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INFECCIONES RESPIRATORIAS

AGUDAS EN PEDIATRIA
AMBULATORIA
Dra. Lorena Cifuentes Aguila

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms frecuente de consulta


en la edad peditrica, presentes a lo largo de todo el ao y aumentando de manera muy
importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo
escolar y de hospitalizacin. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatmico que
separa las IRA en altas y bajas, se acepta como IRA alta toda aquella patologa que afecta
al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Sin embargo,
se debe tener presente que muchas patologas respiratorias afectan tanto el tracto superior
como el inferior en forma concomitante o secuencial. Dentro del grupo de las IRA altas se
pueden mencionar la otitis media aguda, sinusitis, resfro comn, faringoamigdalitis,
faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis.
A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su mayor complejidad,
costo del tratamiento y complicaciones, son las IRA altas las que se presentan con mayor
frecuencia en la consulta ambulatoria. Por este motivo, es fundamental conocer su
etiologa, patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que permita, a
su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a pesar de ser un motivo de consulta
tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y
evolucin, con uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy discutibles
sino tambin potencialmente deletreos. Se puede decir que las IRA altas estn siempre
"maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las caractersticas sociolgicas
de la poblacin consultante (exceso de consultas y aprehensin al respecto), ocasionan ms
problemas que lo que su importancia clnica justifica.
Epidemiologa
A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen viral tienden a tener una
estacionalidad, presentndose principalmente en las pocas fras en forma de brotes
epidmicos de duracin e intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o
sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores del paciente como
edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.
Las IRA son ms frecuentes en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares

que comienzan a concurrir a sala cuna o jardn infantil, pudiendo elevarse el nmero hasta 8
episodios por nio por ao calendario entre el ao y los 5 aos de edad.
Etiologa
El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos ms importantes
corresponden a rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial
respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Dentro de cada uno de ellos
existen, a su vez, numerosos serotipos por lo que el nmero de posibles agentes patgenos
para la va respiratoria asciende al menos a 150, pudiendo incluso producir reinfeccin por
reexposicin. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada
uno tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite diferenciarlos clnicamente.
La etiologa bacteriana, de mucho menor frecuencia, est relacionada a algunos cuadros
especficos de IRA alta, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y
faringoamigdalitis.
Patogenia
El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se debe principalmente a
que el rgano blanco de la infeccin es la misma mucosa respiratoria que sirvi como
puerta de entrada. El contagio se realiza por va area, a travs de gotas de Pflugger o por
va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La infeccin se propaga por
vecindad en la va respiratoria hacia las regiones colindantes, sin necesidad de pasar a
travs de la sangre. La replicacin viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior
explicara su alta contagiosidad.

RESFRIO COMUN
El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la infeccin ms
frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y
estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente
agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms
importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS.
Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el
menor de dos aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida,
aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4 resfros al ao en el adulto. El
perodo de incubacin es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura
generalmente de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por va area desde un enfermo
o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza preferentemente en la
mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce un fenmeno de inflamacin local, con
edema y vasodilatacin en la submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y
posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descamacin del epitelio
afectado.

Cuadro Clnico
Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se
encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro
comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales.
Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar
los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana.
Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta
obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia
fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendindose no ms all de 72
horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen
fsico slo se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas comienzan a
disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o
por contiguidad, como disfona o tos productiva.
Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor
compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de
sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como
mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tambin dura,
por lo general, 2 a 4 das.
Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa
inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los mayores de 4 aos, los principales
diagnsticos diferenciales corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben
tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin, poliomielitis, fiebre tifoidea y
otras que pueden presentar sntomas catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar
que los sntomas iniciales de cualquier patologa respiratoria pueden sugerir un resfro
comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro.
Complicaciones
Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de
fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa
de Eustaquio ms corta y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo
medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de
Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin ms frecuente es la sinusitis. El mal
uso de los antibiticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeccin
con agentes patgenos.
Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner atencin a la
persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7 das
de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da
de evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro.
El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad,
una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. Con respecto a la
alimentacin, se de"no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms pequeos es

fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con
"cotonitos" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de
NaCl al 9 por mil). El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque
pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como
rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los
lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las
amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En
los menores de tres aos es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los
mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologas
una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el
contexto de un cuadro clnico ms generalizado: rinovirus (resfro comn), adenovirus
(faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus
herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe o influenza), coronavirus (resfro
comn), citomegalovirus (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina).
Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemoltico grupo A
(EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos. La ms
importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones
graves.
Cuadro clnico
Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen elementos que son
muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnstico:

Inicio agudo de los sntomas


Ausencia de sntomas catarrales
Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea
Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o
Enantema con petequias en el paladar blando
Adenopatas regionales

El diagnstico se apoya en la anamnesis, examen fsico y certificacin etiolgica. El nico


mtodo certero de laboratorio contina siendo el cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se
dispone de mtodos de aglutinacin de ltex (test-pack) que permiten una rpida
aproximacin diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el
95%.

