SDN .... .... Alamat : Ds .... Kec. ....... Kab. ....... Kode Pos ....
BERITA ACARA KELULUSAN
UJIAN SEKOLAH SD/MI TAHUN PELAJARAN 2014-2015 SEKOLAH DASAR NEGERI ....... Nomor : 422.7/..../2015 Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan panitia Ujian Sekolah tahun pelajaran 20142015 dan sesuai dengan DOMNIS dari Kepala Dinas P dan K Propinsi .... tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Ujian Sekolah di SD/MI .... dan karena telah dipenuhinya syarat kelulusan yang telah ditentukan, maka pada hari ini Senin tanggal 20 Juni tahun 2015 anak yang tersebut di bawah ini dinyatakan lulus/tidak lulus.