireguler disertai adanya
indurasi dan elevasi di berbagai tempat,
adanya ulkus dangkal pada tengah lesi, dan
tidak terdapat pus dan darah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua intervensi nomor 1,2,3,
dan 4

melakukan bedah perbaikan pada kerusakan

jaringan
agartingkat
kesembuhan
dapat
dipercepat.

50