Complicaciones
Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:

Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso


retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis.
No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento
Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.

Sintomtico: hidratacin, antipirticos, analgsicos.


Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin embargo,
que el tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina.

Tabla 1
Medicamento
Penicilina
Benzatina I.M.

Dosis
Menores de 3 aos

Mayores de 3 aos
< 27 kg 600 000 U dosis
nica

Contraindicada

Penicilina V.O.
Eritromicina
Cefadroxilo
Claritromicina
Azitromicina

> 27 kg 1 000 000 U dosis


nica
50 000 - 100 000 U/kg/da div. c/8 hrs. por 10
das
50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10 das
30 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das
15 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das
12 mg/kg/da en una toma diaria por 5 das

OTITIS MEDIA AGUDA


La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas,
especialmente en el menor de 2 aos, con una muy baja incidencia en el mayor de 7 aos.
Esta distribucin etaria se explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de
Eustaquio (TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones entre la
faringe y el odo medio. Frente a una IRA alta se produce congestin y edema de la mucosa
respiratoria incluyendo la TE, lo que dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se
acumula lquido en el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y

desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una TE ms corta, ms


ancha y ms horizontal lo que favorece este mecanismo de disfuncin.
Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el
resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por timpanocentesis. Dentro de la etiologa
bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos
frecuentemente, la Moraxella catarrhalis.
Dentro de las manifestaciones clnicas se observa, en los lactantes: irritabilidad, rechazo
alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces vmitos. Los nios mayores pueden
comunicar otalgia. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta, previa. La otoscopia
revela un conducto auditivo externo normal o congestivo, con o sin descarga. El tmpano
que, en condiciones normales se aprecia rosado y refractante, se observa abombado,
eritematoso, opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el diagnstico al
observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpnica al insuflar
aire a presin.
Tratamiento
Existe controversia con respecto al tratamiento, debido a que no se ha logrado determinar
de manera fehaciente la real utilidad de los antibiticos. Parece razonable, sin embargo,
mantener la indicacin medicamentosa frente a la OMA mientras no existan ms estudios
que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qu nios se
agravarn si no reciben tratamiento. Como antibitico de primera lnea se recomienda la
amoxicilina 50 mg/kg/da div. en tres dosis por 10 das, y eventualmente en dosis de 60 a
80 mg/kg/da en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. En nios con
alergia a la penicilina se recomienda, dentro de la primera lnea, preparados de trimetoprimsulfa, sin olvidar que pueden desencadenar fenmenos alrgicos, poco frecuentes, pero
potencialmente graves.
En algunas ocasiones se requerir ampliar el espectro antibitico contra bacterias
productoras de beta-lactamasa. Generalmente esta conducta se plantea frente a nios de
aspecto muy enfermo, nios menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de
adquirir un neumococo resistente. Dentro de la segunda lnea antibitica se encuentra la
asociacin amoxicilina-cido clavulnico, eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a
generacin. La mayora de los nios presentan mejora clnica dentro de 48 horas, con
disminucin de la fiebre y mejora de los otros sntomas. De lo contrario, se deben
reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibitico.
Los lactantes menores de dos meses requerirn una cobertura antibitica ms amplia por la
posibilidad de infecciones y complicaciones ms graves, necesitando a veces incluso
hospitalizacin y uso de antibiticos intravenosos.

SINUSITIS
Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis
contemporneamente. Una buena aproximacin clnica asociada a un alto grado de
sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad
peditrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de
laboratorio.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patologa se encuentran las
IRA virales, la rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos intranasales
(menos frecuente). La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.
Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o severos en una IRA
alta.
Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora, con congestin o
descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial.
Severos: Fiebre ( permanentemente >39 ) con descarga nasal purulenta.
Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco especficos como: mucosa nasal
eritematosa (IRA viral), violcea (rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el meato
medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema
farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin.
Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 ao,
ste carece de especificidad, y por ende, de valor clnico por encontrarse muchas veces
alterado an en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que
habitualmente se aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin
completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo. Por
esta razn, el estudio radiolgico debera reservarse para casos especficos como
presentacin clnica atpicas, grave, refractariedad a tratamiento y otros.

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