You are on page 1of 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Fransisca Hilda C P
Tanda Tangan

NIM

: 112014222

Dokter Pembimbing

: dr Heaven

.........................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny EM
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 23 Februari 1977
Status perkawinan : Menikah
Umur : 38 tahun
Alamat :Kp Kebon Kelapa, Bogor
Tanggal masuk rumah sakit : 8 Maret 2015 jam 10.30

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

WIB
II

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis tanggal 8 April 2015 jam 10.30 WIB
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS, awalnya keluhan sakit
dirasakan di perut bagian tengah atas, namun nyeri menjalar ke kanan bawah dan semakin
memberat. Pasien menahan sakit dengan cara menekan dan menekuk perut, pasien harus
1

berjalan dengan posisi agak menunduk karena menahan rasa sakit. Awalnya pasien mengira
sakitnya berasal dari lambungnya, karena pasien memiliki riwayat sakit maag. Pasien
mencoba mengkonsumsi obat maag, namun tidak membaik.
Pasien juga mengeluh sering merasa dingin, tapi tidak sampai menggigil. BAB dan BAK
lancar, tidak ada perubahan konsistensi, ataupun frekuensi. Pasien makan 2 sampai 3 hari
sehari. Nenek pasien pernah mengalami penyakit usus buntu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien
belum pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh (+) Dokter

(+) Rumah Sakit

( ) Rumah Bersalin

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lainnya: tidak tahu


Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:
Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Riwayat Nutrisi
Frekuensi/hari : 2-3x sehari
Variasi/hari

: variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk)

Jumlah/hari

: 2-3 piring/hari

Nafsu makan : menurun


Riwayat Imunisasi
(+ ) BCG
( +) DPT 3 kali (pada umur 2,4,6bulan)
( +) Polio (pada lahir, umur 2,4,6,18 bulan)
( +) Hep B , 4 kali (pada umur 2, 4, 6, 18 bulan)
( +) Campak (pada umur 9 bulan)
( +) Lainnya: tidak ada
Penyakit Dahulu (Tahun)
(- ) Wasir/Hemorrhoid

( -) Appendisitis
2

( -) Hepatitis

(- ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(- ) Tumor

(- ) Fistel

(- ) Batu ginjal/saluran kemih

( -) Penyakit Prostat

( -) Struma tiroid

(- ) Hernia

(- ) Diare Kronis

(-)Penyakit

( -) Typhoid

(- ) DM

( -) Perdarahan otak

( -) Batu empedu

(- ) Kelainan kongenital

( -) Gastritis

( -) Tifus abdominalis

( -) Colitis

( -) Hipertensi

(- ) Ulkus ventrikuli

( -) Tetanus

(-)Penyakit

( -) Volvulus

( -) Abses hati

jantung

bawaan

pembuluh

darah
(- ) ISK
(- ) Patah tulang
( -) Luka bakar
Lain-lain :

( -) Operasi: Katarak pada kedua mata


( -) Kecelakaan : Luka sobek, patah tulang

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (tahun)

KeadaanKesehatan

PenyebabMe

Kakek
78
Laki-laki
Nenek
76
Perempuan
Ayah
60
Laki-laki
Ibu
59
Perempuan
Kakak
45
Perempuan
Adik
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Hipertensi
DM
baik
Baik
Baik
-

ninggal
-

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Diabetes

Hubungan

Ya

JenisKelamin

Tidak
+
+
+
+
+

Kakek
+
+

Nenek

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( -) Bisul

( -) Rambut

( -) Keringat malam

( -) Kuku

(- ) Kuning / Ikterus

( -) Sianosis

Kepala
(- ) Trauma

(- ) Sakit kepala

( -) Sinkop

(- ) Nyeri pada sinus

Mata
(- ) Nyeri

( -) Radang

(- ) Sekret

(- ) Gangguan penglihatan

(- ) Kuning / Ikterus

(- ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri

(- ) Gangguan pendengaran

( -) Sekret

(- ) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus
Hidung
(- ) Rhinnorhea

( -) Gejala penyumbatan

(- ) Nyeri

( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret

( -) Epistaksis

( -) Trauma

(- ) Benda asing (foreign body)

Mulut
(- ) Bibir

(- ) Lidah

(- ) Gusi

( -) Mukosa

Tenggorokan
(- ) Nyeri tenggorokan

(- ) Perubahan suara
4

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( -) Sesak napas

( -) Mengi

( -) Batuk

( -) Batuk darah

(- ) Nyeri dada

( -) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( -)Mual

( -)Muntah

(- )Diare

(- )Konstipasi

( +)Nyeri epigastrium

(+ )Nyeri kolik

(- )Tinja berdarah

( -)Tinja berwarna dempul

(- )Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( -)Disuria

(- )Hesistancy

(- )Kencing batu

( -)Hematuria

(- )Nokturia

( -)Urgency

( -)Kolik

( -)Retensio urin

Katanemia
( -)Leukorea

( -)Perdarahan

( -)Lain-lain

Haid
Haid pertama : 12 tahun
Kapan haid terakhir : 20 Februari 2015
Jumlah dan lamanya : 5 hari , jumlah normal
Teratur ( +)
Nyeri (- )
Saraf dan Otot
(- )Riwayat trauma

( -)Nyeri

(- )Bengkak
5

Ekstremitas
(- ) Bengkak

( -) Deformitas

(- ) Nyeri

(- ) Sianosis

Berat Badan

III

Berat badan rata-rata (Kg)

:62kg

Berat badan tertinggi (Kg)

:63kg

Berat badan sekarang (Kg)

:61kg

Tetap

(-)

Turun

(+)

Naik

(-)

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Pasien tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 150/110mmHg, N : 83x/menit, RR : 20x/menit, S : 37,00C

Kepala

:Bentuk normal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak


mudah dicabut dan tidak ada benjolan

Mata

: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra


superior tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
kornea jernih, pupil bulat, isokor.

Telinga

: Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

Hidung

:Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, krepitasi
tidak ada.

Mulut

:Bentuk normal, perioral sianosis (- ), bibir tidak kering, lidah tidak


kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

: Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk normal, tampak simetris dan statis-dinamis, retraksi suprasternal (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan kiri sama kuat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: Ictus cordis tampak sela iga ke 5 linea midclavicularis sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba i.c.s. V linea midclavicula sin. , kuat angkat

Perkusi

: Redup pada ;batas atas

Auskultasi

: i.c.s. II linea parasternal sinistra

batas kanan

: linea midsternal

batas kiri

: i.c.s. V linea midclavicula sinistra

: Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (- ), gallop ( -)

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan kanan

bawah( +),nyeri epigastrium (+)


Perkusi

: Timpani, meteorismus (- )

Auskultasi

: Bising usus (+), Normal8x/menit

Alat Kelamin ( tidak dilakukan)


Colok dubur (tidak dilakukan)
Ekstremitas :
Kanan
Tonus

normotonus

Massa

normal

Kiri
normotonus
normal

Sendi :
Kekuatan :
+
+
+
+

Sensori :
+
+

+
+

Edema:
-

Cyanosis:
-

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
+
_

Kiri
+
+
+
+
+
+
_

IV STATUS LOKALIS
Nyeri pada kuadran kanan bawah. Perasat mc burney (+), perasat blumberg (+), perasat
rovsing sign(+), perasat psoas aktif (+), perasat psoas pasif (+), perasat obturator (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 8 April pukul 12.00 WIB


a. Hb
:13,3 g/dl
b. Leukosit
:7900/uL
c. Trombosit
:259.000/uL
d. Ht
:40%
e. Gol darah
: B rhesus (+)
Apendikogram (+)
USG tidak ada kelainan organ intraabdomen

VRINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Pasien mengeluh nyeri epigastrium yang menjalar ke kuadran kanan bawah, Pemeriksaan
pada titik mc burney (+), blumberg (+), rovsing sign(+), psoas aktif (+), psoas pasif (+),
obturator (+) Apendikogram (+) USG tidak ada kelainan organ intraabdomen. Hb 13,3 g/dL,
Leukosit 7900/uL, trombosit 259.000/uL, Ht 40%, gol darah B rhesus (+).
8

VI
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis
Dasar yang mendukung : nyeri epigastrium yang menjalar ke kuadran kanan bawah,
Pemeriksaan pada titik mc burney (+), blumberg (+), rovsing sign(+), psoas aktif (+), psoas
pasif (+), obturator (+) Apendikogram (+) USG tidak ada kelainan organ intraabdomen.
VII
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Divertikulum meckel
Dasar yang mendukung : nyeri kuadran kanan bawah
Dasar tidak mendukung : USG tidak ada kelainan organ intraabdomen.
VIII PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Ketorolak 30 mg i.v single dose
Ceftriakson iv 1 gram i.v 2 jam sebelum operasi
appendiktomi
Non-medikamentosa :
Tirah baring
Puasa sebelum operasi

IX
RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan patologi anatomi jaringan appendiks
XPROGNOSIS
Dubia et bonam

XI
Follow Up
Follow up pasca operasi